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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA Dr. Ernesto Gómez
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA
Dr. Ernesto Gómez
Residente de Post Grado
Deriva del griego día a través y Rhien fluir, denota deposiciones anormalmente frecuentes y líquidas.
Deriva del griego día a través y Rhien fluir, denota deposiciones anormalmente
frecuentes y líquidas.
La OMS define diarrea aguda a la eliminación de heces líquidas y semi-líquidas, en
número de 3 o más en 24 horas, o bien de una sola deposición con moco, pus o
sangre.
DIARREA AGUDA
↑↑ frecuenciafrecuencia
↓↓ consistenciaconsistencia
>200gr/24>200gr/24 horashoras
SíntomasSíntomas
<14dias<14dias
AGRESIÓN MUCOSA GI
F Elena, Verdu, S Mark. Chronic Gastrointestinal Consequences of Acute Infectious Diarrhea: Evolving Concepts in Epidemiology and
Pathogenesis. The American Journal of Gastroenterology 107, 981-989 (July 2012)
ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2009; Vol 72 (4):139 - 145
Según duración: Según duración: Diarrea aguda: menor de 14 días Diarrea aguda: menor de 14
Según duración:
Según duración:
Diarrea aguda: menor de 14 días
Diarrea aguda: menor de 14 días
Diarrea persistente: 14 días y más
Diarrea persistente: 14 días y más
Diarrea crónica: más de 30 dias
Diarrea crónica: más de 30 dias
Según Etiología:
Según Etiología:
Infecciosa
Infecciosa
No infecciosa
No infecciosa
Según síndromes clínicos
Según síndromes clínicos
Síndrome diarréico coleriforme
Síndrome diarréico coleriforme
Síndrome diarréico disentérico
Síndrome diarréico disentérico
Según fisiopatología
Según fisiopatología
Osmótica
Osmótica
secretora
secretora
Alteración de motilidad
Alteración de motilidad
Inflamatoria
Inflamatoria
SOLUTO SUSTANCIA OSMOTICA Es característico que ceda con el ayuno. Soluto GAP fecal CAUSAS DIARREA
SOLUTO SUSTANCIA OSMOTICA
SOLUTO
SUSTANCIA
OSMOTICA

Es característico que ceda con el ayuno.

Es característico que ceda con el ayuno. Soluto GAP fecal

Soluto GAP fecal

Es característico que ceda con el ayuno. Soluto GAP fecal CAUSAS DIARREA OSMOTICA SOLUTOS NO ABSORBIDOS

CAUSAS DIARREA OSMOTICA

SOLUTOS NO ABSORBIDOS Laxantes salinos y con fosfato Sorbitol, fructosa, lactulosa

CARENCIA DE DISACARIDASA Carencia de lactasa Carencia de isomaltasa-sacarasa Carencia de trehalasa

ENFERMEDAD MUCOSA INTESTINO DELGADO Enfermedad celíaca Esprúe tropical Gastroenteritis viral Enfermedad de Whipple Amiloidosis Isquemia intestinal Giardiasis Abetalipoproteinemia Linfangiectasia Gastroenteritis eosinofílica

INSUFICIENCIA PANCREATICA Pancreatitis crónica Carcinoma pancreático Fibrosis quística Resección intestino delgado Fístulas entéricas

MALABSORCIÓN SALES BILIARES Sobrecrecimiento bacteriano Resección ileal Enfermedad de Crohn

OTROS FÁRMACOS Olestra y orlistat

Resultado de una disminución de la capacidad absortiva o de un aumento de Resultado de

Resultado de una disminución de la capacidad absortiva o de un aumento de

Resultado de una disminución de la capacidad absortiva o de un aumento de

secreción intestinal

secreción intestinal

aumento de secreción intestinal secreción intestinal CAUSAS DIARREA SECRETORA LAXANTES Bisacodilio, ácido

CAUSAS DIARREA SECRETORA

LAXANTES Bisacodilio, ácido ricinoleico Sena y aloe

FARMACOS Diuréticos, suplementos tiroideos+teofilinca, colchicina quinidina

TOXINAS BACTERIANAS Vibrio cholerae Escherichia coli enterotoxigénica Clostridium perfringens

ORIGEN HORMONAL VIP, serotonina gastrina, glucagon, gastrina Sustancia P, prostaglandinas

