Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
de tobillo
Charalampos Zalavras, MD, PhD
David Thordarson, MD
Resumen
La lesin sindesmal del tobillo no tiene que llevar necesariamente a
la inestabilidad del mismo; sin embargo, su coexistencia con una
lesin del ligamento deltoideo desestabiliza la articulacin del
tobillo de modo crtico. La lesin sindesmal puede ocurrir de manera
aislada o puede estar asociada a una fractura de tobillo. En ausencia
de fracturas, los hallazgos fsicos sugestivos de lesin incluyen dolor
del tobillo sobre la cara anterior de la sindesmosis y una maniobra de
compresin o de rotacin externa positiva. Los hallazgos radiolgicos
normalmente incluyen un aumento del espacio transparente tibioperoneo, una disminucin del solapamiento tibio-peroneo y un
aumento del espacio transparente medial. Sin embargo, la lesin de
la sindesmosis puede no ser aparente radiogrficamente; por ello, las
pruebas de estrs son necesarias de rutina para detectar una posible
inestabilidad de la sindesmosis. Los objetivos del tratamiento sern
restaurar y mantener una relacin tibio-peronea normal, para
permitir la cicatrizacin de las estructuras ligamentosas de la
sindesmosis. Estar indicado fijar la sindesmosis cuando haya
evidencia de distasis. Esta puede detectarse durante la intervencin
quirrgica en ausencia de fracturas o tras la fijacin rgida de
fracturas de malolo tibial y peroneo. No diagnosticar y estabilizar
una rotura de la sindesmosis afectar negativamente al resultado
final.
El LTPAI se origina en el tubrculo anterolateral de la tibia (de Chaput) insertndose en el tubrculo anterior del peron (de Wagstaffe). El
ligamento interseo representa la
porcin distal engrosada de la membrana intersea. El LTPPI surge en
el tubrculo posterior de la tibia (de
Volkmann) y se inserta en la porcin
posterior del malolo externo. El ligamento inferior transverso cartilaginoso forma la porcin distal del
LTPPI.
Anatoma
Anatoma
de la sindesmosis
de
la sindesmosis
Mecanismo lesional
Mecanismo
lesional
L
El Dr. Zalavras es Profesor Asociado
del Departamento de Ciruga
Ortopdica, Keck School of Medicine,
Universidad del Sur de California, Los
Angeles, CA. El Dr. Thorardson es
Profesor y Vice Chair del Departamento
de Ciruga Ortopdica, Keck School of
Medicine, Universidad del Sur de
California.
Ninguno de los siguientes autores o de
los departamentos a los que estn
afiliados han recibido algo de valor ni
poseen acciones de una empresa
comercial o institucin relacionada
directa o indirectamente con el tema
de este artculo: Dr. Zalavras
y Dr. Thorardson
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp)
2007;6:296-305
J Am Acad Orthop Surg
2007;15:330-339
Copyright 2007 by the American
Academy of Orthopaedic Surgeons.
296
La sindesmosis tibio-peronea distal consta del ligamento tibioperoneo anteroinferior (LTPAI), del ligamento interseo (LIO), de la membrana intersea, del ligamento tibioperoneo posteroinferior (LTPPI) y del
ligamento inferior transverso (LIT)
(fig. 1).
El mecanismo de lesin de la sindesmosis implica una fuerza de rotacin externa aplicada sobre el pie en
relacin con la tibia. La lesin puede
ser puramente ligamentosa, o puede
haber una fractura asociada. Las
fracturas asociadas incluyen las fracturas de tobillo por pronacin-rotacin externa (Weber tipo C), las frac-
36
Figura 1
LIO
LTPPI
LIO
LTPPI
LTPAI
LTPAI
LTPPI
LIT
LTPAI
Anterior
Posterior
Lateral
Visin anterior, posterior y lateral de ligamentos seleccionados de la sindesmosis tibioperonea distal: ligamento tibio-peroneo
antero-inferior (LTPAI); ligamento tibioperoneo posteroinferior (LTPPI), del cual es parte el ligamento inferior transverso (LIT) y
el ligamento interseo (LIO), que representa la porcin engrosada de la membrana intersea. Las flechas indican su
localizacin respectiva y apuntan hacia la vista de su correspondiente seccin. (Imagen reproducida con autorizacin de
Hamilton CC: Traumatic Disorders of the Ankle. New York, NY: Springer-Verlag, 1984.)
