ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA

1. INFORMACION GENERAL
Nombre del nio: __________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________ Edad: __________________
Lugar de nacimiento: _________________________

Nacionalidad: ________________

Escuela a la que asiste: _________________________________ Grado: _____________

Direccin exacta: _________________________________________________________
Telfono residencia: ______________________ Celular: __________________________
Datos de los padres o encargados:
Nombre de la madre: ______________________________________________________
Cdula: ____________________________

Nacionalidad: ___________________

Telfonos: _______________________________________________________________
Escolaridad ________________________ Ocupacin ____________________________
Estado civil _____________________________ Hijos ____________________________
Nombre del padre: ________________________________________________________
Cdula: ____________________________

Nacionalidad: ___________________

Telfonos: _______________________________________________________________
Escolaridad ________________________ Ocupacin ____________________________
Estado civil _____________________________ Hijos ____________________________

MOTIVO DE CONSULTA:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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2. CUADRO FAMILIAR
Se deben incluir todas las personas que viven con el nio
Nombre

Edad

Parentesco

Nivel

Profesin

Trabajo

Educativo

3. ESTADO CIVIL DE LOS PADRES

_____________________________________________________________________
4. RELACIN DEL NIO EN SU CASA Y EL ENTORNO
1. Cmo es la relacin de la madre con el nio?
__________________________________________________________________
2. Cunto tiempo al da pasan juntos?
__________________________________________________________________
3. Cmo es la relacin del padre con el nio?
__________________________________________________________________
4. Cunto tiempo al da pasan juntos?
__________________________________________________________________
5. Cmo es la relacin entre padres?
__________________________________________________________________

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6. Cmo es la relacin del nio con sus hermanos?*
__________________________________________________________________
7. Cmo es la relacin del nio con otros habitantes de la casa?*
__________________________________________________________________
8. Hay algn conflicto, problema o violencia entre familiares?
__________________________________________________________________
9. Viven en casa propia, alquilada u otra?
__________________________________________________________________
10. Situacin econmica familiar
__________________________________________________________________
11. Lugar dnde permanece el nio mientras sus padres laboran*?
__________________________________________________________________
12. El nio presenta problemas de disciplina en el hogar?
__________________________________________________________________
13. Describa el barrio o la comunidad en la que viven, Considera usted que exista
algo en la comunidad que perjudique el aprendizaje o desarrollo del nio?
__________________________________________________________________
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14. Considera que su hijo tiene buena salud fsica?
__________________________________________________________________

15. Me podra describir un da en la vida de su hijo?

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16. Existen antecedentes de trastornos de conducta o trastornos mentales en la
familia?

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5. DESARROLLO PRENATAL
Embarazo n:______ Hijo n_________ Planeado: ___________ Deseado: __________
Edad de la madre en el momento del parto: _______ Tuvo control mdico: ____________
Cmo sobrellev el embarazo?
________________________________________________________________________
Cmo fue su alimentacin durante el embarazo?
________________________________________________________________________
Utiliz algn tipo de droga durante el embarazo?
________________________________________________________________________

6. PARTO.
1. Duracin de los dolores: ______________________________________________
2. El embarazo fue en el tiempo esperado, pasado de tiempo o prematuro?
__________________________________________________________________

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3. Cmo fue el parto (cesrea, parto normal, uso de frceps, parto prolongado,
complicaciones)?
__________________________________________________________________
4. Dnde fue atendido el parto?
__________________________________________________________________
5. Estuvo sola en el parto o acompaada?
__________________________________________________________________
7. POSTPARTO
Peso del nio al nacer ________________ Talla del nio al nacer __________________
El nio llor al nacer? _______________ Estuvo en incubadora? _________________
El nio present alguna dificultad al nacer?____________________________________
8. LACTANCIA
1. El nio present reflejo de succin? ____________________________________
2. Lo amamant la madre? _____________________________________________
3. Cunto tiempo? ____________________________________________________
4. El nio us chupn? ___________________ A qu edad lo dej? __________
Todava lo usa? ___________________________________________________
5. Cmo reaccion el nio cuando dej el chupn?
__________________________________________________________________
6. Us chupeta? ________________________ A qu edad la dej? ___________
7. Cmo reaccion el nio cuando dej la chupeta?
__________________________________________________________________
9. DESARROLLO PSICOMOTOR
Sostuvo al cabeza a los ____________________________________________________
Se sent con apoyo a los ___________________________________________________
Se sent sin apoyo a los ____________________________________________________