CONTROL NERVIOSO DEFECTUOSO Diarrea diabética

DIARREA POR ACIDOS BILIARES Resección ileal Enfermedad de Crohn

INFLAMACION MUCOSA Colitis colágena Colistis linfocítica ADENOMA VELLOSO

Resección ileal Enfermedad de Crohn INFLAMACION MUCOSA Colitis colágena Colistis linfocítica ADENOMA VELLOSO
La lesión del epitelio intestinal inducida por inflamación parietal provoca: Desestructuración de la normal
La lesión del epitelio intestinal inducida por inflamación
parietal provoca:
Desestructuración de la normal disposición de los
diferentes niveles de la barrera intestinal
Exudación de sustancias como moco o sangre a la luz
intestinal.

CAUSAS DIARREA INFLAMATORIA

INFECCIONES AGUDAS E. Coli Shigella, Salmonella Campylobacter Yersina enterocolítica Entamoeba histolítica PARASITOS (Giardia, cryptosporidium, cyclospora) Virus (rotavirus, agente Norwalk)

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Enfermedad de crohn Rectocolitis ulcerosa Colitis isquémica

Gastroenteritis esosinofílica

INFLAMATORIA INTESTINAL Enfermedad de crohn Rectocolitis ulcerosa Colitis isquémica Gastroenteritis esosinofílica
Un aumento en la motilidad intestinal reduce el tiempo de contacto del contenido intestinal con

Un aumento en la motilidad intestinal reduce el tiempo de contacto del contenido intestinal con la mucosa

CAUSAS DIARREA MOTORA TRASTORNOS INTESTINALES FUNCIONALES Síndrome intestino irritable ENDOCRINOPATIAS
CAUSAS DIARREA MOTORA
TRASTORNOS INTESTINALES FUNCIONALES
Síndrome intestino irritable
ENDOCRINOPATIAS
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus
SITUACIONES
Stress
Ansiedad
Dolor
DIARREA AGUDA
DIARREA AGUDA

ABORDAJE DEL PACIENTE CON DIARREA

Debido a las múltiples etiologías es importante desde el punto de vista asistencial realizar un adecuado planteamiento diagnóstico, determinando así un algoritmo decisional.

El algoritmo debe partir de una información a acceso sencillo, como es el aportado por HISTORIA CLÍNICA.

Sirviendo como punto de partida para orientar el resto de la exploraciones complementarias.

ABORDAJE DEL PACIENTE CON DIARREA ANAMNESIS

DURACIÓNDURACIÓN VIAJESVIAJES PREVIOSPREVIOS INGESTION DE AGUA DE POZO O INGESTION DE AGUA DE POZO O
DURACIÓNDURACIÓN
VIAJESVIAJES PREVIOSPREVIOS
INGESTION DE AGUA DE POZO O
INGESTION DE AGUA DE POZO O
ALIMENTOS
ALIMENTOS
DIETADIETA
CARACTERISTICAS DE LAS
CARACTERISTICAS DE LAS
HECES
HECES
FARMACOSFARMACOS
INMUNOSUPRESIÓNINMUNOSUPRESIÓN
ALCOHOLALCOHOL
ALCOHOLALCOHOL
INMUNOSUPRESIÓNINMUNOSUPRESIÓN ALCOHOLALCOHOL Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl

Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004, 350:38-47. DuPont HL. Systematic review: the epidemiology and clinical features of traveller s diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:187-96.

EXAMEN FISICO

ESTADOESTADO HIDRATACIÓNHIDRATACIÓN
ESTADOESTADO HIDRATACIÓNHIDRATACIÓN
ORTOSTATISMOORTOSTATISMO DOLORDOLOR YY DISTENSIÓNDISTENSIÓN ABDOMINALABDOMINAL
ORTOSTATISMOORTOSTATISMO
DOLORDOLOR YY DISTENSIÓNDISTENSIÓN ABDOMINALABDOMINAL
EXAMENEXAMEN RECTALRECTAL
EXAMENEXAMEN RECTALRECTAL
ESTADOESTADO NUTRICIONALNUTRICIONAL
ESTADOESTADO NUTRICIONALNUTRICIONAL
DOLORDOLOR YY DISTENSIÓNDISTENSIÓN ABDOMINALABDOMINAL EXAMENEXAMEN RECTALRECTAL ESTADOESTADO NUTRICIONALNUTRICIONAL
DIARREA AGUDA
DIARREA
AGUDA
Hemograma completo Hemograma completo Hemoconcentración Hemoconcentración Fórmula diferencial de Fórmula
Hemograma completo
Hemograma completo
Hemoconcentración
Hemoconcentración
Fórmula diferencial de
Fórmula diferencial de
GB
GB
Bioquímica: Bioquímica: Electrolitos Electrolitos Nitrógeno ureico Nitrógeno ureico creatinina creatinina
Bioquímica:
Bioquímica:
Electrolitos
Electrolitos
Nitrógeno ureico
Nitrógeno ureico
creatinina
creatinina
Nitrógeno ureico Nitrógeno ureico creatinina creatinina Paciente toxémico Evolución prolongada Paciente no

