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Bioqumica 2016 - Terico 17

Bioqumica clnica.

Notas de la clase dictada por la


Dra. Fabiana Cornejo Maciel

BIOQUMICA CLNICA.

BIOMARCADOR.
Parmetro biolgico medible y cuantificable (analito o funcin: concentracin o actividad de una enzima especfica, concentracin de una hormona especfica, la distribucin del fenotipo de un gen especifico en una poblacin, o
la presencia de sustancias biolgicas), que se puede utilizar como indicador de un estado fisiopatolgico o de salud
(riesgo de enfermedad, trastornos psiquitricos, exposicin a agentes ambientales y sus efectos, diagnstico de la
enfermedad, estudios de los procesos metablicos, abuso de sustancias, embarazo, estudios epidemiolgicos, etc.).
Usos de los anlisis de laboratorio.
Biomarcadores, parte integral del proceso de toma de decisiones.
Diagnstico in vitro
Influencia 60-80% de las decisiones clnicas
Consume slo aproximadamente el 2% del gasto en salud
Diagnstico
Screening de enfermedades
Monitoreo de tratamiento
Deteccin de complicaciones
Medicina legal
Investigacin
Antes de solicitar una determinacin o prctica, los mdicos deberan considerar si el resultado lo influenciar en el
manejo clnico del paciente.

VOCABULARIO.
XXemia: concentracin de XX en sangre.
XXuria: concentracin de XX en orina.
HiperXXemia: concentracin de XX aumentada en sangre.
NormoXXemia o euXXemia: concentracin normal de XX en sangre.
HipoXXemia: concentracin de XX disminuda en sangre.
HiperXXuria: concentracin de XX aumentada en orina.
NormoXXuria: concentracn normal de XX en orina.
HipoXXuria: concentracin de XX disminuda en orina.
Natremia: Na - natrium.
Calemia: K.
Calcemia: Ca.
Hepatograma: conjunto de anlisis bioqumicos que permiten evaluar la funcionalidad heptica.
Hemograma: recuento y descripcin de los componentes formes de la sangre (leucocitos, hemates y plaquetas).
Ionograma: concentracin de diferentes iones (sodio (na), potasio (k), calcio (ca), magnesio (mg), cloro (cl)
y bicarbonato (HCO3-) en una muestra. Ionograma plasmtico y urinario.
Coagulograma.
Proteinograma.
Lipidograma.
AUTOANALIZADORES
Caractersticas:
Gestin simple.
Flexibilidad.
Lectura de cdigo de barras en muestras y reactivos.
Consumibles y reactivos comerciales listos para el uso.
Registro de calibraciones.
Registro de controles.
Registro de muestras.
Registro de errores.
Simultaneidad de procesamiento de muestras.
Simultaneidad de procesamiento de ensayos.
Comunicacin informatizada.
Programacin.
Repeticiones automticas.
Optimizacin y eficiencia de procesos.
Todo nuevo mtodo analtico debe validarse para demostrar su idoneidad para el fin deseado.
Validacin tcnica de resultados numricos en informes de laboratorio.
Caractersticas de mtodos analticos:
Especificidad analtica.
Detectabilidad; lmite de deteccin/cuantificacin.
Linealidad.
Sensibilidad/resolucin analtica.
Exactitud.
Precisin.
Confiabilidad: conjunto de todas las caractersticas anteriores en el contexto del uso que se le va a dar a
un mtodo analtico.
Especificidad y detectabilidad:
Especificidad analtica: habilidad del mtodo en cuestin para detectar exclusivamente a la sustancia que se desea
analizar.
Detectabilidad - lmite de deteccin/cuantificacin: mnima cantidad de la sustancia que se desea analizar detectable/cuantificable por el mtodo en cuestin.
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Especificidad analtica.
Habilidad del mtodo en cuestin para detectar exclusivamente a la sustancia que se desea analizar, presente en
una mezcla compleja de sustancias - interferencias.
Captura basada en el uso de:
Enzimas (enzimoensayos).
Anticuerpos (inmunoensayos).
Detectabilidad.
Lmite de deteccin/cuantificacin; resultado: no detectable.
Deteccin y cuantificacin basada en la medida de:
Aglutinacin.
Turbidez.
Absorcin de luz; mtodo colorimtrico/espectrofotomtrico.
Radioactividad; mtodo radiomtrico.
Fluorescencia; mtodo fluoromtrico.
Luminiscencia, etc.
Reaccin enzimtica; mtodo enzimomtrico.
Especificidad y detectabilidad: enzimoensayos.
Ensayos enzimo-colorimtricos/enzimo-espectrofotomtricos.
Qumica clnica: glucosa, urea, creatinina, colesterol, bilirrubina, enzimas, etc.
Etanol / alcohol deshidrogenasa produce NADH
Glucosa / glucosa oxidasa produce H2O2
Colesterol / colesterol oxidasa produce H2O2
Urea / ureasa produce NH3

