TEMAS DE ESTUDIO:

HIPERTENSIN
ARTERIAL
PULMONAR (HAP):
Enfermedad
crnica
que
se
caracteriza por aumento de la
resistencia vascular pulmonar a
nivel de la arteriola pulmonar que
provoca una progresiva sobrecarga
y posterior disfuncin del ventrculo
derecho, llevando finalmente a
insuficiencia cardiaca derecha. La
HAP es ms frecuente en mujeres
jvenes en plena edad productiva.
En la etiopatogenia se reconoce una
alteracin en las seales que
controlan
fundamentalmente
el
equilibrio
vasoconstrictorvasodilatador a nivel del endotelio,
con
un
desbalance
hacia
la
proliferacin y vasoconstriccin, en
las que estn involucradas 3 vas
patognicas: La del xido ntrico
(ON), de la Prostaciclina (PG) y de la
Endotelina (ET). Para el diagnstico
la Ecocardiografa Doppler (ECO) es
la herramienta de pesquisa ms
utilizada en la prctica clnica actual
ms la confirmacin por cateterismo
derecho con mediciones directas de
la presin arterial pulmonar y debe
realizarse
prueba
de
vasoreactividad. La HAP fue descrita
por Romberg en 1891. Sin embargo,
solo desde la dcada del 90 con el
avenimiento de las prostaciclinas
existe una terapia especfica que
revoluciona
el
curso
de
la
enfermedad, convirtindola en una
entidad potencialmente tratable. La
nica
condicin
asociada
a
hipertensin pulmonar que puede
tener
una
reversibilidad
y
prcticamente curacin es la HAP
asociada
a
tromboembolismo
pulmonar crnico para la que existe
la endarterectoma pulmonar.

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
AGUDA: (sndrome de dificultad
respiratoria o sndrome apnico)
Definicin:
Disnea intensa de comienzo
brusco, hipoxemia e infiltrados
pulmonares difusos causada por
falla pulmonar con incapacidad
de mantener niveles normales de
O2 y CO2 en sangre arterial.
PaO2 < 60 mmHg en reposo o
PaCO2 > 50 mmHg en ausencia
de alcalosis metablica. Menor
oxigenacin tisular
Fisiopatologa:
Falla hipoxmica:
Falla del intercambio de gases
por ocupacin y colapso alveolar
secundaria
a
proceso
inflamatorio.
Mecanismos:

Alteracin de la relacin
V/Q: mejora con O2

Shunt: no mejor con O2

Compromiso
de
la
difusin: mejora con O2
Falla hipercpnica:
Falla de la bomba ventilatoria
disminuyendo
la
ventilacin
alveolar (cae ventilacin/minuto)
Etiologa:
Falla hipoxmica:

Neumona

Atelectasia

Edema pulmonar

SDRA
Falla hipercpnica:

Afeccin del SNC (ACV,

meningoencefalitis,
sedantes)

Miastenia gravis

Guillan barr

Trauma torcico

TEP masivo

Clnica:
Sntomas:

Disnea

Cefalea

Fatiga muscular
Indicadores de riesgo vital:

Incapacidad para hablar

Compromiso
de
la
conciencia

Respiracin superficial

Cianosis (> en IRC)

Bradicardia

Hipotensin, shock

Silencio auscultatorio

Crepitaciones
difusas
bilaterales (en edema
pulmonar cardiognico)
Gases en sangre arterial:
IRA hipoxmica:

PaO2: cae.

PaCO2: cae o normal.

HCO3: normal.

pH: normal o alcalosis

respiratoria.
IRA hipercpnica:

PaO2: cae.

PaCO2: aumenta

HCO3: normal.

pH: acidosis respiratoria

Tratamiento:
Tratar la causa
Aumento de FiO2 con ventilacin
espontanea
Ventilacin mecnica no invasiva
Ventilacin mecnica
Valores normales:
PaO2: 80-105 mmHg
PaCO2: 35-45 mmHg
pH: 7,35-7,45
Bicarbonato: 20-26 mEq/L
FiO2 ambiental: 21%

