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24 – octubre – 2014 (Dr. César Mendiola Fernández)

TUMORES GINECOLÓGICOS

Los tumores ginecológicos están integrados por: (no hace falta saberse, en negrita los más frecuentes).

Tumores del trofoblasto gestacional.

Carcinoma de vulva.

Carcinoma de vagina.

Carcinoma de cérvix (cuello uterino).

Tumores de cuerpo uterino. Dentro de los cuales diferenciamos:

o

Adenocarcinoma de endometrio.

o

Leiomiosarcoma de endometrio.

o

Carcinosarcoma (tumores mullerianos mixtos).

Tumores de ovario. Dentro de los cuales diferenciamos:

o

Tumores epiteliales (carcinoma de ovario/trompa).

o

Tumores de células germinales ováricas.

o

Tumores del estroma gonadal (granulosa y Sertoli-Leydig).

o

Metastásicos (tumor de Krukenberg, otros).

Recuerdo anatómico aparato genital femenino:

otros). Recuerdo anatómico aparato genital femenino: Aspectos a diferenciar de los tumores ginecológicos (y en

Aspectos a diferenciar de los tumores ginecológicos (y en general):

- Tumor.

- Incidencia.

- Etiología y factores de riesgo.

- Anatomía patológica e inmunohistoquímica. Clínica.

- Estudio de extensión.

- Estadio.

- Marcadores tumorales.

- Diagnóstico diferencial.

- Tratamiento.

- Pronóstico.

- El cáncer de mama es el cáncer maligno más frecuente en la mujer. -

- El cáncer de mama es el cáncer maligno más frecuente en la mujer.

- El tumor con más incidencia en España en 2012 es el cáncer de colon.

- El más frecuente de los ginecológicos son el de ovario y cuello uterino.

- El de mama hay muchos pacientes pero se curan muchos.

- El cáncer de pulmón es una plaga.

- El cáncer de ovario es el que produce más mortalidad. El de endometrio es el ginecológico más frecuente. PREGUNTA EXAMEN.

Como en muchos otros tipos de tumores, el diagnóstico precoz influye muy positivamente en las posibilidades de curación.

1. Cirugía: diagnóstica y terapéutica.

2. Radioterapia: complementaria, radical o paliativa.

3. Tratamiento médico, quimioterapia, hormonoterapia, agentes específicos contra dianas (bevacizumab, olaparib, everolimus) y otros (analgésicos, ansiolíticos, antibióticos,) Tipos: Adyuvantes, radical o paliativo.

Características del cáncer: la próxima generación.

Lo único que comentó de estas diapos fue que si el tumor favorece la angiogénesis a través de ciertas sustancias serán las sustancias que tendremos que bloquear para tratar el tumor.

CÁNCER DE OVARIO

Es la causa de muerte principal entre los tumores ginecológicos. Es el segundo tumor ginecológico en frecuencia pero el primero en mortalidad. La causa principal de esta mortalidad es el diagnóstico tardío, debido a la falta de especificidad de síntomas y ausencia de métodos de screening. Se comporta igual que el carcinoma de trompa de Falopio y que el carcinoma peritoneal primario, presentando el mismo desarrollo embriológico y tratamiento.

Ahora se piensa que los tumores de ovario proceden del epitelio y la trompa de Falopio.

Clasificación:

- Epiteliales: son los más frecuentes.

Carcinoma seroso-papilar de alto/bajo grado.

Carcinoma endometrioide.

Carcinoma mucinoso.

Carcinoma de células claras.

Indiferenciados/no clasificados/mixtos.

- Del estroma gonadal: tumor de células de Sertoli-Leydig, de células de la granulosa, de células lipoideas.

- De células germinales: disgerminoma, tumor del seno endodérmico, cáncer embrionario, coriocarcinoma, teratoma inmaduro, mixtos.

- Otros: mixto (germinal y de los cordones),cáncer de la rete ovarii, linfomas y leucemias, metastásico (si células anilo de sello / Knukenberg) y miscelánea.

Nos vamos a centrar en los tumores epiteliales ya que son los más comunes.

1. GENERALIDADES

Incidencia creciente: 1,8%. 1 de cada 55 mujeres padecerá la enfermedad.

10-15% componente hereditario en su génesis: genes BRCA.

Tumor ginecológico más prevalente y con mayor mortalidad de nuestro medio.

Ha habido una mejoría gradual en la supervivencia global que actualmente se sitúa en el 46% a 5 años (32% –> 36% –> 39% –> 46%).

En España 32.000 mujeres padecen cada año la enfermedad y 18.000 fallecen.

Son el 90% de la incidencia global de los tumores malignos de ovario.

Presentan una biología peculiar: Crecimiento local en la superficie del ovario, que da lugar a una posterior diseminación peritoneal, seguida de extensión ganglionar, que en raras ocasiones provocará metástasis viscerales.

60-70% se diagnostican en estadio avanzado (III-IV). En su crecimiento tiende a crecer y sembrarse por la cavidad peritoneal por eso es tan agresivo, se van desprendiendo. Por eso el 60-70% de los casos se diagnostican en estadio avanzado, es de inicio silente.

80% de estadios iniciales (I-II) se curan (IMPORTANCIA DEL DX PRECOZ).

20% de los estadios iniciales y 80% de avanzados recidivarán, convirtiéndose en una enfermedad incurable en el 50-60% de los casos.

Supervivencia global a 5 años del cáncer de ovario según los diferentes estadios de la FIGO:

Estadio

Supervivencia a 5 años (%)

I

70-90%

II

40-60%

III

10-20%

IV

<5%

Global

46%

2. SÍNTOMAS

Sensación de gases, hinchazón/distensión abdominal. Inespecíficos.

Dolor/molestias abdominales.

Metrorragia.

Alteraciones de la micción.

Fiebre, abdomen agudo, síndromes paraneoplásicos (dermatomiositis) en revisión ginecológica rutinaria con ecografía, etc.

3. SIGNOS

Ascitis.

Distensión abdominal/Masa pélvica palpable.

Marcador sérico: CA-125, útil en el diagnóstico (relación CA-125/CEA>25) y seguimiento.

Como comentábamos, son tumores con una alta mortalidad debido fundamentalmente a dos razones:

Diagnóstico tardío:

Tumor silente (“the silent killer”): localización intraabdominal profunda,

diseminación peritoneal, síntomas inespecíficos como molestias o hinchazón abdominal, etc.

Baja rentabilidad de programas de diagnóstico precoz (ECO, CA-125).

Cirugia inadecuada:

Por la extensión de la enfermedad.

Por la experiencia del cirujano, poca.

la enfermedad.  Por la experiencia del cirujano, poca. 1. Paciente con carcinoma de ovario y

1. Paciente con carcinoma de ovario y ascitis: paracentesis paliativa. 2. Tumoración ovárica y ascitis indicativa de carcinomatosis peritoneal.

4. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Seroso/Papilar 50%: es la histología más frecuente y típica. Papilas sólidas como una estroma rodeadas de células (foto).

Indiferenciado/ No clasificado 25%.

Mucinoso 12%.

Endometroide 10%.

Otros (cels. claras, Brenner/transicional, Mixtos): 3%.

5. ESTADIOS FIGO (1987)

Estadio I: tumor limitado a los ovarios.

FIGO (1987) • Estadio I: tumor limitado a los ovarios.  IA . Limitado a un

IA. Limitado a un ovario; cápsula intacta, ausencia de tumor en la superficie ovárica; ausencia de células malignas en líquido ascítico o en los lavados peritoneales.

IB. Limitado a los dos ovarios; cápsula intacta, ausencia de tumor en la superficie ovárica; ausencia de células malignas en líquido ascítico o en los lavados peritoneales.

IC. Limitado a uno o ambos ovarios con alguna de las siguientes características: cápsula rota, presencia de tumor en la superficie ovárica, presencia de células malignas en líquido ascítico o en los lavados peritoneales.

Estadio II: tumor que afecta a uno o ambos ovarios con extensión a la pelvis.

IIA. Extensión y/o implantes en útero y/o trompas: ausencia de células malignas en líquido ascítico o en las lavados peritoneales.

IIB. Extensión a otros tejidos pélvicos: ausencia de células malignas en líquido ascítico o en las lavados peritoneales.

IIC. Extensión pélvica (IIa ó IIb) con presencia de células malignas en líquido ascítico o en los lavados peritoneales.

Estadio III: tumor que afecta a uno o ambos ovarios con metástasis peritoneales confirmadas histológicamente fuera de la pelvis y/o metástasis ganglionares regionales. Es el estadío más frecuente.

IIIA. Metástasis peritoneales microscópicas fuera de la pelvis.

IIIB. Metástasis peritoneales macroscópicas fuera de la pelvis de diámetro máximo menor o igual a 2 cm.

IIIC. Metástasis peritoneales fuera de la pelvis de diámetro máximo mayor de 2 cm y/o ganglionares regionales.

Estadio IV: metástasis a distancia (excluidas las metástasis peritoneales).

* Aclaraciones:

o

Las metástasis de la cápsula hepática se clasifican como estadio III. Las metástasis en el parénquima hepático son igual a estadio IV.

o

El derrame pleural debe presentar una citología positiva para células malignas para ser considerado metastático (IV).

o

La presencia de ascitis no debe afectar a la estadificación, a menos que las células malignas estén presentes.

o

El estadio se establece con lo que el cirujano encuentra, no con lo que deja. El estadío se establece con lo que el cirujano encuentra al abrir o lo que vemos en el TC y el tumor residual lo que se deja tras la operación.

6. FACTORES PRONÓSTICO

Estadio FIGO: mejor I y II que III y IV.

Enfermedad residual tras CIRUGÍA:

Qx óptima: no tumor residual macroscópico tras la cirugía / R0. Aunque haya células que no vemos.

Qx subóptima: presencia de tumor residual macroscópico tras la cirugía.

-

Otros:

Grado y tipo histológico: seroso-papilar mejor supervivencia.

Ascitis.

Adherencias.

Estado General (PS = performance status; índice de Karnofski). Peor PS, peor supervivencia.

Edad: joven mejor supervivencia que mayor.

* Comentarios sobre la CIRUGÍA

La cirugía óptima / R0 / completa (cuando no queda tumor residual macroscópico) influye sobre la supervivencia (39 vs 17 meses).

La cirugía óptima influye en las respuestas completas a la QT (50% vs 20%).

Tipos de cirugía:

o

Inicial: la más habitual.

o

Cirugía de intervalo: cuando al inicio no es posible realizar cirugía óptima, se comienza con QT neoadyuvante y se sigue por cirugía de intervalo.

o

Cirugía citorreductora de 2ª intención, cuando la paciente recae después de intervalo libre largo (>12 meses) y la recidiva es resecable por estar localizada.

* Estudio de extensión (preoperatorio):

- Anamnesis y exploración física.

- Exploración ginecológica.

- Gemograma y Bioquím.mica completa.

- Marcadores: Ca125 (no mucinoso) o Ca 19.9 (mucinosos).

- Rx tórax.

- TC abdominopélvico de alta resolución.

- Laparotomía reglada.

En estas gráficas la línea de arriba es la cirugía óptima:

7. TRATAMIENTO ESTADIOS INICIALES (I-II)  Estadios IA-B, G1, no células claras (20-30% de los

7. TRATAMIENTO ESTADIOS INICIALES (I-II)

Estadios IA-B, G1, no células claras (20-30% de los casos): cirugía reglada (histerectomía total, anexectomía bilateral, omentectomía, linfadenectomía pélvica). No QT adyuvante. En pacientes jóvenes, IA, G1, histología favorable, puede considerarse salpingo-ooforectomía unilateral y biopsia del ovario contralateral, si deseo de descendencia.

Estadios IA-B, G2-3, o IC, o células claras: cirugía reglada + QT (paclitaxel- carboplatino x 4-6 ciclos).

Estadio II: cirugía reglada + QT (paclitaxel-carboplatino x 6 ciclos).

II: cirugía reglada + QT (paclitaxel-carboplatino x 6 ciclos). Según el estadío se da el tratamiento.

Según el estadío se da el tratamiento. Ver algoritmo.

8. TRATAMIENTO ESTADIOS AVANZADOS (III-IV):

Cirugía citorreductora óptima (T.R. 0 cm) / subóptima seguida de QT IV (paclitaxel 175mg/m2 en 3h + carboplatino AUC 6; cada 3 semanas x 6-8 ciclos) . Nivel de evidencia 1.

* Resultados:

80% de pacientes responden al tratamiento, mejorando síntomas y calidad de vida.

Mediana SLP (supervivencia libre de progresión)=16 meses; Mediana SG (supervivencia general) = 40 meses.

A 5 años 20% viven sin enfermedad.

* EXCEPCIONES

En pacientes con cirugía inicial óptima, valorar QT intraperitoneal (>SLP y SG).

Si la cirugía inicial no va a ser óptima, considerar QT neoadyuvante x 3-4 ciclos seguida de cirugía de intervalo + QT x 3-4 ciclos.

En pacientes con cirugía inicial subóptima asociar bevacizumab (anticuerpo anti- VEGF) a la QT con paclitaxel-carboplatino.

Un estudio japonés con carboplatino AUC 6 día 1 y paclitaxel 80 mg/m2 iv días 1, 8, 15 (dosis densas), increment la SLP y la SG frente al tratamiento trisemanal clásico.

QUIMIOTERAPIA

El cáncer de ovario es un tumor muy quimiosensible (80% de los estadíos avanzados

mejoran o responden a la QT, 10-20% pueden curarse).

Los fármacos más activos son platinos (carboplatino y cisplatino) y taxanos (paclitaxel y docetaxel). También: doxorubicina liposomal pegilada / Caelyx®, topotecan, gemtacitabina, ciclofosfamida, bevacizumab, trabectedina…

El esquema estándar y más empleado es Paclitaxel 175mg/m2 en 3 horas y

Carboplatino AUC 5-6, ambos IV, cada 3 semanas x 6 ciclos.

*

Hay que destacar los buenos resultados de la QT intraperitoneal en pacientes estadio

III

con cirugía óptima, a pesar de efectos secundarios incrementados y vía de

administración más complicada.

* La supervivencia en cirugía inicial + QT 6-8 ciclos = QT neoadyuvante 3-4 ciclos + cirugía intervalo + QT 3-4 ciclos.

* QT neoadyuvante en estadíos IIC-IV en los que la cirugía inicial no puede ser completa / óptima / R0.

Si puede administrar intraperitoneal en cirugías óptimas. Es más tóxico, más posibilidades de cura, pero se usa poco. Solo para pacientes muy seleccionadas con cirugía inicial óptima y se administra a través de un catéter.

En el subgrupo que tienen enfermedad residual se añade el Ac monoclonal para aumentar la supervivencia en pacientes de mal pronóstico.

9. TRATAMIENTO DE RECAÍDAS

Recidivan el 20% de los estadíos iniciales y el 80% de los avanzados.

Los parámetros o factores que predicen respuesta al tratamiento de 2ª línea y supervivencia son:

Intervalo libre largo.

Respuesta previa a esquema con platino.

Buena perfomance status.

Tamaño pequeño de recidiva (<5cm).

Histología seroso-papilar.

Reducido número de localizaciones de la enfermedad (<2).

Clasificación:

Teniendo en cuenta la platino-sensibilidad, existen 2 tipos de pacientes:

Platino-sensible: respuesta completa o parcial a un tratamiento basado en platino e intervalo libre > o = 6 meses. TTO= PLATINO + paclitaxel/gemcitabina/caelyx/ciclofosfamida. Según Diago: progresión > 12 meses tras finalizar el tratamiento con platino.

Platino-resistente: estabilización o progresión como mejor respuesta al régimen con platino, o recidiva < 6 meses después del tratamiento con platino. TTO= MONOTERAPIA. Según Diago: recae o progresa en menos de 6 meses tras finalizar el tratamiento con platino.

Platino refractario: recae o progresa durante el tratamiento con última línea de platino, ó < 1 mes desde su finalización.

Sensibilidad intermedia: recaída entre 6 y 12 meses tras último tratamiento con platino.

Tratamientos de 2ª línea en cáncer de ovario:

- Pacintes platino-sensibles: mejores resultados con las combinaciones que incluyen platino +:

o

Paclitaxel(Taxol®)-carboplatino.

o

Gemcitabina-carboplatino ± bevacizumab.

o

Caelyx®-carboplatino.

o

Ciclofosfamida-carboplatino.

o

Paclitaxel-cisplatino.

o

Caelyx®-trabectedina/Yondelis® (ILP 6-12 m).

o

Oxaliplatino.

o

Ciclofosfamida ± bevacizumab.

o

Carboplatino.

o

Caelyx® (doxorubicina liposomal pegilada).

- Pacientes platino-resistentes: fármacos en monoterapia, TC s, carboplatino- gemcitabina, QT + bevacizumab (estudio Aurelia).

Carcinoma epitelial de ovario. Fármacos activos en segunda línea:

Carcinoma de ovario: 1ª línea paclitaxel-carboplatino +/– bevacizumab. Segundas líneas, según ILP: ** Inhibidores de

Carcinoma de ovario: 1ª línea paclitaxel-carboplatino +/– bevacizumab. Segundas líneas, según ILP:

+/– bevacizumab. Segundas líneas, según ILP: ** Inhibidores de PARP: - Los platinos (cisplatino,

** Inhibidores de PARP:

- Los platinos (cisplatino, carboplatino, oxaliplatino) lesionan la estructura del DNA celular.

- Los genes BRCA-1 y BRCA-2 reparan las alteraciones del DNA. Las pacientes con mutación de BRCA 1, BRCA-2 o “BRACAness” (tumores serosos de alto grado, con P-53 mutado) no tienen esta capacidad reparadora (deficiencia de recombinación homóloga).

- La *poliADP ribosa polimerasa (PARP) es una enzima con actividad reparadora del DNA. Su inhibición por los inhibidores del PARP (olaparib) (1+2+3, ó 2+3) conduce a la “letalidad sintética” / muerte celular.

CÁNCER DE ENDOMETRIO 1. GENERALIDADES • Los carcinomas (adenocarcinomas) de endometrio se originan en el

CÁNCER DE ENDOMETRIO

1. GENERALIDADES

Los carcinomas (adenocarcinomas) de endometrio se originan en el epitelio glandular que recubre la cavidad endometrial.

4º tumor maligno más frecuente en la mujer tras mama, pulmón e intestino grueso (colo-rectal).

Es la neoplasia ginecológica más frecuente.

8ª causa de muerte por cáncer en mujer.

La mayoría se diagnostican en estadíos precoces, con bajo riesgo de recidiva, y SG a 5 años > 85%.

En España se calcularon en 2012 51.200 nuevos casos y 12.100 fallecidas.

2. TIPOS

Tipo I (80%). EL BUENO PREGUNTA DE EXAMEN.

o

Generalmente son adenocarcinomas endometrioides.

o

Relación con estrógenos: hiperplasia endometrial atípica o neoplasia intraepitelial endometrial –> adenocarcinoma / ADC.

o

Mutaciones PTEN (gen supresor) en 60%; otras alteraciones:

mutaciones en PI3K, K-ras y beta-catenina, inestabilidad microsatélites.

o

La mayoría de ADv tipo 1 son de bajo grado, diagnóstico temprano y pronóstico favorable.

Tipo II (20%)

o Incluyen las histologías seroso-papilar y células claras.

o

Sin relación con estrógenos.

o

Frecuentemente asociados con mutaciones en p53 y en los genes de la familia ErBB2 e inestabilidad cromosómica.

o

Generalmente, son de grado histológico alto, estadios avanzados al diagnóstico y peor pronóstico.

3. FACTORES ETIOLÓGICOS en el tipo 1

Estrógenos exógenos.

Nuliparidad.

Infertilidad.

Ciclos anovulatorios.

Tamoxifeno: usado en el cáncer de mama. Si una mujer lo ha usado entre 5 y 10 años tiene algún riesgo de desarrollar un cáncer de endometrio. Hacer seguimiento. El tamoxifeno es antiestrógeno, pero tiene un efecto mixto por lo que también puede ser agonista.

Diabetes, HTA, obesidad.

4. CLÍNICA

Sangrado vaginal, generalmente en postmenopausia (25% premenopaúsicas y 5%< 40 a.)

Dolor, poliaquiuria.

5. DIAGNÓSTICO

Antes…sangrado –> eco –> biopsia

AHORA: Se realiza ecografía y si hay aumento del espesor endometrial se realiza

histeroscopia y biopsia. Si esta última es positiva se realiza estudio de extensión con:

- RNM: grado de infiltración de miometrio, cerviz, enfermedad extrauterina, etc.

- y TAC/PET-TAC: para valorar la extensión ganglionar / distancia.

6. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Adenocarcinoma endometrioide (75%-80%): G1/G2/G3*

Carcinoma seroso papilar*

Carcinoma de células claras*

Otros

* Más agresivos.

7. ESTADIOS FIGO (2009)

Estadio I: limitado al cuerpo uterino.

o

IA sin invasión miometrial ó <50% infiltración del miometrio.

o

IB invasión >50% del miometrio.

Estadio II: extensión al estroma del cuello uterino

Estadio III: extensión a serosa del cuerpo uterino y/o anejos (IIIA); vagina y/o parametrios (IIIB) o ganglios regionales pélvicos (IIIC1) o paraaórticos (IIIC2).

Estadio IV: extensión a la mucosa de vejiga o intestino (IVA); metástasis a distancia, incluyendo epiplon, metástasis intraabdominales y/ ganglios inguinales (IVB).

Ejemplos:

IVA ); metástasis a distancia, incluyendo epiplon, metástasis intraabdominales y/ ganglios inguinales ( IVB ). Ejemplos:
Factores de riesgo de recurrencia (FRR) asociados al estudio histológico de la pieza, no incluidos
Factores de riesgo de recurrencia (FRR) asociados al estudio histológico de la pieza, no incluidos

Factores de riesgo de recurrencia (FRR) asociados al estudio histológico de la pieza, no incluidos en la estadificación:

- Afectación del espacio linfovascular (AELV).

- Tamaño tumoral > 2 cm.

- Afectación del segmento inferior uterino.

- Tipo I endometrioide vs tipo II seroropapilar o células claras de comportamiento biológico más imilar al cáncer de ovario.

Estudio de extensión:

- Hemograma y bioquímica.

- TC tórax, abdomen y pelvis.

- RMN pélvica con contraste (Zerbe 2000, mejor método para el diagnóstico por imagen para valorar el grado de invasión miometrial, afectación cervical y parametrial).

- Exploración ginecológica.

CATEGORIAS DE RIESGO DE RECIDIVA:

Los factores pronósticos son estadío, tipo y grado histológico, invasión miometrial, invasión espacio linfovascular, afectación ganglionar, tumor > 2cm, ploidia.

Bajo riesgo: IA G1 y G2, endometrioide.

Riesgo intermedio: IA G3, IB G1 y G2, II G1 y G2, endometrioide.

Alto riesgo: IB G3, II G3, estadíos III-IV, endometrioide. Carcinomas serosos- papilares o de células claras independiente del estadio.

8. TRATAMIENTO

a) Cirugía (laparotomía o laparoscopia): fundamental porque hace el estadiaje y es el tratamiento fundamental.

Lavado peritoneal.

Exploración abdominal y biopsia de lesiones sospechosas.

Histerectomía total y anexectomía bilateral

Linfadenectomía pélvica y paraaórtica, si factores de mal pronóstico.

En los carcinomas tipo II, la cirugía es como en el cáncer de ovario, por la tendencia a la diseminación peritoneal.

Reintervención en recaídas locorregionales.

b) Radioterapia:

Adyuvante:

o

RT pélvica externa.

o

RT intravaginal/endocavitaria.

o

RT abdomino-pélvica.

o

Disminuye el índice de recaídas locorregionales, PERO NO AUMENTA LA SUPERVIVENCIA.

¿Sesgo en la elección de pacientes?

Recaídas a distancia.

o

QT previa a la RT, si alto riesgo (estadíos III, tras cirugía).

Curativa (si cirugía contraindicada).

Recaídas locales / fondo vaginal.

Paliativa.

c) Hormonoterapia (si tipo I, RE o RP +, grado I, ILE largo*)

Mediante progestágenos, tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa.

Adyuvante: NO, NUNCA

o

Con o sin RT.

o

Hasta la fecha no se ha publicado ningún estudio fase III que haya demostrado que aumente la supervivencia respecto a cirugía +/- radioterapia.

Estadios III-IV IRRESECABLES*

Recaídas*.

RE= receptor estrógenos; RP=receptor progesterona; ILE=intervalo libre de enfermedad.

Hormonoterapia en carcinoma de endometrio avanzado:

- Requisitos:

o

Tipo 1, endometrioide, con RE y/o RP positivos (IHQ).

o

Tumores grado histológico 1-2.

o

Intervalo de recaída prolongado. Metástasis pulmonares.

- Fármacos:

o

Medroxiprogesterona acetato 200 mg/oral/día.

o

Megestrol acetato 160 mg/oral/día.

- Respuestas:

o

20-30% mediana de supervivencia 25 meses en respondedores.

o

2ª línea: tamoxifeno 20 mg/día.

o

3ª línea: inhibidores de la aromatasa.

d) Quimioterapia (RE/RP -, ILP<2 años, sintomáticas, mtx viscerales, no respuesta a tto hormonal)

Adyuvante:

o

Con RT en estadios I-II de alto grado.

o

En estadíos III y IV con tumor residual 2 cm, QT con cisplatino- adriamicina mejor SLE y SG que con RT abdominal 30 Gy.

Estadios III-IV Irresecables.

Recaídas / Metástasis.

Estudio randomizado de irradiación abdominal total vs QT con adriamicina y cisplatino en el carcinoma de endometrio avanzado. Estudio 122 del GOG:

- Mujeres con carcinoma de endometrio en estadio III o IV y tumor residual post- cirugía 2 cm.

- RT abdominal: 30 Gy en 20 fracciones + 15 Gy boost pelvis vs

- Adriamicina 60 mg/m2 y cisplatino 50 mg/m2 cada 3 s x 7 ciclos –> cisplatino 1 ciclo.

- 422 pacientes incluidas; de 396 evaluables, 202 RT abdominal y 194 QT AP.

incluidas; de 396 evaluables, 202 RT abdominal y 194 QT AP. E) Tratamiento frente a dianas

E) Tratamiento frente a dianas específicas.

Tratamiento en función del estadío y el grado histológico:

Tratamiento de QT en la enfermedad avanzada / recidiva: - Pacientes candidatas: o Receptores de

Tratamiento de QT en la enfermedad avanzada / recidiva:

- Pacientes candidatas:

o

Receptores de estrógenos y progesterona NEGATIVOS.

o

ILP < 2 años.

o

Sintomáticas.

o

Metástasis viscerales.

o

Progresión a tratamiento hormonal.

- Puede ser MONOQUIMIOTERAPIA:

o

Fármacos con respuesta en >20% casos:

Adriamicina.

Cisplatino.

Carboplatino.

Epirubicina.

5-Fluorouracilo.

Ifosfamida.

o

Fármacos con respuesta en >30% casos:

Paclitaxel: 35% RO 200-250 mg/m2 en 24 h + G-CSF, cada 21 días.

Docetaxel: 33% RO. TTP 4,2 m. 75-100 mg/m2 en 1 h cada 21 días.

- O puede ser POLIQUIMIOTERAPIA:

o

Adriamicina + cisplatino > adriamicina.

o

Adriamicina-paclitaxel = adriamicina-cisplatino.

o

Adriamicina-paclitaxel y cisplatino mejor respuesta y sv, más activo y más tóxico que adriamicina y cisplatino.

o

Paclitaxel-carboplatino :
menor toxicidad.

o

TAP vs paclitaxel-carboplatino.

Conclusiones (recidivado/diseminado):

- Analizar hormonodependencia.

- Si no respuesta a progestágenos o enfermedad hormonoindependiente valorar QT.

- La asociación adriamicina, paclitaxel y cisplatino con soporte de G-CSF, es el esquema actual con mejor tasa de respuestas y supervivencia.

- Paclitaxel-carboplatino es otra opción terapéutica eficaz y de menor toxicidad.

- Nuevos esquemas y fármacos con diferente mecanismo de acción son necesarios, ej. inhibidores m-TOR, como everolimus asociado a letrozol.

Resumen de tumores ginecológicos:

asociado a letrozol. Resumen de tumores ginecológicos: * CK = Citoqueratina, al contrario que el tumor

* CK = Citoqueratina, al contrario que el tumor digestivo (CK 7 / 20 +).

* En el cáncer ovario – tto. iniciales: la grado I sin células claras –>

* En el cáncer ovario – tto. iniciales: la grado I sin células claras –> sólo cirugía.

En las fotocopias que dio en clase también había una página para el cáncer de cerviz. Ahí os va para repasar: