E 40-500

Apendicectoma por laparotoma

en las apendicitis
A. Marrie
La indicacin de una apendicectoma laparotmica en las apendicitis est justicada por
una serie de principios y necesidades. Se recordarn las bases anatmicas. Se analizarn
los argumentos a favor de la apendicectoma como primera indicacin. Se estudiar la
tcnica quirrgica convencional, el control vascular, el tratamiento del mun, las
variantes tcnicas de las apendicectomas atpicas o difciles y las complicaciones
peroperatorias. Se comentarn las causas y formas de conversin de la apendicectoma
laparoscpica y, por ltimo, las complicaciones postoperatorias.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Apndice; Apendicitis; Peritonitis; Absceso; Laparotoma

Anatoma

Plan
Introduccin

Anatoma
Anatoma normal
Variaciones de posicin
Anomalas numricas

1
1
2
3

Apendicetoma por laparotoma como primera

eleccin
Apendicectoma simple por apendicitis aguda catarral
Variantes tcnicas
Complicaciones peroperatorias

3
3
6
10

Apendicectoma por laparotoma:

conversin quirrgica de una laparoscopia
Dicultades de la diseccin
Anomalas de posicin
Complicaciones peroperatorias
Conclusin

10
10
10
10
11

Complicaciones postoperatorias
Complicaciones hemorrgicas
Complicaciones spticas

11
11
11

Conclusin

12

Introduccin
En las ltimas dos dcadas, la frecuencia de apendicectoma por apendicitis ha disminuido a la mitad en
pases vecinos.
Desde 1982 [1] compiten los accesos laparotmico y
laparoscpico.
Segn los estudios comparativos actuales, la laparotoma tiene una indicacin justificada:
como primera opcin;
por necesidad (conversin de la laparoscopia).
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Anatoma normal
Morfologa e implantacin
El apndice tiene forma vermiforme, entre 6-12 cm
de longitud (extremos de 1 y 20 cm) y un calibre de
0,8 mm; normalmente es permeable. La base de
implantacin es fija, sobre la cara interna o posterior del
ciego, unos 2-3 cm por debajo de la unin ileocecal,
donde convergen las tres tenias musculares clicas
anterior, posteroexterna y posterointerna. Desciende en
posicin laterointerna.
El meso apendicular suele ser amplio, y se extiende
entre el apndice y la cara posterior del mesenterio de
la ltima asa ileal. Este meso est constituido por la
arteria apendicular.

Topografa
El ciego se encuentra libre en la fosa ilaca derecha,
sin fijacin peritoneal:
su exteriorizacin es sencilla con un acceso parietal
sobre la fosa ilaca derecha;
las referencias quirrgicas posteriores son retroperitoneales; vasos ilacos externos y el urter medialmente,
msculo psoas y nervio femorocutneo por fuera.

Vascularizacin (Fig. 1)
La arteria apendicular propiamente dicha nace de la
arteria cecal posterior o de la arcada ileoclica.
Desciende por detrs del leon hasta alcanzar el borde
mesentrico del apndice:
bien pegndose al apndice en la base y siguindolo
hasta la punta;

E 40-500 Apendicectoma por laparotoma en las apendicitis

Variaciones de posicin
Anomalas de posicin del apndice
respecto al ciego
La base de implantacin es constante, pero la direccin y las relaciones parietales y vasculares del apndice
son variables.
Anomalas de posicin clsicas

Figura 1. Vascularizacin normal.

o bien, y esto es lo ms frecuente, acercndose poco

a poco al apndice y entrando en la punta.
Da lugar a:
una arteria cecoapendicular para la parte inferior el
fondo de saco cecal;
una arteria recurrente ileoapendicular inconstante que
se dirige al leon;
ramas apendiculares.
La vascularizacin apendicular es terminal (sin riego
anastomtico).

Retrocecal (25%) (Fig. 2B);

plvica (5%) (Fig. 2C);
mesoclica (1%) (Fig. 2D);
disposicin en embudo (Fig. 2E).

Anomalas de posicin raras

Intramural: corresponde a un apndice localizado en
la pared cecal extrnseca respecto a la serosa, cubierta de
peritoneo.

Anomalas de posicin del ciego

La ms frecuente es la localizacin plvica, sobre todo
en la mujer (20-40%), es menos frecuente en el varn
(15%). El apndice subheptico es clsico (5%). El
defecto de fijacin completo con mesenterio comn es
ms raro. Cursa con ciego y colon derechos, totalmente
libres en la cavidad abdominal.

Figura 2.
A. Posicin anatmica normal.
B. Apndice retrocecal.
C. Apndice plvico.
D. Apndice mesoclico.
E. Apndice en embudo.

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Apendicectoma por laparotoma en las apendicitis E 40-500

Anomalas numricas
La agenesia del apndice es rarsima, aunque est
documentada. La duplicacin apendicular tambin es
muy rara (0,004%) [2]. Es necesario sealar la posibilidad
de encontrar un divertculo apendicular (1%) [3].

Apendicetoma por laparotoma

como primera eleccin
Los principales argumentos en favor de la laparoscopia
son [4]:
mejor resultado esttico;
disminucin del dolor y la morbilidad parietal;
reduccin del tiempo de ingreso y de baja;
posibilidad de corregir un diagnstico errneo, sobre
todo en la mujer;
obesidad [5].
En favor de la laparotoma hay que recordar que:
es fcilmente reproducible;
la duracin media de la intervencin es ms corta;
la frecuencia de abscesos endoabdominales es
menor [6];
el coste hospitalario es indiscutiblemente ms bajo [7].
Aunque los resultados de los metaanlisis van todos
en este sentido, los mtodos utilizados suelen ser
criticables [8-15].
Las ventajas de la apendicectoma laparoscpica en
relacin a la laparotoma necesitan estudios adicionales.
Por estos motivos, la apendicectoma laparotmica sigue
siendo hoy da una tcnica adecuada [16-18].

Figura 4.

Incisin aponeurtica.

Apendicectoma simple
en la apendicitis aguda catarral
Acceso por incisin de MacBurney

Figura 5. Disociacin transversa del plano muscular.