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
CRNICA:
Definicin:
La insuficiencia respiratoria se
define por una PaO2 < 60 mmHg
con o sin PaCO2 > 45 mmHg en
sangre arterial. La insuficiencia
respiratoria crnica (IRC) se
define por la presencia de
mecanismos compensatorios. El
gradiente alvolo arterial de
oxgeno es til para diferenciar
entre afectacin pulmonar (> 15
mmHg) y extrapulmonar.
Fisiopatologa:
Los mecanismos que explican la
IRC son: la hipoventilacin, la
alteracin
ventilacin-perfusin
(V/Q), el efecto shunt y la
disminucin de la FiO2.
Etiologa:
La
insuficiencia
respiratoria
parcial (PaO2 < 60 mmHg, PCO2
normal), est causada por una
alteracin en la oxigenacin; la
insuficiencia respiratoria global
(PaO2 > 60 mmHg, PCO2 > 45
mmHg), se desencadena por un
fallo en la bomba ventilatoria.
Clnica:

Las
manifestaciones
son
derivadas
de
la
hipoxemia:
cianosis,
disnea,
poliglobulia,
hipertensin
pulmonar,
cor
pulmonale y coma, y de la
hipercapnia: cefalea, flapping y
somnolencia.
Diagnstico:
La IRC se diagnostica mediante
la medicin de PaO2 y PaCO2 en
la gasometra arterial. Se debe
realizar un diagnstico etiolgico,
para volmenes, lo cual se
realizar con espirometra y
medida de volumen estticos,
difusin de monxido de carbono
(DLCO), presiones inspiratorias y
espiratorias, prueba de esfuerzo
y estudio de sueo.
Tratamiento:
Se plantean medidas generales,
tratamiento de la enfermedad de
base y sus complicaciones. La
oxigenoterapia
crnica
domiciliaria
ha
demostrado
mejorar la supervivencia, por lo
que se debe administrar cuando
exista una PaO2 < 55 mmHg y,
en algunos casos, entre 55-60
mmHg. La ventilacin mecnica
no invasora (VMNI) se utiliza
cuando el trastorno es de
predominio ventilatorio.
Valores normales:
gradiente alvolo arterial de O2
(AaO2): 5-13 mmHg
NEUMONA Y TIPOS DE:
Neumona
adquirida
en
la
comunidad
Definicin:
La neumona es un proceso
inflamatorio
agudo
del
parnquima pulmonar de origen
infeccioso. Cuando la neumona
afecta a la poblacin general

inmunocompetente, no ingresada
en el hospital o en instituciones
cerradas, se denomina neumona
adquirida en la comunidad o
extrahospitalaria (NAC).
Epidemiologa:
LA NAC es la infeccin que con
mayor frecuencia condiciona el
ingreso de un paciente en el
hospital. Sigue siendo una causa
frecuente de fallecimiento en la
poblacin general, la sexta causa
de muerte y la primera dentro de
las etiologas infecciosas.
Etiologa:
Streptococcus
pneumoniae
supone la primera causa de NAC,
tanto entre el total de aquellos
con diagnstico etiolgico como
entre
los
que
necesitan
hospitalizacin.
Mycoplasma
pneumoniae es, asimismo, una
de las principales causas de
neumona en pacientes jvenes,
sobre todo en menores de 20
aos.
Diagnstico:
El diagnstico sindrmico de NAC
se basa en la existencia de una
clnica
de
infeccin
aguda
acompaada de un infiltrado
pulmonar de reciente aparicin
en la radiografa de trax.
Pruebas complementarias:
Las
exploraciones
complementarias indicadas van a
depender de la gravedad de la
neumona y, por tanto, de los
cuidados que requiera.
Evaluacin de la gravedad.
Escalas pronsticas
La valoracin pronstica y la
gravedad en un paciente con NAC
es probablemente la decisin
ms importante que el clnico
debe tomar en el curso de la

enfermedad. Los dos sistemas

ms
utilizados
para
la
clasificacin pronstica de un
paciente con NAC son el sistema
PORT (puntuacin de Fine) y los
criterios de la BTS (CURB-65).
Tratamiento:
El tratamiento antimicrobiano de
un paciente con NAC se establece
de forma emprica, tras valorar la
gravedad del cuadro, su etiologa
ms probable y la prevalencia de
los
microorganismos
ms
frecuentes en nuestra rea. En
pacientes con NAC tratados de
forma ambulatoria, el tratamiento
debe dirigirse fundamentalmente
a tratar el neumococo.

