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En otras palabras, una restauracin directa con composite podra estar indicada
nicamente cuando se haya perdido slo una superficie proximal del diente y es
obligado utilizar tcnicas de obturacin progresiva. Clsicamente, las
restauraciones directas con composite se han utilizado en los dientes anteriores
que no han perdido la estructura del diente ms all de la preparacin de la
apertura cameral.
Aunque las resinas directas de composite tambin se pueden usar para
restauraciones pequeas en dientes posteriores, estn contraindicadas cuando se
ha perdido un tercio del tejido coronal.
Coronas completas
Cuando se ha perdido una parte importante de la estructura coronal del diente por
caries, para procedimientos de restauracin y endodoncia, la corona completa
puede ser la restauracin de eleccin.
Lo ms frecuente es que sea necesario cementar un poste en el interior del
conducto radicular para permitir la retencin del material del mun y la corona. El
mun se ancla en el diente mediante una extensin dentro del conducto radicular
a travs del poste y reemplaza la estructura coronal perdida. La corona cubre el
mun y restaura la esttica y la funcin del diente.
Una funcin ms del poste y el mun consiste en proteger los mrgenes de la
corona de la deformacin debida al uso y, por tanto, evitar la filtracin coronal. La
mayora de los selladores empleados para endodoncia no sellan completamente el
espacio del conducto radicular, de modo que el sellado coronal logrado con la
colocacin de un poste y un mun influir positivamente en el resultado del
tratamiento endodntico.
Restauracin de la base: consideraciones generales
Como regla general, cuanta ms estructura remanente del diente tengamos, mejor
ser el pronstico a largo plazo de la restauracin.
Para que tenga xito, la corona y la preparacin de la corona deben cumplir cinco
requisitos:
1. El ferrule (altura de la pared axial de dentina) debe ser al menos de 2 o 3 mm.
2. Las paredes axiales deben ser paralelas.
3. La restauracin debe rodear el diente por completo.
4. El margen debe estar en la estructura slida del diente.
5. La corona y la preparacin de la corona no deben invadir el aparato de
insercin.
Vctor Manuel Vargas Orozco 3303
Al intentar reforzar una raz dbil aadiendo un poste rgido se puede crear una
raz ms dbil, el efecto contrario del deseado, como consecuencia de la
concentracin de la fuerza de una varilla rgida en un material ms flexible.
En resumen, un poste ideal debera ser suficientemente elstico para amortiguar
el impacto mediante el estiramiento elstico, con lo que se reducira las tensin
sobre la raz. Despus, recuperara su forma normal sin deformaciones
permanentes. Al mismo tiempo, este poste ideal sera suficientemente rgido para
no deformarse, quedar doblado permanentemente o fracasar estructuralmente
cuando est bajo las fuerzas de la masticacin. Por ltimo, el poste perfecto
debera combinar el nivel ideal de flexibilidad y fuerza en una estructura de un
dimetro pequeo, que depende de la morfologa del conducto radicular. Los
sistemas actuales de postes estn diseados para proporcionar la mejor relacin
entre las propiedades deseadas y las limitaciones propias de los materiales
disponibles.
El fracaso por fatiga de los dientes no vitales restaurados con un poste es ms
destructivo, ya que puede provocar la fractura completa de la raz.
Restauraciones directas de la base
Para fabricar una restauracin directa de la base se pueden emplear varios
materiales. Aunque cada vez interesa ms usar materiales basados en resinas
como los composites o los postes de resina reforzados con fibras, an se utilizan
materiales ms tradicionales como las amalgamas para este propsito.
Postes
Los postes se fabrican de metal (oro, titanio o acero inoxidable), de cermica o de
resinas reforzadas con fibras. Como norma general, el poste necesita una
retencin y una resistencia. Mientras que la retencin del poste se refiere a la
capacidad del poste de resistir a las fuerzas verticales, la resistencia se refiere a la
capacidad de la combinacin diente/poste de soportar las fuerzas laterales y
rotacionales.
Postes metlicos prefabricados. Los postes metlicos prefabricados se utilizan
para fabricar una restauracin directa de la base. Esos postes se clasifican de
varias formas; por ejemplo, segn la composicin de la aleacin, el modo de
retencin y la forma. Los materiales usados para fabricar los postes metlicos son
las aleaciones de oro, el acero inoxidable o las aleaciones de titanio. Los postes
metlicos son muy fuertes y, con la excepcin de las aleaciones de titanio, son
muy rgidos.
Postes de fibra. Un poste de fibra consiste en fibras de refuerzo incluidas en una
matriz de resina polimerizada. Los monmeros usados para formar la matriz de la
y sobre todo los complejos cementados adhesivos, pueden hacer variar este
panorama.
Sellado Endodntico.- Como cualquier poste prefabicado tienen la ventaja de
evitar la contaminacin entre sesiones. El procedimiento adhesivo tendra un valor
adicional.
- Cualidades favorables de los PPF.
1.- No estresantes.
2.- Estticos.
3.- No corroibles.
4.- De fcil remocin.
5.- Costo razonable.
6.-Sellado endodntico complementado.
7.- Menor n de sesiones.
8.- Posibilidad de cementado adhesivo.
9.- Afinidad estructural poste-cementos.
10.- Posibilidad de transmisin de luz.
- Indicaciones.1.- Restauraciones parciales o totales en:
a) Piezas con un mnimo de remanente coronario (3 mm).
b) Fuerzas ligeras o moderadas.
c) Restauraciones individuales.
- Cualidades desfavorables:
1.- Posibilidad de Descementado. 2.- Posibilidad de fractura del mun 3.Posibilidad de Fractura del Poste. 4.- Cementado Adhesivo con Interrogantes. 5.Conformacin dificultosa del mun coronario. 6.- Dimetros y Formas no
Anatmicas (no es universal) 7.- Excesiva flexibilidad (descementado,
microfiltracin).
- Precauciones:
1.- Conducto Expulsivo. 2.-Inadaptacin Anatmica. 3.-Fuerzas Extremas.
- No indicado:
1.- Discrepancia grave en el eje corona-raz.
Vctor Manuel Vargas Orozco 3303
La amalgama puede usarse con o sin poste. Hace 30 aos, los investigadores
describieron la tcnica amalcore, con la cual la amalgama se compacta en la
cavidad pulpar y en los 2 o 3 mm coronales de cada conducto. Para su aplicacin,
deben tenerse en cuenta los siguientes criterios: la cavidad pulpar remanente
debe tener una amplitud y profundidad suficientes para permitir la creacin y
retencin del volumen suficiente de restauracin con amalgama y es necesario
que la dentina tenga un espesor adecuado alrededor de la cavidad pulpar para
obtener la rigidez y la fuerza necesarias en la restauracin dental.
Los inconvenientes ms importantes que presentan los muones de amalgama
son la naturaleza no adhesiva del material y la posibilidad de corrosin y los
cambios consecuentes de la coloracin de la enca o la dentina. El uso de
amalgamas es cada vez menor en todo el mundo debido a los problemas que se
plantean respecto a la legislacin, la seguridad y el medio ambiente.
Mun de ionmero de vidrio y mun de ionmero de vidrio modificado.
Los cementos de ionmero de vidrio y de ionmero de vidrio modificado con resina
son materiales adhesivos tiles para las pequeas reconstrucciones o para
rellenar las retenciones de los dientes preparados. El empleo del ionmero de
vidrio se justifica por su efecto cariosttico como resultado de su liberacin de
flor. No obstante, su poca fuerza y su baja resistencia a la fractura hacen que sea
frgil, lo que contraindica el empleo de reconstrucciones de ionmero de vidrio en
dientes anteriores o para reemplazar las cspides sin soporte. Pueden estar
indicados en los dientes posteriores en los que: a) es posible obtener un volumen
suficiente de material para el mun, b) queda una cantidad importante de dentina
sana y c) est indicado controlar la caries. Los materiales de ionmero de vidrio
modificado con resina ofrecen la combinacin de las tecnologas del ionmero de
vidrio y del composite, con las propiedades de ambos materiales.
Restauraciones indirectas de la base: poste y mun colados
Durante muchos aos se han utilizado postes y muones colados en metal como
mtodo tradicional de fabricacin de la restauracin de la base de una corona
protsica. Clsicamente, los postes cnicos de paredes lisas que se adaptan a la
forma cnica del conducto de la raz se han fabricado con aleaciones puras de
metales nobles, aunque tambin se han elaborado otras aleaciones de metales
nobles y de otros metales.
Una de las ventajas del sistema de poste/mun colado es que el mun es una
extensin integral del poste y que el mun no depende de medios mecnicos
para la retencin del poste. Esta estructura impide el desprendimiento del mun
del poste y la raz cuando la estructura remanente del diente es mnima. Sin
embargo, el sistema de poste/mun colado tambin ofrece varias desventajas.
En primer lugar, se debe eliminar una parte muy valiosa de la estructura del diente
para crear una gua de insercin o retirada. En segundo lugar el procedimiento es
caro porque se necesitan dos citas con el paciente y los costes del laboratorio
pueden ser importantes.
Los postes colados tambin muestran la menor cantidad posible de retencin y se
asocian a una tasa de fracasos mayor que los postes prefabricados de forma
cilndrica.
Cementos selladores
Para cementar los postes endodnticos se han utilizado varios materiales, como
son los cementos tradicionales, los cementos de ionmero de vidrio y los
cementos selladores de resina.
Cementos tradicionales
Los cementos de fosfato de cinc o de policarboxilato an se utilizan para el
cementado de postes y coronas. Estos cementos consiguen la retencin por
medios mecnicos y no crean enlaces qumicos con el poste o la dentina, aunque
la retencin de los postes que consiguen en los dientes que conservan una
estructura adecuada es clnicamente suficiente.
Cementos selladores de ionmero de vidrio
Los cementos de ionmero de vidrio son una mezcla de partculas de vidrio y
policidos, pero tambin se pueden aadir monmeros de resina.
Algunos autores recomiendan emplear cementos de ionmero de vidrio para
cementar los postes metlicos. Las principales ventajas de los cementos de
ionmero de vidrio convencionales son su facilidad de manipulacin, su fraguado
qumico y la facilidad de unirse tanto al diente como al poste.
Por el contrario, los cementos de ionmero de vidrio modificado con resina no
estn indicados para cementar postes, ya que su expansin higroscpica podra
fracturar la raz.
Cementos selladores basados en resinas
En la actualidad se tiende a utilizar cementos adhesivos para los postes
endodnticos durante la restauracin de los dientes no vitales. El uso de estos
cementos selladores se basa en la teora de que la adhesin de los postes a la
dentina en el conducto de la raz reforzar el diente y facilitar la retencin del
poste y la restauracinen general.
Conservacin del espacio biolgico y del efecto ferrule antes y despus de las
fases de endodoncia y restauracin.
Evaluacin biomecnica
La cantidad y calidad de la estructura remanente del diente.
La posicin anatmica del diente.
Las fuerzas oclusales del diente.
La necesidad de restaurar el diente.
Los dientes que cuentan con una estructura remanente mnima tienen un riesgo
mayor de presentar las siguientes complicaciones clnicas:
Fractura de la raz.
Filtracin coronal-apical.
Caries recurrente.
Desprendimiento o prdida del mun o la prtesis.
Lesin periodontal por invasin biolgica del espacio.
Planificacin del tratamiento
Principios y normas generales
El poste, el mun y los cementos selladores o agentes adhesivos utilizados
forman la restauracin de la base que servir de apoyo para la restauracin
coronal de los dientes endodonciados.
La base y sus distintos componentes tienen como objetivo proporcionar la mejor
proteccin frente a la caries relacionada con la filtracin, las fracturas o el
desprendimiento de la restauracin.
Dientes con compromiso estructural
La decisin de colocar un poste y la seleccin del sistema de poste (rgido o no
rgido) depende, una vez ms, de la cantidad y calidad de la estructura remanente
del diente y de las fuerzas que se espera que acten sobre l.
En general, los postes rgidos elaborados con materiales rgidos (metal y
cermicas) estn indicados para dientes con estructura remanente mnima en los
que es necesario apoyarse en el poste para mantener el mun y la corona. Como
los postes rgidos se flexionan y doblan menos que los dems tipos de postes, se
cree que limitan el movimiento del mun y una posible alteracin de los
mrgenes de la corona y del sellado del cemento. Pero es necesario recordar que
los postes rgidos transmiten ms tensiones hacia la raz, en la parte apical del
poste, cuando se usa un cemento convencional. Cuando se intenta reforzar una
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raz dbil aadiendo un poste rgido se puede lograr el efecto contrario, una raz
ms dbil, como consecuencia del comportamiento de la concentracin de las
fuerzas de una varilla rgida sobre un material ms flexible.
