Jco01c0 |ANEXO REVISION: 09 FECHA = 19/0ctubre2016 800 501 FOR-F-04 MANUAL DE ESTANDAR Rew DECLARACION PREOCUPACIONAL, Serrerrrer errr (CEDULA DE IDENTIOAD FECHA DENACMENTO LUGAR DE NACMENTO DAD ESTADOCVIL DRECCION FONO PROFESION UOFICIO ‘CARGO AL QUE POSTULA (GRUPO SANGUINEO (CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES: si No PREGUNTAS, {HA SUFRIDO ALGUN ACODENTE DEL TRABAJO ? HA SIDO OPERADO ? {UL TIENE ALGUN PROBLEMA CARDIACO, PULMONAR, RENAL ? {HA SUFRIDO LESION DE ESPALDA, HUESOS © MUSCULOS ? {SUFRE DE VERTIGOS, MAREOS O NAUSEAS EN ALTURA 7 {TIENE ALGUN PROBLEMA ALERGICO? ¢ TENE VISION NORMAL ? { UTILZA LENTES OPTICOS ? ¢ TIENE 1005 NORMAL 7 ¢ TIENE ALGUN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPLEPSIA ? ¢ PADEDE DE DIABETES 7 EXAMEN MEDICO PESO PRESION ARTERIAL TALLA PuLso HABITOS. si No 4 FUMA Y QUE TANA MENUDO LO HACE? {BEBE Y QUE TANA MENUDO LO HACE? {QUE MEDICAMENTO TOMA E INDQUE CUAL TOMA ? ¢ PRACTICA ALGUN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ? INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA EXPERIENCIA LABORAL, INDICAR OCUPACION, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ULTIVO TRABAJO. {¢ CUANTO TIEMPO LABORA EN SALFA CONSTRUCCION S.A? OBSERVACIONES. Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 19.628, autorizo ami Empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta Declaracién, los examenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos: Consentimiento Informado V° B° PREVENCIONISTA DE RIESGOS: FIRMA DEL POSTULANTE.