INSTRUMENTOS PSICOMTRICOS QUE NOS PERMITEN EVALUAR LA

ESQUIZOFRENIA Y LOS TRASTORNOS PSICTICOS

INTRODUCCION:
Desde la descripcin de Demencia precoz por Kraepelin, que se considera el
punto de partida de la psiquiatra moderna, se han intentado identificar grupo
de sntomas que diagnostiquen de forma fiable este trastorno. De hecho, las
clasificaciones psiquitricas DSM y CIE han intentado, en cada una de sus
ediciones, afinar los criterios diagnsticos en este sentido, sin conseguir
acuerdos definitivos.En 1980 Crow y en 1982 Andreasen defienden la
existencia de 2 tipos de sntomas en la esquizofrenia: Positivos y Negativos,
con sus correlatos biolgicos y de neuroimagen.
En 1987, Liddle revisa este modelo y sugiere uno tridimensional con las
categoras de Positivo-paranoide, Negativo-Deficitario y desorganizado y
hefebrnico. En 1990, Kay y Sevy proponen un modelo de 4 factores::
Positivo, Negativo, Agitacin y Depresin.
Por ltimo, Linstrom y Von Knorring entre otros autores, proponen un sistema
pentadimensional
con las siguientes dimensiones: negativo, Positivo,
Disfuncin cognitiva, Ansiedad / Depresin y Excitacin. Todas estas
propuestas cuentan con estudios que poyan y con otras que los invalidan, y
cualquier otra alternativa nosolgica resulta igualmente endeble.
En este momento se acepta que la esquizofrenia es un grupo hetereogneo de
enfermedades cuya clasificacin se encuentra en contnua revisin. La
consecuencia es que no hay un patrn oro, por lo que las escalas de
evaluacin, basadas en alguno de los modelos descritos, se emplean para
validar o rechazar dichos modelos, producindose un error autolgico
metodolgicamente inaceptable. Este problema casi especfico de la
esquizofrenia, no parece que vaya a subsanarse en los prximos aos, por lo
que va a implicar limitaciones importantes desde el punto de vista de la
Psicometra.

TIPOS DE ESCALAS:

Los principales aspectos que pueden evaluarse en la esquizofrenia son

los siguientes:
1. Instrumentos para evaluar la PSICOSIS en general.

TEST-BPRS - ESCALA BREVE DE EVALUACIN PSIQUITRICA

The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) fue diseada por Overall y Gorham y
estaba basada en la Multidimensional Scale for Rating Psychiatric Patients de
Lorr. Se dise con objeto de valorar la respuesta al tratamiento farmacolgico
en pacientes psicticos, aunque tambin se ha utilizado para el diagnstico y
para la clasificacin sindrmica de este cuadro.
Existen mltiples versiones de esta escala con diferentes sistemas de
puntuacin (0-6, 1-7, 0-4) y con variable nmero de tems (10, 16, 18, 20, 22,
14). En nuestro pas se encuentra validada la versin incluida en la PANSS.La
versin de la escala que reproducimos es la propuesta por Woerner y cols,
utilizada en el Hillside Hospital de New York.
Se trata de una escala heteroaplicada de 18 tems, que debe ser
administrada por un terapeuta experimentado tras una entrevista
semiestructurada de unos 15-25 minutos. Existen dos tems ms finales, uno
de gravedad y otro de mejora general. Cada tem debe valorarse entre 1 y 7
puntos. Se presentan los llamados puntos de anclaje que son definiciones o
descripciones de los tems y de la valoracin de los mismos y que ayudan a
homogeneizar su cumplimentacin. Aunque no existe uniformidad de criterio,
el ms aceptado es investigar sobre lo sucedido en la ltima semana.
Existen numerosos glosarios, para la definicin de los tems. Bulbena
recomienda utilizar en incluido en la entrevista PANSS.
INTERPRETACIN
Se trata de una de las escalas ms ampliamente utilizada para valorar la
respuesta al tratamiento. Resulta especialmente til en casos moderados y
severos, disminuyendo su rendimiento cuando los sntomas son ms leves. Es
una de las escalas ms referenciadas en ensayos clnicos farmacolgicos.
Tambin es apropiada como clasificacin de la sintomatologa
predominante (positiva o negativa), con la importancia que esto conlleva
respecto a la distinta respuesta al tratamiento en unos y otros casos.
El empleo de versiones sin descirptores ampliados de los tems, limita la
comparacin de resultados entre distintos investigadores.

