Form Monitoring Nyeri

Kolom ini digunakan untuk memonitoring nyeri setelah dilakukan

pengjakian nyeri
No RM

Ditulis nomor sesuI dengan nomor registrasi

Nama Lengkap

pasien
Ditulis nama pasien sesuai dengan nama dalam

Ruang/kamar

registrasi
Ditulis Nama ruangan/kamar dimana pasien

Kolom No

dirawat
Ditulis berurutan mulai no satu (1) sampai

Kolom tanggal
Kolom jam
Kolom Kategori nyeri

seterusnya
Ditukis tanggal pada saat memonitoring nyeri
Dituliskan jam pada saat memonitoring nyeri
Dituliskan jenis kategori nyeri sesuai dengan

Nyeri ringan

hasil pengkajian
Skala nyeri 1-3 (monitoring setiap 30 menit
dalam jam pertama) selanjutnya kaji ulang skla

Nyeri sedang

nyeri
Skala nyeri 4-6 (monitoring setiap 15 menit
dalam jam pertama) selanjutnya kaji ulang skla

Nyeri berat

nyeri
Skala nyeri 7-10(monitoring setiap 5 menit dalam

Kolom Penatalaksanaan

jam pertama) selanjutnya kaji ulang skla nyeri

Dituliskan penatalaksanaan nyeri seusai dengan
tindakan keperawatan atau medis yang

Kolom slaka nyeri

dilakukan terhadap pasien

Dituliskan skala nyeri sesuai dengan pengkajian

Kolom nama/TTD

terhadap pasien (Riingan,sedang dan berat)

Dituliskan nama jelas dan paraf perawat yang
melaksanakan penatalaksanaan nyeri terhadap
pasien

Form Pemberian Informasi kondisi pasien Terminal

Kolom ini digunakan untuk pemberian informasi kondisi pasien terminal
terhadap keluarga pasien
No RM
Ditulis nomor sesui dengan nomor registrasi
Nama Lengkap

pasien
Ditulis nama pasien sesuai dengan nama dalam

Tempat/tgl lahir dan

registrasi
Ditulis nama tempat dan tanggal lahir pasien dan

umur
Tanggal masuk dan jam

umur sesuai dengan registrasi

Ditulis tanggal masuk dan jam pertma masuk
keruangan yang dirawat pada saat pemberian

Paragraf pertama yang

informasi
Ditulis nama jelas yang membrikan informasi

bertanda tangan

kondisi pasien terminal dan yang bertugas

dibawah ini

adalah dokter DPJP/dokter jaga

Nama dan bertugas

Paragraf kedua data

Dituliskan dengan lengkap nama

pasien

pasien,umur,jenis kelamin,no rekam medis,

Ruang perawatan

alamat, diagnoasa sesuai dengan data registrasi

Dituliskan ruangan perawatan pada saat

Paragraf ketiga

diberikan informasi kondisi pasien terminal

Ditulis nama, umur jenis kelimain yang lengkap

Nama/umur jenis

susuai dengan data yang diberikan informasi

kelamin, hubungan

kondisi terminal, yang mempunyai hubungan

keluarga

keluarga, dituliskan hubungan keluarganya

dengan pasien (Ayah,Ibu,Anak,Sodara/i

Saksi

Kandung,.......)
Tulis nama jelas saksi/yang mendampingi pada
saat memberikan penjelasan kodisi pasien termal

Pembuat pernyataan

sertai dengan tanda tangan

Dituliskan nama jelas yang meminta pelayanan
spiritual disetai dengan tanda tangan

Form Permintaan Pelayanan Spiritual

Form ini ditulis jika ada permintaan pelayanan Spiritual terhadap
Pasien oleh Rohaniawan sesuai dengan agama dan kepercayaan
pasien/keluarga
No RM

Ditulis nomor sesuI dengan nomor registrasi

Nama Lengkap

pasien
Ditulis nama pasien sesuai dengan nama dalam

Tempat/tgl lahir dan

registrasi
Ditulis nama tempat dan tanggal lahir pasien dan

umur
Tanggal masuk dan jam

umur sesuai dengan registrasi

Ditulis tanggal masuk dan jam pertma masuk
keruangan yang dirawat pada saat pemberian

Paragraf pertama yang

informasi
Ditulis nama jelas yang meminta pelayanan

bertanda tangan

spiritual oleh Rohaniawan

dibawah ini
Nama umur, jenis
kelamin dan alamat
Paragraf kedua data

Dituliskan dengan lengkap (nama, umur,jenis

penerima pelayanan

kelamin,agama, alamat) pasien/penerima

spiritual
Ruang perawatan

pelayanan spiritual
Dituliskan ruangan perawatan pada saat

Saksi

diberikan informasi kondisi pasien terminal

Tulis nama jelas saksi/ yang mendampingi
penggisian from permintaan pelayananan

Dokter

spiritual dsertai dengan tanda tangan

Dituliskan nama dokter yang memberikan
informasi kondisi pasien terminal disertai dengan

Yang diberikan penjelas

tanda tangan
Ditulis dengan jelas nama yang diberikan

penjelasan yang mempunyai hubungan keluarga

dengan pasien disertai dengan tanda tangan
Form Asesmen Awal dan Ulang Pasien Terminal dan keluarganya
Ruang/Poli
Tulis ruangan pada saat dilakukan
Nama

pengkajian
Ditulis nama pasien sesuai dengan register

Jenis kelamin

Ceklis () kolom lk jika laki laki atau

Ceklis () kolom pr jika perempuan

Tanggal lahir

Isi tanggal lahir pasien sesuai data registrasi

No RM

Ditulis No Rm pasien seuai dengan registrasi

Kelas

Ditulis kelas perawatan pasien pada saat

pengkajian

Tanggal Asesmen
a. Gejala seperti mau

Ditulis tanggal pada saat pengkajian

muntah dari kesulitan

pernafasan
1. Kegawatan
Pernafasan

Ceklis () kolom kegawatan pernafasan

bila terjadi pada saat pengkajian :
Dypsneu (Sesak nafas), nafas tidak
teratur, Nafas cepat dan dangkal, nafas
melalui mulut, SpO2 < Noramar (normal
SpO2 = 99-100%), Nafas lambat,
Mukosa oral (mulut) Kering, t.a.k (tidak
ada keluhan)

2. Kehilangan Otot

Ceklis ( ) kolom jika adanya tanda

kehilangan tonus otot pada saat pengkajian:
mual, sulit menelan, Inkontinesia
alvi (Ketidak mampu untuk mengontrol
buang air besar), distensi abdomen

(kembung), sulit bicara, inkontensia

otot, t.a.k (tidak ada keluhan)

3. Nyeri
4. Perlambatan sirkulasi

Ceklis ( ) kolom Nyeri jika adanya nyeri

Ceklis ( ) kolom tidak jika tidak nyeri
Ceklis ( ) kolom jika adanya tanda
perlambatan sirkulasi :
bercak dan sianosis pada ekstermitas,
gelisaah, lemas, kulit dingin dan
berkeringat, tekanan darah menurun,
nadi lambat dan lemah, t.a.k (tidak ada

b. Faktor-faktor yang

keluhan)
Ceklis ( ) kolom jika ada faktor yang

meningkatkan dan

meningkatkan dan membangkitkan gejala

membangkitkan gejala

fisik :

fisik

melakukan aktivitas fisik

pindah posisi

c. Manajemen gejala saat

......(di isi jika ada yang lainnya)

Ceklis ( ) kolom jika ada masalah

ini dan hasil respon

keperawatan seperti :

pasien
Masalah Keperawatan*

mual, perubahan persepsi sensori,

nyeri akut, pola nafas tidak efektif,
konstipasi (sulit BAB), nyeri kronis,
bersihan jalan nafas tidak efektif, defisit

d. Oreientasi spiritual

perawatan diri.
Setelah dilakukan pengkajian tehdap pasien

pasien dan keluarga dan

atau keluarga apakah memerlukan

kalau perlu keterlibatkan

keterlibatan kelompok agama yang diminta

kelompok agama
Apakah perlu pelayanan

pasien/keluarga
Ceklis ( ) kolom tidak jika tidak

spiritual?