Incisin cutnea (Fig. 3)

En el punto de MacBurney, en la unin entre el tercio
externo y los dos internos de la lnea que une el
ombligo con la espina ilaca anterosuperior. Clsicamente oblicua.
La incisin horizontal sobre el pliegue cutneo medio
en su parte externa (Fig. 3) es mucho ms esttica.
Se realizan dos seales de referencia para la incisin
con el bistur antes de colocar los campos. Una vez
colocado el campo, la localizacin exacta de la incisin
es menos precisa.

Figura 3. Incisiones cutneas. 1. Incisin clsica de MacBurney; 2. incisin horizontal esttica; 3. incisin baja.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Atravesar la pared: acceso por disociacin

Plano aponeurtico superficial. El tejido celular
subcutneo y la fascia superficialis en profundidad
deben apartarse con separadores de Farabeuf hasta el
plano de la aponeurosis del oblicuo mayor, la cual se
incide, ms o menos verticalmente, siguiendo la direccin de las fibras (Fig. 4).
Plano muscular (Fig. 5). Los separadores retiran los
bordes de la aponeurosis. Al aparecer el msculo oblicuo
menor se ven las fibras transversales, perpendiculares al
plano anterior. Se disecan transversalmente con tijeras.
Plano tendinoso profundo (Fig. 6). El plano del
msculo transverso es tendinoso y ms difcil de atravesar, aunque ms fino que el plano anterior. Tambin se
diseca horizontalmente. Una vez abierto se tiene acceso
a la grasa preperitoneal.
Los separadores se introducen en profundidad. La
separacin debe ser hacia dentro para evitar, al separar
hacia fuera, pasar sin darnos cuanta al espacio lateral,
retroperitoneal.
Plano peritoneal (Fig. 7). Ahora aparece el peritoneo.
Es necesario abrirlo con prudencia. El colon y el delgado
pueden estar adheridos al peritoneo por la presin
abdominal, sin necesidad de que existan adherencias. El
peritoneo se sujeta con una pinza atraumtica y se abre
superficialmente con las tijeras. En este momento, el
ayudante tiene que tirar hacia arriba de los separadores.
Al levantar la pared se ejerce una traccin que facilita
que el peritoneo se despegue de las vsceras intraabdominales cuando se entra en la cavidad. Posteriormente
se introducen los separadores en la brecha peritoneal.

E 40-500 Apendicectoma por laparotoma en las apendicitis

Figura 6.

Abertura del plano tendinoso del transverso.

Figura 7.

Abertura peritoneal.

Bsqueda y exteriorizacin del apndice

El colon derecho se localiza fcilmente por la presencia de las bandas musculares. La base del apndice se
localiza donde coinciden estas tres bandas. En los casos
ms sencillos, el apndice est libre. Se encuentra sobre
la cara interna del ciego. Se exterioriza con la porcin
de ciego adyacente a la base.

Apendicectoma
Control vascular
El mesoapndice se expone adecuadamente traccionando en direccin contraria el ciego y el apndice. La
distribucin vascular es precisa. Se pasa una pinza a
travs del meso a nivel de la base apendicular y se pasa
una ligadura de reabsorcin lenta. Al ligar la base del
apndice se evita el sangrado retrgrado que puede
producirse al seccionar el meso (Fig. 8).
Se pasa una segunda ligadura a travs del mismo
orificio del meso, que servir para ligarlo. Si el meso no
es demasiado ancho ni muy graso, puede ligarse de una
sola vez. Cuando exista, se dejar intacta la rama arterial
del fondo del ciego. El meso se secciona entre la ligadura y el apndice, siempre a distancia de la ligadura y
ms cerca del apndice, con el fin de fortalecer la zona
y garantizar una buena hemostasia (Fig. 9).
Una vez ligado el apndice y seccionado el meso, el
ciego se reintroduce en el abdomen. El apndice permanece exteriorizado hasta la base traccionndolo con una
pinza de agarre. La reintroduccin del ciego debe

Figura 8.

Figura 9.

Ligadura de la base apendicular.

Control vascular tras seccin del meso.

realizarse en este momento de la ciruga: es ms fcil. Si

se realiza despus de extirpar el apndice y de tratar el
mun, es ms complicado y puede provocar una
manipulacin traumtica para el intestino.
Tratamiento del mun apendicular
Hasta ahora, la intervencin ha sido asptica. La
seccin de la base y el control del mun deben obedecer a estrictas reglas de limpieza.
Se colocan dos campos abdominales a uno y otro
lado. El conjunto de las maniobras debe realizarse fuera
del abdomen, evitando absolutamente todo contacto
con el espesor de la pared abdominal.
El mun apendicular se trata con o sin invaginacin. Ambas actitudes estn justificadas.
Sin invaginacin (Fig. 10). El contenido de la base
apendicular se exprime con una pinza de Kocher hacia
el extremo distal antes de colocar, claramente por
debajo, otra ligadura. Se pone una pinza al final del hilo
de la ligadura de la base apendicular para evitar que se
meta espontneamente en el abdomen. El apndice se
secciona por debajo de la pinza de Kocher con el bistur
fro embebido en desinfectante yodado (Fig. 10A). La
mucosa del mun se raspa con la punta del bistur
(Fig. 10B). La reintroduccin del mun se hace controlando la maniobra con la pinza que sujeta la ligadura,
para evitar el contacto directo con la pared abdominal
(Fig. 10C).
Con invaginacin (Figs. 11-14). Se prepara una
invaginacin con una sutura de reabsorcin lenta y
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Apendicectoma por laparotoma en las apendicitis E 40-500

Figura 10.
A. Seccin apendicular.
B. Abrasin de la mucosa del mun.
C. Reintroduccin.

Figura 12. Seccin apendicular.