Enfermedades
(cardiovascular
,
diabetes
mellitus,
hepatopata,
insuficiencia
renal)
Aspiracin

Etiologa de la NAC segn los

factores de riesgo
Factor
de Microorganis
riesgo
mo
Streptococcus
Edad >65 aos

Enfermedad
estructural
pulmonar
(bronquiectasia
s,
fibrosis
qustica)
Obstruccin de
va area

EPOC,
tabaquismo

Alcoholismo

Residencias
asistidas

pneumoniae,
Haemophilus
influenzae,
Moraxella
catarrhalis,
Staphylococcus
aureus
Streptococcus
pneumoniae,
Haemophilus
influenzae,
Moraxella
catarrhalis
Streptococcus
pneumoniae
Anaerobios
Klebsiella
pneumoniae
Streptococcus
pneumoniae,
Haemophilus
influenzae,
S. aureus Bacilos
gramnegativos
Anaerobios

Exposicin
ambiental
aves
Gripe previa

Streptococcus
pneumoniae,
Haemophilus
influenzae,
S.
aureus
Bacilos
gramnegativos
Anaerobios,
aureus,
influenzae,
pneumoniae
Chlamydia
psitacci

S.
H.
S.

Influenza,
aureus,
pneumoniae,
Streptococcus
pyogenes,
influenzae
Pseudomona
aeruginosa,
Burkholderia
cepacia,
aureus

S.
S.

Haemophilus
influenzae,
aureus

Neumona
(intrahospitalaria)
Definicin:

H.

S.

S.

nosocomial

Epidemiologa:
Etiologa:
Diagnstico:
Pruebas complementarias:
Evaluacin de la gravedad.
Escalas pronsticas
Tratamiento:

Neumona relacionada
asistencia sanitaria:
Definicin:

con

la

Epidemiologa:
Etiologa:
Diagnstico:
Pruebas complementarias:
Evaluacin de la gravedad.
Escalas pronsticas
Tratamiento:
RED DE CHIARI: La red de Chiari
es un remanente o vestigio de la
vlvula del seno venoso derecho. Se
presenta en aproximadamente 2%
de la poblacin y es un hallazgo
incidental
en
estudios
de
ecocardiografa
o
postmorten.
Puede
pasar
asintomtica
o
complicarse con fibrilacin auricular
y otras arritmias, endocarditis
infecciosa, obstruccin al flujo,
formacin de trombos, embolismo
paradjico, tumores cardiacos y
atrapamiento de catteres.

SEMIOLOGA CARDIOVASCULAR:
1. Historia clnica
a. Antecedentes
Antecedentes:
Personales
Maternos:
Amenaza de
aborto.
Teratgenos.
Tiempo
de
gestacin.

Pacient
e:
Parto
y
peso
al
nacer.
Signos
clnicos.

Familiar
es
Cardiopat
as
congnita
s.
Anomala
s
congnita
s.

Muerte
sbita.

b. Examen fsico
c. Mtodos auxiliares
2. Diagnstico
a. Fisiopatolgico
(cuantitativo)
b. Anatmico
(cualitativo)
Antecedente de consumo de
drogas materno:
Teratgeno
Defecto cardiaco
Alcohol
CIA - CIV
Litium
Anomala
de
Ebstein
cido retinico
Defectos
conotruncales
cido valprico
CIA

CIV,
estenosis artica,
atresia pulmonar
sin CIV.
Antecedentes del paciente:
Signos clnicos:
Cianosis, disnea, diaforesis, edema,
palpitaciones, problemas pulmonares
a repeticin, posiciones.
Examen fsico:
Observacin, auscultacin, tensin
arterial, palpacin.
Observacin:

Cianosis

Respiracin

Diaforesis

Precordio
(deformidad,
impulso cardiaco)

Hiperactividad de los vasos

del cuello

Desarrollo

Malformaciones externas
Auscultacin

Ruidos cardiacos

Ruidos
sobreagregados
(soplos, chasquidos y clics,
galopes, cuarto ruido s4,
tercer ruido s3)
Palpacin

Pulsos

Precordio

Horquilla esternal y cuello

Hgado
Cianosis: (Es la coloracin azulada

de
mucosas (labios, uas, conjuntivas, boca, etc.)
y an de piel por la presencia de ms de 5
gramos de hemoglobina reducida en sangre
capilar.)

cardi
aca
cent
ral

cianosi
s

hiperflu
jo
pulmon
ar
hipofluj
o
pulmon
ar

pulm
onar

perif
rica

Cianosis perifrica:
Lengua y conjuntivas rosadas, PO2
normal, extremidades fras, llenado
capilar escaso, Dx (septicemia, fro,
choque), Tto (dirigido a la causa)
Cianosis central pulmonar:
Puede mejorar con
el llanto,
insuficiencia
respiratoria,
EKG
normal, silueta cardiaca normal,
retencin de CO2, Tto (O2 y otros
especficos para pulmones)
Cianosis central cardiaca:
Empeora con el llanto, paciente
cmodo en reposo, EKG puede ser
anormal,
puede
presentar
anormalidades
radiolgicas,
no
reacciona al O2 al 100%, soplo,
Precordio
hiperactivo,
Tto
(prostaglandinas para apertura del
ductus)
Clasificacin de la cianosis
+:
mnima
o
con
esfuerzos:
mucosas, labios, uas
+: ostensible: mucosas, labios, uas
y cavidad oral
++: mucosas y ojos (conjuntivas y
esclertica)
+++: mucosas y piel (generalizada)