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Gateo a los ______________________________________________________________
De qu forma gateo? _____________________________________________________
Se sostuvo de pie a los _____________________________________________________
Camin a los_____________________________________________________________
Se caa frecuentemente? __________________________________________________
Mano con la que escribe: ____________________ Pie con que patea: _______________
Odo que pone para secretos _______________________________________________
Fecha de iniciacin para el entrenamiento de orinar y defecar ______________________
Mtodos utilizados: ________________________________________________________
Dificultades surgidas: ______________________________________________________
Aprendi a avisar para orinar a los: ___________________________________________
Aprendi a avisar para defecar a los __________________________________________
10. DESARROLLO DEL LENGUAJE
El nio balbuceo a los: _____________________________________________________
Dijo sus primeras slabas a los: _____________ Y fueron: _________________________
Dijo sus primeras palabras a los: _________ Y fueron: ____________________________
Dijo sus primeras frases a los: _________ Y fueron: ______________________________
Habl por completo a los: ____________ Tuvo problemas para hablar: ______________

11. SALUD DEL NIO

Ha padecido el nio alguna de las siguientes enfermedades?

Enfermedad
Asma
Diabetes
Intoxicaciones

Edad

Descripcin del episodio

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Infecciones urinarias
Epilepsia
Convulsiones
Diarrea
Alergias Cules?
Asfixia
Sinusitis
Varicela
Sarampin
Bronquitis
Neumona
Otras:
El nio ha sido hospitalizado? ______________________________________________
Cunto tiempo?__________________________________________________________
Ha sufrido alguna intervencin quirrgica? ____________________________________
Ha sufrido accidentes o fracturas?___________________________________________
Se le han puesto todas las vacunas? _________________________________________
Recibe el nio (a) actualmente algn tratamiento mdico? ________________________
Cul*? _________________________________________________________________
El nio (a) tiene problemas de la vista? _______________________________________

12. HABITOS DE SUEO

Considera que el nio duerme el tiempo necesario? _____________________________
Cuntas horas duerme? ___________________________________________________
Tiene pesadillas recurrentes? _______________________________________________
El nio duerme siestas? _________________ Cunto tiempo duran? ______________

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Duerme toda la noche? ___________________________________________________
Se levanta constantemente? _______________________________________________
Presenta algn trastorno del sueo, por ejemplo sonambulismo?
________________________________________________________________________
Comparte la cama con alguien? _______________ Con quin? __________________
Comparte el cuarto con alguien? _______________ Con quin? _________________

13. HABITOS ALIMENTICIOS

Come todo lo que se le sirve? ______________________________________________
Considera que come mucho, regular o poco? __________________________________
Nmero de comidas diarias: _________________________________________________

15. HABITOS DE INDEPENDENCIA

Conducta
Come
Se viste
Se baa
Se lava dientes
Se pone zapatos
Elige su ropa
Tiende cama
Ordena cuarto
Elige juegos
Elige amigos

Lo hace solo

Lo hace con ayuda

An depende

16. CARACTERSTICAS DE PERSONALIDAD DEL NIO

De las siguientes caractersticas, Cules presenta el nio?
Caractersticas
Excesivo uso de la fantasa
Baja tolerancia a la frustracin
Se desalienta con facilidad
Inseguridad
Rgido en sus decisiones
Se relaciona poco con los dems

No

A veces

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Buenas relaciones con sus amigos
Buenas relaciones con los adultos
Buenas relaciones con los otros nios
Buen autocontrol
Impulsividad
Capacidad de resolver problemas
Le gusta llamar la atencin
Es afectuoso
Es hurao
Es muy demandante
Se adapta a las limitaciones
Se adapta fcilmente a nuevos
ambientes
17. HISTORIA ESCOLAR
Ingreso a la escuela
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Actitud
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Desempeo en general
________________________________________________________________________
Calificaciones
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Conducta en el centro educativo
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Relaciones personales con sus compaeros
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18. ANTECEDENTES DE LOS SNTOMAS O CONDUCAT PROBLEMA

Me puede definir exactamente cul es el problema que presenta el nio?
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Hace cunto inicio el problema?
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Evolucin
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Intensidad
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Me podra dar un patrn asociado a la conducta problema? (lugares, tiempo, situacin)
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Consecuencias
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