Figura 11. Confeccin de la invaginacin.

aguja curva. Se realizan pasos serosos extramusculares de

forma regular alrededor de la base apendicular. El
tamao de la bolsa debe ser proporcionado al mun
que se invaginar (Fig. 11).
El ayudante mantiene la base del ciego exteriorizada
con un pinza atraumtica. El cirujano secciona el
apndice con el bistur a ras de una pinza colocada
1 cm por encima de la ligadura de la base del apndice
(Fig. 12). La mucosa del mun se raspa cuidadosamente con la hoja del bistur embebida en desinfectante
yodado (Fig. 13). Con la ayuda de otra pinza fina,
atraumtica, se invagina el mun apendicular
haciendo contratraccin con la pinza del ciego (Fig. 14).
El cirujano cierra y anuda la invaginacin. La pinza que
sujetaba el mun no se utilizar ms, al igual que la
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 13.

Abrasin de la mucosa del mun apendicular.

sutura con la que se ha confeccionado la bolsa. Se dejan

fuera de la mesa del instrumental. Los campos y compresas que se hayan utilizado durante la invaginacin
tambin se eliminan.

E 40-500 Apendicectoma por laparotoma en las apendicitis

Figura 16. Sutura aponeurtica.

Plano cutneo. Con un punto se aproxima el

plano subcutneo; dos puntos cutneos suelen ser
suficientes.

Conclusin
ste es el desarrollo de la extirpacin de un apndice
en posicin anatmica normal, medianamente inflamado, con una base sana que permite elegir entre la
ligadura simple sin invaginacin y la invaginacin del
mun.
Si se respetan las reglas bsicas de asepsia durante la
intervencin, acompaadas de una profilaxis antibitica
desde el principio, la apendicectoma es una intervencin benigna que transcurre, en la gran mayora de los
casos, sin complicaciones.
Sin embargo, es necesario describir algunas variantes
tcnicas. Por mltiples razones que luego se vern, la
apendicectoma puede resultar una operacin difcil.

Figura 15.
A, B. Cierre peritoneal.

Variantes tcnicas
Incisiones
Incisin de MacBurney

Figura 14.

Invaginacin.

Bsqueda del divertculo de Meckel

Se identifica la ltima asa ileal y se exterioriza con
una pinza atraumtica larga. Con una segunda pinza del
mismo tipo se explora el leon y se reintroduce poco a
poco, cerca de 1 m. Si se encuentra el divertculo, hay
que extirparlo sistemticamente.
Cierre
Peritoneo (Fig. 15A, B). Se cogen los bordes del
peritoneo con cuatro pinzas. Con un punto de molinero
(con sutura de reabsorcin lenta) se asegura el cierre
estanco del peritoneo.
Plano aponeurtico (Fig. 16). Los msculos oblicuo
menor y transverso slo se han disociado y no necesitan, a priori, repararse. Puede ser til un punto de
aproximacin. El plano aponeurtico superficial se
sutura con dos o tres puntos de hilo de reabsorcin
lenta.

Incisin cutnea. Hay que encontrar un compromiso

entre la necesidad de tener un campo quirrgico suficientemente amplio para que no sea peligroso y las
consideraciones estticas, totalmente legtimas. Es
necesario tener en cuenta al paciente, el espesor de la
pared abdominal y la sospecha clnica preoperatoria del
grado de afectacin apendicular.
La amplia incisin de al menos 5 cm que se ha
erigido a menudo como un dogma parece excesiva. La
incisin debe ser razonable. El dogma es, en este caso,
agrandar la incisin inicial a la mnima dificultad.
Agrandar la incisin. La incisin cutnea vertical u
horizontal se ampla claramente hacia arriba y/o abajo
y hacia dentro y/o afuera. La incisin de la aponeurosis
se alarga ampliamente. El plano muscular se asla del
plano peritoneal y se secciona con el bistur elctrico
hacia arriba y abajo, lejos de la vaina de los rectos.
Hacia abajo, se puede entrar en conflicto con los
vasos epigstricos que tienen que ser ligados al
principio.
El cierre incluye, adems de los planos ya descritos, la
reparacin del plano muscular.
Esta ampliacin, cuando es necesaria, suscita las
crticas del acceso de MacBurney, que implica una
deterioracin muscular. Las ventajas de la incisin de
MacBurney compensan este inconveniente poco frecuente. La disociacin de cada plano muscular en la
direccin de las fibras es poco traumtica y, sobre todo,
su reparacin es muy slida.
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Apendicectoma por laparotoma en las apendicitis E 40-500

Figura 17. Incisin segn Jalaguier. Incisin de la hoja posterior de la vaina.

Incisin de Jalaguier
La incisin cutnea es vertical, a nivel del borde
externo del recto anterior. La aponeurosis anterior de la
vaina de los rectos se abre un poco por dentro de su
borde externo. El cuerpo muscular se rechaza hacia
dentro (Fig. 17). La hoja posterior de la vaina tambin
se incide hacia dentro. Por ltimo, se abre el peritoneo.
El cierre se realiza, si es posible, plano por plano,
peritoneo y aponeurosis posterior y luego la aponeurosis
anterior.
Las ventajas del acceso de Jalaguier son la facilidad
para agrandarlo hacia abajo y hacia arriba y su carcter
poco mutilante.
Sus desventajas son:
poco adecuado desde el punto de vista anatmico: la
regin quirrgica ileoapendicular est ms baja y ms
lateral;
existe riesgo de inoculacin de la vaina de los rectos
en caso de apendicitis supuradas.
La indicacin debera reservarse para cuando haya
dudas en el diagnstico y paredes espesas.
Incisin baja (Fig. 3)
La incisin es horizontal, oblicua, baja, paralela al
arco crural. Los msculos, ya aponeurticos, se atraviesan seccionndolos y no por disociacin. Es fcil encontrar los vasos epigstricos. Esta incisin es claramente
ms esttica por su localizacin baja. Sin embargo, est
dirigida exclusivamente a lesiones plvicas.
Medial infraumbilical
Rara para un sndrome apendicular. Se elige tras
exploraciones preoperatorias complementarias muy
precisas (ecografa y tomografa computarizada [TC])
que hagan sospechar un trastorno plvico o una duda
diagnstica.