En los dientes estructuralmente sanos los postes no rgidos se flexionan con el
diente cuando est sometido a las fuerzas funcionales, reduciendo la transferencia
de las fuerzas hacia la raz y reduciendo el riesgo de fractura de la misma. La
flexin est, evidentemente, relacionada con el dimetro del poste.
Los postes de fibra blancos o translcidos se utilizan preferentemente bajo las
restauraciones de cermica y los postes de fibra de carbono negra, ms fuertes y
que pueden transparentarse a travs de las encas, la estructura del diente o de
las restauraciones de cermica, se utilizan preferentemente en los dientes que se
restauran con oro o con coronas de metal-porcelana, y en las restauraciones con
circonio.
En conclusin, lo ideal es que en un diente daado que debe ser restaurado con
un poste no rgido queden 2 o 3 mm de estructura dental cervical para permitir
crear una restauracin como una unidad que ser resistente a la flexin. Los
dientes con estructura mnima remanente y escaso efecto ferrule tendrn que
obtener una mayor rigidez en la parte cervical gracias a un poste ms rgido que
se resista a la deformacin. En esta situacin, se prefiere un cementado adhesivo
a un cementado convencional.
Dientes posteriores con compromiso estructural
La necesidad de un poste y un mun depende de la cantidad de estructura
remanente del diente. Cuando las paredes remanentes (vestibularess y linguales)
proporcionen ms de 3 o 4 mm de altura (desde el suelo de la cavidad pulpar) y de
1,5 a 2 mm de grosor, se garantizan la estabilidad del mun y la restauracin
mediante la retencin o la adhesin macromecnicas.
Procedimientos Clnicos
La restauracin de un diente no vital incluye varios componentes necesarios para
la restauracin, como son el poste, el mun y la restauracin suprayacente.
Preparacin del diente
La parte ms importante de un diente restaurado es el propio diente. Como ya se
ha comentado, el grosor y la altura de las paredes de dentina o cspides
remanentes y las condiciones oclusales funcionales son los factores
determinantes que tener en cuenta a la hora de elegir la restauracin ms
apropiada.
Los onlays, overlays y endocoronas requieren alrededor de 1,5-2 mm de espacio
oclusal para garantizar la resistencia de la restauracin a las cargas funcionales.
En las coronas completas se necesita un ferrule para rodear las paredes verticales
Vctor Manuel Vargas Orozco 3303
de la estructura sana del diente por encima del margen de la restauracin (1,5 a 3
mm), de este modo se previene la coincidencia entre los lmites del mun y de la
restauracin.
Despus de la colocacin
El poste es una extensin de la base en la raz en los dientes que han sufrido un
dao estructural, y es necesario para la estabilidad y retencin del mun y de la
restauracin coronal. El poste se cementa o se une a la raz, dependiendo de la
calidad del tejido y de la eleccin del poste y el mun. El poste realiza una
funcin tanto mecnica como biolgica al proteger el sellado apical de la
contaminacin bacteriana en caso de filtracin coronal.
La preparacin del espacio para el poste debe ser lo ms conservadora posible
para evitar el aumento de riesgo de fractura de la raz. Es importante recalcar que
el poste no fortalece ni refuerza el diente.
Por tanto, siempre hay que tener en cuenta que la fuerza propia del diente y su
resistencia a la fractura de la raz procede principalmente de la estructura
remanente del diente y del hueso alveolar circundante. El diente quedar
debilitado si se sacrifica la dentina para poner un poste de mayor dimetro.
En caso de cementado adhesivo (postes de fibra):
Entre un tercio y la mitad de la longitud del conducto, como mximo.
Una extensin radicular similar a la longitud coronal del mun.
El primer paso de todos los tipos de restauraciones de poste y mun es la
eliminacin de la gutapercha y del cemento endodntico del espacio para el futuro
poste.
Una vez libre de gutapercha, el espacio tiene la forma del conducto despus de la
limpieza y conformacin. Se comercializan varios sistemas registrados que
contienen una serie de fresas que preparan la superficie interna del conducto. El
objetivo de la creacin del espacio para el poste es eliminar la menor cantidad
posible, o ninguna, de dentina en el conducto de la raz.