Ilustrasi Kasus

Klien An. Egi (7 tahun) sebelum masuk Rumah Sakit klien mengalami kejang 6x berupa
kedua tangan dan kaki kelojotan, kedua mata mendelik ke atas, lamanya 30 menit, jarak antara
kejang 1 jam. Sebelum terjadi kejang klien dalam keadaan sadar, sesudah kejang klien tidak
sadar, tertidur dan sulit untuk dibangunkan. Keluhan kejang didahului dengan panas badan yang
awalnya mendadak tinggi terus menerus sejak 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Terdapat
muntah 1x dan sakit kepala, pada 6 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan tidak disertai
dengan sesak nafas. Riwayat terjadi trauma kepala tidak ada, riwayat panas badan > 1 minggu
tidak jelas, terdapat riwayat gigi berlubang dan cairan keluar dari hidung. Klien berbaring lemah
diatas tempat tidur, mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 10 (E4M5V1), tampak kejang
di daerah mulut dengan durasi waktu kejang 42 detik, rentang terjadinya kejang 2 jam, pada
saat akan terjadi kejang saturasi oksigen menurun dan pernafasan meningkat. Sesaat setelah
kejang klien mengalami disorientasi, pupil bulat isokhor 3 mm, terpasang EKG monitor, O2
binasal canul 3 liter/menit, terpasang sonde feeding, terpasang kateter dan infuse line NACL
0,9%. Diagnosa medis : Kejang Demam.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. E

DENGAN KEJANG DEMAM DI RS SANTO YUSUP KOTA BANDUNG
1.

PENGKAJIAN

a.

Identitas

1)

Identitas Pasien

Nama

: An. E

Umur

: 7 th

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Sunda/Indonesia

Dx. Medis

: Kejang demam

2)

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny. S

Umur

: 38 th

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Sunda /Indonesia

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Alamat
b.

: Bandung

Riwayat Kesehatan

1.

Keluhan utama

: Ny. S mengatakan bahwa An. E mengalami kejang.

2.

Riwayat penyakit sekarang

: Klien mengalami kejang 6x berupa kedua tangan dan kaki

kelojotan, kedua mata mendelik ke atas, lamanya 30 menit, jarak antara kejang 1 jam. Sebelum
terjadi kejang klien dalam keadaan sadar, sesudah kejang klien tidak sadar, tertidur dan sulit
untuk dibangunkan. Keluhan kejang didahului dengan panas badan yang awalnya mendadak
tinggi terus menerus sejak 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Terdapat muntah 1x dan sakit
kepala, pada 6 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan tidak disertai dengan sesak nafas.
Riwayat terjadi trauma kepala tidak ada, riwayat panas badan > 1 minggu tidak jelas, terdapat
riwayat gigi berlubang dan cairan keluar dari hidung. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada
riwayat trauma kepala, riwayat panas badan > 1 minggu tidak jelas, terdapat riwayat gigi
berlubang dan cairan keluar dari hidung.
3.

Riwayat penyakit keluarga

c.

Pemeriksaan Fisik Head to Toe

1.

Keadaan Umum : GCS 10 (E4M5V1)

2.

TTV

: Ny. S mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan.

TD : 120/80 mmHg
S : 39 C ( Mendadak naik jika akan terjadi kejang )
RR : 24x/menit
Nadi : 88x/menit.

3.

Pupil

: bulat isokhor 3 mm

4.

Gigi

: ada riwayat gigi yang berlubang

5.

Hidung

: keluar cairan, terpasang sonde feeding

6.

Mulut

: tampak kejang di daerah mulut dengan durasi waktu kejang 42 detik.

7.

Pemeriksaan Dada :
a) Paru- Paru
Inspeksi

: O2 binasal canul 3 liter/menit, pada saat akan terjadi kejang saturasi

oksigen menurun dan pernafasan meningkat.

Auskultasi
: Frekuensi 24x/menit
b) Jantung
Inspeksi
: terpasang EKG monitor
Palpasi
: 88x/menit
8.

Ekstremitas

Atas :

Kanan

: Terpasang infuse line NACL 0,9%. Jika mengalami kejang tangan dan

kaki mengalami kelojotan.

9.

Genetalia

Terpasang kateter

Pengkajian ABCD :

2.

Airway
Breathing

menurun dan pernafasan meningkat

Circulation
: TD : 120/80 mmHg
Disabilitas
: GCS (E4M5V1)
Analisa Data

No Hari/tanggal/ja
1

: Tidak ada sumbatan jalan nafas

: RR : 24x/menit, pada saat akan terjadi kejang saturasi oksigen

Analisa Data

Etiologi

Problem

m
Kamis/25-04-

Ds

2013 /

mengatakan An. E kejang dari

08.00 WIB

6x berupa kedua tangan dan status kesadaran

Keluarga

pasien Awitan

cepat Resiko

injury

perubahan (cidera)

kaki kelojotan, kedua mata dan

aktivitas

mendelik ke atas, lamanya kejang.

30

menit,

kejang

jarak
jam.

antara
Sebelum

terjadi kejang klien dalam

keadaan

sadar,

sesudah

kejang klien tidak sadar,

Do :
- GCS 10 (E4M5V1)
- Pupil Isokor 3mm
2

Kamis/25-04-

Ds : -

Kontraksi otot- Pola

2013 /

Do :

otot pernafasan

08.00 WIB

Pada

terjadi

saat

nafas

tidak efektif

akan

kejang saturasi

oksigen

menurun

dan

pernafasan meningkat
-

Paru- Paru

Inspeksi : O2 binasal canul

3 liter/menit, pada saat akan
terjadi
oksigen

kejang saturasi
menurun

dan

pernafasan meningkat.
3

Kamis/25-04-

Auskultasi : Frek. 24x/menit

Ds : Orang tua pasien Proses Penyakit

2013 /

mengatakan keluhan kejang

08.00 WIB

didahului
badan

dengan
yang

panas
awalnya

Hipertermi

mendadak

tinggi

terus

menerus sejak 10 hari.

