1.

Introduccin
Los trastornos del espectro autista (TEA) y el trastorno por dficit de atencin
(TDA) son trastornos psiquitricos de inicio en la infancia. Se han descrito
problemas de atencin e hiperquinesia en los nios con autismo (Sturm, Fernell, &
Gillberg, 2004). Un estudio retrospectivo de expedientes realizado por Goldstein &
Schwebach (2004) encontr que entre el 60 % y 85% de los1 nios con Trastornos
Generalizados del Desarrollo (TGD) cumplen con criterios para el trastorno por
dficit de la atencin (TDA). Hasta 60% de adultos con Sndrome de Asperger
investigados para un diagnstico retrospectivo de TDA tienen puntajes elevados en la
escala Utah-Wender (Tani et al, 2006).
Stahlberg, Soderstrom, Rastam, & Gillberg (1994) estudiaron la comorbilidad
ms comn en adultos con TDAH informando que el 30% de ellos tuvieron algn
trastorno del espectro autista (al omitirse las reglas de exclusin del DSM IV). Este
porcentaje ha sido confirmado por otro estudio reciente realizado con nios
diagnosticados con TDAH, que al evaluarse con los instrumentos de oro para el
diagnstico de autismo hasta un 33% cumplieron criterios para reclasificarse con un
trastorno del desarrollo.
Otros estudios han informado sobre la presencia de rasgos de autismo en
algunos nios con dficit de la atencin (TDA) en muestras clnicas (Clark, 1999;
Hattori et al, 2006) y en muestras comunitarias (Reiersen, Constantino, Volk &
Todd, 2007).

Neevia docConverter 5.1

Los estudios de mapeo gentico aportan evidencia sobre un perfil fenotpico

comn ya que han identificado 3 regiones en los cromosomas (5p13, 16p13 y
17p11) asociadas al autismo y el TDAH (Smalley et al., 2002; Ogdie et al, 2003).
La proporcin de nios que presenta problemas de atencin ocurre con mayor
frecuencia en dos de los trastornos del espectro autista (TEA) que son: el Trastorno
Asperger (TA) y los Trastornos generalizados del desarrollo no especificados (TGDNE) (Ghaziuddin, Weidmer-Mikhail, & Ghaziuddin, 1998). Hay evidencia de que
cuando los cuadros se asocian los pacientes cursan con mayor discapacidad y mayor
psicopatologa como lo han informado (Holtmann, Blte, & Poustka, 2007;
Goldstein & Schwebach, 2004).
Sin embargo, segn los criterios del DSM IV, los problemas generalizados del
desarrollo forman parte de los criterios de exclusin del TDA, por lo que ambos
diagnsticos no pueden darse al mismo sujeto. La consecuencia de aplicar esta regla
de exclusin es que hasta un 50% de los nios con TEA recibe primero el
diagnstico de dficit de atencin. Esto tiene como consecuencia que el TEA es
pasado por alto hasta que la intensidad de los sntomas o la desadaptacin psicosocial
ponen en evidencia el problema del desarrollo. Por eso algunos investigadores
consideran que seria mas apropiado reconocer en la clasificacin la presencia de
ambas entidades (Yoshida & Uchiyama, 2004).
Adems el diagnstico correcto y precoz es muy difcil en los nios
preescolares. Su reconocimiento es muy importante, pues tiene implicaciones para el
pronstico, la utilizacin y planeacin de servicios mdicos y educativos, as como
para la eleccin de programas de intervencin y el consejo gentico. Este ltimo es

Neevia docConverter 5.1

muy importante pues la tasa de recurrencia para el autismo (el riesgo para
subsecuentes embarazos) se ha calculado en 6 a 8% es decir un riesgo de 200 veces
por encima del riesgo para la poblacin general, segn Ritvo et al., (1989). Es muy
importante para los padres de un nio autista conocer este dato.
Las dificultades en el diagnstico son diversas por varios motivos. Ambos
trastornos muestran problemas en reas comunes como son la socializacin, la
atencin, y la adaptacin psicosocial. Estas habilidades no se encuentran plenamente
desarrolladas en el preescolar de ah que descubrir deficiencias, cuando estas
destrezas no se han alcanzado, es difcil. Otra causa es que el trastorno por dficit de
la atencin es un cuadro muy comn, hasta 50% de los pacientes que asisten al
Hospital Dr. Juan N. Navarro lo hacen por este motivo (Macas, Del Bosque, Oate
& Garca, 1986; De la Pea, 2000). Estas cifras son ms altas an en poblacin
preescolar referida clnicamente, como lo han informado Wilens et al., (2002). En
contraste el autismo es un padecimiento menos frecuente, por lo que el clnico piensa
como primera opcin en los trastornos ms comunes. En pases desarrollados el
tiempo de latencia para recibir el diagnstico de Autismo es de aproximadamente 3
aos, y en general, los nios han sido examinados por 4.5 mdicos antes de recibir un
diagnstico correcto (Siklos & Kerns, 2007). Estas cifras son alarmantes si
consideramos que 3 aos en la vida de un preescolar es mucho tiempo.
Por otro lado, las clasificaciones del DSM IV y CIE 10 describen criterios para
el diagnstico del autismo que se presentan en nios mayores a 5 aos, y no
consideran el carcter evolutivo de los sntomas a lo largo del desarrollo, lo que hace
difcil el reconocimiento del cuadro en nios pequeos de 18 meses a 3 aos

