CURSO DE ELECTROCARDIOGRAFA BSICA. DRA.

ANA FRANCO COLINA

ARRITMIAS

Entendemos por arritmia

ritmo sinusal normal.

todos los ritmos cardiacos que no sean el

CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

1. Arritmias hiperactivas: se deben a aumento del automatismo o a

fenmenos de reentrada (macrorreentrada o microrreentrada),
originando un ritmo que se adelanta al ritmo sinusal normal y toma el
mando del corazn por uno o ms impulsos (impulsos adelantados y
ritmos rpidos).
2. Arritmias hipoactivas: se deben a depresin del automatismo y/o de la
conduccin, se presentan casi siempre en forma de ritmos lentos.

Los impulsos ectpicos precoces son los responsables del inicio de las
mayoras de las taquicardias, las extrasstoles supraventriculares originan las
taquicardias paroxsticas supraventriculares, la fibrilacin y el aleteo auriculares,
las extrasstoles ventriculares precipitan las taquicardias, aleteo y fibrilacin
ventriculares.

La presencia de ritmos hipoactivos de escape representan que un foco

ectpico bajo que ha originado un impulso de escape contina comandando el
corazn debido a que no ha desaparecido la disminucin del automatismo sinusal
o el bloqueo sinoauricular o auriculoventricular.

Las arritmias, o sea, todos los ritmos que no sean el sinusal normal,
pueden ser hiperactivas (impulsos prematuros aislados ectpicos y ritmos
rpidos), o hipoactivas (impulso o ritmo de escape, bradicardia sinusal o bloqueo
sinoauricular o auriculoventricular).

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Solo consideraremos algunas de ellas.

Arritmias hiperactivas

Extrasstoles
Son complejos que presentan generalmente tres caractersticas: son adelantados, tienen un
intervalo de acoplamiento fijo (se explica porque se originan por un mecanismo que est en
relacin con el impulso precedente del ritmo de base),
y tienen pausa compensadora
postextrasistlica. Pueden ser de dos tipos: a) por reentrada, es decir, que un impulso al
propagarse no se conduce a travs de todo el corazn y puede, despus que ste se ha excitado
del todo y ha salido de su perodo refractario, reexcitar de nuevo al corazn; este fenmeno
necesita conduccin adecuada, circuito de reentrada y bloqueo unidireccional. b) por foco
ectpico, es decir, aumento en el automatismo de un marcapaso ectpico con un frecuencia
superior al ritmo sinusal, y estos impulsos pueden ser aislados o repetidos, estos ltimos son los
distintos tipos de taquicardia por foco ectpico.

Segn el lugar de origen las extrasstoles pueden ser: supraventriculares (auriculares y de

la unin) y ventriculares.

En el ECG vemos:
. Auriculares:
1. Onda P adelantada
2. Intervalo de acoplamiento bastante fijo.
3. Morfologa de la Onda P distinta a la Onda P sinusal, y cuando el lugar de origen es
auricular bajo, es decir, activacin caudocraneal, origina Onda P negativa en II, III y
VF.
4. Se conducen a los ventrculos con morfologa del QRS normal (a veces con morfologas
aberrada), y cuando no se conduce y permanece oculta en la unin, se observa la onda
P en la onda T del complejo precedente.
5. La pausa postextrasistlica compensadora suele ser incompleta, porque la onda P
suele descargar al nodo sinusal.

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.
De la Unin:
1. Parecidas a las auriculares.
2. La onda P es siempre caudocraneal, y se sita antes del QRS
(conduccin retrgrada), coincide con el mismo, y entonces no se ve
(conduccin retrgrada y antergrada al mismo tiempo), o raramente se
inscribe despus del QRS (conduccin antergrada).

Ventriculares:
1. Complejos QRS adelantados que se originan en los ventrculos y cuya
morfologa es distinta de la del QRS de base.
2. El intervalo de acoplamiento es fijo.
3. Tienen pausa compensadora completa, esto de debe a que la extrasstole
ventricular generalmente no descarga al nodo sinusal.

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Fibrilacin Auricular
Es un ritmo auricular rpido, desordenado y desincronizado, sin capacidad para originar

contracciones auriculares efectivas. Se inicia generalmente con una o varias extrasstoles muy
precoces.
En ECG vemos:
1. Ausencia de ondas P, que se ven sustituidas por mltiples ondas f de amplitud y
morfologa variables y cuya frecuencia oscila entre 400 y 700 por minuto.
2. Respuesta ventricular irregular, debido a los distintos grados de penetracin de las
ondas f en la unin AV.
3. Morfologa y frecuencia de los complejos QRS: el complejo QRS suele ser igual al de
ritmo sinusal (generalmente estrecho, o ancho si existe bloque ventricular), o se
favorece la aberrancia de todos los impulsos o solo de algunos de ellos. La frecuencia de
respuesta ventricular suele ser en condiciones normales ms altas (120 a 160 por
minuto) que el ritmo sinusal de base, enlentecindose con frmacos que frenan la
conduccin por la unin AV (digital, verapamil, betabloqueadores, amiodarona, etc.

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Aleteo Auricular (Flutter)

Es un ritmo auricular organizado, regular y rpido (alrededor de 300 por minuto en su

forma tpica). Es una taquicardia por reentrada de una extrasstole auricular muy prematura.

En el ECG vemos:

1. Morfologa tpica de las ondas auriculares, ondas F , rpidas, regulares, negativas en

II, III y VF por activacin auricular caudocraneal, y en forma de sierra o festn. La
frecuencia de estas ondas en los casos tpico suele ser de alrededor de 300 por minuto.
2. Respuesta ventricular: en el aleteo tpico con frecuencias de 300 por minuto lo ms
caracterstico es que una de cada dos ondas F queden bloqueadas en la unin AV, lo
que origina una respuesta ventricular regular y de alrededor de 150 por minuto. No
obstante, pueden encontrarse grados de bloqueo mayor: 3*1, 4*1, 6*1, 8*1 y ms, sobre
todo con el efecto de ciertos frmacos depresores de la conduccin AV. Tambin pueden
verse bloqueos alternos, 4:1, 2:1.
3. La morfologa del QRS suele ser igual a la del ritmo de base (generalmente estrecho),
cuando es ancha se debe a aberrancia de conduccin o bloqueo ventricular.

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Taquicardia Ventricular
Son todos los ritmos rpidos (tres o ms complejos) originados por debajo de la bifurcacin

del haz de His, exceptuando el aleteo y la fibrilacin ventriculares. El primero de los complejos
QRS es un impulso adelantado, casi siempre una extrasstole ventricular.
En ECG vemos:
1. Taquicardias ventriculares monomrficas, con complejos QRS estrechos (menos de 0.12
seg., si nacen en ramas del haz de His o en sus subdivisiones), o QRS anchos (mayores
de 0.12 seg., si nacen en el Purkinje o el miocardio banal ventricular). Su frecuencia
oscila entre 130 y 200 latidos por minuto.
2. Taquicardias ventriculares polimrficas: su ejemplo ms tpico es la torsada de punta,
que se presentan en salvas cortas (de 5 a 15 seg.), con frecuencias entre 150 a 300 por
minuto, son autolimitadas y con morfologas del QRS progresivamente cambiantes.
3. Existe

disociacin

AV,

es

decir,

los

ventrculos

independientemente (P y QRS sin ninguna relacin entre s).

4. Presencia de latidos de captura y latidos de fusin .

Aleteo Ventricular

aurculas

se

activan

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En el ECG vemos:
1. Complejos QRS ondulados, de igual altura y sin lnea isoelctrica entre
ellos y sin que pueda verse la onda T.
2. La frecuencia suele ser de 200 a 250 por minuto, y puede desencadenar
una fibrilacin ventricular.
3. Excepcionalmente es autolimitada.

Fibrilacin Ventricular
Es un ritmo ventricular catico con disociacin electromecnica.
En el ECG vemos:
1. Ondas irregulares de morfologa y alturas variables y de alta frecuencia
(entre 300 y 500 por minuto. Tampoco puede distinguirse lo que es el
QRS y el ST-T.

Los ritmos ventriculares rpidos son ritmos malignos que ameritan

resolucin inmediata con descargas elctricas, ya que producen un fallo de bomba
que conduce a un paro cardiorrespiratorio y la muerte del paciente.

89 Aleteo o flutter ventricular

90 Fibrilacin ventricular

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Arritmias hipoactivas

Impulso o Complejo de Escape: Se caracteriza por ser un complejo tardo, no

precedido de onda P o precedido de onda P no conducible. Segn la morfologa del
QRS, se tratara de un escape de la unin o ventricular.

Ritmo de Escape: cuando los complejos de escape se repiten se ocasiona un

ritmo lento de escape, con o sin captura sinusales. Si el ritmo es de la unin el
QRS ser estrecho y con frecuencia de 40 a 60 por minuto, y si es del ventrculo
el QRS ser ancho y con frecuencia menor de 40 por minuto (ritmo idionodal e
idioventricular respectivamente).

Bloqueo auriculoventricular:

1. De primer grado: intervalo PR superior a 0.18 seg. en el nio, de 0.20 en el

adulto y de 0.22 en el anciano. El PR se mantiene constante.
2. De segundo grado tipo Wenckebach: intervalo PR inicialmente normal pero
que se va alargando progresivamente hasta que un impulso es bloqueado en el
nodo AV (onda P no conducida).
3. De segundo grado tipo Mobitz: onda P no conducida despus de algunas
conducidas y con intervalo PR normal. Aqu el intervalo PR se mantiene
constante y normal hasta que en forma sbita una onda P no es conducida.

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4. Bloqueo AV de tercer grado o completo: en este caso existe una disociacin

completa entre la onda P y el complejo QRS, la frecuencia de ritmo de escape
suele ser lenta (menor de 45 por minuto, con la existencia de una frecuencia
auricular normal o baja o alta, pero ninguna onda P es conducida a travs del
nodo AV.

PREEXCITACION
Se entiende por preexcitacin la situacin en la que la masa muscular ventricular
se activa de forma ms precoz de lo que cabra esperar si la conduccin del estmulo
sinusal hubiera ido por las vas normales del sistema especfico de conduccin (SEC).
El nombre correcto debera ser excitacin precoz, sin embargo, el trmino
preexcitacin est universalmente consagrado y aceptado.
CARACTERISTICAS ELECTROCARDIOGRAFICAS
1. Acortamiento del intervalo PR en relacin al de base, siendo generalmente
menor de 0,12 seg.
2. La morfologa del QRS es aberrada si la excitacin precoz se inicia en el
miocardio banal ventricular (preexcitacin tipo Wolff-Parkinson-White:WPW),
y no se modifica si la excitacin precoz se realiza con distribucin intraventricular
de estmulo normal (preexcitacin tipo PR corto).
El inters clnico de la preexcitacin se debe bsicamente a la confusin
diagnstica con distintos tipos de necrosis, bloqueo ventricular o crecimiento
ventricular por una parte, y a su frecuente asociacin con arritmias paroxsticas
(Sndrome de preexcitacin), por otra.
TIPOS DE PREEXCITACION
Existen 3 tipos:
1. TIPO WPW CLASICO: La excitacin precoz se realiza a travs de vas
anmalas auriculoventriculares (haces de Kent) y, cuando la va anmala
conduce normalmente en sentido antergrado, presenta morfologa tpica ECG
(intervalo PR corto y onda delta, ).

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2. TIPO MAHAIM: La excitacin precoz se realiza a travs de las fibras de Mahaim

(nodoventriculares o fasciculoventriculares) y el ECG puede ser normal o
presentar PR corto y/o distintas anomalas del QRS.
3. TIPO PR CORTO: La excitacin precoz se realiza, en general, por un aumento
de la velocidad de conduccin del estmulo a travs del nodo AV, aunque en
alguna ocasin pueda deberse a una va anmala atriohisiana, que realiza un
puente de la zona de conduccin lenta nodal. Debido a que la conduccin
intraventricular del estmulo es normal, la nica anomala ECG es el intervalo PR
corto.
PREEXCITACION TIPO WPW CLASICO
La existencia de vas anmalas es el mecanismo actualmente aceptado para
explicar este tipo de preexcitacin, el estmulo sinusal puede llegar a los ventriculos por
dos vas al mismo tiempo: una, la normal, a travs del nodo AV y el sistema de HisPurkinje, y otra, la anmala, que es la responsable de la excitacin precoz, que va desde
el msculo auricular hasta el miocardio banal ventricular (Haz de Kent), y une el msculo
auricular con el ventricular, sin que exista ninguna conexin con el SEC.
Caractersticas Electrocardiogrficas
1. Acortamiento del intervalo PR, generalmente menor de 0.12 seg., en la
preexcitacin clsica tipo WPW y en la preexcitacin tipo PR corto.
2. Intervalo PR normal en la preexcitacin por fibras de MAHAIM
(nodoventriculares y fasciculoventriculares), porque la excitacin precoz se
realiza una vez que ya se ha producido el paso del estmulo por la zona de
conduccin lenta nodal o cuando el Haz de Kent es izquierdo, porque la
conduccin a travs del mismo es lenta o est situado muy lejos del nodo
sinusal.
3. Complejo QRS con morfologa aberrada con empastamientos iniciales (onda
Delta, ),debido a la despolarizacin anmala ventricular en zona con escaso
Purkinje. La masa ventricular despolarizada a travs de dos vas que entran en
los ventriculos por sitios distintos (va anmala y va normal) da origen a un
complejo QRS llamado complejo de fusin, ya que la parte inicial, de duracin
variable corresponde a la despolarizacin precoz a travs de la va anmala, y
se conoce con el nombre de ONDA DELTA ( ), y el resto del QRS corresponde
a la despolarizacin a travs de la va normal. Segn el grado de masa
ventricular despolarizada a travs de la va anmala, el complejo QRS resultante
es ms o menos aberrado, incluso toda la masa ventricular puede
despolarizarse a travs de la va anmala si la conduccin AV es lenta, o est
bloqueada.

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4. Presencia de TAQUICARDIA RECIPROCANTE, no presentando los complejos

QRS la morfologa de WPW, sino una morfologa estrecha, esto se produce
porque el perodo refractario de la va anmala es ms largo que el de la unin
AV, en estas circunstancias un estmulo precoz auricular que no puede
conducirse por la va anmala, pero s por la va normal, puede conducirse
retrgradamente por la va anmala si el bloque en la misma ha sido solo
unidireccional.(Ver fig. 9-19)
5. FIBRILACION AURICULAR EN PRESENCIA DE SINDROME DE WPW
CLASICO: la frecuencia ventricular media puede ser muy alta debido a que las
ondas f tienen dos vas para llegar a los ventrculos.
6. ALETEO (Flutter) AURICULAR con conduccin por la va anmala: se origina
una taquicardia rpida con QRS anchos difcil de diferencial de una taquicardia
ventricular, (Ver fig 9-37)
7. WPW OCULTO: incapacidad de conduccin antergrada por la va anmala en
forma permanente.
8. WPW INTERMITENTE: en estos casos el perodo refractario de la va anmala
es generalmente largo, pero la conduccin antergrada puede recuperarse, o
no, mediante frmacos o el enlentecimiento de la frecuencia cardaca.
Tipos de WPW
Se describieron dos tipos de morfologas de QRS en la preexcitacin tipo WPW:

imagen de V1 y V2 predominantemente positiva (R sola o RS) : WPW tipo A

imagen de V1 y V2 predominantemente negativa (QS o rS) : WPW tipo B.

En los sndromes de WPW tipo A la preexcitacin ocurre en la cara posterior del

corazn y en los del tipo B en la pared anterolateral del ventrculo derecho.

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PREEXCITACION TIPO PR CORTO

Es el cuadro electrocardiogrfico del PR corto con QRS normal, y la

asociacin del intervalo PR corto con arritmias supraventriculares forman el
SINDROME DE LOWN-GANONG Y LEVINE (LGL) .
Algunos casos pueden explicarse por una va anmala atriohisiana. Estas
vas unen el msculo auricular septal con el haz de His
Diagnstico Electrocardiogrfico

1. Intervalo PR corto, menor de 0.12 seg.

2. Complejo QRS normal.

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BIBLIOGRAFA
1.

BAYS DE LUNA, A. Electrocardiografa clnica.

2.

BERMUDEZ ARIAS, FERNANDO. Electrocardiografa diagnstica.

3.

DAVIS. Interpretacin del E.C.G.