Вы находитесь на странице: 1из 40

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 20-6403

Rawat Jalan September


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak

Alasan

Sesuai
1.

Anamnesa

Diare cair 6x

2.

Pemeriksaa

T 90/60

n Fisik

3.

Pemeriksaa
n Penunjang

Penegakan
diagnosa
anamnesa

melalui
dan

pemeriksaan fisik
4.

Diagnosa

A09

5.

Terapi

-Attapulgit 2 tab/diare

-Antacida 3x1
-Oralit 1 x 1 sach

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 20- 0514

Rawat Jalan September

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

No.
1.

Kriteria
Anamnesa

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai
V

Linu-linu

Alasan
Perlu digali
anamnesa lebih
lanjut tentang
gejala-gejala yang
dirasakan pasien

2.

Pemeriksaa

T 150/90

n Fisik

3.

Pemeriksaa
n Penunjang

4.

Diagnosa

I10

5.

Terapi

-Natrium diklofenak

2x50 mg
-Antacida 2x1
-Amlodipin 1x5 mg

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 01 - 370

Rawat Jalan September


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Terkadang marah

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

2.

Pemeriksaa

n Fisik

3.

Pasien tidak diajak


serta

Pemeriksaa

n Penunjang

4.

Diagnosa

F20

5.

Terapi

-Chlorpromazin 3x25

mg
-Trihexil penidil 2x1
-Trifluoroperazin 2x1

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 20 - 4125

Rawat Jalan September


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Batuk pilek sudah 7


hari

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

2.

Pemeriksaa

130/80

n Fisik

3.

Pemeriksaa
n Penunjang

4.

Diagnosa

Diagnosa
seharusnya diisi
sesuai ICD X

5.

Terapi

-Gliseril guaiocolat 3x1

-Paracetamol 3x1
-Chlorpeniramin maleat
3x1
-Vit B6 1x1
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 02 - 6270

Rawat Jalan September


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Muntah sering,

pingsan, lemas

2.

Pemeriksaa

T 130/80 Tax 36,5

n Fisik

Meteorismus +

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

3.

Pemeriksaa

DL, Widal

n Penunjang

4.

Diagnosa

A01

5.

Terapi

-Inf. RL : D5 2:1 20tpm

-Drip NB 1x1
-Paracetamol 3x1
-Domperidon 3x1
-Chlorpheniramin
maeat 3x1
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 20 - 0685

Rawat Jalan Agustus


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak

Alasan

Sesuai
1.

Anamnesa

Pusing, mual

2.

Pemeriksaa

T 120/80

n Fisik

3.

Pemeriksaa
n Penunjang

Penegakan
diagnosa cukup

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

dengan
pemeriksaan fisik
4.

Diagnosa

K29.7

5.

Terapi

-Paracetamol 3x1

-Antacida 3x1
-Vit B6 2x1

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 10 - 445

Rawat Jalan Agustus


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak

Alasan

Sesuai
1.

Anamnesa

Nyeri tangan kiri

2.

Pemeriksaa

T 170/90

As. Urat 5,1

n Fisik

3.

Pemeriksaa
n Penunjang

4.

Diagnosa

M79

Perlu ditambahkan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

diagnosa
Hipertensi (I10)
5.

Terapi

-Ibuprofen 3x1

Perlu ditambahkan

-Antacida 2x1

terapi untuk

-Vit B1 2x1

hipertensi

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

:20 - 6939

Rawat Jalan Agustus


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

BAB lendir, nyeri perut,

mual

2.

3.

Pemeriksaa

T 130/90 Tax 36,7

n Fisik

Meteorismus +

Pemeriksaa

DL, Widal, GDA

A03.0

n Penunjang

4.

Diagnosa

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

5.

Terapi

-Infus RL 18 tpm

-Inj. Ranitidin 2x1 amp


-Paracetamol 3x1
-Cotrimoxazol 2x1
-Antacida 3x1
-Vit B complex 2x1
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 10 - 1334

Rawat Jalan Agustus


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

1.

Anamnesa

Badan sakit semua

2.

Pemeriksaa

T 130/80

Tidak

Alasan

Sesuai

n Fisik

3.

Pemeriksaa
n Penunjang

Penegakan
diagnosa cukup
dengan
pemeriksaan fisik

4.

Diagnosa

M79

5.

Terapi

-Natrium Diklofenak

2x1
-Antacida 3x1
-Vit B complex 1x1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 20 - 1431

Rawat Jalan Agustus


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak

Alasan

Sesuai
1.

Anamnesa

Dada sakit

2.

Pemeriksaa

T 120/80

n Fisik

3.

Pemeriksaa

n Penunjang

Jika keluhan
menetap, perlu
dilakukan
pemeriksaan
penunjang

4.

Diagnosa

K29.7

5.

Terapi

-Antacida 3x1

-Cimetidin 3x1
-Chlorpheniramin
maleat 3x1

Perlu dipikirkan
kemungkinan lain

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 10-529

Rawat Jalan Juli


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak

Alasan

Sesuai
1.

Anamnesa

Pusing

2.

Pemeriksaa

T 140/90

n Fisik

3.

Pemeriksaa
n Penunjang

4.

Diagnosa

J00

Penegakan
diagnosa
didasarkan pada
hasil anamnesa
dan pemeriksaan
fisik

5.

Terapi

-Paracetamol 3x1

-Vit B1 2x1

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 20 - 201

Rawat Jalan Juli

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak

Alasan

Sesuai
1.

Anamnesa

Pegel linu

2.

Pemeriksaa

T 150/90

n Fisik

3.

Pemeriksaa
n Penunjang

4.

Diagnosa

Diagnosa
seharusnya ditulis
sesuai anamnesa
dan pemeriksaan
fisik

5.

Terapi

-Natrium Diklofenak

2x1
-Vit B1 2x1
-Amlodipin 2x5 mg

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 10 - 4989

Rawat Jalan Juli


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Sesak

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

2.

Pemeriksaa

T 105/70

Pemeriksaa

Rhonki -/-

n Penunjang

Wheezing +/+

4.

Diagnosa

J45.9

5.

Terapi

-Gliseril Guaiacolat 3x1

n Fisik

3.

-Salbutamol 3x1
-Paracetamol 3x1

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 20 - 647

Rawat Jalan Juli


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Nyeri perut sebelah kiri

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

2.

Pemeriksaa

T 110/70

n Fisik

3.

Pemeriksaa
n Penunjang

4.

Diagnosa

K29.7

5.

Terapi

-Antacida 3x1

Tidak perlu

-Vit B complex 3x1

memberikan obat

-Vit B1 3x1

dengan efek sama

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 10-789

Rawat Jalan Juni


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Badan sakit semua

2.

Pemeriksaa

T 130/80

n Fisik

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

3.

Pemeriksaa

n Penunjang

4.

Diagnosa

Diagnosa ditulis
berdasarkan
anamnesa dan
pemeriksaan fisik

5.

Terapi

-Natrium Diklofenak

2x1
-Antacida 2x1
-Vit B1 2x1

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 10-6053

Rawat Jalan Juni


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Nyeri perut

2.

Pemeriksaa

T 100/70

n Fisik

3.

Pemeriksaa
n Penunjang

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

4.

Diagnosa

K29.7

5.

Terapi

-Antacida 3x1

-Omeprazol 3x1
-Chlorpeniramin maleat
3x1

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 20 - 5722

Rawat Jalan Juni


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak

Alasan

Sesuai
1.

Anamnesa

Demam, mual, pusing

2.

Pemeriksaa

T 130/80

n Fisik

3.

Pemeriksaa
n Penunjang

4.

Diagnosa

A01

Penegakan
diagnosa Demam
Typhoid harus
didsarkan pada

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

pemeriksaan fisik
dan penunjang
yang mendukung
5.

Terapi

-Paracetamol 3x1

-Antacida 3x1
-Chlopeniramin maleat
3x1
-Vit B 6 3x1
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 10 - 216

Rawat Jalan Juni


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Nafas berat

2.

Pemeriksaa

Rhonki -/-

n Fisik

Wheezing -/Epigastric pain +

3.