Valoracin radiolgica
El estudio radiolgico debe incluir tres proyecciones de la articulacin del tobillo (anteroposterior
(AP), de la mortaja, y lateral), as
como dos proyecciones de toda la
extensin de la tibia y el peron (AP,
lateral). Se evaluarn las radiografas en busca de fracturas de tobillo,
as como de desaparicin de la relacin normal entre tibia y peron distal (que ser sugestiva de lesin de la
sindesmosis). Se han propuesto los
siguientes parmetros radiolgicos
como indicadores de lesin sindesmal: aumento del espacio transparente tibio-peroneo, disminucin del
solapamiento tibioperoneo y aumento del espacio transparente medial3-5 (fig. 3).
El espacio transparente tibioperoneo es la distancia que hay entre el
borde medial del peron y el borde
lateral de la tibia posterior cuando
sta se extiende en la escotadura del
peron (incisura fibularis). El espacio tibioperoneo se mide a 1 cm proximalmente con respecto al platillo
tibial, debiendo ser < 6 mm tanto en
la proyeccin AP como en la de la
mortaja3 (fig. 3).
Vol. 6, N. 5, Julio-Agosto 2007
El solapamiento tibio-peroneo es
el solapamiento del malolo lateral
y de la tuberosidad tibial anterior,
medidos a 1 cm proximal con respecto a la superficie tibial. En la proyeccin AP el solapamiento debe ser
> 6 mm o > 42% de la anchura del
peron, mientras que en la proyeccin de mortaja debe ser > 1mm3
(fig. 3).
El espacio transparente medial es
el espacio que hay entre el borde lateral del malolo medial y el borde
medial del astrgalo, medido a nivel
de la cpula del astrgalo. En la proyeccin de mortaja con el tobillo en
posicin neutra, el espacio medial
debe ser igual o menor que el espacio superior entre la cpula del astrgalo y la superficie tibial.5 Un aumento del espacio medial sugiere
una lesin del ligamento deltoideo.
El aumento del espacio transparente tibio-peroneo es considerado el
indicador ms fiable de lesin de la
sindesmosis.3, 4 Pneumaticos et al4
demostraron que la anchura del espacio tibio-peroneo no cambia significativamente en un arco de 5 de
rotacin externa a 25 de rotacin
interna y que por ello no depende de
297
Figura 2
Figura 1
Incisura
fibularis
Solapamiento
tibioperoneo Espacio
transparente
1 cm tibio-peroneo
las variaciones de posicin de la extremidad con respecto al haz de rayos X. Por el contrario, el solapamiento tibio-peroneo y el espacio
medial disminuyen progresivamente con la rotacin interna.