Especificidad y detectabilidad: inmunoensayos.


Inmunoaglutinacin (semicuantitativo): grupo sanguneo, VDRL.
Inmunoturbidimetra (precipitacin): crioglobulinas.
Radioinmunoensayos: RIA (Ag marcado), competitivo, equilibrio; IRMA (Ab marcado), no competitivo.
Enzimoinmunoensayos - EIA: ELISA, MEIA, FEIA; competitivos, no competitivos, sandwich de antgeno marcado, de
anticuerpo marcado; deteccin de color (Px - FAL) a-T.cruzi, b-hCG, deteccin de fluorescencia: FEIA.
Otros inmunoensayos: deteccin UV, deteccin de quimioluminiscencia (catalasa, Px - luminol), deteccin de luminiscencia de origen elctrico (Rutenio), ECLIA competitivo sandwich.
Linealidad y sensibilidad analtica.
Linealidad: proporcionalidad entre la concentracin de la sustancia que se desea analizar y la respuesta del mtodo
en cuestin.
Sensibilidad/resolucin analtica: capacidad del mtodo encuestin para discriminar entre concentraciones semejantes de la sustancia que se desea analiza.
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Detectabilidad, linealidad, sensibilidad.


Curva de calibracin - realizacin.
Representacin grfica: respuesta del mtodo vs. concentracin de sustancia.
Establece la correspondencia entre las indicaciones de un instrumento de medida y los valores de la magnitud (concentracin) que se mide.
Procesar repetidamente patrones de concentracin conocida estadstica interpretacin.
Blanco: concentracin 0.
Estndares/patrones de concentracin conocida.
Aplicar el mtodo.
Medir seal.
Curva de calibracin - resultado.

Curva de calibracin - interpretacin.

Exactitud y precisin.
Exactitud: grado de concordancia entre la determinacin y el valor real.
Precisin: reproducibilidad del anlisis dispersin de resultados.
Repetitibilidad: mismo mtodo, resto de las condiciones iguales en corto tiempo - variacin intraensayo.
Reproducibilidad: mismo mtodo, resto de las condiciones distintas enmayor tiempo - variacin entre
laboratorios variacin interensayos.
Procesar repetidamente un control de concentracin conocida estadstica interpretacin.
Exactitud (medida); precisin (desviacin estndar).

Sesgo: Qu tan cercano est el valor medido/calculado del valor verdadero?


Variabilidad: Qu tan cercanos se ubican entre s los distintos valores medidos/calculados?

La exactitud y precisin de un proceso de medicin son establecidas por la medicin repetida de alguna referencia
trazable tcnicamente estandarizada.
Procesar repetidamente patrones de concentracin conocida estadstica interpretacin.
Curva/grfico Levey Jenning - reglas Westgard.