Do :
-

S : 390 C

Tangan Kanan : Terpasang

infuse line NACL 0,9%
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1.

Hipertermi b.d proses penyakit

2.

Pola nafas tidak efektif b.d kontraksi otot-otot pernafasan

3.

Resiko injury (cidera ) b.d awitan cepat dari perubahan status kesadaran dan aktivitas

kejang.
3.

Intervensi

Hari/tgl/jam
No.Dx
Kamis/ 24-04- 1

Tujuan dan KH
Setelah

Intervensi
1.
Observasi TTV

2013

dilakukan

2.

08.20 WIB

tindakan asuhan hangat

keperawatan

3.

Rasional
1.
Mengetahui

Berikan kompres perubahan suhu pasien

2.

Ajarkan

Kompres

kepada dapat menyebabkan fase

selama 3x24 jam, anggota keluarga cara dilatasi

maka

masalah kompres yg benar

hipertermi dapat 4.

dokter

antipiretik

Akral

teraba hangat
-

dg 3.

Keluarga

pemberian cairan IV
:

08.20 WIB

keperawatan

kejang

demam

dilakukan 1.

tindakan

awal

terjadinya
Antipiretik

dapat

2013

dalam

pencegahan

pemberian

Setelah

dapat

dan melakukan kompres shg

4.

24-04- 2

dapat

pemberian mandiri

36,50 37,50 C

Kamis/

shg

menurunkan suhu tubuh

Kolaborasi

teratasi dg KH :

hangat

Observasi

selama 3x24 jam, 2.

Posisikan

IV

menurunkan

panas tubuh.
TTV 1.
Mengetahui

asuhan dan pantau tanda-tanda perubahan

sianosis

cairan

dan

TTV

dan

saturasi O2
kepala 2.

Meringankan

maka masalah pola lebih tinggi ( setelah pasien dalam bernafas

nafas tidak efektif kejang selesai )
dpt teratasi dg KH:

3.

keluarga tentang posisi 3.

Pasien

Edukasi

dan memperingan sesak

kepada nafas
Memberikan

terlihat

nyaman yg baik ( semi fowler ) pengetahuan

dalam bernafas
-

Tidak

jika terjadi sesak nafas

ada 4.

tanda-

Kolaborasi

Kamis/

tanda dokter pemberian O2

R

2013

tindakan

08.20 WIB

keperawatan

16-

4.

aktifitas pasien

jatuh

cidera

Bantu

pasien 2.

3.

Memenuhi

melakukan kebutuhan

dpt aktivitas

teratasi dg KH :
-

suplay O2 dlm tubuh

1.
Mengetahui gejala

Observasi

masalah dalam

resiko

Memperbaiki

asuhan kesadaran pasien dan awal terjadinya resiko

selama 3x24 jam, 2.

maka

waktu dpt di atasi scr

mandiri oleh keluarga

24x/menit
Setelah dilakukan 1.

24-04- 3

keluarga shg jika terjadi

dg sesak nafas sewaktu-

sianosis
-

tdak

Ajarkan

Pasien tidak keluarga

bisa

penggunaan 3.

resiko cidera.

Kesadaran

CM GCS E4M5V6

Implementasi

Hari/Tgl/Jam
No.Dx
Kamis/
24-04- 1

Implementasi
Observasi TTV

Respon
S:-

2013

O:

08.20 WIB

kompres hangat
-

Berikan

Kolaborasi

dokter

Tampak

dg adanya keringat

pemberian -

antipiretik

TTD

Akral teraba An

dan hangat

pemberian cairan IV

S : 390 C

IV diberikan

terpasang di tangan
kanan ( NACL 0,9%
11.00 WIB

Pantau

)
tanda- S : -

tanda sianosis
-

O:

Posisikan kepala -

Tidak

ada

lebih tinggi ( setelah tanda- tanda sianosis

kejang selesai )
-

Kolaborasi

Posisi kepala An
dg terlihat lebih tinggi

yg

dilakukan

Meminimalkan

melakukan aktifitas

4.

pasien

kpd secara mandiri

ada cidera dalam restrain

-

kpd

dokter pemberian O2

O2 binasal

terpasang

aliran

3lt/menit
-

RR

28x/menit

14.00 WIB

Observasi

S:-

kesadaran pasien

O:
-

Kesadaran

CM GCS E4M5V6
-

Pasien

menjawab

An

pertanyaan

yg

ditanyakan

oleh

perawat
5.

Evaluasi

Hari/Tgl/Jam
No.Dx
Kamis/ 24-04-2013 1

Evaluasi
S:-

20.00 WIB

O:

TTD

Tampak adanya keringat

Akral teraba hangat

S : 390 C

IV diberikan terpasang di tangan kanan An

( NACL 0,9% )
A : Masalah hipertermi belum teratasi
Kamis/ 24-04-2013 2

P :- Kolaborasi pemberian antipiretik

S:-

20.00 WIB

O:
-

Tidak ada tanda- tanda sianosis

Posisi kepala terlihat lebih tinggi

O2 binasal terpasang aliran 3lt/menit

RR : 28x/menit

An

A : Masalah pola nafas belum teratasi

Kamis/ 24-04-2013 3

P : Observasi TTV dan pola nafas pasien

S:-

20.00 WIB

O:
-

Pasien

menjawab

ditanyakan oleh perawat

pertanyaan

yg

Kesadaran CM GCS E4M5V6

An