Pemeriksaa

n Penunjang

4.

Diagnosa

K29.7

5.

Terapi

-Antacida 3x1

-Dexametason 3x0,5

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

mg

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 10 - 3649

Rawat Jalan Juni


No.
1.

Kriteria
Anamnesa

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai
V

Pandangan kabur

Alasan
Perlu digali
keluhan-keluhan
lain yang mungkin
dirasakan pasien

2.

Pemeriksaa

T 160/90

Pemeriksaa

GDA 244

n Penunjang

Cholesterol 292

n Fisik

3.

Asam Urat 10,2


4.

Diagnosa

E10

5.

Terapi

-Glibenclamid 1-0-0
-Simvastatin 2x1
-natrium diklofenak
2x50 mg

Perlu diberikan
obat anti hipertensi

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 20 - 1673

Rawat Jalan Juni


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak

Alasan

Sesuai
1.

Anamnesa

Nyeri ulu hati

2.

Pemeriksaa

T 110/70

n Fisik

3.

Pemeriksaa
n Penunjang

4.

Diagnosa

K27.9

5.

Terapi

Rujuk Poli Interna RS

Basoeni

Perlu diperhatikan
evaluasi setelah
rujukan

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 01 - 5134

Rawat Inap Juni

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak

Alasan

Sesuai
1.

Anamnesa

Pusing, mual

2.

Pemeriksaa

T 90/60, N 80 Tax 36,5

n Fisik

Bising Usus meningkat

Pemeriksaa

DL, Widal

3.

n Penunjang

4.

Diagnosa

A01

Perlu ditambahkan
diagnosa penyerta
lainnya

5.

Terapi

-Infus Rl 30 tpm

-Inj Ranitidin 1 amp


-Paracetamol 3x1
-Domperidon 3x1
-Antacida 3x1
-Ergotamin 2x1
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 02 - 5228

Rawat Inap Juni


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Anamnesa

Muntah sering, BAB

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

cair, demam

2.

Pemeriksaa

Tax 37,5 N 94

DL

n Fisik

3.

Pemeriksaa
n Penunjang

4.

Diagnosa

A09

Perlu ditambahkan
diagnosa penyerta
lainnya

5.

Terapi

-Inf RL 15 tpm

-Inj Antrain 1/3 amp


(extra)
-Inj Ranitidin 2x1/4 amp
-Paracetamol 3x1
-Chloramfenikol Syr
3x1
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 20 - 5494

Rawat Inap Juni


No.
1.

Kriteria
Anamnesa

Hasil Evaluasi
Pusing, dada berdebardebar

Sesuai

Tidak

Alasan

Sesuai
V

Digali lagi keluhan


yang spesifik ke
arah diagnosa

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

terkait
2.

Pemeriksaa

T 170/80 N 88

n Fisik

Rhonki -/-

Wheezing -/3.

Pemeriksaa

Dl, Widal

n Penunjang

4.

Diagnosa

A01

5.

Terapi

-Inf Asering 30 tpm

-Inj Ranitidin 2x1 amp


-Inj Antrain k/p
-Amlodipin 1x5 mg
-Paracetamol 3x1
-Chloramfenikol 3x500
mg
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 20 - 5454

Rawat Inap Juni


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Badan lemas dan sakit

semua, bisul di
punggung

2.

Pemeriksaa

T 140/80

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

n Fisik

N 80
Tax 37

Pemeriksaa

Bising Usus meningkat


DL, widal, GDA

n Penunjang

DL serial

4.

Diagnosa

E10.8

5.

Terapi

-Inf RL 30 tpm

3.

-Inj Ranitidin 2x1


-Glibenclamide 1-1/2-0
-Domperidon 3x1
-Metformin 2x1
-Rawat Luka 1x/hari
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 20 - 2445

Rawat Inap Juni


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Mual, muntah, batuk,

lemas

2.

Pemeriksaa
n Fisik

T 110/70 N 80 Tax 37,2

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

3.

Pemeriksaa

DL, GDA, Widal

n Penunjang

4.