Determinacin de glucemia.
Fundamento:
W - glucosa oxidasa-peroxidasa produce H2O2 - colorimtrico.
A - hexoquinasa-G6PDH produce NADH espectrofotomtrico.
Linealidad:
W: hasta 500 mg% A: entre 5 y 800 mg%
Lmite de deteccin:
W: 0,54 mg% A: 2,5 mg%
Lmite de cuantificacin:
W: 4,2 mg% A: 5 mg%

Determinacin de colesterolemia.
Paciente: Mi colesterol fue de 5,7 mM. Hice dieta y ahora el colesterol es de 6,1 mM.
Colesterol 5,7 mM (5,0 6,4) Dieta Colesterol 6,1 mM (5,4 6,8)
Por la variabilidad analtica y biolgica, cualquier valor entre esos lmites puede obtenerse en determinaciones repetidas de la misma muestra. Los cambios reflejan la variabilidad esperada ms que un aumento en la colesterolemia.
Estandarizacin.
Valores normales o rango de referencia.
Intervalo de valores que usualmente incluye el 95% de los resultados obtenidos en una poblacin sana y el 2,5% de
la poblacin normal fuera del rango de referencia en cada extremo.
Distribucin normal o gausiana (estadsticamente, Gauss): 95% = media 2SD.
Un resultado fuera del rango de referencia puede ser normal para ese individuo.
Un resultado dentro del rango de referencia puede ser anormal para ese individuo; no excluye la enfermedad.
Determinacin de natremia.
Na+: VN 133 146 meq/l - Paciente 131 meq/l
2,5 % = 1/40
Uno de cada 40 individuos sanos/normales puede tener natremia < 133 meq/l.
Uno de cada 40 individuos sanos/normales puede tener natremia > 146 meq/l.
Factores que influencian el valor normal: edad, raza, sexo, entorno, postura, variaciones diarias, estado de ayuno-saciedad, etc. Mtodo, laboratorio, condiciones de la muestra (hemlisis, anticoagulante, orina 24 hs.)

Evaluacin de prediccin; validez clnica de una prueba.


Una prueba diagnstica ser vlida si es capaz de medir correctamente el fenmeno que pretende estudiarse.

Prevalencia: proporcin de enfermos en una poblacin determinada, en un momento o perodo dado.


Sensibilidad clnica: proporcin de verdaderos positivos. Mide enfermos identificados correctamente por la prueba.
% positivos para individuos enfermos
Especificidad clnica: proporcin de verdaderos negativos. Lo que se detecta son los individuos sanos.
% negativos para individuos sanos
Una buena prueba diagnstica es la que ofrece alta sensibilidad clnica y alta especificidad clnica.
Sensibilidad clnica: probabilidad que enfermo de resultado positivo.
S = VP/(VP+FN)
Especificidad clnica: probabilidad que sano de resultado negativo
E = VN/(FP+VN)

Goldstandard
Prevalencia = 500/1000 = 50%
Test a validar
Sensibilidad = VP/(VP+FN) = 400/500 = 80% Especificidad = VN/(FP+VN) = 450/500 = 90%
Sensibilidad: capacidad de detectar enfermos
Fenilcetonuria: alta sensibilidad (100%).
CEA: baja sensibilidad (72% en avanzados, 12% en tempranos).
ECG: sensibilidad 85% para IAM.
Especificidad: capacidad de detectar sanos
Fenilcetonuria: alta especificidad (99,9%).
CEA: especificidad variable (fumadores no fumadores).
ECG: especificidad 75% para IAM.
Prevalencia: probabilidad de padecer la enfermedad antes de someterse a la prueba:
Valor predictivo: probabilidad de padecer la enfermedad despus de someterse a la prueba:
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Evaluacin de prediccin; seguridad de una prueba.