En las radiografas estticas puede
no haber evidencia de lesin de la
sindesmosis. Las radiografas de estrs (en rotacin externa) pueden ser
tiles para diagnosticar lesiones
latentes de la sindesmosis y para establecer la indicacin de ciruga. Edwards y DeLee6 emplearon radiografas de estrs para diagnosticar
lesiones de la sindesmosis sin fractura y clasificaron las distasis de tobillo como francas (evidentes en las
radiografas iniciales) o latentes (aparentes slo en las radiografas de estrs). La proyeccin de mortaja de
estrs empleada comnmente muestra un desplazamiento lateral del peron, mientras que una proyeccin
lateral de estrs muestra un desplazamiento posterior. Los estudios realizados en cadveres han demostrado que la distasis de la sindemosis
ocurre fundamentalmente por desplazamiento posterior del peron
con respecto a la tibia.7,8 En ambos
estudios, el movimiento del peron
298
38
Localizacin de la fractura
asociada
La fractura alta del peron ha sido
tradicionalmente asociada a la rotura de la sindesmosis. Aunque este
tipo de fractura debe alertar al cirujano de la presencia potencial de una
inestabilidad de la mortaja, no todas
las fracturas altas del peron estn
asociadas a una inestabilidad de la
sindesmosis. Puede haber una fractura proximal del peron en el contexto de una lesin de rotacin externa que produzca una rotura
incompleta de la sindesmosis, preservando la sindesmosis posterior y
el ligamento deltoideo profundo. En
un estudio clnico de nueve pacientes con fracturas de peron proximal, ocho de los cuales fueron tratados no quirrgicamente, se alcanz
un resultado satisfactorio en ocho
pacientes (con un seguimiento medio de 26 meses).13 Tambin puede
ocurrir una fractura proximal por
traumatismo directo sobre la cara lateral de la pierna, causando una fractura del peron sin inestabilidad distal.14
Efecto de la lesin
Efecto
de la lesin de la sindesde
la sindesmosis
mosis
sobre
estabilidad del tobisobre
la laestabilidad
llo
del tobillo
Estudios cadavricos han demostrado que la sindesmosis tibio-peronea distal juega un papel secundario
en la estabilidad del tobillo, mientras que el ligamento deltoideo es un
estabilizador primario. Boden et al15
seccionaron la sindesmosis y luego
dividieron secuencialmente la membrana intersea en incrementos de
1,5 cm en dos grupos de cadveres:
uno con las estructuras mediales intactas y otro con el ligamento o la
cpsula anteromedial seccionados.
El grupo con estructuras mediales
intactas, que simulaba una fractura
de malolo medial rgidamente fijada, mostr un ensanchamiento mnimo (1,4 mm) de la sindesmosis
ante las cargas, incluso al seccionar
la membrana intersea hasta 15 cm
por encima del tobillo. Por el contrario, el grupo con seccin del ligamento deltoideo mostr un ensanchamiento progresivo de la
sindesmosis (desde 0,5 a 4,5 mm)
ante la rotura de la membrana intersea (desde 1,5 a 15 cm proximales
39
Indicaciones
fijacin
Indicaciones dede
fijacin
de la
de la sindesmosis
sindesmosis
Boden et al15 intentaron aclarar
las indicaciones de fijacin de la sinVol. 6, N. 5, Julio-Agosto 2007
desmosis basndose en datos experimentales. Sugirieron que no es necesaria la estabilizacin de la sindesmosis en una fractura estable de
peron (independientemente de su
localizacin) asociada a una fractura
de malolo medial, ni en una fractura de peron fijada que diste unos 3
a 4,5 cm de la articulacin del tobillo asociada a rotura del ligamento
deltoideo.
Estas recomendaciones fueron
evaluadas en un estudio clnico
prospectivo realizado por Yamaguchi et al.21 De 21 pacientes con fracturas de tobillo tipo Weber C, slo
fueron sometidos a fijacin de la sindesmosis los 3 que sufrieron una
fractura de peron a ms de 4,5 cm
encima de la articulacin del tobillo
y asociada a una rotura del ligamento deltoideo. Los 18 pacientes restantes no mostraron ensanchamiento de la sindesmosis > 1 mm en la
revisin final (1-3 aos). Los autores
concluyeron que la fijacin de la sindesmosis slo est indicada ante una
fractura de peron situada al menos
4,5 cm proximalmente con respecto
a la articulacin del tobillo y asociada a una rotura del ligamento deltoideo.21 Esta recomendacin se basa
en dos hiptesis: primero, que la fijacion de la fractura del malolo medial equivale a un ligamento deltoideo intacto, y segundo, que la rotura
de la membrana intersea se limita a
la altura de la fractura del peron.
