ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R
DENGAN EKLAMPSIA POST PATUM
I.

Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku/bangsa
Agama
Status Marietal
Pekerjaan
Bahasa yang digunakan
Alamat
Diagnosa Medis
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
NO.RMK

: Ny.R
: 18 tahun
: Perempuan
: Banjar/Indonesia
: Islam
: Kawin
: Ibu Rumah Tangga
: Banjar
: Manarap Baru Kertak Hanyar
: Eklampsia Post Partum
: 8 September 2005
: 12 September 2005
: 58 01 66

Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Tn. Noor Wahyu
Umur
: 24 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku/Bangsa
: Banjar/Indonesia
Pekerjaan
: Swasta(Buruh Tani)
Alamat
: Manarap Baru Kertak Hanyar
Hubungan dengan pasien : Suami
Jenis Pembayaran
: ASKES GAKIN
Keluhan Utama(12 September 2005)
Kepala pusing
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien pernah menderita penyakit hipertensi dan penyakit TB
paru tetapi tidak sampai dirawat di rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien melahirkan anak pertamanya di VK bersalin RSUD Ulin secara
normal, setelah 3 hari post partum oasien dibawa pulng oleh keluarga
tetapi saat di rumah, pasien mengalami kejang-kejang, penurunan
kesadaran dan mata melotot. Oleh keluarga pasien dibawa kembali ke
Rg.VK bersalin RSUD dan dari VK, pasien di alih rawat ke ruang syaraf
(9 September 2005)

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang di
alami oleh pasien sat ini maupun penyakit keturunan dan penyakit
menular
Riwayat Kesehatan Lainnya
Pasien pernah menderita penyakit TB paru dan hipertensi dan tidak
memakai alat bantu fisik
II.

Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum
: Lemah
2. Kesadaran
: Compos Mentis
3. GCS
: 4-5-6
4. Tanda-tanda vital
:
- Suhu
: 36,5C
- Tekanan Darah
: 140/100 mmHg
- Nadi
: 82 X/mnt
- Respirasi
: 25 X/mnt
5. Body sistem
a. Pernafasan
Tidak ada cyanosis saat melakukan aktivitas
Bunyi pernafasan bronchovesikuler pada spasium interkosta
ke1 dan ke 2
Tidak ada wheezing dan ronchi
Frekuensi 25 X/mnt, irama teratur, tidak ada retraksi dada
Bentuk dada simetris
Pola pernafasan menggunakan pernafaan dada dan perut
b. Cardiovaskular
Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
Tidak ada bunyi jantung tambahan
Nadi 82 X/mnt, irama teratur
Tidak ada dyspnea atau palpitasi saat diam
Tidak ada pucat dan cyanosis
c. Persyarafan
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: 4-5-6
Fungsi pergerakan
: kekuatan otot dengan tahanan maximal,
tidak ada paralisis dan mati rasa
Fungsi pupil
:
refleks
pupil
baik
terhadap
cahaya(miosis saat ada ncahaya dan midriasis saat tidak ada
cahaya)
Fungsi sensori
: status reflek fisiologis(bisep, trisep,
brachioradialis dan patela) dapat bereaksi, stats reflek patologis
(babinsky, chadok, gorndon) tidak dapat bereaksi

d. Perkemihan-Eliminasi Uri
Tidak ada dysuria, polyuria, hematuria, frekuensi BAK 4-6
X/hr
Warna urine kuning muda, bau khas
e. Pencernaan-Eliminasi Alvi
Abdomen simetris, turgor kulit baik(kembali kurang dari 2
detik), tidak ada distensi abdomen
Tidak ada mual dan muntah
Pasien tidak ada BAB saat hari pengkajian
f. Tulang-Otot-Integumen
Tidak ada skoliosis, lordosis dan kifosis
Tidak ada fraktur
Kekuatan otot dengan tahanan maximal pada ekstremitas atas
dan bawah
Tidak ada lesi maupun memar pada kulit
Turgor kulit baik(kembali kurang dari 2 detik)
g. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid

AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola Makan dan Minum
- Sebelum sakit
makan 3 kali sehari dengan porsi sedang terdiri dari nasi, lauk dan
sayur, kadang diselingi dengan makanan kecil di sore hari
minum air putih 6-7 gelas sehari dan kadang diselingi air the
nafsu makan baik
- Selama di RS
makan 3 kali sehari dengan diet NBRG dan lauk
minum air putih 5-6 gelas sehari
nafsu makan baik dan tidak ada dysfagia

2. Pola Eliminasi
- BAB dan BAK
# Sebelum sakit
BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada
konstipasi maupun diare

 BAK 5-6x sehari warna kuning muda, bau khas

# Selama di RS
Saat hari pengkajian pasien belum ada BAB tetapi hari sebelumnya
ada BAB, konsisteni agak keras, warna kuning
BAK 4-5x sehari, warna kuning muda, bau khas
-

Pemeriksaan Fisik
Abdomen struktur simetris, tidak ada distensi
Ginjal tidak teraba, blast tidak distensi

3. Pola Aktivitas dan Latihan

Selama di RS
Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan keluarga
maupun perawat
Pemeriksaan Fisik
Nadi 82x/mnt, respirasi 25x/mnt,kualitas nadi dan nafas teratur, bunyi
nafas normal
Rentang gerak tidak terbatas
4. Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum sakit
Kebiasaan tidur pasien 6-7 jam, tidur siang kadang-kadang
Istirahat siang sekitar jam 17.00 kira-kira selama 1 jam dan jam 19.00
selama 2 jam
Tidak ada masalah dalam istirahat dan tidur
- Selama di RS
Klien mengatakan jumlah jam istirahat dan tidur tidak ada
perubahan,tetapi kadang bila timbul nyeri maka istirahatnya menjadi
terganggu
5. Pola Kognitif dan Konseptual
- Pendengaran
Pasien dapat mendengar suara dari orang-orang di sekitarnya dengan baik
dan tidak menggunakan alat bantu dengar
- Penglihatan
Pasien dapat melihat benda-benda di sekitarnya dengan baik an tidak
menggunajan alat bantu penglihatan(kacamata)
- Pemeriksaan fisik
pupil isokor, dapat bereaksi terhadap rangsang cahaya
status mental compos mentis
GCS 4-5-6
Tidak terdapat anemis pada konjuntiva
6. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Klien tampak menerima dengan penyakit yang sedang di alaminya saat ini,
walaupun pasien tidak memahaminya. Klien kooperatif dalam pengobatan dan
perawatan
7. Pola Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan dan masih mempunyai suami. Pasien
tidak mempunyai riwayat penyakit kelamin.
8. Pola Koping dan Toleransi terhadap Stress
Pasien dapat beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit, pengambilan
keputusan terhadap sesuatu tindakan pada dirinya di bantu oleh suaminya.
9. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien dan keluarga memeluk agama Islam, selama di rawat di rumah sakit
pasien tida pernah melakukan ibadah shalat 5 waktu karena pasien masih
dalam masa nifas, tetapi pasien masih dapat mengingat pada agamanya.
DATA FOKUS
-

Kesadaran Compos Mentis

GCS 4-5-6
Kekuatan otot dengan tahanan maximal pada ekstremitas atas maupun ekstremitas
bawah
Rentang gerak tidak terbatas
Klien mengeluh pusing
Pupil dapat bereaksi terhadap rangsang cahaya(miosis)
Refleks fisiologis + (bisep, trisep, brachioradialis dan patela)
Refleks patologis (babinsky, chadok, gordon)

DIAGNOSTIK TEST/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. laboratorium
Kimia Darah(8 Septmber 2005)
Glukosa darah sewaktu : 101 mg/dl
SGPT
: 14 u/l
SGOT
: 7 u/l
Urea
: 14
Kreatinin
: 0,6
2. CT scane
Hasil : Infark serebri
TERAPI
-

Infus RL 15 tetes/mnt
Alinamin F 2x1 ampul
Kedacillin 3x1 gram
Manitol 20%
Antrain k/p

ANALISA DATA
N
D
E
MASALAH
O
A
T
T
I
A
O
L
O
G
I
DS 1PNyeri akut
.:e
n
pi
an
sg
ik
ea
nt
a
m
n
eCemas
2nv
.ga
es
lk
u
hl
a
pr
u
s
ie
nr
geResiko gangguan pemenuhan istirahat
DO : - b
3pr
.a
sl
i
e
n
t
i

d
a
k
K
du
ar
pa
an
tg
m
p
e
n
g
ge
et
ra
ah
ku
ka
an
n
t
ke
en
pt
a
ln
ag
- TD
140/1
p
00
e
mmH
n
gy
-a
Skala
k
nyeri
i
3(0-4)
t
DS:
p
a
s
i
e
n

m
e
nN
gy
ae
tr
ai
k
a
nk
u
kt
h
a
w
a
t
i
r
d
e
n
g
a
n
k
e
a
d
a
a
n
d
i
r
i
n
y
a
DO:
-

w
a
j
a
h
t
a
m
p
a
k
c
e
m
a
s
pasi
en
serin
g
bert
anya
tenta
ng
peny
akit
nya
skal
a
cem
as
pada
ting
kat
seda
ng
D
S
:
DO:-

a
d
a
n
y
a
r
a
s
a
p
u
s
i
n
g
T
D
1
4
0
/
1
0
0
m
m
H
g

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral

ditandai dengan
DS : pasien mengeluh pusing
DO : - pasien tidak dapat mengerakkan kepala bila pusing
- TD 140/100 mmHg
- Skala nyeri 3(0-4)
2. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit ditandai
dengan :
DS : pasien mengatakan khawatir dengan keadaan dirinya
DO : - wajah tampak cemas
- pasien sering bertanya tentang penyakitnya
- skala cemas pada tingkat sedang
3. Resiko gangguan pemenuhan istirahat berhubungan dengan nyeri akut
ditandai dengan :
DS : -pasien mengeluh pusing
DO: - skala nyeri 3 (0-4)
- TD 140/100 mmHg

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal : 12-9-2005
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskular serebral ditandai dengan
DS : pasien mengeluh pusing
DO : - pasien tidak dapat mengerakkan kepala bila pusing
- TD 140/100 mmHg
- Skala nyeri 3(0-4)
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri teratasi
dengan Kriteria :
Nyeri hilang
Ekspresi wajah tenang/rileks
Skala nyeri 0
R
RASIONAL
E
N
C
A
N
A
T
I
N
D
A
K
A
N
1.
1.
K
2.
3.
2.
4.
a
5.
3.
a

4.
h

membantu mengidentifikasi keadaan nyeri

membantu meningkatkan perawatan dari pasien dan keluarga dalam proses penyembuhan
tindakan yang menurunkan tekanan vaskular serebral dan yang memperlambat/memblok
aktivitas yang meningkatkan vasokonstriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peni
membantu menghilangkan sakit dan nyeri

5.
k
Diagnosa keperawatan : Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
penyakit ditandai dengan :
DS : pasien mengatakan khawatir dengan keadaan dirinya
DO : - wajah tampak cemas
- pasien sering bertanya tentang penyakitnya
- skala cemas pada tingkat sedang
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, kecemasan hilang
atau berkurang dengan Kriteria :
pasien tahu dan mengerti tentang penyakitnya
wajah pasien tampak tenang
R
RASIONAL
E
N
C
A
N
A
T
I
N
D
A
K
A
N
1.
Kaj 2.
i3.
4.
t
i
n
g
k
a
t
k

membantu mengevaluasi derajat kecemasan

memberikan kesempatan untuk mengklasifikasikan kesalahan persepsi dan keadaan peny
koping yang dipakai mempengaruhi pelaksanaan program terapi
untuk mengurangi ketegangan dan meningkatkan relaxasi

e
c
e
m
a
s
a
n
p
a
s
i
e
n
Jela
s
k
a
n
t
e
n
t
a
n
g
p
r
o
s
e
s
p
e
n
y
a
k
i
t

d
a
n
p
r
o
g
n
o
s
i
s
n
y
a
ide
n
t
i
f
i
k
a
s
i
m
e
k
a
n
i
s
m
e
k
o
p
i
n
g

p
a
s
i
e
n
beri
w
a
k
t
u
u
n
t
u
k
m
e
n
g
e
k
s
p
r
e
s
i
k
a
n
p
e
r
a
s
a
a
n
n
y