Domnguez Gonzlez Mayra

Elizabeth 482
Coccidioidomicosis
Resumen
Definicin
La coccidioidomicosis es una micosis sistmica producida por hongos dimrficos
pertenecientes al gnero Coccidioides. Despus de la inhalacin, este organismo
tiende a causar una infeccin de vas superiores benigna, asintomtica o
moderadamente grave en individuos inmunocompetentes, pero puede causar
tambin una infeccin pulmonar progresiva o una infeccin ms generalizada.
La principal va de entrada es respiratoria (98%) y raramente cutnea. El
padecimiento se puede presentar en cualquier edad, desde nios hasta ancianos
(ms de 80 aos), aunque debido a la presencia de receptores hormonales es
ms frecuente en adultos con mayor afeccin en hombres. Puede afectar
cualquier raza, ms bien el establecimiento de la enfermedad depende de la
exposicin al hongo en el medio ambiente. Se presenta con mayor frecuencia en
individuos que estn en contacto con la tierra, como campesinos, mineros,
etctera.
El sexo tambin juega un rol en el riesgo de diseminacin, el sexo masculino es
significativamente ms propenso a sufrir diseminacin que las mujeres no
embarazadas blancas. Las mujeres blancas tienen ms tendencia a desarrollar
eritema nudoso que los hombres blancos. El embarazo incrementa
sustancialmente el riesgo de diseminacin, especialmente en el tercer trimestre y
la edad avanzada puede aumentar el riesgo de coccidioidomicosis diseminada.
La inmunosupresin es el factor principal que contribuye a la diseminacin de la
enfermedad.
Epidemiologia
En Mxico hay tres zonas endmicas, una en la franja fronteriza norte que abarca
Chihuahua, Coahuila, Nuevo Len, Tamaulipas, as como parte de Durango,
Zacatecas y San Luis Potos; la otra zona, en el litoral del Pacfico que incluye
Sonora, Sinaloa y Nayarit y finalmente.
Ciclo de vida

La fase micelial o saproftica de Coccidioides presenta hifas tabicadas que con el

tiempo se transforman en enteroartroconidios de paredes gruesas, alternando con
clulas vacas de paredes delgadas (disyuntores). Los artroconidios se liberan,
presentan forma de barril y miden de 2,5 a 4 por 3 a 6 . Retienen porciones de las
paredes de las clulas disyuntoras, a manera de ornamentos, en las paredes de
los extremos. Esas caractersticas les permiten ser arrastrados fcilmente por el
viento.
Cuando los artroconidios son inhalados por el hombre, se hinchan y se
transforman en esfrulas multinucleadas. Cuando esas esfrulas maduran el
protoplasma se divide por clivaje de la pared formando masas multinucleadas.
Clivajes secundarios y terciarios subdividen los segmentos protoplsmicos en
endosporas uninucleadas. Cuando se completa la formacin de endosporas la
pared de la esfrula se rompe y las esporas son liberadas en el tejido. Las
endosporas se hinchan y se transforman en esfrulas repitiendo el ciclo
reproductivo de la fase parasitaria.
Formas clnicas
La infeccin inicial por Coccidioides es seguida por la produccin de dos
enfermedades clnicas muy diferentes. La primera es una enfermedad
asintomtica o moderadamente grave, que se resuelve completamente y
establece una fuerte inmunidad a la reinfeccin.
La secundaria: la infeccin va seguida de enfermedad progresiva crnica o aguda
rpidamente mortal.
Coccidioidomicosis primaria:
Enfermedad pulmonar asintomtica. Estos pacientes son los que se convierten
en reactivos a las inyecciones intradrmicas de coccidioidina, en ausencia de
enfermedad demostrable.
Enfermedad pulmonar sintomtica. Despus de la exposicin y de un perodo
de incubacin (10 a 16 das), tiene sntomas de resfro o puede tener enfermedad
respiratoria grave. Los pacientes presentan, en grado variable, uno o ms de los
siguientes sntomas y signos: fiebre, dificultad respiratoria, tos y anorexia.
-En pulmn existe formacin de ndulos (neumona coccidioidal), rara vez existen
lesiones cavitarias, incluso coccidioidomas, de manera crnica, similares a los
producidos por la tuberculosis e histoplasmosis. En un 1-2% de los casos, los
sntomas pueden ser ms severos, con fiebre constante, tos con expectoracin
mucopurulenta y francas hemoptisis; con esta sintomatologa el cuadro toma el
aspecto de una neumona, y por lo general cursa con ataque al estado general,
anorexia, dolor pleural intenso e incluso