Hipocratismo digital:
+:
Desaparicin
del
ngulo
subungueal.
+: Uas en vidrio de reloj.
++: Aumento del espesor en
extremidad digital.
+++:
Aumento
transversal
en
extremidad digital (dedos en palillo
de tambor).
Fisiopatologa:
Alteracin en:

Ventilacin

Difusin

circulacin
Disnea:
Se define fisiopatolgicamente como
el aumento del trabajo respiratorio
normal y de regla se caracteriza por
la polipnea. En el lactante la disnea
es solamente objetiva.
Polipnea:
RN: FR mayor de 45 x
RNPT: FR mayor de 60 x
Lactante: FR mayor de 40 x
Nio mayor: FR mayor de 20x
Clasificacin en el RN y lactante:
+: Disnea de esfuerzo (alimentacin
o llanto).
+: Polipnea en reposo.
++: Polipnea en reposo con tiraje
subcostal,
intercostal,
esternal
inferior y/o supraesternal y/o aleteo
nasal.
+++: Polipnea con tiraje, cabeceo
espiratorio y quejido espiratorio.
Disnea del esfuerzo en el nio
mayor:
GRADO 1: Corre y juega, pero se
fatiga ms que los nios de su edad.
GRADO 2: Se fatiga al caminar varias
cuadras.
GRADO 3: Se fatiga al caminar una
cuadra.
GRADO 4: Se fatiga al caminar
menos de una cuadra o al dar
solamente unos pasos.

Pulsos arteriales
Hay que tener en cuenta:

Ritmicidad

Intensidad

Cronicidad
Pulsos arteriales amplios
Ductus, insuficiencia artica, Fallot
con
atresia
pulmonar,
fstulas
arteriovenosas, Truncus, estenosis
subartica hipertrfica dinmica.
Pulsos arteriales pequeos
Insuficiencia
cardiaca
severa,
estenosis artica, miocardiopata,
derrame pericrdico (en caso de
taponamiento pericrdico con pulso
paradjico), pericarditis constrictiva.
PULSO PARADOJAL

Normalmente durante una

inspiracin normal la PA
sistlica puede disminuir
hasta 10-15 mmHg.

El pulso es paradojal cuando

hay disminucin de la PA en
inspiracin por ms de 15
mmHg.

Hay pulso paradojal en

enfermedades que limitan la
distensibilidad normal del
ventrculo derecho (p. ej:
taponamiento cardiaco)

Se
encuentra
en
las
enfermedades obstructivas
de
las
vas
areas
(bronquiolitis severa o en el
asma)
RUIDOS CARDIACOS

El primer ruido (1R) y el

segundo
ruido
(2R)
se
auscultan siempre.

El 1R coincide con el cierre

mitro-tricuspideo (inicio de la
sstole ventricular).

El 2R coincide con el cierre

aorto-pulmonar (final de la
sstole ventricular).

El 3R fisiolgico se ausculta
con frecuencia (coincide con
el comienzo del llenado
diastlico de los ventrculos).
PRIMER RUIDO ACENTUADO
En situaciones que mantienen una o
ambas vlvulas AV en posicin
abierta hasta el inicio de la sstole.
- Cortocircuitos de ID.
- Estenosis mitral.
- Preexcitacin (PR corto).
- Estados hiperquinticos (gasto
cardiaco basal alto).
PRIMER RUIDO DISMINUIDO
Cuando la funcin contrctil est
deprimida:
- Miocarditis.
- Miocardiopata dilatada.
Cuando las vlvulas AV llegan a una
posicin de cierre antes del inicio
de la sstole:
- Bloqueo AV de primer grado (PR
largo).
PRIMER RUIDO DESDOBLADO
Ocurre cuando se retrasa el cierre
tricspide con respecto al cierre
mitral.
- Bloqueo de rama derecha.
- Enfermedad de Ebstein.
SEGUNDO RUIDO ACENTUADO
1. Al elevarse la presin en la arteria
pulmonar
(R2p
aumenta
la
intensidad).

HTP con vlvula pulmonar

normopuesta.
2. Cuando la vlvula pulmonar est
cerca del estetoscopio.