Paciente toxémico Evolución prolongada

Paciente no toxémico Evolución breve Sin hemorragia Sin dolor a la palpación

Sangre en las heces deshidratado

Reposición de líquidos/electrolitos

 
 
Evaluación con Evaluación con estudios de estudios de laboratorios laboratorios
Evaluación con
Evaluación con
estudios de
estudios de
laboratorios
laboratorios
con estudios de estudios de laboratorios laboratorios Radiografía Radiografía abdomen abdomen Pruebas
Radiografía Radiografía abdomen abdomen
Radiografía
Radiografía
abdomen
abdomen
Pruebas Pruebas fecales: fecales:
Pruebas
Pruebas
fecales:
fecales:
Tratamiento sintomático Sin respuesta respuesta
Tratamiento sintomático
Sin respuesta
respuesta
Sigmoidoscopia Sigmoidoscopia colonoscopia colonoscopia
Sigmoidoscopia
Sigmoidoscopia
colonoscopia
colonoscopia
Análisis del Análisis del contenido contenido duodenal duodenal
Análisis del
Análisis del
contenido
contenido
duodenal
duodenal
Para detección huevos o Para detección huevos o Presencia de leucocitos Presencia de leucocitos helmintos:
Para detección huevos o
Para detección huevos o
Presencia de leucocitos
Presencia de leucocitos
helmintos:
helmintos:
fecales
fecales
•EXAMEN DIRECTO
•EXAMEN DIRECTO
-lactoferrina
-lactoferrina
•MÉTODOS DE
•MÉTODOS DE
CONCENTRACIÓN
CONCENTRACIÓN
•EXAMEN SERIADO
•EXAMEN SERIADO
COPROCULTIVOCOPROCULTIVO
Pruebas serológicas:
Pruebas serológicas:
Osmolaridad agua fecal
Osmolaridad agua fecal
Antígeno Giardia
Antígeno Giardia
NA-K-CL
NA-K-CL
Seroamebas
Seroamebas
Toxina C difficile
Toxina C difficile
ELISA rotavirus
ELISA rotavirus

De Schiller LR. Diarrhea. Médula espinal. Clin North AMS 84:1259, 2000.

DIARREA CRÓNICA
DIARREA CRÓNICA
DIARREA CRÓNICA
DIARREA
CRÓNICA
DIARREA CRÓNICA ANAMNESIS Gastroenterol Hepatol. 2005;28(3):110-3 Thomas PD, Forbes A, Green J, et al. Guidelines for
ANAMNESIS
ANAMNESIS

Gastroenterol Hepatol. 2005;28(3):110-3

Thomas PD, Forbes A, Green J, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhea, 2nd edition. Gut 2003: 52:1-15

DIARREA CRÓNICA
DIARREA
CRÓNICA
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
DIARREA CRÓNICA EXAMEN FÍSICO Laso, G., Diagnóstico Diferencial en Medicina Interna, 2da edición, Elsevier Madrid

Laso, G., Diagnóstico Diferencial en Medicina Interna, 2da edición, Elsevier Madrid España 2006

Thomas PD, Forbes A, Green J, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhea, 2nd edition. Gut 2003: 52:1-15

DIARREA CRÓNICA
DIARREA
CRÓNICA
DIARREA CRÓNICA ABORDAJE Excreción grasas Excreción grasas 290 (2 x [Na +k]) SUDAN SUDAN Schiller LR.
ABORDAJE Excreción grasas Excreción grasas 290 (2 x [Na +k]) SUDAN SUDAN
ABORDAJE
Excreción grasas
Excreción grasas
290 (2 x [Na +k])
SUDAN
SUDAN

Schiller LR. Chronic diarrhea. Gastroenterology 2004: 127: 287-293.