Ceklis ( ) kolom ya jika ya dan isi

Oleh......(sesuai permintaan

e. Urusan dan kebutuhan

pasien/keluarga)
Setelah dilakukan pengkajian terhadap

spiritual pasien dan

pasien/keluarga, maka dapat disimpulkan

keluarga seperti putus

apakah perlu didoakan, bimbingan rohani,

asa, penderitaan, rasa

pendamping

bersalah atau
pengampunan

Ceklis ( ) kolom ya jika ya, Ceklis ( )

kolom tidak jika tidak

f. Status psikososial pasien

dan keluarga
1. Adakah Orang yang
bisa dihubungi saat
ini

Ceklis ( ) kolom tidak jika tidak

Ceklis ( ) kolom ya jika ya dan isi
Siapa dan dimana......(sesuai permintaan
pasien/keluarga)
Hubungan Keluarga...(tuliskan hubungan
keluarga dengan pasien)

2. Bagai mana cara

perawatan
selanjutnya?

No tlp/hp keluarga yang diminta dihubungi

Ceklis ( ) kolom
Tetap dirawat d RS jika pasien/keluaga
minta tetap dirawat
Dirawat di rumah jika pasien/ keluarga
minta pulang (mengisi pernyataan sutar
Pulang paksa)
Apakah lingkungan rumah sudah
dipersiapkan.
Jika ya, apakaah ada yang mampu merawat
pasien di rumah? Ceklis ( ) kolom ya,

dan isi oleh siapa... (isi sesuai pernyataan

keluarga)
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS
3. Reaksi pasien atas
penyakitnya

(Home Care)
Asesmen Infirmasi
sesuai dengan data yang didapat saat
pengkajikan
Menyangkal, marah ,takut
sedih/menangis, rasa bersalah,
ketidak berdayaan.
Masalah keperawatan* yang muncul
padasaat pengkajian
Ceklis ( ) kolom

4. Reaksi Keluarga atas

penyakit pasien

Anxietas (cemas/khawatir)
distres spiritual (kerusakan kemampuan
dalam mengartikan hidup dan tujuan hidup)

Asesmen Informasi
marah, gangguan tidur, penurunan
konsentrasi, ketidak mampuan memenuhi
peran yang diharapkan, keluarga kurang
berkomunikasi dengan pasien, letih/lelah,
rasa bersalah, perubahan kebiasaan
pola komunikasi, keluarga kurang
beradaptasi, membuat keputusan dalam
perawatan pasien
Ceklis ( ) kolom
Koping individu tidak efektif

g. Kebtuhun dukungan

Setelah dilakukan pengkajaian apakah

atau kelonggaran

pasien perlu dukungan atau pendampingan

pelayanan (respite

Ceklis ( ) kolom

services) bagi pasien,

pasien perlu didampingi keluarga

keluaga dan pemberi

keluarga dapat mengunjungi pasien

pelayanan lain

diluar waktu berkunjung

sahabat dapat mengenjungi pasien diluar
waktu berkunjung

h. Apakah ada kebutuhan

.........atau yang lainnya jika ada

Ceklis ( ) kolom tidak jika tidak ada

akan alternatif tingkat

alternatif tindakan atau tingkat pelayanan

pelayanan lain

lain
Ceklis ( ) kolom doni organ jika pasien
dan keluarga meminta didonasikan oragan
(setelah mengisi surat pernyataan kesedian
donasi organ)
Ceklis ( ) kolom aoutpsi (mengisi surat
pernyataan kesedian dilakukan tindakan)

i. Faktor resiko bagi

......(tulis jika ada yang lainnya)

Asesmen Informasi

keluarga yang

Ceklis ( ) kolom setelah dilakukan

ditinggalkan:

pengkajian terhadap keluarga sesuai dengan

ekspresi/perasaan yang timbul
marah, depresi (tekanan mental),
rasa bersalah, perubahan kebiasaan pola
komunikasi, ketidak mampuan
memenuhi peran yang bdiharpakan,
leyih/lelah, gangguan tidur,
sedih/menangis, penurunan konsentrasi

Masalah keperawatan*
Ceklis ( ) kolom sesuai permasalahan
keperawatan yang timbul setalah dilakukan
pengkajian
Koping Individu tidak efektif
distres spiritual (kerusakan kemampuan
Waktu Selesai Asesmen

dalam mengartikan hidup dan tujuan hidup)

Dituliskan jam dan tanggal selesai asesmen
dailengkapi dengan nama dan tanda tangan
yang melakukan asesmen