Tratamiento del mun apendicular

La exigencia de la invaginacin es ancestral. Los
estudios aleatorizados son muy raros y nunca se ha
probado la superioridad de uno u otro mtodo. Slo
parecera existir una relacin entre las oclusiones
postoperatorias tardas con la ligadura simple [19].
La probabilidad de complicaciones spticas locales y
generales de la apendicectoma depende de la calidad
del tratamiento del mun y de su evolucin.
Hay que insistir, por tanto, en la atencin, la meticulosidad y la precisin necesarias en ese momento de la
intervencin.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 18.
ciego.

Colocacin de sutura mecnica en el fondo del

La actitud ms lgica es, a juicio de los autores:

realizar invaginacin siempre que la base est sana y
que sea fcil hacerla;
no confeccionar invaginacin cuando las condiciones
anatmicas no se presten o se presten mal (disposicin en embudo de la insercin ileocecal, apndice y
ciego fijos y profundos);
nunca invaginar el mun si la base apendicular est
inflamada.
Ligadura simple sin invaginacin
Tcnica clsica. Es una ligadura simple de la base
apendicular como la descrita anteriormente. Se realiza
antes que la del meso. El tratamiento del mun se
hace despus, aunque estas fases pueden invertirse.
Otras tcnicas. Empleo de instrumental de sutura
mecnica: se trata de las pinzas GIA o TA. Esta aplicacin parece desproporcionada para un apndice banal;
sin embargo, puede ser til y solucionar los raros casos
de necrosis apendicular extensa del fondo del ciego [20],
cuando se hace necesaria una autntica reseccin cecal.
La TA55 se coloca a distancia de la inflamacin (Fig. 18)
y de los lmites de la necrosis, que puede extenderse
ms lejos a nivel del plano mucoso, interno. La invaginacin del plano de las grapas est totalmente prohibida
dado el estado inflamatorio y la fragilidad de la pared
del ciego.
Invaginacin
Adems de la sencilla tcnica ya descrita, se han
utilizado muchas otras opciones: invaginacin sin
ligadura clsica segn la tcnica de Parker-Kerr [21] o el
procedimiento de Halstedt y Leonel [22]. Estos procedimientos se practican raramente, y slo se citarn.
Discusin
Los argumentos contra la invaginacin del apndice
son:
la sencillez del gesto;
la certeza de no encerrar la infeccin, clsica crtica
de la invaginacin;
el ahorro relativo de tiempo, argumento que hay que
citar pero que no debe considerarse.
Los argumentos contra la ligadura simple son:
no hay plano de sutura seroseroso, algo que a veces
es motivo de un posible abandono;
el mun apendicular libre es una fuente de contaminacin infecciosa locorregional y de potencial
infeccin peritoneal.

E 40-500 Apendicectoma por laparotoma en las apendicitis

Apendicectomas atpicas o difciles

Lo primero sobre lo que hay que insistir es que la
discusin sobre la importancia de la herida quirrgica
caduca y queda totalmente fuera de lugar desde el
momento en que la intervencin se torna difcil; dicho
de otra forma:
si la sospecha clnica preoperatoria y los exmenes
complementarios estn a favor de una apendicitis
aguda que implica una verdadera urgencia, la incisin
debe ser amplia desde el principio;
si se trata de una dificultad (apndice ectpico u
inflamacin mayor) aparecida durante la intervencin, antes de continuar la exploracin abdominal
hay que ampliar generosamente la herida. sta es una
obligacin absoluta, ya que de otra forma pueden
ocurrir catstrofes.
Localizaciones ectpicas
El apndice no se encuentra: se empieza por ampliar
la incisin quirrgica, vale repetir.
Ciego ectpico. El ciego no se encuentra en la fosa
ilaca derecha. Se exterioriza el intestino delgado; se le
sigue hasta la ltima asa ileal, que atraer un ciego
situado algo alto. Si el ciego est fijo ms arriba o est
subheptico, es posible que haya que ampliar la incisin
hacia arriba dos o tres veces.
El ciego plvico es relativamente frecuente, y se
moviliza con facilidad hacia arriba siempre que no se
est ante un proceso inflamatorio apendicular que fije la
regin ileocecal en la pelvis menor.
El colon transverso o el sigma pueden aparecer en la
fosa ilaca derecha escondiendo el ciego. Hay que saber
reconocerlos: el sigma por sus apndices epiploicos, el
transverso por la insercin del epipln.
El mesenterio comn y el situs inversus son curiosidades que desafan cualquier tcnica quirrgica de la
fosa ilaca derecha. En el primer caso, el ciego suele estar
libre y se tracciona a partir del delgado.
Localizacin anmala del apndice en relacin al
ciego. El ciego se ha encontrado fcilmente; el apndice
no se visualiza, ni se consigue encontrar al palpar con
el dedo la regin ileocecal, la cara posterior del ciego y
la ltima asa ileal.
Despus de ampliar generosamente la herida quirrgica, se exteriorizan el ciego y la ltima asa de delgado.
La base apendicular tiene que estar obligatoriamente por
debajo de la unin ileocecal.
Apndice retrocecal. Se describirn las variantes:
apndice totalmente subseroso, cuya punta puede
llegar hasta el ngulo derecho del colon;
apndice retrado por un meso corto o con un codo
alto.
Lo principal es que, a partir de la base, se realice una
diseccin cuidadosa, siguiendo paso a paso el apndice
y su anomala anatmica. En este tipo de situaciones es
aconsejable realizar una apendicectoma retrgrada
(Fig. 19).
Si el colon est fijo, es necesario seccionar la fascia de
Toldt derecha (Figs. 19-21) para poder exteriorizar el
ciego y la ltima asa ileal. Con cuidado, se realiza una
pequea brecha entre el apndice y la pared cecal a
nivel de la base apendicular. La base se liga y su contenido se exprime hacia el extremo distal con una pinza,
por encima del hilo de sutura. El apndice se secciona a
ras de esta pinza y el mun se trata inmediatamente
con o sin invaginacin. La serosa, si el apndice es
subseroso, se incide en toda su longitud. El meso se
controla con sucesivas pinzas y ligaduras, poco a poco,
desde la base hasta la punta del apndice.
Estas maniobras resultan seguras y fciles siempre que
se exterioricen adecuadamente el ciego y el colon
derecho, ya que el apndice queda alto.

Figura 19. Apendicectoma retrgrada. Seccin apendicular

primaria tras ligadura de la base.