Valor predictivo - depende de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin en estudio.
Los valores predictivos (positivo y negativo):
Evalan eficacia real de una prueba diagnstica.
Indican probabilidades del resultado: probabilidad de padecer o no una enfermedad una vez conocido el
resultado de la prueba diagnstica.
Son valores post-test.
Dependen de la prevalencia de una enfermedad
Valor predictivo positivo:
Probabilidad de que el paciente si padezca la enfermedad tras obtener un resultado positivo en el test.
Probabilidad cuando la prueba es positiva, que corresponda a un verdadero positivo.
Proporcin de verdaderos positivos respecto del total de resultados positivos obtenidos en el test.
Valor predictivo negativo:
Probabilidad de que el paciente no padezca la enfermedad cuando el resultado es negativo en el test.
Probabilidad cuando la prueba es negativa, que corresponda a un verdadero negativo.
Proporcin de verdaderos negativos respecto del total de resultados negativos obtenidos en el test.
Valor predictivo positivo: nmero real de enfermos respecto a los resultados que indican presencia de la enfermedad.
VPP=(VP)/(VP+FP)
Valor predictivo negativo: nmero real de sanos respecto a los resultados que indican ausencia de la enfermedad.
VPN=(VN)/(VN+FN)
El valor predictivo depende de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin en estudio:
A menor prevalencia de la enfermedad: VPP disminuye y VPN aumenta.
Baja prevalencia y resultado positivo no es concluyente; confirmar.
Una prueba con una sensibilidad y una especificidad dada, puede tener diferentes valores predictivos en diferentes
poblaciones de pacientes con diferente prevalencia de la enfermedad.
La creatinina tiene un mayor valor predictivo de enfermedad renal en una poblacin de pacientes de servicio urolgico que en la poblacin general.

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Por lo tanto un resultado positivo confirma la enfermedad.


Paciente: El test para enfermedad celaca me dio negativo, significa que no me tengo que preocupar?
Mdico clnico: enfermedad celaca; baja prevalencia, bajo VPP y alto VPN. Derivar al especialista si existen sntomas
u otros indicios clnicos.
Existen muchos otros factores a tener en cuenta.
Frecuencia de los anlisis de laboratorio.
Cun rpido ocurren cambios biolgicos significativos?
La proteinemia no cambia en menos de una semana.
El resultado, si cambia con el tiempo, modifica la actitud en el tratamiento?
Transaminasas: uso diagnstico.
Potasio: se modifica por tratamiento con diurticos y puede indicar la necesidad de instaurar otro tratamiento.

Enfermedades del metabolismo del glucgeno:


Deficiencia enzima ramificante.
Deficiencia enzima desramificante.
Deficiencia fosforilasa muscular o heptica.
Otras.
Deficiencias en el metabolismo de cidos grasos:
Deficiencia carnitina-acil-transferasa I.
Deficiencia en acil-COA deshidrogenasas.
Deficiencias en el metabolismo de lipoprotenas:
Deficiencia receptor LDL.
Modificacines de Apo B100.
Deficiencia LPL.
Deficiencia Apo CII.
Deficiencia LCAT.
Otras.
Fenilcetonuria.
Alcaptonuria.
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Galactosemia.
Hiperplasia suprarrenal congnita:
Deficiencia 21 hidroxilasa.
Deficiencia 17 hidroxilasa.
Otras.
Insensibilidad a los andrgenos (receptor).
Resistencia a glucocorticoides (receptor).
Muchos otros.

LEY 26.279 DE PESQUISA NEONATAL.


Rgimen para la deteccin y posterior tratamiento de determinadas patologas en el recin nacido. Alcances. Prestaciones obligatorias. Constitucin de una Comisin Interdisciplinaria de Especialistas en Pesquisa Neonatal. Propsito. Funciones del Ministerio de Salud.
ARTICULO 1 - A todo nio/a al nacer en la Repblica Argentina se le practicarn las determinaciones para la
deteccin y posterior tratamiento de fenilcetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosis qustica, galactocemia,
hiperplasia suprarenal congnita, deficiencia de biotinidasa, retinopata del prematuro, chagas y sfilis; siendo
obligatoria su realizacin y seguimiento en todos los establecimientos pblicos de gestin estatal o de la seguridad
social y privados de la Repblica en los que se atiendan partos y/o a recin nacidos/as. Toda persona diagnosticada
con anterioridad a la vigencia de la presente ley queda incluida automticamente dentro de la poblacin sujeta de
tratamiento y seguimiento.
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