Los sntomas de la escala abarcan un amplio espectro de sntomas, aunque

algunos importantes (delirio, trastornos formales del pensamiento) estn
representados por un solo tem. Hacen referencia a psicosis, ansiedad y
depresin, fundamentalmente. El anlisis factorial muestra 5 componentes
principales: ansiedad/depresin, energa, trastornos del pensamiento,
activacin y hostilidad/suspicacia.
La calificacin debe hacerse por un mdico entrenado, ya que carece de
un procedimiento de evaluacin estandarizado. Para algunas versiones, como
la de Bech5 que utiliza una puntuacin de 0 a 4 se han propuesto puntos de
corte (10-20 puntos sndrome menor y ms de 20 sndrome mayor).
La utilizacin de este instrumento debe ser longitudinal en el tiempo, es decir,
para valorar cambios acontecidos, principalmente con el tratamiento
farmacolgico. El resultado se expresa como la suma de las puntuaciones de
todas las respuestas, si bien es difcil interpretar la dimensin psicopatolgica
responsable de los cambios.
La gran variedad de versiones y glosarios hace difcil, en ocasiones
estandarizar los resultados. En un estudio que analizaba los distintos mtodos
de valoracin de la escala, se sugera que la puntuacin de 1 a 7 (ms utilizada
en USA) es menos sensible al cambio tras el tratamiento que la de 0 a 6
(empleada en otros pases).
PROPIEDADES PSICOMTRICAS
Fiabilidad:
Los valores psicomtricos han sido ampliamente estudiados, arrojando, en
general, resultados satisfactorios, si bien se ha criticado la validez
interobservador. sta suele encontrarse, en distintos estudios, en torno a 0,8,
con diferencias mayores cuando se analizan tems individuales (0,63 a 0,85).
Las cuestiones que hacen referencia a observaciones suelen arrojar valores
menores que aquellas que se basan en informacin proporcionada por el
paciente o sintomatologa clnica.
La definicin de sntomas positivos y negativos posee una muy buena
consistencia interna (alfa de Cronbach de 0,81 a 0,92).

Validez:
Numerosos estudios han demostrado la concordancia con otras escalas que
valoran sntomas psicticos. Tal vez, con la que ms se ha comparado haya
sido con la SAPS y la SANS, demostrando muy buena concordancia en los

resultados de las subescalas de sntomas positivos y negativos, as como en la

puntuacin total entre la BPRS y la PANSS23,24.

Ha demostrado en mltiples ocasiones su sensibilidad al cambio, tanto

tras tratamiento farmacolgico como no farmacolgico.

FICHA TECNICA DE HAMILTON DE DEPRESIN

IDENTIFICACIN
Nombre: Escala de Hamilton para la Evaluacin de la Depresin (Hamilton)
(HRSD, HAM-D).
Nombre Original: Hamilton Depression Rating Scale, (HRSD).
Autor: M.Hamilton.
Ao: 1960.
Versiones: La versin inicial consta de 24 tems y data de 1960 siendo revisada
y modificada por el mismo autor en 1967 reducindola a 21 tems, de estos los
cuatro ltimos no son tiles a efectos de valorar la gravedad o intensidad de la
depresin, por lo que en la prctica, se ha utilizado una versin reducida de 17
tems. La Escala Modificada de Hamilton para la evaluacin de la depresin
(MHRSD), se desarroll para superar las limitaciones que los autores
encontraban en la versin de 17 tems de la escala de Hamilton (Miller, Bishop,
Norman y Maddever, 1985). Existen dos versiones ms, adaptadas al espaol
(Conde, 1984 y Ramos-Brieva y Cordero, 1986)
Adaptacin Espaola: Conde en 1984, adapt la versin de 22 tems.
Posteriormente Ramos Brieva y Cordero (1986) adaptaron y validaron la
versin reducida de 17 tems.
DESCRIPCIN
Tipo de Instrumento: Escala (de observacin) heteroaplicada
Objetivos: Ofrece un medida cuantitativa de la intensidad del trastorno
depresivo y permite cuantificar la evolucin de los sntomas bajo el efecto de un
tratamiento.
Poblacin: Personas con diagnstico de trastorno depresivo. Tambin es
utilizada en pacientes alcohlicos y con demencia, en poblacin geritrica.
Nmero de tems: Las escalas ms utilizadas tienen 21 y 17 tems.