Neevia docConverter 5.1

(Charman & Baird, 2002). Tampoco estn descritos los cuadros menos graves que se
benefician ms de las intervenciones tempranas, y el diagnstico se posterga hasta la
etapa escolar (Mandell, Novak, & Zubritsky, 2005). Los antecedentes perinatales y
neonatales no ayudan al diagnstico diferencial de los cuadros como lo han estudiado
Roeyers, Keymeulen, & Buysse (1998). La falta de acceso a servicios mdicos
especializados tiende a atrasar la edad en que los nios son diagnosticados y favorece
la confusin (Mandell, Novak, & Zubritsky, 2005). Por todos estos factores, el error
en el diagnstico es muy comn y tiene costos elevados para los prestadores de
servicios en el rea de la medicina y la educacin, y tambin para las familias de
estos nios que a menudo reciben 3 o 4 diagnsticos previos al de Autismo y
Trastorno Asperger. Numerosos autores han informado de diagnsticos errneos en
estos pacientes (Jacobson, Mulick, & Green, 1998; Jacobson & Mulick 2000;
Jarbrink & Knapp, 2001; Mandell, Ittenbach, Levy, & Pinto-Martin, 2006),
incluyendo a Tsai (2002), que describi una ruta de diagnsticos equivocados segn
la etapa del desarrollo ver (Tabla 1).
Tabla 1. Diagnsticos previos al T. Asperger

Tsai (2002)

Neevia docConverter 5.1

Mandell et al, (2006) han resaltado que el medio socioeconmico bajo y la raza
son factores que aumentan los errores en el diagnstico debido probablemente a que
los padres con poca educacin dan descripciones clnicas confusas que contribuyen a
atrasar el diagnstico ver Tabla 2.
Tabla 2. Diagnsticos previos al Autismo por raza

25
20
15
%

10

Blanca

Negra

ni

du

g
Co

n
Co

P.

A
TD

os
tiv

a
ct

Mandell et al., 2006

Es importante aclarar que estos diagnsticos a menudo representan trastornos

asociados al espectro autista ms que diagnsticos equivocados. Sin embargo la
imposibilidad de distinguir un diagnstico principal que determine las prioridades en
el tratamiento farmacolgico y psicosocial es a menudo el motivo de que los

Neevia docConverter 5.1

pacientes permanezcan incompletamente tratados (en color gris el diagnstico y

tratamiento omitido) como se ejemplifica en la figura 1.
Figura 1. Diferencias en el abordaje teraputico del autismo y el
TDA

La coexistencia de los trastornos obscurece a veces el diagnstico principal de

autismo o Trastorno de Asperger pero lo inverso tambin ocurre y se ha descrito a
pacientes que cursan con Sndrome de Asperger y con un trastorno bipolar no
identificado y que, por lo tanto, no reciben tratamiento (Dugall, 2003; Frazier, Doyle,
Chiu, & Coyle, 2002). El diagnstico se confirma por la falta de respuesta al

Neevia docConverter 5.1

tratamiento y por la inconformidad de los padres en el manejo que los incita a buscar
nuevas opiniones.
Otro motivo que favorece la confusin diagnstica es que la mayor parte de las
escalas de tamizaje para el dficit de atencin no contiene reactivos para evaluar los
trastornos del espectro autista (TEA).
Numerosos autores han descrito perfiles para identificar el autismo a partir de
escalas que evalan la psicopatologa general en nios mayores de 4 aos de edad
con resultados controvertidos (Bolte, Dickhut, & Poustka 1999; Constantino, 2000;
Duarte, 2003; Noterdaeme, Minow, & Amorosa, 1999; Rescorla, 1988;). Estos
estudios se han realizado con la lista de sntomas del nio, Child Behavior Checklist
(CBCL/ 4-18) (Achenbach, 1991), que sirve para evaluar la psicopatologa ms
comn en nios de 4 a 18 aos de edad. Aunque incluye una subescala para el dficit
de atencin, no tiene reactivos para identificar al autismo. En 2000, Achenbach
introdujo una escala CBCL/1.5-5 (Achenbach & Rescorla, 2000) dirigida a nios de
18 meses a 5 aos de edad. Esta versin contiene subescalas para evaluar el dficit de
atencin y los problemas de desarrollo (Autismo y Trastorno Asperger), lo que la
convierte en la nica escala de psicopatologa general que evala ambos trastornos
en este grupo de edad. No se han realizado estudios sobre la validez de este nuevo
instrumento debido, quizs, a su reciente introduccin.
El presente estudio propone someter a prueba estos dos constructos. El trabajo
se organiz en una primera parte que contiene el marco terico, en esta seccin se
resaltan aspectos de la clasificacin del autismo y los trastornos del espectro autista
(TEA). A partir de estas definiciones se tomaron decisiones importantes en el

Neevia docConverter 5.1

proceso de investigacin. Se incluy un captulo sobre el Trastorno por dficit de la

atencin (TDA) y se realiz una revisin enfocada a la descripcin del cuadro clnico
en el grupo de preescolares. Bajo esta seccin se revisaron estudios sobre los
problemas de atencin en los nios autistas y con TDA.
Se realiz una revisin de los principales instrumentos de diagnstico del
autismo en donde se resaltan las propiedades psicomtricas de los instrumentos y su
indicacin de uso en los distintos grupos de edad, con el propsito de justificar la
eleccin de los instrumentos en el presente estudio.
Debido a que el ADOS-G no se ha validado en Mxico, se realiz un primer
estudio con el propsito de determinar la validez de contenido y aplicabilidad del
instrumento como criterio de oro para el diagnstico de autismo empleado.
La ltima seccin contiene la investigacin propiamente dicha, los resultados y
la discusin.

Neevia docConverter 5.1