Thomas PD, Forbes A, Green J, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhea, 2nd edition. Gut 2003: 52:1-15

DIARREA CRÓNICA DIARREA DIARREA OSMOTICA OSMOTICA DIARREA DIARREA INFLAMATORIA INFLAMATORIA ABORDAJE DIARREA
DIARREA CRÓNICA DIARREA DIARREA OSMOTICA OSMOTICA DIARREA DIARREA INFLAMATORIA INFLAMATORIA
DIARREA
CRÓNICA
DIARREA
DIARREA
OSMOTICA
OSMOTICA
DIARREA
DIARREA
INFLAMATORIA
INFLAMATORIA

ABORDAJE

DIARREA DIARREA SECRETORA SECRETORA
DIARREA
DIARREA
SECRETORA
SECRETORA

De Fine KD, Schiller LR, AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 116:1464, 1999

DIARREA CRÓNICA ESTEATORREA
DIARREA
CRÓNICA
ESTEATORREA
MALADIGESTIONMALADIGESTION LUMINALLUMINAL
MALADIGESTIONMALADIGESTION LUMINALLUMINAL
FASE FASE MUCOSAL MUCOSAL
FASE
FASE
MUCOSAL
MUCOSAL
FASE FASE REMOCIÓN REMOCIÓN
FASE
FASE
REMOCIÓN
REMOCIÓN
DIARREA CRÓNICA
DIARREA
CRÓNICA

ESTEATORREA

Excreción mayor al 5-7% en administración de 100gr grasas por 3 días consecutivos

ABORDAJE

SUDANSUDAN IIIIII
SUDANSUDAN IIIIII
ABORDAJE SUDANSUDAN IIIIII
SUDAN III SUDAN III SEMICUANTITATIVO SEMICUANTITATIVO
SUDAN III
SUDAN III
SEMICUANTITATIVO
SEMICUANTITATIVO
SUDAN III SUDAN III SEMICUANTITATIVO SEMICUANTITATIVO ESTEATOCRITO (%) =FG/(FG+FS) * 100 Normales de 0 a 2
SUDAN III SUDAN III SEMICUANTITATIVO SEMICUANTITATIVO ESTEATOCRITO (%) =FG/(FG+FS) * 100 Normales de 0 a 2
SUDAN III SUDAN III SEMICUANTITATIVO SEMICUANTITATIVO ESTEATOCRITO (%) =FG/(FG+FS) * 100 Normales de 0 a 2

ESTEATOCRITO (%) =FG/(FG+FS) * 100 Normales de 0 a 2 % 2.Valores de 2 a 4 %, son fronterizos y requieren repetición. 3.Patológicos, superiores a 4 %

y requieren repetición. 3.Patológicos, superiores a 4 % Arch Venez Puer Ped v.75 n.1 Caracas mar.
y requieren repetición. 3.Patológicos, superiores a 4 % Arch Venez Puer Ped v.75 n.1 Caracas mar.

Arch Venez Puer Ped v.75 n.1 Caracas mar. 2012 Portillo J. Fernández M, et al. Aspectos básicos de bioquímica clínica

METODO DE VAN METODO DE VAN KAMER KAMER
METODO DE VAN
METODO DE VAN
KAMER
KAMER

SANGRE: Colesterol,

SANGRE: Colesterol,

PT, Vit A, Prueba shilling

PT, Vit A, Prueba shilling

ALIENTO: TEST TRIOLEINA

DIARREA Evaluación integridad mucosa ESTEATORREA CRÓNICA pHpH FecalFecal <5<5 AzúcaresAzúcares
DIARREA
Evaluación integridad
mucosa
ESTEATORREA
CRÓNICA
pHpH FecalFecal <5<5
AzúcaresAzúcares reductores:reductores: ++

paciente en ayunas, una solución al 5% de D-Xilosa, 10 mg. por kg de peso. Es absorbido por el duodeno y yeyuno proximal y es eliminado por el riñón. La muestra de sangre a los 60 min. debe tener una concentración superior a 25 mg. % de D-Xilosa . La orina eliminada en 5 horas debe contener entre un 16 a un 33 % de la dosis administrada

Valora la actividad de la lactasa midiendo la elevación de la glucemia cada 20 o 30 min durante 2 h, tras la toma de 50 o 100 g de lactosa. Se considera normal una elevación de 20 mg/dl sobre la cifra basal.