derrame; en algunos casos puede haber artralgias, as como adenopatas axilares,

cervicales e inguinales.
Puede haber cambios pulmonares como: infiltrado neumnico (homogneo, se
extiende desde el hilio hasta la parte media, pudiendo involucionar si los sntomas
desaparecen) y derrame pleural. Otros datos complementarios son: leucocitosis,
eosinofilia, VSG elevada. La intradermorreaccin a la coccidioidina por lo general
es dbil o negativa, y las pruebas de precipitinas y fijacin de complemento
negativas.
-Los hallazgos radiogrficos en la enfermedad sintomtica varan, desde
radiografa de trax normal, hasta infiltracin pulmonar extensa, linfadenopata o
derrame pleural masivo. Las lesiones mejor caracterizadas son los ndulos bien
circunscriptos encontrados en el parnquima pulmonar. Los eritemas txico,
nudoso y multiforme, son sntomas cutneos alrgicos de la coccidioidomicosis
primaria temprana.
El primocontacto pulmonar genera un exudado rico en polimorfonucleares, que
destruye las esporas, sin embargo tambin puede ocurrir que se origine un cuadro
similar a la tuberculosis aunque asintomtica en la mayora de los casos (60 a
75%) o bien parecer un cuadro gripal (25 a 40%), los casos con sintomatologa
grave son escasos.
La diseminacin ocurre en una proporcin muy baja a partir del cuadro primario, y
puede ser por va linftica o hematgena con muy mal pronstico.
Sntomas
Los sntomas de la coccidioidomicosis pulmonar primaria en general disminuyen al
final de la segunda o tercera semanas de que la enfermedad se manifiesta
clnicamente.
La infeccin inicia por penetracin del hongo a travs de traumatismos cutneos
por medio de una solucin de continuidad, es muy poco frecuente
y se presenta habitualmente en cara, brazos y piernas, iniciando 15 a 20 das
posteriores a la inoculacin con la aparicin de un chancro con adenitis y
linfangitis, evolucionando de manera muy similar a una esporotricosis fija,
generando una lesin ndulo-gomosa que progresa hasta formar una lcera
convirtindose en una placa verrugosa vegetante cubierta de costras sanguneas y
melicricas. Placa verrugosa de coccidioidomicosis cutnea primaria.

En los pacientes en que persisten los sntomas clnicos o que manifiestan

anomalas radiolgicas despus de la sexta a octava semanas, se desarrollarn
algunas manifestaciones de coccidioidomicosis secundaria o persistente.
La resolucin de cualquiera de estas formas se acompaa de fibrosis,
bronquiectasia y calcificacin.
1. Enfermedad Pulmonar crnica benigna: La formacin de ndulos es una
secuela comn de neumona coccidioidea. Entre el 2 y el 8 % de las infecciones
sintomticas presentan cavitacin crnica residual. Se considera benigna porque
la diseminacin es una caracterstica de la infeccin primaria y rara vez se
desarrolla la enfermedad cavitaria crnica.
Otra forma de la enfermedad residual crnica es el coccidioidoma, Es muy
frecuente que sean nicos pero se pueden observar lesiones mltiples.
Entre las complicaciones menos comunes de la enfermedad primaria se incluyen
fibrosis pulmonar, empiema, bronquiectasia, neumotrax y pericarditis crnica.
2- Enfermedad pulmonar progresiva. Los factores que predisponen a la
reactivacin y progresin de la coccidioidomicosis persistente son: debilitamiento
moderado, desnutricin, edad avanzada y enfermedad pulmonar crnica. Esta
enfermedad progresiva puede tomar varias formas. Puede presentarse como una
lesin simple que se extiende en forma local. Otras incluyen neumona progresiva
y persistente, enfermedad miliar, agrandamiento y multiplicacin de cavidades y
ndulos, infiltrados que se extienden y ndulos que forman abscesos. Esta
activacin y progresin se acompaa de aumento de los sntomas y enfermedad
torcica grave. Suele haber diseminacin extrapulmonar o sigue un curso
pulmonar lento que termina en la muerte. Ms o menos en el 84 % de los casos de
coccidioidomicosis pulmonar progresiva mortal, los pacientes estaban en estado
de inmunodepresin y en el 50 % los pacientes murieron de enfermedad pulmonar
sin manifestaciones de diseminacin a otros rganos.
Diseminacin simple o en multisistema. La diseminacin de la
coccidioidomicosis depende de varios factores. La exposicin excesiva al hongo
puede ocasionar diseminacin casi inmediata y enfermedad grave rpidamente
mortal. Se produce meningitis aguda, afeccin de muchos sistemas orgnicos y en
forma frecuente, abscesos cutneos y subcutneos. Otros pacientes presentan en
fase tarda la diseminacin en el curso de la enfermedad. El curso puede ser
insidioso, como en el caso de las meningitis crnicas. En pacientes que reciben
tratamiento esteroide, se pueden reactivar las lesiones inactivas de
coccidioidomicosis y se presenta la diseminacin. En estos casos, el
microorganismo es considerado como oportunista, esta situacin tambin puede

presentarse en algunos pacientes con leucemia, linfoma u otras neoplasias y en el

SIDA.
La meningitis se ha encontrado en la tercera parte de los casos de
coccidioidomicosis secundaria.
Diagnostico
-Examen directo en fresco. Puede efectuarse aclarando el esputo con KOH al 15%
durante 10 min u observando directamente productos como lquido de lavado
bronquial, lquido cefalorraqudeo o lquido purulento producto de la fistulizacin de
ndulos subcutneos. Asimismo pueden utilizarse fragmentos de tejidos, que
previamente se muelen en mortero con solucin salina. La observacin al
microscopio de esfrulas con endosporas en su interior, es confirmatoria de la
micosis.
- Extendido o frote. Varias formas y tamaos de esfrulas/endosporas
de Coccidioides, u otras formas, pueden ser identificadas o teidas con eritrocina
o coloracin Gram, Wright, hematoxilina-eosina o Papanicolaou; sin embargo se
distinguen con mayor facilidad cuando se tien con plata metenamina (GomoriGroccott o Gridley) o cido peridico de Shiff (PAS). La presencia de quitina en la
pared celular, permite el empleo de tinciones fluorescentes en frotis de esputo u
otros fludos corporales, usando Calcofluor White o Fluorescent Brightener.
Cultivo. Debe procederse al cultivo de los mismos productos mencionados en el
prrafo anterior en Mycosel o Mycobiotic (agar dextrosa Sabouraud con
cicloheximida), incubndose a 25-30C y en siete das
-- Hipersensibilidad. La prueba cutnea o IDR se lleva a cabo con el filtrado de
cultivos lisados de la forma hifal (coccidioidina) o de la forma esfrula/endospora
(esferulina). nicamente una conversin reciente hacia la positividad es de ayuda
en el diagnstico de una infeccin coccidioidal aguda primaria. Una reaccin
positiva en individuos sanos denota resistencia a la infeccin exgena. La falta de
reaccin en la prueba cutnea (anergia), se presenta en cerca de la mitad de los
pacientes con coccidioidomicosis diseminada. Es posible obtener falsos negativos
en pacientes expuestos a Histoplasma o Blastomyces. En el 15 al 20% de los
pacientes con enfermedad no diseminada (una cavidad pulmonar crnica o
ndulo), la IDR es negativa.
--Radiologa torcica. En la infeccin pulmonar primaria, de los pacientes con
sintomatologa, el hallazgo radiogrfico ms comn es la consolidacin de los
espacios areos, con mayor frecuencia en lbulos pulmonares inferiores, con
apariencia tpica segmentada o subsegmentada.
Ocasionalmente se identifican pequeos derrames pleurales acompaados de

opacidad pulmonar, la mayora de ellos de resolucin rpida. No es usual observar

adenopata hiliar y/o mediastinal ni calcificacin en ndulos pulmonares
perifricos.
En la infeccin pulmonar primaria persistente, los signos ms observados son
focos de consolidacin densa que se resuelven de manera lenta. En el sitio de
consolidacin puede desarrollarse un coccidioidoma, definido como ndulo
pulmonar, opaco, esfrico (0.5 - 5 cm de dimetro) el cual puede dar lugar a
cavitaciones, y su ruptura al espacio pleural puede acompaarse de empiema y
neumotrax espontneo.
Tratamiento
Anfotericina B administracin intrahospitalaria, (0.5-1.5 mg/kg/da IV, disuelta en
suero o solucin glucosada al 5%.
El fluconazol (400-800 mg/da por va oral o intravenosa) y el itraconazol (400
mg/da por va oral).
En las formas extrapulmonares y diseminadas crnicas se recomienda iniciar la
terapia con azoles por va oral.
En la meningitis el tratamiento de eleccin es el fluconazol. Dosis superiores a los
800 mg/da y por periodos de dos aos es indicado en el tratamiento de las
meningitis crnicas.