Trax aplanado

Pared torcica delgada

3. Cuando la vlvula artica est
ms cerca de la pared torcica

TCGV

Dextroposicin artica
4. Cuando se eleva la presin en la
aorta (R2a aumenta de intensidad)

HTA sistmica con vlvula

artica normopuesta
SEGUNDO RUIDO DISMINUIDO
Ocurre cuando la presin pulmonar
es muy baja (R2p disminuye de
intensidad o no se ausculta sobre el
borde esternal izquierdo alto).
. Estenosis pulmonar severa.
. Tetraloga de Fallot.
DESDOBLAMIENTO FISIOLGICO
DEL SEGUNDO RUIDO
Consiste en la auscultacin de R2a
separado
de
R2p
durante
la
inspiracin (PUM- TRAC) seguido
de
coincidencia
de
ambos
componentes durante la espiracin
(PUM- TAC).
. Habitual en nios y adultos jvenes
. Se debe al aumento inspiratorio del
retorno venoso sistmico que
prolonga la sstole del VD y retrasa el
cierre pulmonar.
DESDOBLAMIENTO PATOLGICO
DEL SEGUNDO RUIDO
A. Por aumento de la amplitud de la
separacin inspiratoria.

Se acenta el retraso del

cierre sigmoideo pulmonar
con respecto al artico, en la
estenosis pulmonar leve o el
bloqueo de rama derecha.
B. Por auscultacin permanente de
los dos componentes separados, que
no cambian con las fases de la
respiracin (FIJO).

Las
aurculas
funcionan
como una cavidad nica, de
modo que el gasto sistlico
del VD no vara con las fases
de
la
respiracin
(CIA
amplia).
TERCER RUIDO
1.Especialmente
audible
cuando
existe gasto cardiaco elevado que
conlleva aumento del volumen y
velocidad del llenado rpido al

comienzo de la distole.

En el ejercicio muscular,
fiebre, anemia.

Habitual en la insuficiencia
mitral moderada a severa.
2.Constituye
un
galope
protodiastlico cuando es intenso, se
acompaa de taquicardia y existen
otras evidencias de insuficiencia
cardiaca.

El
galope
puede
ser
izquierdo (mximo en el
borde
esternal
izquierdo
bajo).
SOPLOS
Es el producto de una serie de
vibraciones auditivas de variada
intensidad, frecuencia o tonalidad,
configuracin, duracin, irradiacin y
tiempo de presentacin durante el
ciclo cardiaco, cuando el flujo
sanguneo se vuelve turbulento.
ANALISIS SITEMTICO
Tiempo en que ocurre. Intensidad.
Forma. Timbre. Irradiacin. Sitio de
mxima intensidad. Variaciones con
los cambios posturales.
CLASIFICACIN DE ACUERDO A
SU INTENSIDAD
DBILES: tienen menor intensidad
que los ruidos cardiacos y no tienen
frmitos.

1/6:
mnima
intensidad.
Escuchados por personas
entrenadas.

2/6: puede ser escuchado

por persona no entrenada.
MEDIANOS: tienen igual intensidad
que los ruidos cardiacos.

3/6: no tiene frmito.

4/6: tiene frmito.

INTENSOS: tienen mayor intensidad
que los ruidos cardiacos y tienen
frmitos.

5/6: es necesario apoyar la

campana del estetoscopio

sobre la piel para escucharlo.
6/6: mxima intensidad. Se
puede auscultar sin apoyar
la
membrana
del
estetoscopio.

clasificacin
segn la
clasificacin

sistlicos,
diastlicos,
continuos

inmediatos o
de
regurgitaci
n, mediatos
o de
eyeccin

prot
o,
mes
o,
tele

RUIDOS AGREGADOS
GALOPE: Pueden ser presistlicos
como en la anomala de Ebstein o

protodiastlicos como signo de falla

ventricular y adicionalmente puede
haber galope de suma.
FROTE PERICRDICO: Los frotes
generalmente se auscultan en el
tercio inferior del borde paraesternal
izquierdo,
varan
con
los
movimientos respiratorios, con la
posicin del paciente, y de un
examen a otro; son rasposos, varan
con la presin del fonendoscopio y
se perciben ms superficiales que los
ruidos cardiacos.

TERCER RUIDO: Es protodiastlico y

normal en la edad peditrica e
incluso hasta la adolescencia.
CUARTO RUIDO: Es un ruido auricular
o sea telediastlico

SEMIOLOGA PULMN:
SEPSIS: