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AUTORIZACION DE INGRESO/EGRESO

31 de marzo

La Libertad,

del

2014

Seores:
Oficilales de CIA Prestadores Servicios complementarios de seguridad Peoteccion y Vigilancia Armada
ANALISTA DE SUPERVISION DE SEGURIDAD OPERATIVA

PARA:
ASUNTO:

MANTENIMIENTO DE SURTIDORES DE AGUA

NOMBRE CA. CONTRATISTA/ PERSONA NATURAL:

TEREZA BRIONES

N DE CONTRATO/ORDEN DE TRABAJO:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
LAPSO DE DURACION:
COORDINACION QUE SOLICITA:
O

31
15

O/T N
3
4
15

2014
2014
DIAS

COORDINACION DE PROGRAMACION TRANSFERENCIA Y ALMACENAJE

DESCRIPCION/DETALLE DEL PERSONAL: (solo se permitir el ingreso a las Instalaciones del personal
registrado ALFABETICAMENTE en este tem).
N
1 BRIONES ZAMBRANO
2 IBARRA
3
4

NOMBRES
TEREZA
NICOLAS

SURTIDORES DE AGUAS
SERIES

###
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###
###

N CEDULA/ROL
0915739189
1204837809

CANTIDAD

FUNCIN/CARGO
CONTRATISTA
AYUDANTE
AYUDANTE

###
###

VEHICULOS A EMPLEARSE DURANTE EL TRABAJO:


N
1
2

TIPO
CAMIONETA
CAMIONETA

VALIDEZ

###

MARCA
CHEVROLET
NISSAN

PLACA AO DISCO COLOR


YBA535
BLANCO
###
BLANCA
YBA3057

CONDUCTOR
PAUL HERNANDEZ
CHRISTIAN VERA

DAS (mximo 15 das)

HORARIO DE LABORES:
DE 7 AM A 17 PM INCLUIDO LOS FINES DE SEMANA.
PARA CONTRATISTAS: Si el horario se debe extender pasadas las 17H00, se tendr que presentar el respectivo
justificativo por parte del Fiscalizador del Contrato/Orden de Trabajo.

BAJO NINGN CONCEPTO SE PERMITIR A LOS CONTRATISTAS EL USO DEL CELULAR EN


EL INTERIOR DE LAS INSTALACIONES DE RLL.
LA UTILIZACION DE CAMARA O FILMADORA SER AUTORIZADO UNICAMENTE SI EL FISCALIZADOR
COORDINA SU USO CON EL SUPERVISOR DE PROTECCION FISICA, QUIEN DEBER ESTAR PRESENTE DURANTE
LA REALIZACION DE LAS TOMAS RESPECTIVAS.

El Fiscalizador debe estar de acuerdo y reconocer que su utilizacin se encuentra estipulado en el Contrato, caso contrario
deber adjuntar la respectiva justificacin. Para ambos casos, tanto el Fiscalizador como el contratista son responsables
de la informacin fotogrfica recopilada y almacenada, adems de su consecuente diseminacin fuera de las Instalaciones
de EP PETROECUADOR-Refinera La Libertad.
SI
NO
INDUCCION DE PROTECCION FISICA (VIGENTE)
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE (VIGENCIA 08 HORAS
PERMISO DE TRABAJO EN FRIO (VIGENTE 08 HORAS)
PERMISO DE BUEN FUNCIONAMIENTO DEL VEHICULO (VIGENTE)
ESTUDIO DE IMPACTO AMBIENTAL / PLAN DE CONTINGENCIA.
CERTIFICADO PARA EVACUAR DESECHOS SOLIDOS PELIGROSOS-NO PELIGROSOS

Firma: (usuario inmediato contratista)


NOMBRE: TEREZA BRIONES
C.C/ROL N:
0915739189
Sello Ca. Solicitante/Unidad o Departamento

Firma:
Fiscalizador/Coordinador Distrital
NOMBRE: SRA. NANCY JORDAN
ROL N:
Sello de Coordinacion Distrital PIN RLL

ANALISTA DE PROTECCION FISICA


NOMBRE.
ROL.

Nota:

* Los involucrados en la firma de este documento sern responsables de las actividades a efectuarse y debern coordinar
su correcto uso.

* Fiscalizador y contratista debern preveer ycoordinar el tiempo de antelacin necesario para la correspondiente legalizacin
de este documento por parte de Proteccin Fsica.

En caso de que el contratista necesite almacenar materiales o equipos en reas de refinera, deber proveer proteccin (sin
armamento) a los mismos, por cuenta propia. EP PETROECUADOR no se responsabilizar por sustraccin o hurto de
algn equipo o material.

* La utilizacin de los equipos de proteccin y la ropa de trabajo son parmetros indescartables. De no disponer de los mismos
no se permitira el acceso a estas instalaciones.

* Si durante los recorridos de supervisin se detecta al personal incumpliendo las normativas de seguridad industrial y salud
ocupacional, deber ser retirado del lugar de trabajo y podr ingresar luego de seis meses previa reinduccin.

AUTORIZACION DE INGRESO/EGRESO
La Libertad,

22 de Septiembre

del

2016

NUEVO
ACTUALIZADO

PARA:
C.C. Oficiales de CIA Prestadores Servicios complementarios de seguridad Proteccin y Vigilancia Armada
Consorcio ORO NEGRO de la(s) garita(s) de control de: _RLL-CAUTIVO- PLANTA ELECTRICA
ASUNTO
LABCESTTA

NOMBRE CA. CONTRATISTA/ PERSONA NATURAL:


N DE CONTRATO/ORDEN DE TRABAJO:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
LAPSO DE DURACION:
COORDINACION QUE SOLICITA:

22
22

9
9
5

2016
2017
DIAS

SEGURIDAD AMBIENTAL

DESCRIPCION/DETALLE DEL PERSONAL: (solo se permitir el ingreso a las Instalaciones del personal
registrado ALFABETICAMENTE en este tem).
N
NOMBRES
N CEDULA/ROL
FUNCIN/CARGO
1
2
3
ALBAN CARRASCO
4
DESCRIPCION DE EQUIPOS ,MATERIALES Y HERRAMIENTAS : (solo se permitir el ingreso a las
Instalaciones lo detallado en este tem).
ORD

CANT.

DESCRIPCION

ORD

COMPUTADOR

CANT.

DESCRIPCION

VEHICULOS A EMPLEARSE DURANTE EL TRABAJO:


N
1

TIPO
CAMIONETA

VALIDEZ

HORARIO DE LABORES:

MARCA
MAZDA

PLACA AO DISCO COLOR


HBB-3758 2014
PLOMO

CONDUCTOR
LUIS ALBAN

DAS (mximo 30 DIAS)


DE 7 AM A 17 PM INCLUIDO LOS FINES DE SEMANA.

PARA CONTRATISTAS: Si el horario se debe extender pasadas las 17H00, se tendr que presentar el respectivo
justificativo por parte del Fiscalizador del Contrato/Orden de Trabajo.

BAJO NINGN CONCEPTO SE PERMITIR A LOS CONTRATISTAS EL USO DEL CELULAR EN


EL INTERIOR DE LAS INSTALACIONES DE RLL.
LA UTILIZACION DE CAMARA O FILMADORA SER AUTORIZADO UNICAMENTE SI EL FISCALIZADOR
COORDINA SU USO CON EL SUPERVISOR DE PROTECCION FISICA, QUIEN DEBER ESTAR PRESENTE DURANTE
LA REALIZACION DE LAS TOMAS RESPECTIVAS.

El Fiscalizador debe estar de acuerdo y reconocer que su utilizacin se encuentra estipulado en el Contrato, caso contrario
deber adjuntar la respectiva justificacin. Para ambos casos, tanto el Fiscalizador como el contratista son responsables
de la informacin fotogrfica recopilada y almacenada, adems de su consecuente diseminacin fuera de las Instalaciones de
EP PETROECUADOR-Refinera La Libertad.

El Fiscalizador debe estar de acuerdo y reconocer que su utilizacin se encuentra estipulado en el Contrato, caso contrario
deber adjuntar la respectiva justificacin. Para ambos casos, tanto el Fiscalizador como el contratista son responsables
de la informacin fotogrfica recopilada y almacenada, adems de su consecuente diseminacin fuera de las Instalaciones de
EP PETROECUADOR-Refinera La Libertad.

SI

NO

INDUCCION DE PROTECCION FISICA (VIGENTE)


PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE (VIGENCIA 08 HORAS
PERMISO DE TRABAJO EN FRIO (VIGENTE 08 HORAS)
PERMISO DE BUEN FUNCIONAMIENTO DEL VEHICULO (VIGENTE)
ESTUDIO DE IMPACTO AMBIENTAL / PLAN DE CONTINGENCIA.
CERTIFICADO PARA EVACUAR DESECHOS SOLIDOS PELIGROSOS-NO PELIGROSOS

Firma: (usuario inmediato contratista)


NOMBRE:
C.C/ROL N:
Sello Ca. Solicitante/Unidad o Departamento

Firma:
Fiscalizador/Coordinador Distrital
NOMBRE:
ROL N:
Sello Unidad Departamento EPP-RLL

ANALISTA DE SUPERVISION DE SEGURIDAD OPERATIVA

NOMBRE.
ROL N:

Nota:

Los involucrados en la firma de este documento sern responsables de las actividades a efectuarse y debern coordinar su
correcto uso.

Fiscalizador y contratista debern preveer ycoordinar el tiempo de antelacin necesario para la correspondiente legalizacin
de este documento por parte de Proteccin Fsica.

En caso de que el contratista necesite almacenar materiales o equipos en reas de refinera, deber proveer proteccin (sin
armamento) a los mismos, por cuenta propia. EP PETROECUADOR no se responsabilizar por sustraccin o hurto de
algn equipo o material.

La utilizacin de los equipos de proteccin y la ropa de trabajo son parmetros indescartables. De no disponer de los mismos
no se permitira el acceso a estas instalaciones.

Si durante los recorridos de supervisin se detecta al personal incumpliendo las normativas de seguridad industrial y salud
ocupacional, deber ser retirado del lugar de trabajo y podr ingresar luego de seis meses previa reinduccin.

Supervisor de Proteccin Fisica


NOMBRE:
ROL:

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