Diagnosa

K29.7 dan E11

5.

Terapi

-Inf Rl 30 tpm

-Inj Ranitidin 1 amp


-Metformin 2x1
-Paracetamol 3x1
-Domperidon 3x1
-Amoxicillin 3x1
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 10 - 6210

Rawat Inap Juli


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Demam, nyeri kepala,

gusi bengkak dan kotor

2.

3.

Pemeriksaa

T 120/80 Tax 37,2

n Fisik

Nanah di area gusi

Pemeriksaa

Dl, GDA, Widal

Sepsis + Abces Gingiva

n Penunjang

4.

Diagnosa

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

5.

Terapi

-Inf RL : D5 2:2 28 tpm

-Inj. Ampicillin 3x1 gr


-Inj. Ranitidin 1 amp
-Antacida 3x1
-Paracetamol 3x1
-Vit B complex 3x1
-Betadin kumur 3x 15
cc
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 20 - 6113

Rawat Inap Juli


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

BAB cair sering,

muntah, nyeri perut


2.

3.

Pemeriksaa

T 170/100 Tax 38,1 n

n Fisik

88

Pemeriksaa

DL, GDA, Widal

n Penunjang

4.

Diagnosa

Demam Typhoid

5.

Terapi

-Inf RL 30 tpm

-Inj Ranitidin 1 amp

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

-Paracetamol 3x1
-Antacida 3x1
-Domperidon 3x1 (ac)
-Loperamid 3x1
-Khloramfenikol 3x500
mg
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 04 - 6023

Rawat Inap Juli


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

BAB cair sering, mual,

muntah

2.

3.

Pemeriksaa

T 90/60 N 80 Tax 36,8

n Fisik

Epigastric pain +

Pemeriksaa

DL, Widal

n Penunjang

4.

Diagnosa

A01

5.

Terapi

-Inf RL : D5 30 tpm

-Inj Ranitidin 1 amp

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

-Antacida 3x1
-Metronidazol 3x1
-Vit B complex
-Paracetamol 3x1
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 20 - 486

Rawat Inap Juli


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Anamnesa

Batuk, mengi, perut

Sesuai

Tidak

Alasan

Sesuai
1.

panas, pusing
2.

Pemeriksaa

T 140/90 n 88 tax 37,9

n Fisik

Rhonki +/+ Wheezing

+/+
3.

Pemeriksaa

DL, Gda, Widal

n Penunjang

Perlu
direncanakan
pemeriksaan
Thorax jika
keluhan berlanjut

4.

Diagnosa

J15.9 dd J45.9

5.

Terapi

-Inf Rl + aminophilin 1

amp 14 tpm
-Inj Ampicillin 3x1 gr
-Inj dexametason 1
amp (extra)
-Gliseril guaicolat 3x1
-Ibuprofen 3x1
-Salbutamol 3x2 mg

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 20 - 6042

Rawat Inap Juli


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak

Alasan

Sesuai
1.

Anamnesa

Pusing, mual, muntah,

nyeri perut
2.

Pemeriksaa

T 100/70 n 80 r 20 Tax

n Fisik

37

Meteorismus -, Bising
3.

Pemeriksaa

usus +
DL, Widal

n Penunjang
4.

Diagnosa

A09

Perlu ditambahkan
diagnosa
tambahan sesuai
klinis dan
pemeriksaan
penunjang

5.

Terapi

-Inf RL 30 tpm

-Inj ranitidin 1 amp


-Paracetamol 3x1
-Loperamid 3x1
-Antacida 3x1
-Khloramfenikol 3x 500
mg
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 40 3053

Rawat Inap Agustus

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak

Alasan

Sesuai
1.

Anamnesa

Muntah, badan

gemetar, mbliyur
2.

3.

Pemeriksaa

T 100/80 N 88 r 20 tax

n Fisik

36,6

Pemeriksaa

DL, GDA, Widal, UL

n Penunjang

4.

Diagnosa

E11 + K29.7 + A09

5.

Terapi

-Inf RL 14 tpm

-Inj Ampicillin 3x1 gr


-Inj Omeprazol 1x1
-Paracetamol 3x1
-Vit B complex 2x1
-Domperidon 3x1
-Metformin 3x1
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 10 -6418

Rawat Inap Agustus


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Pusing, mbliyur, nyeri

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

perut, BAB darah segar


2.

3.

Pemeriksaa

T 90/60 Tax 37,6

n Fisik

Abd : nyeri +

Pemeriksaa

DL, Widal

n Penunjang

4.

Diagnosa

K29.1 + A01

5.

Terapi

-Inf RL 30 tpm

-Inj ranitidin 1 amp


-Paracetamol 3x1
-Domperidon 3x1
-Chlorpeniramin maleat
2x1
-Khloramfenikol 3x 500
mg
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 10 -6738

Rawat Inap Agustus


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Demam 3 hari, mual,


muntah, BAB cair
sering

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

2.

Pemeriksaa

T 150/90 N 80 Tax 36,6

n Fisik

R 20

Abd: flat soefl BU


3.

Pemeriksaa

meningkat
-

n Penunjang

Pasien pulang
paksa

4.

Diagnosa

A09

5.

Terapi

-Inf RL

-Inj. Ranitidin
-Antacida 3x1
-Loperamid 2x1
-Paracetamol 3x1

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 10 - 1032

Rawat Inap Agustus


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Batuk 2 minggu, dada

berdebar, pusing, mual

2.

Pemeriksaa
n Fisik

T 140/80 tax 36,7

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

3.

Pemeriksaa

Dl, Widal

n Penunjang
4.

Diagnosa

I50

5.

Terapi

-Inf Rl 10 tpm

-Inj Furosemid -1/2-0


-Inj Ranitidin 2x1
-Inj Antrain 1 amp
(extra)
-Antacida 3x1
-Paracetamol 3x1
-Amoxxicilin 3x1
-GG 3x1
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 20 - 6938

Rawat Inap Agustus


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Pusing, mbliyur, mual,

muntah

2.

3.

Pemeriksaa

T 140/90 N 88 Tax 36,1

n Fisik

r 18

Pemeriksaa

-GDP/GD 2 j PP

n Penunjang

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

4.

Diagnosa

E11 + H 81.1

5.

Terapi

-Inf Rl 18 tpm

-Inj OMZ
-Amlodipin 1x10 mg
-Antacida 3x1
-Omedrinat 3x1
-Metformin 2x1
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 02 -7307

Rawat Inap September


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

BAB cair 2 hari,

muntah, demam

2.

Pemeriksaa

Tax 37,7 BB 8,5 kg

DL, Widal

A09

n Fisik
3.

Pemeriksaa
n Penunjang

4.

Diagnosa

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

5.

Terapi

-Inf RL 35 tpm mikro

-Inj Ampicillin 3x200 mg


-Inj Ranitidin 2x1/5 amp
-Kaolin Pectin 3x cth
-L-Bio 1 sach 1
-Paracetamol 2
-CTM 2
-B complex 1
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 20 -7251

Rawat Inap September


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Anamnesa

Pusing, mual, nafsu

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

makan menurun
2.

Pemeriksaa

T 190/100 tax 36,5

DL, Widal, GdA

n Fisik

3.

Pemeriksaa
n Penunjang

4.

Diagnosa

E11 + I10

5.

Terapi

-Inf Asering 20 tpm

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

-Inj OMZ 1 amp


-Metformin 2x1
-Domperidon 3x1
-Ergotamin 2x1

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 20 -148

Rawat Inap September


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

Anamnesa

Pusing, mbliyur, tangan

kanan tidak bisa


digerakkan
2.

Pemeriksaa

T 190/100 tax 37,4

Dl,Widal, GDA

n Fisik
3.

Pemeriksaa
n Penunjang

4.

Diagnosa

E11

5.

Terapi

-inf Asering 30 tpm

-Inj Ranitidin 2x1


-Drip NB 1x1
-Antacida 3x1
-Paracetamol 3x1
-Domperidon 3x1
-Ergotamin 2x1

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

-Metformin 2x1
-Khloramfenikol 3 x 500
mg
Rujuk RSI SAkinah
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
No. RM

: 10 -7458

Rawat Inap September


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Anamnesa

Pusing, sesak, nyeri

Sesuai

Tidak
Sesuai

1.

perut
2.

Pemeriksaa

T 130/70 N 80 Tax 36,5

n Fisik

r 28

Rhonki +/+
3.

Pemeriksaa

Dl, GDA, Widal

n Penunjang
4.

Diagnosa

J45.9

5.

Terapi

-Inf RL+drip aminophilin V


ampul 30 tpm
-Nebulizer combivent
2x1
-GG 3x1
-Salbutamol 3x1
-CTM 3x1
-Amoxicillin 3x1

Alasan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


No. RM

: 01 - 7705

Rawat Inap September


No.

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak

Alasan

Sesuai
1.

Anamnesa

Lemas, pusing, nyeri

ulu hati
2.

Pemeriksaa

T 100/70 Tax 36,5

Dl, Widal

n Fisik
3.

Pemeriksaa
n Penunjang

4.

Diagnosa

A01

5.

Terapi

-Inf RL 30 tpm

-Inj Antrain 1 amp


-Inj Ranitidin 1 amp
Drip NB 1x1
-paracetamol 3x1
-Khloramfenikol 3x2 tab
-Domperidon 3x1
-Antacida 3x1

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

Pada Bulan Juni diambil 10 sample rekam medik dengan rincian, 5 rekam medik
rawat jalan dan 5 rekam medik rawat inap, dengan data nomor rekam medik sebagai
berikut :
N
o
1
2
3
4
5

No. Rekam Medik


Rawat Inap
01-5134
02-5228
20-5494
20-5454
20-2445

Kelengkapa
n
TL
TL
TL
L
L

No. Rekam Medik


Rawat Jalan
10.6053
20.5722
10.216
10.3649
20.1673

Kelengkapa
n
L
TL
L
TL
L

Jombang, 6 Juli 2016


KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN

Peni Dwi Sulistyani, SKM


NIP.197404242000032002

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

Pada Bulan Juli diambil 10 sample rekam medik dengan rincian, 5 rekam medik
rawat jalan dan 5 rekam medik rawat inap, dengan data nomor rekam medik sebagai
berikut :
N
o
1
2
3
4
5

No. Rekam Medik


Rawat Inap
10-6210
20-6113
04-6023
20-486
20-6042

Kelengkapa
n
L
L
L
L
TL

No. Rekam Medik


Rawat Jalan
10-529
20-201
10-4989
20-647
10-789

Kelengkapa
n
TL
TL
L
TL
TL

Jombang, 9 Agustus 2016


KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN

Peni Dwi Sulistyani, SKM


NIP.197404242000032002

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Pada Bulan Agustus diambil 10 sample rekam medik dengan rincian, 5 rekam medik
rawat jalan dan 5 rekam medik rawat inap, dengan data nomor rekam medik sebagai
berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

N
o
1
2
3
4
5

No. Rekam Medik


Rawat Inap
40-3053
10-6418
10-6738
10-1032
20-6938

Kelengkapa
n
L
L
TL
L
L

No. Rekam Medik


Rawat Jalan
20-0685
10-445
20-6939
10-1334
20-1431

Kelengkapa
n
L
TL
L
L
TL

Jombang, 8 September 2016


KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN

Peni Dwi Sulistyani, SKM


NIP.197404242000032002

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Pada Bulan September diambil 10 sample rekam medik dengan rincian, 5 rekam
medik rawat jalan dan 5 rekam medik rawat inap, dengan data nomor rekam medik
sebagai berikut :
N

No. Rekam Medik

Kelengkapa

No. Rekam Medik

Kelengkapa

Rawat Inap

Rawat Jalan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

1
2
3
4
5

02-7307
20-7251
20-148
10-7458
01-7705

L
L
L
L
L

20-6403
20-0514
01-370
20-4125
02-6270

L
TL
TL
TL
L

Jombang, 10 Oktober 2016


KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN

Peni Dwi Sulistyani, SKM


NIP.197404242000032002