CASO CLNICO

CETOACIDOSIS DIABTICA EUGLUCMICA MEDIADA POR CANAGLIFOZINA (2)

PRESENTACIN CLNICA
Varn de 59 aos de edad con diagnstico de diabetes mellitus de 8 aos de evolucin en
tratamiento domiciliario con Metformina, Sitagliptina e Insulina glargina 18 UI nocturnas. Mantiene
un psimo control metablico objetivndose 2 determinaciones de HbA1c superior al 8,5% en el
ltimo ao. Desde nuestras consultas se decide implementar el tratamiento antidiabtico con un
tercer frmaco aadiendo Canaglifozina 100 mg diario y reduciendo la dosis de glargina en 8 UI hasta
un total de 10 UI nocturnas. El paciente 74 comienza 15 das despus con malestar abdominal,
astenia, nuseas y vmitos de forma progresiva. Ante esta clnica monitoriza sus glucemia,
asegurando presentar en todo momento cifras en torno a 120 mg/dL. Ingresa ante la persistencia
de la clnica, objetivndose acidosis metablica severa (pH 7,20, pCO2 31, Bicarbonato 13,6, ac.
lctico 2,3) y cetonuria. Evoluciona favorablemente con fluidoterapia. En ambos casos se detuvo el
tratamiento de inmediato con los ISGLT-2 y se actu por protocolo en el tratamiento de la
CAD.IMPORTANCIA DEL CASO
Est bien descrita en la literatura la relacin entre la cetoacidosis diabtica y estos nuevos frmacos.
Canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina son antidiabticos orales, inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (ISGLT2). Dicho cotransportador es el responsable de la
mayor parte de la reabsorcin de la glucosa desde la luz de los tbulos renales, por lo que su
inhibicin aumenta la excrecin urinaria de glucosa (50- 100 gr/da) y por tanto reduce sus
concentraciones plasmticas. Desde un punto de vista fisiopatolgico la glucemia es el principal
estmulo para la liberacin de insulina en circunstancias normales, ante la glucosuria persistente con
los ISLGT-2 no existe dicho estmulo por lo que no se libera insulina suficiente, adems la
concentracin de glucagn en plasma se incrementa significativamente, como consecuencia de este
cambio hormonal se favorece la cetognesis. En muchos de los pacientes la presentacin del cuadro
clnico fue inusual, pueden no sentirse bien o experimentar algn malestar y tal vez sensacin
nauseosa, con ascensos moderados de los niveles de glucosa en sangre (niveles por debajo de los
250mg/dl), sin hiperglucemia concomitante como es habitual en la cetoacidosis diabtica e incluso
en algn paciente lleg a producirse hipoglucemia. Esta presentacin atpica puede retrasar el
diagnstico. Existen situaciones bien conocidas que favorecen el desarrollo de dicho proceso; La
reduccin inapropiada de las dosis de insulina o cualquier factor que aumente la demanda de
insulina (como el estrs, una enfermedad concomitante o incluso la ingesta de alcohol), puede
inducir hipercetonemia. A raz de los informes de casos de cetoacidosis diabtica (CAD) en los
pacientes tratados con ISGLT-2, la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos (AACE) y el
Colegio Americano de Endocrinologa (ACE) convoc a una conferencia pblica en la que expertos
de Europa y Estados Unidos evalan cada caso. Tras un anlisis exhaustivo de los efectos de los
inhibidores de SGLT2 en el metabolismo humano, los expertos concluyeron que la prevalencia de la
CAD es poco frecuente y la relacin riesgo-beneficio favorece abrumadoramente el uso continuado
de los inhibidores de SGLT2, sin cambios en las recomendaciones.
CONCLUSIONES

- Inhibidores de SGLT-2 parecen estar asociados con la cetoacidosis euglucmica en pacientes DM1
y DM2. Tal vez como consecuencia de la eliminacin de glucosa no insulino-dependiente, la
hiperglucagonemia, y la deplecin de volumen. La hipovolemia impulsa elevaciones en glucagn,
cortisol y la epinefrina, que aumentan an ms la resistencia a la insulina la liplisis y la cetognesis.
- Los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que presenten nuseas, vmitos o malestar general en
tratamiento con ISGLT-2 deben ser evaluados y solicitar cetonas en suero y/o en orina. 75 - La
ausencia de hiperglucemia significativa en estos pacientes retrasan el reconocimiento del problema
y del diagnstico. - Parece que la mayora de la CAD se presenta en personas con diabetes que son
deficiente de insulina, como DT2 de larga evolucin, diabetes autoinmune latente en adultos
(LADA), y DM1. - Existen desencadenantes de la CAD en DM1 y DM2, que incluyen la ciruga, ejercicio
extenso, infarto de miocardio, infecciones graves, y otras condiciones mdicas estresantes; casi
todos los casos de CAD asociada a ISLGT2 descritos en la literatura ocurrieron en pacientes
expuestos a este tipo de eventos metablicamente estresantes. - Debe hacerse hincapi en que la
glucosa en la sangre normal o moderadamente elevada no excluye el diagnstico de la CAD durante
el uso inhibidor de SGLT2