Figura 20. Control retrgrado del meso.

Figura 21.
sucesiva.

Control retrgrado del meso con hemostasia

Apndice mesoclico. Se aplican los mismos principios.

En este caso, la prioridad ser exteriorizar el mesenterio
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Apendicectoma por laparotoma en las apendicitis E 40-500

y no el colon. Esta disposicin suele requerir una

apendicectoma retrgrada.
Estado inflamatorio del apndice
Ms que las anomalas de posicin del ciego y del
apndice, lo que dificulta la extirpacin del apndice es
su grado de inflamacin, que puede asociarse a su
carcter ectpico.
Apendicitis aguda antes de perforarse. El apndice
est lleno de pus, recubierto de falsas membranas, a
punto de estallar. A veces, el epipln se encuentra
adherido al apndice. La manipulacin debe ser cuidadosa y hay que evitar sujetar el apndice con cualquier
instrumental. La diseccin y la adhesilisis de los
rganos circundantes son delicadas. Los gestos son
suaves, lo ms atraumticos posible, intentando evitar la
rotura del apndice y la consiguiente diseminacin
sptica a toda costa. El mejor instrumento de diseccin,
que permitir encontrar los planos de diseccin, es el
dedo.
En cualquier situacin que se pueda encontrar, hay
que respetar los mismos principios.
Si la base es patolgica y est inflamada, la confeccin de una invaginacin est prohibida. La solucin
ms sencilla es ligar la base con una sutura de reabsorcin lenta, anudada con mucho cuidado. Si la pared del
ciego tambin est inflamada, es preferible utilizar
material de autosutura. Es muy importante obtener una
hemostasia de calidad, sobre todo en un campo infectado. El mesoapndice siempre se encuentra engrosado,
friable, frgil, infiltrado. Tiene que controlarse, como
expuesto anteriormente, con ligaduras amplias y sucesivas. Si es necesario se aplican puntos en X para completar una hemostasia rigurosa.
El drenaje parece estar justificado por:
la infeccin local;
la manipulacin y frecuente dificultad de la diseccin
de los tejidos periapendiculares daados.
Es necesario siempre que haya habido que despegar
los tejidos.
Si no est perforada y no hay diseminacin peritoneal, la colocacin de un drenaje se puede discutir. Para
algunos es suficiente lavar cuidadosamente el lecho
quirrgico y cerrar la cavidad abdominal sin ningn
drenaje.
La decisin depende del cirujano, aunque es preferible favorecer el drenaje.
Se asegura mejor con una lmina multidrn colocada
cerca de la regin ileocecal. Debe exteriorizarse por una
contraincisin lejos de la herida quirrgica (Fig. 22).
Plastrn apendicular. No es posible localizar el
apndice en una masa inflamatoria que no se puede
disecar. La actitud clsica es diferir la apendicectoma
con o sin drenaje y pautar tratamiento antibitico. Por
el contrario, empearse en terminar la apendicectoma
podra acabar en una reseccin ileocecal.
Apndice perforado.
Peritonitis localizada. La inflamacin y el lquido peritoneal se limitan a la fosa ilaca derecha.
Las lesiones peritoneales se tratan de forma clsica:
evacuacin del lquido purulento o del exudado, toma
de muestra para cultivo y lavado local. La apendicectoma se lleva a cabo con las rigurosas reglas de tratamiento del mun apendicular. Es preferible, en estos
casos, utilizar material de autosutura.
En estos pacientes no se discute la necesidad de dejar
un drenaje; es obligatorio. Se coloca un solo drenaje en
la fosa parietoclica derecha, o bien asociando otro en
el fondo de saco de Douglas (lmina ondulada o drenaje
de Penrose).
Es posible instaurar un sistema de lavado en el
postoperatorio.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 22.

Drenaje.

Peritonitis generalizada. El acceso sobre la fosa ilaca

derecha es, evidentemente, amplio. Si se sospecha una
peritonitis generalizada, se debera optar por una incisin medial subumbilical cuando el origen apendicular
no est muy claro.
Si al abrir el peritoneo se confirma el diagnstico con
la salida de pus, es necesario tomar una muestra para
cultivo. Por regla general, el apndice se extirpa fcilmente, ya que no hay adherencias que hayan impedido
la generalizacin de la peritonitis. Se respetarn todas
las reglas ya descritas: la base se trata con cuidado, sin
invaginacin y preferiblemente con sutura mecnica.
Las lesiones peritoneales se tratan como cualquier
peritonitis generalizada.
Absceso apendicular. La actitud tiene que adaptarse
a cada caso:
abstencin quirrgica, con o sin apendicectoma
posterior;
drenaje percutneo bajo control ecogrfico con o sin
apendicectoma posterior [23, 24];
intervencin quirrgica desde el primer momento.
Estos abscesos son relativamente raros, y suelen
aparecer en apendicitis agudas que se han descuidado.
Absceso en fosa ilaca derecha. El absceso apendicular
con masa palpable es el que se encuentra con ms
frecuencia en la fosa ilaca derecha. Tiene tendencia a
exteriorizarse en las cercanas de la espina ilaca anterosuperior (EIAS).
La incisin cutnea es vertical y amplia (5-6 cm),
medial a la EIAS. Los diferentes planos de la pared
aparecen edematosos. Al abrir el peritoneo y romper la
pared del absceso, el pus sale a presin. Se recoge una
muestra para examen citobacteriolgico y antibiograma
antes de aspirarlo y evacuarlo.
Si el apndice se encuentra accesible, hay que extirparlo sin invaginar el mun o utilizando sutura mecnica sin realizar otras maniobras. Si la situacin
anatmica es complicada, es posible que la diseccin sea
un factor de diseminacin de la infeccin al romper los
lmites del absceso que hacan de barrera. Podra ser
aconsejable diferir la apendicectoma.
La cavidad del absceso se drena por contraincisin. La
sutura cutnea se deja floja.
Absceso retrocecal. La incisin es ms alta. Si despus
de evacuarlo y drenarlo se encuentra un apndice
retrocecal, ser una buena razn para diferir la
apendicectoma.
Absceso mesoclico. Si el diagnstico es seguro antes
de intervenir al paciente, es preferible realizar una

E 40-500 Apendicectoma por laparotoma en las apendicitis

incisin medial subumbilical en vez de en la fosa ilaca

derecha. El sitio quirrgico se asla del resto de la
cavidad abdominal con campos. El absceso se incide y
vaca, se liberan las asas intestinales, las falsas membranas se evacuan y se realiza la apendicectoma. Es indispensable dejar un drenaje, que se exterioriza por
contraincisin.
Absceso plvico (absceso en Douglas). Puede estar
justificado el drenaje por va extraabdominal, realizando
la apendicectoma posteriormente. En todos los casos de
infeccin avanzada est contraindicado buscar el divertculo de Meckel y, en ocasiones, extirparlo.

Lesiones extradigestivas
Todo existe, se ha descrito de todo. El cirujano puede
perderse en el espacio retroperitoneal porque la incisin
es demasiado lateral o baja. Se ha informado sobre
lesiones de la uretra, de los vasos extraperitoneales o del
nervio crural [25].
Es necesario recordar un detalle tcnico importante:
saber buscar el peritoneo hacia la lnea medial, bajo del
plano del transverso, para no perderse en el espacio
retroperitoneal.

Apendicectomas parciales

Complicaciones peroperatorias
Complicaciones vasculares
La calidad del control del meso apendicular es esencial. Por un lado, por motivos elementales que podran
suponer una reintervencin quirrgica urgente; por otro
lado, por razones spticas, ya que un pequeo sangrado
que no necesitara por s mismo ser tratado, puede ser
una fuente de infeccin locorregional.
En caso de tener un meso bien visible y de base
estrecha, si es necesario se ligar con una sutura doble
y, sobre todo, el meso se seccionar dejando un mun
amplio. Puede encontrarse cualquier variante anatmica.
Si es poco habitual, se ligar en varias veces, ms si el
meso es ancho y espeso. Puede ser necesario aplicar
algunos puntos adicionales con aguja montada.
Un meso ancho y espeso, edematoso e inflamado,
puede aflojarse y desgarrarse por debajo de las ligaduras.
El control del meso no debe dejar lugar a dudas ni
imperfecciones. Si se lacera de forma total o parcial, hay
que volver a controlarlo pacientemente.
Si por desgracia, y a veces pasa, el meso se retrae y se
mete en la cavidad abdominal, hay que volver a exteriorizarlo completamente. Es posible que haya que
ampliar la incisin inicial y exteriorizar el ciego y la
ltima asa ileal. Este sacrificio de la pared es indispensable y no es discutible. Ms vale ampliar y controlar un
meso que cerrar con dudas sobre la hemostasia, el
desarrollo de un hematoma o la aparicin de un hemoperitoneo que habr que reintervenir.

Complicaciones digestivas
Lesiones intestinales
Las lesiones serosas, seromusculares o completas de la
pared intestinal (colon o delgado) pueden provocarse al
abrir el peritoneo de manera poco cuidadosa. Ya se ha
sealado la importancia de abrir el peritoneo con
atencin y cuidado.
Una solucin de continuidad tiene que repararse
inmediatamente siempre que se encuentre. Si pasa
desapercibida, tendr consecuencias que no hace falta
precisar.
Las desperitoneizaciones producidas durante las
maniobras de liberacin de una apendicectoma difcil,
aunque de menor gravedad, tambin tiene que repararse
cuidadosamente, con puntos sueltos de reabsorcin
lenta.

La dificultad de las condiciones locorregionales no

justifica una extirpacin parcial. Si el apndice se rompe
con las manipulaciones, ser necesario extirpar el resto
a toda costa. Estar justificado ampliar para completar la
diseccin.

Apendicectoma
por laparotoma: conversin
quirrgica de una laparoscopia
Independientemente de una posible curva de aprendizaje o de la experiencia laparoscpica del cirujano, la
tasa de conversin es del orden del 5-10% [26].
A continuacin se exponen las causas de la
conversin.

Dicultades de la diseccin
Plastrn apendicular
La total imposibilidad de individuar el apndice en
un magma inflamatorio locorregional, puede ser, para
algunos, un motivo razonable de conversin. Para otros,
la apendicectoma ser diferida y se realizar despus de
antibioticoterapia y drenaje.

Absceso apendicular
Segn su localizacin (en la fosa ilaca derecha,
retrocecal o mesoclico) su importancia, que puede
implicar a rganos vecinos, pueden justificar una
laparotoma secundaria.

Peritonitis apendiculares
La intervencin por laparoscopia es larga y difcil y
requiere un cirujano entrenado, lo cual es un argumento cuando se sopesa la posibilidad de convertir.

Anomalas de posicin
La diseccin de un apndice retrocecal subseroso o de
un apndice mesoclico pueden superar las posibilidades de la laparoscopia, dependiendo de la experiencia
del cirujano.
Una apendicectoma parcial que no puede completarse mediante la laparoscopia exige una laparotoma.

Mun apendicular
Los gestos durante el manejo del mun apendicular
deben ser sencillos y cuidadosos. Las maniobras, a veces
complicadas, de algunas tcnicas de invaginacin con o,
sobre todo, sin ligadura, pueden provocar lesiones y
salida de contenido intestinal. La invaginacin tiene
que ser perfecta: los puntos estrictamente subserosos, sin
transfixin. Si se forma un hematoma de la pared cecal,
debera controlarse al cerrar la bolsa.

10

Complicaciones peroperatorias [27]

Hemorragia
Si se produce un sangrado arterial del pedculo apendicular tras su seccin y previa coagulacin, tiene que
controlarse de forma inmediata. Si no es posible, es
necesario convertir rpidamente.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Apendicectoma por laparotoma en las apendicitis E 40-500

Digestivas [28]
Durante una diseccin laparoscpica difcil, es posible
que se provoquen lesiones de las paredes del colon y/o
el leon en la serosa, en la seromuscular o con afectacin de todo el espesor. En funcin de la experiencia del
cirujano, se efectuar su reparacin por laparotoma.