Tras la toma de 50 g de lactosa diluidos en 250 ml de agua se miden los valores de hidrógeno a los 30, 60, 90 y 120 min. Un aumento por encima de 20 partes por millón sobre el valor basal se considera una prueba positiva indicadora de malabsorción de lactosa.

TestTest dede DD--XilosaXilosa Tolerancia Tolerancia disacaridas disacaridas Prueba del Prueba del aire espirado
TestTest dede DD--XilosaXilosa
Tolerancia
Tolerancia
disacaridas
disacaridas
Prueba del
Prueba del
aire espirado
aire espirado

HIERRO, CALCIO, Mg, IgA secretoria Prueba Shilling

Alfa-1-antitripsina

Arola H. Diagnosis of hypolactasia and lactose malabsorption. Scand JGastroenterol 1994; 29:26-35.

JANO 19-25 MARZO 2004. VOL. LXVI N.º 1.512

DIARREA PRUEBAS CRÓNICA COMPLEMENTARIAS ESPRÚE CELIACO Se Se unen unen al al endomisio, endomisio, el
DIARREA
PRUEBAS
CRÓNICA
COMPLEMENTARIAS
ESPRÚE CELIACO
Se
Se
unen
unen
al
al
endomisio,
endomisio,
el
el
tejido
tejido
• •
Anticuerpo antiendomisio IgA (IgA AEM)
Anticuerpo antiendomisio IgA (IgA AEM)
conectivo que rodea el músculo liso,
conectivo que rodea el músculo liso,
produciendo un patrón característico
produciendo un patrón característico
en la tinción,
en la tinción,
visualizándose mediante
visualizándose mediante
• •
Anticuerpo IgA antitransglutaminasa tisular (IgA tTG)
Anticuerpo IgA antitransglutaminasa tisular (IgA tTG)
inmunofluorescencia indirecta.
inmunofluorescencia indirecta.
• •
Anticuerpo IgA antigliadina (IgA AGA)
Anticuerpo IgA antigliadina (IgA AGA)
• •
Anticuerpo IgG antigliadina (IgG AGA)
Anticuerpo IgG antigliadina (IgG AGA)
El antígeno contra el cual
El antígeno contra el cual
se dirigen
se dirigen
los
los
anticuerpos
anticuerpos
antiendomisio
antiendomisio
es
es
tTG.
tTG.
Los
Los
anticuerpos anti tTG son altamente sensibles y
anticuerpos anti tTG son altamente sensibles y
específicos para el diagnóstico de EC.
específicos para el diagnóstico de EC.
Las gliadinas son los principales
constituyentes de las proteínas de
almacenamiento de trigo denominadas
colectivamente gluten. La gliadina
purificada está fácilmente disponible y es
utilizada como antígeno para las pruebas
de ELISA para detectar anticuerpos
antigliadina séricos.
WGO Practice Guidelines: Enfermedad celíaca
American Gastroenterological Association medical position statement: Celiac sprue Gastroenterology2001;120:1522-5. PubMed-MEDLINE

Abordaje del paciente con Diarrea.

Pruebas complementarias:

Pruebas radiológicas

Radiografía de Abdomen.

Tránsito intestinal y colon por enema.

TAC abdominal.

Pruebas radiológicas • Radiografía de Abdomen. • Tránsito intestinal y colon por enema. • TAC abdominal.

.

DIARREA PRUEBAS CRÓNICA COMPLEMENTARIAS
DIARREA
PRUEBAS
CRÓNICA
COMPLEMENTARIAS

Endoscopia Digestiva Superior, convencional para la toma

de biopsia de duodeno, siendo principalmente importante para el diagnóstico de patologías como enfermedad celiaca, linfoma, enteritis eosinofílica, amiloidosis, y abetalipoproteinemia.

Enteroscopia.

Cápsula Endoscópica

Sigmoidoscopia y Colonoscopia

amiloidosis, y abetalipoproteinemia. • Enteroscopia. • Cápsula Endoscópica • Sigmoidoscopia y Colonoscopia