Fijacin dede
unauna
fractura
de malFijacin
fractura
olo
demedial
malelo medial
Tornetta20 ha puesto en duda el
concepto de que la lesin del lado interno del tobillo implica de manera
mutuamente excluyente las estructuras seas (fractura del malolo medial) o las estructuras ligamentosas
(deltoideo). En 27 pacientes con fracturas bimaleolares se realiz una reduccin anatmica y fijacin interna del malolo interno. Despus se
evalu el tobillo bajo estrs, para valorar el espacio medial y la presencia
de subluxacin del astrgalo. En el
26% de las fracturas (7/27), las radiografas de estrs mostraron un espacio medial > 4 mm y una subluxacin del astrgalo > 1 mm, indicando
la existencia de una incompetencia
del ligamento deltoideo junto con la
fractura del malolo interno.20 El ta299
Figura 4
Figura 5
Rotura de
membrana
interRotura
delala
membrana
sea
intersea
mao del fragmento maleolar medial
fue la variable ms importante a la
hora de predecir la competencia del
ligamento deltoideo. El ligamento
deltoideo estaba conservado en las
fracturas supramaleolares, mientras
que era incompetente en las fracturas de malolo anterior (fig. 4).
La lesin de la cara medial puede
ser una combinacin de rotura sea
y ligamentosa. La fractura del malelo anterior podr fijarse si no fuera conminuta y lo suficientemente
grande (aproximadamente 1 cm
1 cm) como para albergar un tornillo, aunque la fijacin del malolo
medial no restaura necesariamente
la competencia del ligamento deltoideo o la estabilidad de la articulacin del tobillo.
Sin embargo, Yamaguchi et al21
han mencionado que aunque la estabilidad puede no restaurarse completamente mediante la fijacin del
malolo medial por una lesin concomitante del ligamento deltoideo,
a efectos clnicos el grado de estabilidad alcanzado puede ser suficiente.
300
Nielson et al22 evaluaron prospectivamente las resonancias magnticas de pacientes con fracturas de tobillo para valorar la integridad de la
membrana intersea. Los autores
hallaron que 30 de 73 fracturas de
tobillo estaban asociadas a roturas
de la membrana intersea. En 10 de
las 30 fracturas (33%), el nivel de rotura de la membrana intersea no se
corresponda con el nivel de la fractura de peron. En 7 de 30 fracturas,
la rotura se extenda ms proximalmente que el nivel de la fractura de
peron.22
La rotura de la membrana intersea puede extenderse proximalmente a nivel de la fractura del peron, lo
que hara imposible juzgar la estabilidad de la sindesmosis mediante la
localizacin de la fractura del peron. Una fractura de peron baja (Weber tipo B) no excluye la necesidad
de fijacin de la sindesmosis18, 23 (fig.
5,A); se ha descrito la inestabilidad
de la sindesmosis ante una fractura
baja del peron. En una serie reciente de 51 fracturas de tobillo tradadas
con fijacin de la sindesmosis, 15
Evaluacin
Evaluain intraoperatoria
intraoperatoria
La valoracin intraoperatoria de
la estabilidad de la sindesmosis se
basa en la prueba de Cotton25 y en
la evaluacin por radioscopia. La
prueba de Cotton implica colocar un
gancho o un elevador sobre el peron
y aplicar una fuerza de distraccin
con intencin de separar el peron
de la tibia. Una desviacin lateral
del astrgalo de 3-4 mm indica inestabilidad de la sindesmosis. Bajo
control radiolgico, la aplicacin de
fuerzas de rotacin externa sobre la
articulacin del tobillo puede demostrar un aumento del espacio
transparente tibio-peroneo, una disminucin del solapamiento tibio-peroneo y un aumento del espacio
40
sindesmosis suponan aproximadamente el 1% de los esguinces de tobillo (15/1344) sufridos por los cadetes de la Academia Militar de los
Estados Unidos. Tambin han sido
descritas lesiones sindesmales en
atletas.26,27
Edwards y DeLee6 clasificaron los
esguinces agudos de la sindesmosis
en tres categoras: esguince sin distasis, esguince con distasis franca
(evidente en las radiografas iniciales), y esguinces con distasis latente (radiografa incial normal pero
con inestabilidad aparente en las radiografas de estrs).