Conclusin
La conversin es, a priori, un gesto necesario, sin
precipitacin. La localizacin del apndice ya se ha
precisado durante la laparoscopia. El lugar de la incisin
cutnea, la importancia del acceso y el tipo (MacBurney,
Jalaguier, va medial subumbilical), se eligen con ms
facilidad en funcin de la informacin derivada de la
laparoscopia y del motivo de la conversin.
Las modalidades tcnicas de la apendicectoma son
las descritas para las apendicectomas difciles o atpicas.
La conversin se vuelve urgente si existe una hemorragia arterial grave del pedculo apendicular que no se
puede controlar o, excepcionalmente, por un accidente
vascular importante durante la introduccin del primer
trocar en caso de laparoscopia con tcnica cerrada. Un
cirujano entrenado no pierde la calma y convierte
rpidamente segn los criterios ya descritos.
Se exteriorizan el ciego y la ltima asa ileal y se
expone el meso. La hemostasia se asegura mediante
ligadura sobre un hemosttico o con puntos en X con
sutura de reabsorcin rpida. Se aspira la sangre acumulada. Para mayor seguridad, se coloca un drenaje antes
de cerrar.
Los factores predictivos de conversin durante una
laparoscopia son difciles de valorar [29]. Pueden recordarse:
la experiencia laparoscpica del cirujano;
edad del paciente superior a 65 aos;
exploracin fsica preoperatoria que indique un
sndrome peritoneal generalizado o un absceso apendicular;
antecedentes quirrgicos del enfermo;
De cualquier manera, la conversin quirrgica de una
apendicectoma laparoscpica no tiene que verse como
un fracaso, sino como una necesidad que permite evitar
complicaciones postoperatorias. Hay que saber convertir.

Complicaciones
postoperatorias
Complicaciones hemorrgicas
Cuadro agudo
Un cuadro de hipovolemia (palidez, hundimiento
arterial, aceleracin del pulso, etc.) en el postoperatorio
inmediato, debe hacer pensar, en primer lugar, en el
fallo completo de la ligadura del meso.
Si se haba colocado un drenaje y sale sangre roja, no
hay lugar a dudas.
La reintervencin quirrgica para realizar hemostasia
debe ser inmediata. El acceso quirrgico es a travs del
anterior pero ampliado. Se exterioriza la regin ileocecal, se retiran los cogulos y se examina el meso.
Normalmente se evidencia una arteriola retrada detrs
de la ltima asa o que la ligadura del meso se ha soltado
completamente. Se realiza hemostasia rigurosa y se lava
la zona, antes de cerrar la incisin, previa colocacin de
un drenaje en profundidad.

Hematomas
Las complicaciones hemorrgicas pueden ser menos
agudas. El hematoma se acumula progresivamente
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

despus de una diseccin difcil, a partir de un sangrado

en sbana progresivo de las zonas cruentas.
Si se deja un dren, el diagnstico ser ms fcil;
persiste la salida de sangre roja, aunque esta vez sin
signos generales: slo habr una anemizacin progresiva
del hemograma.
Si persiste la salida de sangre, es necesario reintervenir, tambin por la misma incisin ampliada. Al retirar
los hematomas organizados que se han formado, es
posible que no se consiga evidenciar ningn sangrado
arterial que pueda coagularse. Sin embargo, es posible
que se encuentre algn sangrado en sbana. La zona se
lava cuidadosamente. Se coloca un drenaje y se cierra.
Por lo general, las cosas se detienen aqu.
Este argumento est a favor de colocar un drenaje
desde el primer momento cuando la diseccin haya sido
difcil, sobre todo en apndices retrocecales. El drenaje
no evita la hemorragia, pero favorece su salida impidiendo la formacin de una coleccin, lo que permite el
diagnstico e incluso, a veces, favorece la remisin
progresiva del crculo vicioso hemorrgico.

Complicaciones spticas
Justifican la profilaxis antibitica desde el principio.

Complicaciones spticas de la pared

Absceso superficial
La elevacin de la temperatura sin otros signos
generales y con recuperacin de un trnsito intestinal normal tiene que hacer pensar en un absceso
subcutneo precoz, que se confirma al examinar la
herida quirrgica. La abertura de la piel retirando o no
un punto de sutura con el consiguiente drenaje ms o
menos abundante del absceso, resuelve el problema. A
menos que se produzca una dehiscencia completa, no es
necesario realizar una sutura secundaria. El absceso
puede aparecer a distancia, hasta en el primer mes
postoperatorio. El tratamiento es el mismo y no necesita, a priori, revisin bajo anestesia general.
Abscesos profundos extraperitoneales
Tienen la misma sintomatologa: necesitan evacuacin y drenaje bajo anestesia general.
Gangrena de la pared [30]
Actualmente es rara. El tratamiento se basa en la
extirpacin quirrgica del tejido necrtico, antibioticoterapia en dosis altas u oxigenoterapia hiperbrica.

Complicaciones spticas peritoneales

Sndrome llamado del 5. da [31-33]
La situacin es unvoca: nio entre 5-12 aos, sin
predominancia de sexo, apendicectoma en fro con o
sin invaginacin. El cuadro clnico es igual de sencillo,
con buena evolucin y recuperacin del trnsito intestinal. Hacia el 5. da aparece una peritonitis difusa con
fiebre y defensa abdominal generalizada. Hay que
recodar ciertos elementos negativos. El estado general
est bastante bien conservado; no existen argumento
clnicos, radiolgicos ni ecogrficos a favor de un
absceso intraabdominal y no hay neumoperitoneo.
La etiopetogenia es discutida.
Inoculacin intraoperatoria y siembra microbiana
durante la seccin apendicular, en un peritoneo sano
y virgen [34] ; se trata de una complicacin de la
apendicectoma en fro: 5 das de incubacin seguidos
de la instauracin sbita de un sndrome de infeccin
peritoneal. Segn esta hiptesis, no hay una lesin

11

E 40-500 Apendicectoma por laparotoma en las apendicitis

precisa que explique la peritonitis. No es un problema

de la invaginacin o de la ligadura simple; no existe
lesin del ciego ni un germen especfico.
Por otro lado, otros autores retienen que existe una
etiologa precisa [33] ligada a la mucosa sptica del
mun apendicular, destruida de forma insuficiente,
y el foco purulento del mun apendicular, invaginado o no.
La actitud teraputica depende de la hiptesis
patogentica que se adopte.
En el primer caso, lo ms lgico es comenzar por un
tratamiento mdico urgente, con antibioticoterapia
masiva y reanimacin. El resultado debera ser espectacular y rpido, con completa remisin de los sntomas.
Si el tratamiento no es eficaz, se contempla la indicacin quirrgica. La exploracin no encuentra ninguna
explicacin; la regin apendicular est habitualmente
intacta, quiz con un poco de pus en la cavidad. Se
cierra la herida quirrgica dejando un drenaje.
En el segundo caso, es indicacin absoluta de reintervencin urgente [33]por incisin de MacBurney agrandada o por laparotoma medial. Al drenar y lavar la
cavidad abdominal, se evidencia una solucin purulenta
de la base apendicular, lo cual hace necesario la reseccin del ciego.

Abscesos residuales mesoclicos profundos. Tienen

el mismo tratamiento y pronstico de las peritonitis
secundarias.
Absceso subfrnico. Son de aparicin tarda y despus de mltiples complicaciones. El drenaje se realiza
a travs de un acceso selectivo (acceso torcico posterolateral extrapleural). Hay que sealar el avance de las
tcnicas de puncin bajo gua ecogrfica, que pueden
aportar una solucin elegante.
Absceso heptico [37] . No han desaparecido por
completo. La ciruga debe ser precoz, con la incisin
ms selectiva y directa posible. En los abscesos torcicos
anteriores la va es abdominal pura, o mixta en los
posteriores y superiores derechos. La puncin percutnea bajo gua ecogrfica puede permitir la evacuacin y
la colocacin de un catter para instilacin de
antibitico.
Fstulas estercorceas
Las fstulas cecales se manifiestan por la salida de
material estercorceo por la incisin. Una vez desbridada la herida quirrgica, suelen curar espontneamente
en unos quince das. Es raro tener que recurrir al cierre
quirrgico de la fstula
Las fstulas ileales pueden curarse con tratamiento
mdico solo (nutricin parenteral y luego enteral,
irrigaciones y lavados) o requerir un tratamiento ms
agresivo como desbridamiento, exteriorizacin de la
fstula y reanimacin parenteral. La reseccin intestinal
con anastomosis debe realizarse slo cuando mejore la
situacin inflamatoria.

Peritonitis [35]
Son debidas a:
dehiscencia del mun;
necrosis del mun sin dehiscencia;
necrosis del fondo del ciego esfacelado [36].
El cuadro peritoneal y febril, con una tendencia
oclusiva ms o menos pronunciada, es precoz. No hay
un intervalo libre. La recuperacin del trnsito ha sido
incompleta o con diarrea. Los signos generales son
llamativos: se produce un rpido decaimiento del estado
general.
Es necesario reintervenir y realizar una laparotoma
media supra e infraumbilical amplia. Se liberan las
adherencias, se drenan las colecciones y se lava y aspira
la cavidad abdominal con irrigaciones y lavados si es
necesario. Hay algunas conductas ms especficas para la
regin ileocecal:
segn el estado del mun apendicular se valorar la
realizacin de una sutura con puntos sueltos, reparacin con bolsas de tabaco, seccin del ciego con
pinza TA;
en algunos casos es inevitable realizar una reseccin
ileal y, en casos extremos, una derivacin de descarga.
Hay que recordar la existencia de peritonitis diseminadas, con varios abscesos localizados. En estos casos, la
eleccin de una va de acceso selectiva para un absceso
no evidenciara la extensin peritoneal de la sepsis.

Oclusiones
Precoces, aparecen durante el primer mes postoperatorio. En su gran mayora son funcionales, aunque
tambin pueden deberse a la formacin de adherencias a nivel de un foco inflamatorio persistente con
zonas desperitoneizadas. En caso de persistencia, es
necesario reintervenir al paciente con una laparotoma medial para eliminar la causa de la obstruccin
mecnica.
Tardas, debidas exclusivamente a bridas. Se reinterviene siempre mediante laparotoma medial. La
intervencin suele consistir, en casi todos los casos,
en seccionar la brida.

Conclusin
En la medida en que la apendicectoma por apendicitis es menos frecuente, se va banalizando totalmente
por la opinin pblica. Por este motivo, cada vez se
toleran peor las complicaciones postoperatorias. Evitarlas supone:
un respeto enorme de los principios hemostticos y
del tratamiento del mun apendicular;
ampliar la herida quirrgica en caso de que la apendicectoma sea difcil, sea cual sea el motivo;
una actitud razonable;
C laparotoma como primera opcin en funcin del
paciente y de las pruebas preoperatorias;
C conversin de la laparoscopia ante ciertas complicaciones peroperatorias y en funcin de la experiencia laparoscpica del cirujano.

Abscesos residuales
Una coleccin purulenta postoperatoria se manifiesta
con signos generales, con una recuperacin incompleta
del trnsito intestinal y distensin abdominal, episodios
suboclusivos y diarrea. Las exploraciones complementarias (ecografa y, sobre todo, TC) localizan el absceso. Si
el paciente no presenta signos generales preocupantes y
no est obstruido, puede ser suficiente la instauracin
de tratamiento antibitico y vigilar la evolucin del
paciente.
Abscesos en Douglas. Es la localizacin ms frecuente. Se drenan por rectotoma anterior o colpotoma
posterior, siempre y cuando se est seguro de que se
trata de un foco aislado y localizado.
Abscesos en fosa ilaca derecha. Se utiliza la incisin ilaca en caso de absceso paracecal o, ms frecuentemente, retrocecal.

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A. Marrie, ancien interne et assistant des hpitaux de Strasbourg, ancien chef de clinique la facult de mdecine
(docteur.marrie@wanadoo.fr).
2A, boulevard Roosevelt, 68200 Mulhouse, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Marrie A. Appendicectomies par laparotomie pour
appendicite. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-500, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

Ilustraciones
complementarias

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

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13