Descripcin: Los criterios de puntuacin de los tems estn poco especificados,

contando solo con indicaciones someras, y debe ser el juicio clnico del
entrevistador quien asigne el grado de severidad. El marco temporal de la
evaluacin se refiere al momento actual y/o los das o semana previa. Su
contenido se centra fundamentalmente en los aspectos somticos y
comportamentales de la depresin, siendo los sntomas vegetativos, cognitivos
y de ansiedad los que ms peso tienen en el cmputo total de la escala. Se han
identificado distintos factores o ndices, de los que los ms usados son: ndice
de melancola, formado por los tem 1 (estado de nimo depresivo), 2
(sensacin de culpabilidad), 7 (trabajo y actividades), 8 (inhibicin), 10
(ansiedad psquica) y 13 (sntomas somticos generales); ndice de ansiedad,
formado por los tem 9 (agitacin), 10 (ansiedad psquica) y 11 (ansiedad
somtica); ndice de alteraciones del sueo, formado por los tres tem referidos
a insomnio (4,5,6).
Criterios de calidad:
Fiabilidad: En sus dos versiones (adaptadas) esta escala posee una buena
consistencia interna (alfa de Cronbach entre 0,76 y 0,92). El coeficiente de
correlacin intraclase es de 0,92.La fiabilidad interobservador oscila, segn
autores, entre 0,65 y 0,9
Validez: Su correlacin con otros instrumentos de valoracin de la depresin
como la Escala de Depresin de Montgomery- Asberg, o el Inventario de
Sintomatologa
Depresiva y la Escala de Melancola de Bech, oscila entre 0,8 y 0,9. La validez
es menor en pacientes de edad elevada, aunque ha mostrado buenos ndices
psicomtricos en subpoblaciones de especiales caractersticas y mantiene un
buen rendimiento en poblacin geritrica. Es muy sensible al cambio
teraputico.
APLICACIN
Tiempo de administracin: 15 a 20 minutos.
Normas de aplicacin: Se debe aplicar como complemento a la entrevista
realizada al paciente. Se informa al paciente sobre la intencin de la aplicacin
de la escala (para conocer tanto la frecuencia como intensidad de los
sntomas). Hamilton sugiere que, para aumentar la fiabilidad de las
evaluaciones, estn presentes dos evaluadores, uno para realizar la entrevista
y otro para hacer preguntas complementarias. Los dos registran sus
evaluaciones por separado y despus se hace el promedio.
Correccin e interpretacin: Cada tem se valora de 0 a 2 puntos en unos casos
y de 0 a 4 en otros, eligiendo la puntuacin que mejor se ajuste a la
sintomatologa que presenta el paciente. Puntuaciones ms altas indican mayor

gravedad del sntoma. La puntuacin total es la suma de las puntuaciones

asignadas a cada tem. En la versin de 21 items el criterio ms extendido es
tomar en consideracin a efectos de score slo los primeros 17 items. El rango
de puntuacin para ambas versiones es de 0-52 puntos.
Como criterio de inclusin en ensayos clnicos se suele aceptar los puntos de
corte >13 o >18, segn el estudio. A efectos de categorizar la intensidad o
severidad del trastorno depresivo: 0-6 sin depresin; 7-17 depresin ligera; 1824 depresin moderada; 25-52 depresin grave. Para el ndice de melancola,
que cuantifica los tem ms directamente relacionados con la alteracin del
estado de nimo: 0-3 no depresin; 4-8 depresin menor; >9 depresin mayor.
El ndice de ansiedad/somatizacin se considera alto a partir de una puntuacin
>7.
Momento de aplicacin: Evaluacin pre, durante y post-tratamiento.

2. Instrumentos para la evaluacin sntomas Positivos y Negativos.

Test PANSS (The Positive and Negative Syndrome Scale PANSS)
La escala de sndromes positivo y negativo (The Positive and Negative
Syndrome Scale PANSS) fue desarrollada por Kay y cols. en 1.987. Esta
basada en la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), muchos de cuyos tems
incluye. Sus autores pretendieron mejorar las propiedades psicomtricas de
sta y ampliar la evaluacin de los sntomas negativos. Se escogieron aquellos
tems que mejor representaran la distincin positivo-negativo y se excluyeron
los de dudosa filiacin.
En 1.991 Kay dise una entrevista estructurada para la PANSS (SCIDPANSS), que mejora los parmetros de calidad de la misma. Se encuentra
validada en nuestro medio por Peralta y cols.
La escala se evala mediante una entrevista semiestructurada de 30-40
minutos de duracin. Consta de 30 tems (sntomas) que se puntan de 1
(ausente) a 7 (extremo). Esta formada por tres subescalas: la positiva (PANSSP) de 7 tems, la negativa (PANSS-N) tambin de 7 y la de psicopatologa
general (PANSS-PG) de 16 tems. Se acepta una cuarta escala, la llamada
compuesta (PANSS-C), que resulta de restar la puntuacin de la negativa a la
de la positiva.

En la primera parte de la entrevista se anima al paciente a hablar de su

enfermedad y sus circunstancias vitales generales. Esta parte no debe estar
dirigida por el entrevistador y posteriormente se pregunta los posibles sntomas

que han sido expuestos. Luego se indaga sobre posibles sntomas evaluados
en la PANSS para valorar su existencia y severidad. La parte final se debe
focalizar en aquellas reas en las que el paciente se mostraba a la
defensiva
o
se mostraba ambivalente, tratando de establecer cierta
confrontacin para valorar la repercusin de esta actitud en la organizacin
conceptual del paciente. El tiempo explorado debe ser la semana anterior a la
entrevista.
Los tems estn bien construidos, convirtindolo en un instrumento
relativamente fcil de utilizar. Su aplicacin requiere unos 30-40 minutos.
INTERPRETACIN
Su utilidad radica en la valoracin de la severidad de los sntomas y en la
monitorizacin de la respuesta al tratamiento. Su mayor ventaja es el estudio
de los sntomas que son clnicamente importantes de cara al tratamiento en la
esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
La importancia de la distincin entre sntomas positivos y negativos,
desorganizacin y estado de nimo tal vez se vea limitada a los diferentes
efectos del tratamiento en cada caso.
Tambin se ha utilizado como indicador pronstico en aquellos casos en
que predominan los sntomas negativos, lo que supone una peor evolucin.
Las puntuaciones de las 4 subescalas se expresan en forma de
percentiles. En nuestro caso hemos utilizado los valores normativos de la
validacin espaola.
Tambin, puede emplearse para categorizar a los pacientes
esquizofrnicos con predominio de sntomas positivos o negativos. Para esto
existen dos mtodos:
- Sistema restrictivo:
- Subtipo positivo: puntuacin mayor o igual a 4 en 3 ms tems de la
escala positiva, pero en menos de 3 tems de la escala negativa.
- Subtipo negativo: puntuacin mayor o igual a 4 en 3 ms tems de la
escala negativa, pero en menos de 3 tems de la escala positiva.
- Subtipo mixto: puntuacin mayor o igual a 4 en 3 ms tems en
ambas escalas.
- Otro tipo: el resto.

- Sistema inclusivo: emplea la puntuacin de la escala compuesta.

- Subtipo positivo: > 0

- Subtipo negativo: < 0

Posiblemente, para estudios epidemiolgicos sea ms adecuado el

sistema restrictivo que, aunque tiene menor sensibilidad, su especificidad es
mayor.
Aunque se han dado varias soluciones distintas al anlisis factorial de los
componentes de la escala 5,8,9, la ms aceptada es la de Lindenmayer y cols,
que considera que la mayora de los sntomas se agrupan en torno a cinco
sndromes: psicosis, desorganizacin (o cognitivo), negativo, excitacin y
afectivo (depresivo).
La divisin de los tems de la escala, basados en el modelo positivonegativo, ha sido duramente criticada. Ya los propios autores en 1990
propusieron un modelo piramidal de cuatro factores, pero es el de cinco el ms
aceptado en la actualidad. Un enfoque multidimensional de la psicopatologa de
la esquizofrenia parece ms apropiado que la simple dicotoma positivonegativo. Se ha sugerido que la variable tiempo debera incluirse en la
definicin de subtipos de la esquizofrenia.
PROPIEDADES PSICOMTRICAS
Fiabilidad: Sus propiedades psicomtricas han sido ampliamente
estudiadas, presentando buena validez interobservador y de constructo,
elevada consistencia interna (alfa de Cronbach de 0,73 para la escala positiva,
de 0,83 para la negativa y de 0,87 para la de psicopatologa general)y
adecuada estabilidad test-retest. El coeficiente de correlacin intraclase es de
alrededor de 0,80 para las tres subescalas.
En la validacin espaola, no obstante, se encontraron algunas
pequeas discrepancias: la PANSS-P slo mostr una modesta consistencia
interna y el tem desorganizacin conceptual no se correlacion con la
puntuacin total de la escala (lo que sugiere que se trata de un dudoso sntoma
positivo). Hallazgos similares han sido comunicados por von Knorring y cols.
La escala negativa posee mayor consistencia5 que la positiva al ser ms
homognea y estar constituida por un nico factor. La PANSS-P no presenta
una dimensin unitaria, sino que est constituida por varios factores.
Validez:
La comparacin con otras escalas como BPRS, la SAPS y la SANS arroja
buenos ndices de validez concurrente. Entre la subescala positiva de la
PANSS y la SAPS r = 0,77 y entre la subescala negativa y la SANS r = 0,77.

Por otra parte, al estudiar la correlacin entre la subescala de psicopatologa

general y la Escala de Impresin Clnica Global el ndice r era de 0,5225.
Resulta adecuada para valorar la respuesta al tratamiento, as como la
diferente respuesta al mismo de los sntomas predominantes positivos o
negativos.

3. Instrumentos para la evaluacin de otros aspectos relacionados

con la enfermedad.
TEST ESCALA DE MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ANORMALES

DESCRIPCIN
La escala de movimientos involuntarios anormales (The Abnormal Involuntary
Movement Scale, AIMS) fue diseada por Gut en 1976. Posteriormente, Fann y
cols realizaron, mediante sistemas de grabacin en video, un anlisis de la
misma.
Su objeto es la valoracin de la discinesia en pacientes que reciben tratamiento
con neurolpticos. El Instituto Nacional de la Salud Mental, edit unas
monografas, donde mostraba el desarrollo de la escala. Posteriormente, en
1980, Munetz y cols , sistematizaron sus condiciones de aplicacin y utilizacin.
No se encuentra validada e nuestro pas, no obstante es la escala ms utilizada
en la actualidad para valorar discinesia tarda. Conocemos la existencia de una
validacin en italiano.
Se trata de una escala que debe ser cumplimentada por el examinador tras una
detallada observacin del paciente y siguiendo unas instrucciones precisas.
Consta de nueve tems que exploran la existencia de movimientos anormales
en distintas reas corporales. Tambin se han desarrollado versiones de 12
tems. Cada uno se valora mediante una escala de severidad creciente, que en
ocasiones se punta de 0 a 4 y en otras de 1 a 5. La puntuacin total es la
suma de las obtenidas en cada uno de lo stems.

INTERPRETACIN
La puntuacin obtenida es un indicador de la severidad de los movimientos
involuntarios anormales de aparicin tarda, especialmente discisenia tarda.

Se ha recomendado su utilizacin, de manera rutinaria en todos aquellos casos

en que se prescriban antipsicticos, tanto al inicio del tratamiento como
peridicamente (cada 3-6 meses). Tambin se preconiza su empleo cuando se
disminuye o se interrumpe el tratamiento con este tipo de frmacos.
Debera utilizarse de forma rutinaria en ancianos que toman estos frmacos, ya
que representan un grupo con elevada incidencia de discinesia tarda.
No disponemos de versin validada en nuestro medio. Aunque existen unas
instrucciones precisas para su aplicacin, en ocasiones, resulta difcil
estandarizar la puntuacin asignada por el examinador.

PROPIEDADES PSICOMTRICAS
Fiabilidad:
La fiabilidad interobservador oscila entre 0.5 y 0.8. Los datos de fiabilidad testretest, que son de 0.7, deben interpretarse con precaucin, pues las
manifestaciones en el paciente pueden variar a lo largo del tiempo.
Validez:
La validez del instrumento ha sido estudiada mediante aparatos electrnicos
que detectan movimientos musculares en boca, obteniendo valores de
correlacin de 0.72. Tambin ha demostrado ser sensible al cambio.
NOTA: evala los efectos extrapiramidales secundarios al tratamiento
neurolptico. Estos efectos, constituyen una de las principales limitaciones a la
calidad de vida de estos enfermos y el principal motivo de abandono del
tratamiento.
4. Otras escalas que son interesantes y que trataremos son:
Escala de Krawiecka o de Manchester.
Esperiencias Subjetivas Frankfurt-Pamplona y una
Escala de Evaluacin de Insight.