El esguince de la sindesmosis habitualmente no se asocia a distasis
o inestabilidad. En ausencia de distasis o inestabilidad de la sindesmosis, el tratamiento puede ser conservador. El tratamiento no quirrgico
comienza con reposo, hielo, compresin y elevacin. Posteriormente se
emplea un yeso en descarga durante
3 a 4 semanas, tras lo cual se permite la carga progresiva segn tolerancia (usando un botn de marcha).
En la serie de Hopkinson et al,1 13
de 15 lesiones de la sindesmosis fueron manejadas no quirrgicamente,
mientras que 2 lesiones asociadas a
inestabilidad del tobillo fueron intervenidas. El tiempo de recuperacin para los pacientes con esguince
de la sindesmosis fue considerablemente mayor que en los pacientes
con esguince no sindesmal de tobillo grave (55 das frente a 28 das). En
las 10 lesiones de sindesmosis evaluadas tras un seguimiento medio de
20 meses, ningn tobillo estuvo inestable. Se observ calcificacin intersea en 9 de los 10 tobillos.1
Ocasionalmente, la lesin de la
sindesmosis puede asociarse a una
inestabilidad del tobillo. Edwards y
DeLee6 describieron seis pacientes
con inestabilidad de la sindesmosis
sin fractura. Era evidente la distasis
en las radiografas de rutina por lo
que todos los pacientes fueron sometidos a una fijacin con tornillo
transindesmal. Cuando las radiografas iniciales sean negativas y la exploracin fsica sea sugestiva de lesin de la sindesmosis, podrn ser
tiles las radiografas de estrs para
diagnosticar una posible distasis latente. En la serie de Hopkinson et
al,1 uno de siete pacientes con lesin
de la sindemosis mostr una inestabilidad latente en las radiografas de
Vol. 6, N. 5, Julio-Agosto 2007
re la retirada de los mismos para restaurar la biomecnica de la sindesmosis; cuando se dejan en su sitio, pueden romperse o aflojarse. Se ha
propuesto como alternativa usar tornillos reabsorbibles (al eliminar la necesidad de su retirada).36-38 La hidrlisis y la degradacin del implante
gradualmente reducirn su fuerza39 y
llevarn al fallo del implante en algn
momento tras iniciar la carga. De hecho se cree que ello restaura la movilidad normal de la sindesmosis.36
Thordarson et al37 compararon un
tornillo reabsorbible de polilctido de
4,5 mm con un tornillo del mismo tamao de acero inoxidable, en un modelo cadavrico de lesin de la sindesmosis. No se encontraron diferencias
entre los dos grupos en cuanto a la
carga hasta el fallo y la rigidez.
En un ensayo clnico aleatorizado
posterior, Thordarson et al38 comprobaron la hiptesis de que la fijacin
de la sindesmosis con un tornillo de
polilctico, que retiene el 80% de su
fuerza tensil al cabo de 4 semanas, sera equivalente a la fijacin con un
tornillo de acero inoxidable. Diecisiete pacientes fueron aleatorizados hacia la fijacin con un tornillo reabsorbible y quince a la fijacin con un
tornillo de acero inoxidable. Tras un
seguimiento medio de 11 meses, no
se observ aumento del espacio medial ni prdida de la reduccin de la
sindesmosis en ningn paciente.
Tampoco hubo diferencias en cuanto
a quejas subjetivas o al arco de movilidad del tobillo entre ambos grupos.
Adems, la fijacin con tornillos
reabsorbibles no dio lugar a osteolisis, ni a reacciones inflamatorias.38
En un estudio clnico prospectivo, Hovis et al36 evaluaron el uso de
tornillos reabsorbibles de cido polilevolctico para fijar la sindesmosis.
Ninguno de los 23 pacientes disponibles para un seguimiento a largo
plazo (media, 34 meses) mostr un
ensanchamiento del espacio medial,
prdida de reduccin de la sindesmosis, osteolisis o reacciones inflamatorias. Estudios cadavricos40 y
clnicos41 recientes no han hallado
diferencias entre tornillos reabsorbibles y tornillos metlicos.
Tcnica quirrgica
Tcnica
quirrgica
Los tornillos transindesmales deben insertarse paralelos a la articula-
42
Figura 6
Figura 7
25-30
Mtodo preferido
Mtodo
prefreido del autor
del
autor
Nosotros usamos un tornillo
transindesmal al fijar simultneamente una fractura asociada de peron. Para la fractura de difisis medial
o proximal del peron no sintetizada, preferimos usar dos tornillos
transindesmales (fig. 7). Al elegir el
tamao del tornillo y al determinar
el nmero de corticales que se van a
coger deben tenerse en cuenta el
grado de inestabilidad y el tamao
del peron. Ante una inestabilidad
mnima y en un peron pequeo,
empleamos un tornillo tricortical de
3,5 mm. Preferimos un tornillo de
4,5 mm cogiendo cuatro corticales
cuando haya una gran inestabilidad
o un peron de mayores dimensiones. Actualmente empleamos tornillos metlicos por la dificultad que
tenemos en adquirir tornillos reabsorbibles.
Manejo
postoperatorio
Manejo postoperatorio
Existe controversia con respecto
a la carga postoperatoria y la necesidad de retirar el tornillo. Un rgimen postoperatorio comnmente
usado incluye la descarga absoluta
hasta la retirada del tornillo, tras un
mnimo de 12 semanas, para dar
tiempo suficiente para la cicatrizacin de los ligamentos rotos de la
sindesmosis. Se ha descrito la recu43
Bibliografa
Medicina basada en la evidencia:
Los estudios prospectivos, aleatorizados (nivel de evidencia I / II), estn
reflejados en las referencias 21, 35,
38 y 47. Las referencias restantes
son estudios de caso-control o de cohortes (nivel III / IV) u opiniones de
expertos (referencias 25-27 y 34).
Las citas impresas en negrita indican referencias publicadas en los
ltimos 5 aos.
1. Hopkinson WJ, St Pierre P, Ryan JB,
Wheeler JH: Syndesmosis sprains of
the ankle. Foot Ankle 1990;10:325330.
2. Teitz CC, Harrington RM: A biochemical analysis of the squeeze test
for sprains of the syndesmotic ligaments of the ankle. Foot Ankle Int
1998;19:489-492.
3. Harper MC, Keller TS: A radiographic
evaluation of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle 1989;10:156-160.
4. Pneumaticos SG, Noble PC, Chatziioannou SN, Trevino SG: The effects of
rotation on radiographic evaluation of
the tibiofibular syndesmosis. Foot
Ankle Int 2002;23:107-111.
5. Beumer A, van Hemert WL, Niesing
R, et al: Radiographic measurement of
the distal tibiofibular syndesmosis
has limited use. Clin Orthop Relat
Res 2004;423:227-234.
6. Edwards GS Jr, DeLee JC: Ankle diastasis without fracture. Foot Ankle
1984;4:305-312.
7. Xenos JS, Hopkinson WJ, Mulligan
ME, Olson EJ, Popovic NA: The tibiofibular syndesmosis: Evaluation of
the ligamentous structures, methods
of fixation, and radiographic assessment. J Bone Joint Surg Am 1995;77:
847-856.
8. Candal-Couto JJ, Burrow D, Bromage
S, Briggs PJ: Instability of the tib-
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
44
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
45
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
305