Examen mdico

Las preguntas debe formularlas el mdico examinador, anotando las respuestas con tinta negra y de su puo y letra de molde. Este examen ser practicado de
preferencia en el consultorio mdico, siempre en privado; es de carcter estrictamente confidencial, por lo que el mdico examinador no debe exteriorizar ninguna
opinin personal al examinado ni al agente de seguros, debe ser remitido directamente a la compaa junto con la muestra de orina que se recoja o el resultado de la
misma en caso de instrucciones en este sentido por parte de la compaa.

I. Datos generales
Nombre del Solicitante
Apellido paterno

Apellido materno

R.F.C. (con homoclave)

Nombre(s)

CURP

Fecha de nacimiento
da

Ocupacin actual

mes

Lugar de residencia en los ltimos cinco aos

ao

Sexo
M

Antecedentes patolgicos
familiares
Si es afirmativo marque con una cruz
Presin arterial alta
Enfermedades de los riones

Ha habido en su familia casos

de?
Cncer
Diabetes

Enfermedades del corazn

Mentales
Suicidio

Enfermedades
cerebrovasculares

Otras (especificar)

Historia familiar

Parentesco

a) Padre

Edad
o
No. de vivos
Edad

No. de

c) Hermanos

vivos

e) Hijos

Causa de muerte

Edad

Edad

b) Madre

d) Cnyuge

Edad a su
muerte o
No. de muertos
Edad

Estado de salud

No. de muertos
Edad

Edad

No. de muertos

No. de
vivos

Hbitos de tabaco
a) Fuma actualmente?
En caso de se negativo, Fumaba anteriormente?
b) En qu ao empez a fumar?

No

c) Nmero de cigarrillos diarios que fuma o fumaba

No

d) En qu ao dej de fumar?
e) Por qu razn?

Hbitos de alcohol
a) Ingiere bebidas alcohlicas?

No

Desde cundo?

b) Clase
c) Frecuencia:

diaria

semanal

quincenal

mensual

Otros

d) Cantidad (de preferencia en ml.)

e) Llega al estado de embriaguez?

f) Ha tenido accidentes de trnsito o trabajo por causa de la ingesta de alcohol?

No

No

No

g) Si dej de beber seale la fecha y la causa

h) Cunto beba antes (clase, frecuencia y cantidad)?
i) Ha recibido tratamiento con relacin a sus hbitos de consumo de
alcohol?

S
No
j) Pertenece o ha pertenecido a asociaciones como Alcohlicos Annimos?
a) Alguna vez ha usado mariguana, herona, LSD, cocana barbitricos, anfetaminas o
cualquier otro tipo de drogas psicoactivas?
S

No

a) En caso afirmativo; sealar fecha inicial, tipo de droga,

Hbitos de drogas
c) Ha recibido tratamiento con relacin al consumo de drogas psicoactivas?
S

frecuencia y ltima ocasin:

No

d) Pertenece o ha pertenecido a instituciones para su rehabilitacin?

S
No

a) Ha variado su peso durante el ltimo ao?

Kgs. aumentados

Hbitos alimenticios y
deportes

b) Realiza regularmente alguna actividad fsica? S

No

Kgs. disminuidos

No

c) Tipo de ejercicio

Causa:

Antecedentes
d) Das y tiempo
a la semana personales y padecimiento actual
a) Padece actualmente alguna enfermedad?
S
No
b) En los ltimos 24 meses, ha consultado con algn mdico?
S
No
c) Est usted sujeto a cualquier tratamiento mdico?

No

d) Ha recibido transfusiones de sangre?

No

e) Ha consultado por alguna enfermedad infecciosa por transmisin sexual?

No

f) Le han dicho que tiene el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)?

No
Complejo relacionado al SIDA (CRS) o sntomas relacionados con el SIDA

S
No

g) Ha recibido tratamiento en relacin con cualquiera de las categoras anteriores?

No

En caso de alguna respuesta afirmativa favor de dar informacin detallada sobre fechas, cuadros clnicos, estudios de laboratorio y gabinetes, diagnstico,
tratamiento, evolucin y secuelas.

Padece o ha padecido de
a) Algn soplo en el corazn?
b) Dolor en el pecho o en el trax?

No

p) Enfermedades de lo riones?

No

No

q) Enfermedades de la vejiga?

No

No

r) Diabetes?

No

No

s) Algn tumor?

No

e) Enfermedades de la circulacin?
f) Presin arterial alta?

No

t) Parlisis?

No

No

u) Prdida del conocimiento o convulsiones?

No

g) Bronquitis crnica?
h) Asma?

No

v) Astenia, adinamia y anorexia?

No

No

w) Cuadros diarreicos frecuentes?

No

i) Tuberculosis?
j) Cncer?
k) lcera del duodeno?

S
S
S

No
No
No

x) Hipertrofia ganglionar?

S
y) Diaforesis nocturna?
S
z) Enfermedades de los huesos o articulaciones? S

No
No
No

No

aa)Trastornos nerviosos o mentales?

No

No

ab) Alguna otra enfermedad?

No

No

ac) Alguna intervencin quirrgica?

No

No

a) Electrocardiogramas?

No

b) Anlisis o pruebas de laboratorio?

No

c) Radiografas?

No

c) Infarto en el corazn?
d) Alguna otra enfermedad del corazn?

l)

lcera del estmago?

m) Enfermedad del hgado?

n) Enfermedades de la vescula biliar?
o) Enfermedades del intestino, colon o recto?

Alguna vez le han

practicado

d) Alguna prueba de laboratorio para detectar SIDA?

No

e) Alguna vez ha estado hospitalizado?

No

Sitio y Fecha:

En caso de alguna respuesta afirmativa, dar informacin detallada:

En caso de ser mujer, padece o ha padecido de

a) Enfermedades de las glndulas mamarias?
b) Enfermedades de los ovarios?

No

c) Enfermedades del tero?

No

No

d) Est embarazada?

No

En caso afirmativo: Semanas de gestacin:

e)

Antecedentes gineco-obsttricos:

f) Se le ha practicado alguna mastografa?

Fecha de la ltima regla:

Gesta

Para
S

No

No

Abortos

Motivos y resultados:

g) Se le ha practicado algn Papanicolau?

Fecha

Cesrea

II. Exploracin fsica

1. Estatura (cms.)
Peso (Kg.)

Lo midi?
Lo pes?

2. Permetro del trax a nivel del apndice xifoides:

a) En inspiracin plena:
(
b) En espiracin forzada:
(

) cms.
) cms.

S
S

No
No

c) Permetro del abdomen a nivel del ombligo:

3. Pulso:
a) Frecuencia cardiaca en un minuto completo:
b) Es rtmico?

3A. Pulso en prueba de esfuerzo:

No

) cms.
En
rep
oso

a) Frecuencia en un minuto completo

c) Nmero de extrasstoles por minuto:

En
ejerc
icio

b) Es rtmico?

En caso de extrasstoles practicar la prueba de esfuerzo al margen 3A. El

solicitante practicar ejercicio fsico (sentadillas, carrera estacionaria, etc.) de
modo que su frecuencia se incremente al 100/min. mnimo, registrado en el
pulso como se solicita.
4. Presin arterial (mtodo auscultatorio)
a) Sistlica

Indice Masa Corporal

IMC

c) Nmero de extrasstoles por

minuto
4A. Presin arterial, lecturas adicionales:

b) Diastlica (5a. fase)

En caso de encontrar cifras super iores a los 140/90 hacer

dos lecturas adicionales al margen 4A.
5. Regin precordial:

5A. Examen cardiovascular

a) A nivel de qu espacio intercostal se palpa la punta del corazn?

Crecimiento cardiaco

No

b) A cuntos centmetros de la lnea medio esternal?

Soplo cardiaco

No

c) Existe algn dato anormal a la palpacin?

No

Disnea

No

d) La auscultacin en los focos clsicos es normal?

No

Edema

No

En caso de cualquier antecedente o hallazgo cardiovascular, practicar el

examen cardiovascular al margen 5A.

En presencia de soplo cardiaco

describa

Foco
Constante
Inconstante

Foco

Diastlico

(
)
(
)
) Transmitido
(
)
No cambia
(
)
) Presistlico
(
)

Suave (gr 1-2)

Fuerte (gr 5-6)

)
(

Sistlico

(
(
(
(
(
(
(
(

)
(
Moderado (gr 3-4) (
)

)
)
)
) Localizado
)
)
)
)

Despus del ejercicio:

Se incrementa
(
(
(
Disminuye
(
Sealar:

)
)

Latido apical
(
Regin del soplo

Punto de mayor intensidad

Su impresin diagnstica:

Transmisin

Odontograma
SUPERIOR
Ausencia:

DERECHA

IZQUIERDA

Prtesis:

Nombre y telfono del odontlogo

Foco
(
)
)
)
(
)

Foco
)
(
Desaparece
(
)
)

Post
esfue
rzo

Ante cualquier respuesta afirmativa, dar informacin detallada.

1. Alguna anormalidad en su aspecto?
2. Existe Disnea?
3.
Existe alguna deformidad?
4. Falta algn miembro o parte de l?
5. Hay Parlisis o Paresias?
i) En las Extremidades (Vrices, lceras,
Hay movimientos anormales?
6.
La mancha es normal?
7.
8. Se aprecia algn trastorno Psquico?
9. Existe cualquier anormalidad?
a) En el estado anatmico de los Ojos?
b) En la visin de cada Ojo?
c)

En la audicin de cada Odo?

d) En la Cavidad Bucal y la Faringe?
e)

En el cuello (Ganglios, Tiroides,

Turgencia, Yugular, Arterias)?

No

No

S
S

No
No

No

S
S

No
No

No

No

S
S

No
No

S
S

No
No

No

f) En el Trax (Inspeccin, Auscultacin)?

g) En la Columna Vertebral (Deformidad,
Dolor, Limitacin funcional)?
h) En el Abdomen (Inspeccin, Palpacin,
Dolor, Visceromegalias, Ascitis, Aorta)?
Edema, Articulaciones, Arterias, Reflejos)?

No

No

No

No

10. Existe algn dato en el aliento, dientes,

dedos del Solicitante que seale que fume?

No

11. Conoce en el examinado algn factor en

sus hbitos, antecedentes, etc., que pueda
influir negativamente en el riesgo?

No

12. Considera el estado de salud del Solicitante

1a. como: 2a.
Dudoso lectura
Anormal
Normal
lectura
a) Sistlica
13. Recogi personalmente la muestra de Orina?
S
b) Diastlica (5a fase)

3a.
lectura
No

Datos Adicionales

Mdico que acostumbra

consultar
Nombre

Domic
ilio

Telfono (con lada)

De inters para el solicitante (debe leerlo antes de firmarlo)

Se previene al solicitante que conforme a la Ley del Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos a que se refiere este cuestionario tal como los
conozca o deba conocer en el momento de firmarlo, en la inteligencia de que la no declaracin o la inexacta o falsa declaracin de un hecho importante
para la apreciacin del riesgo que se le pregunte, facultar a la Compaa para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no hayan
influido en la realizacin del siniestro.
Tambin autorizo a los mdicos o personas que me hayan asistido o examinado, a los Hospitales o Clnicas a los que haya ingresado para diagnstico o
tratamiento de cualquier enfermedad, as como a las compaas aseguradoras que me hayan realizado algn examen o estudios de laboratorio, para que
proporcione a la Compaa todos los informes que se refieren a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores en virtud de que he
solicitado seguro a dicha Compaa.
Para efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional en este caso y hago constar que una copia fotosttica de esta autorizacin tiene el
mismo valor que la original.
Esta informacin puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud del seguro, en el caso de fallecimiento o en cualquier momento en que la
Compaa lo considere oportuno.

Fechado en (Ciudad y
Estado)

d
a

me
s

hora

Firma del solicitante

(Debe ser hecha a la vista del mdico examinador)
El solicitante se identific con la credencial (con fotografa)

Expedida
por

Nm
ero

Vigen
cia

Clave y nombre del Agente

Certifico haber examinado al solicitante cuya firma aparece al calce de sus declaraciones
Fechado en (Ciudad y
Estado)

d
a

me
s

hora

Practicado en
Mi consultorio

Su domicilio

Otro ligar (especificar)

Nombre completo del mdico

examinador
Telfo
no

Domic
ilio

Cdula Profesional

Antes de firmar se recuerda, segn lo establecido en el Art. 142 LGISMS, se impondr pena de prisin y multa al agente o al mdico que oculte a la
aseguradora la existencia de hechos cuyo conocimiento habra impedido la celebracin de un contrato de seguro.

Firma del Mdico