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Autores:
MD. EUFEMIA DE LOS ANGELES ROSERO MORALES
MD. LENIN ANDREY TOLEDO MACAS
Autores:
MD. EUFEMIA DE LOS ANGELES ROSERO MORALES
MD. LENIN ANDREY TOLEDO MACAS
ii
iii
EUGENIO
ESPEJO,
ENRIQUE
GARCS,
PABLO
iv
DEDICATORIA
vi
AGRADECIMIENTOS
esfuerzo y
vii
NDICE DE CONTENIDOS
PORTADA .................................................................................................. i
AUTORIZACIN DE LA AUTORIA INTELECTUAL ................................ iii
APROBACIN DEL TUTOR .................................................................... iv
APROBACIN DEL ASESOR METODOLGICO ................................... v
DEDICATORIA ......................................................................................... vi
AGRADECIMIENTOS ............................................................................. vii
NDICE DE CONTENIDOS ..................................................................... viii
NDICE DE CUADROS ........................................................................... xiii
NDICE DE TABLAS .............................................................................. xiv
NDICE DE GRFICOS .......................................................................... xvi
RESUMEN ............................................................................................. xvii
ABSTRACT ............................................................................................ xix
INTRODUCCIN ....................................................................................... 1
CAPITULO I............................................................................................... 4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................... 4
FORMULACIN DEL PROBLEMA ........................................................ 8
OBJETIVOS ........................................................................................... 9
Objetivo General ................................................................................. 9
Objetivos Especficos .......................................................................... 9
CAPITULO II............................................................................................ 10
PANCREATITIS AGUDA ........................................................................ 10
DEFINICIN ......................................................................................... 10
viii
Epidemiologia ....................................................................................... 11
Fisiopatologa ....................................................................................... 12
Eventos Iniciales ............................................................................... 13
Respuestas Inflamatorias en Pancreatitis Aguda .............................. 19
Efectos sistmicos de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios
.......................................................................................................... 21
Alteraciones de la microcirculacin ................................................... 22
Alteraciones pulmonares ................................................................... 23
Etiologa................................................................................................ 24
Otras causas de Pancreatitis aguda .................................................. 25
Diagnstico ........................................................................................... 28
Datos de Laboratorio ......................................................................... 31
Estudios de Imagen ........................................................................... 35
Clasificacin ......................................................................................... 41
Definicin del inicio de la pancreatitis aguda ..................................... 41
Definicin de los tipos de pancreatitis aguda .................................... 41
Pancreatitis Aguda Leve ............................................................. 43
Pancreatitis aguda moderada ..................................................... 43
Pancreatitis aguda severa .......................................................... 44
Evaluacin del pronstico ..................................................................... 44
Marcadores de Severidad ................................................................. 45
Puntuaciones Generales de Severidad ...................................... 46
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scores:
APACHE .................................................................................. 46
Sistemas basados en la falla orgnica .................................... 47
Marcadores especficos de Pancreatitis ..................................... 48
Criterios de Ranson ................................................................. 48
ix
Colecciones Peripancreticas..................................................... 73
Necrosis Pancretica .................................................................. 74
Pseudoquiste .............................................................................. 77
Complicaciones Sistmicas ............................................................... 78
CAPITULO III........................................................................................... 80
MARCO METODOLOGICO..................................................................... 80
Diseo de la investigacin .................................................................... 80
Poblacin .............................................................................................. 80
Matriz de asociacinde variables .......................................................... 80
Operacionalizacin de variables ........................................................... 81
Sujetos, materiales y mtodos.............................................................. 82
Criterios de inclusin ......................................................................... 82
Criterios de exclusin ........................................................................ 82
Metodologa....................................................................................... 83
Obtencin y anlisis de los datos ...................................................... 83
Tcnicas, instrumentos y estandarizacin ......................................... 85
Plan de anlisis ................................................................................. 86
Consideraciones Bioticas ................................................................... 86
Logstica ............................................................................................... 87
Recursos .............................................................................................. 87
Cronograma.......................................................................................... 88
CAPITULO IV .......................................................................................... 89
RESULTADOS ........................................................................................ 89
xi
xii
NDICE DE CUADROS
xiii
NDICE DE TABLAS
xiv
xv
NDICE DE GRFICOS
xvi
RESUMEN
La pancreatitis aguda se caracteriza por inflamacin y destruccin parcial
del pncreas, se acompaa de una reaccin inflamatoria sistmica que
puede ocasionar complicaciones o daos de rganos distantes. Es una
importante causa de hospitalizacin, muchos pacientes pueden presentar
complicaciones que ponen en riesgo su vida, adems, se incrementa
considerablemente la estancia hospitalaria y por lo tanto los costos para
los pacientes y las instituciones de salud.
Las complicaciones graves ocurren generalmente dentro de las primeras
48 horas desde el ingreso, siendo por ello importante contar con
herramientas sencillas que permitan predecir de forma precisa y precoz la
severidad de esta patologa, varias han sido las escalas propuestas, sin
embargo, la complejidad de algunas y el tiempo requerido por otras hacen
necesario buscar opciones ms accesibles.
El principal objetivo fueevaluar el valor del nitrgeno ureico en sangre
para predecir la severidad y mortalidad por pancreatitis aguda de forma
temprana en pacientes ingresados en los principales Hospitales Pblicos
de la ciudad de Quito, a fin de elaborar recomendaciones que permitan
mejorar su tratamiento y pronstico.
Se plantea un estudio transversal para el mismo se tomar como
poblacin de estudio los pacientes con diagnstico establecido de
pancreatitis aguda, que permanecieron en los hospitales Eugenio Espejo,
Enrique Garcs, Pablo Arturo Surez y Hospital Quito N1 de la Polica
Nacional, de la ciudad de Quito durante los aos 2010, 2011 y 2012
Los datos para la realizacin del estudio se obtuvieron mediante
observacin directa de los expedientes clnicos de los pacientes.
El valor promedio de BUN obtenido fue de 15,47 +/- 11mg/dl,
obtenindose un valor de p = 0,054.
La falta de los exmenes necesarios para aplicar otras escalas hace
necesaria la aplicacin de otros mtodos ms accesibles como el BUN;
con el presente trabajo concluimos que la elevacin BUN al ingreso es un
parmetro predictor de mortalidad independiente.
xvii
xviii
ABSTRACT
Context: Acute Pancreatitis (AP) is a frequent cause of morbidity and mortality. It
is important to carry out early severity diagnosis, including Blood Urea Nitrogen
(BUN) tests to help predict, at an initial stage, its severity and mortality.
Objective: Evaluate BUN markers for predicting the severity and mortality
prognosis of Acute Pancreatitis at an early stage.
Design: Transversal
Target population and location:356 patientsdiagnosed with AP, over the age of
18, hospitalized during 2010, 2011 and 2012 in the following hospitalslocated in
the city of Quito: Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suarez, Enrique Garcs and
Polica Nacional,
Main tests performed: Datawas gathered from Blood Urea Nitrogen (BUN) and
Tomography Severity Index (TSI) tests.
Outcomes: Mortality rate of 2.5% caused by AP was found, increasing up to
13.5% if severe AP. Out of the total of 356 patients, 180 were subject to X-ray CT
with TSI; 126 (70 %) showed low TSI levels, 34 (18.89 %) moderate and 20
(11.11 %) high TSI levels. 75.8 % patients with <20mg/dl BUN marker showed
low TSI levels, followed by 18.4 % who showed moderate levels; and, 5.6 % who
showed high TSI levels. On the other hand, 48.7 % of patients with >20mg/dl
BUN marker showed low TSI levels, 20.5 % moderate and 30.7 % high TSI
levels. As regards to mortality rates, patients with <20 mg/dlBUN marker
presented 1.7 % while those with >20 mg/dl presented 7.1 % with 4.54 OR
(IC95% 1.18 to 17.46).
Conclusion: Rising of BUN markers of AP patients is considered an independent
mortality indicator. There is also a linear relationship between rising BUN markers
and severity shown by the TSI.
Key words: Acute Pancreatitis, BUN, Severity, Mortality.
xix
INTRODUCCIN
severidad y
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
esta
patologa,
complicaciones
ello
y
la
permitir
reducir
mortalidad
de
considerablemente
pacientes,
al
las
determinar
Objetivos Especficos
CAPITULO II
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIN
La pancreatitis aguda es la inflamacin aguda del pncreas con grado
variable de compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de
compromiso sistmico (Baker, 2004). Se divide en leve y grave,
normalmente tiene un curso benigno en la mayora de los pacientes. Sin
embargo, en un 20% a 30% de los casos, la enfermedad es severa y
puede asociarse con una mortalidad de entre el 30 al 45% (Dervenis C,
2000).
gastrointestinal,
produce
grandes
consecuencias
fsicas,
FISIOPATOLOGA
El pncreas exocrino secreta entre 1500 a 2000 ml de fluidos diariamente
adems entre 150 y 200 mmol HCO3-
La fisiopatogenia incluye la
secretina
que
estimula
la
secrecin
de
clulas
ductales.
14
dicha
afirmacin
est
basada
en
las
siguientes
observaciones:
15
puede
tener
un
rol
importante
en
la
activacin
afecten
16
18
del
inhibidor
de
apoptosis
(IAPs).
En
estudios
Las Interluecinas 1, 6, y 8
Sustancia P
Interleucina 10
la
estimulacin
de
la
interleuquina
10
tiene
efecto
de
un
equilibrio
entre
citocinas
proinflamatorias
Alteraciones de la microcirculacin
El pncreas tiene una gran susceptibilidad a la hipoperfusin y a la
isquemia, y se han observado anormalidades en la microcirculacin
durante la pancreatitis aguda. En modelos experimentales de pancreatitis
inducida por sales biliares, Kuster et al. encontraron vasoconstriccin
arteriolar seguida de vasodilatacin al restablecer la perfusin y un
aumento en las interacciones entre los leucocitos y las clulas
endoteliales en las vnulas postcapilares.
que
la
ET-1
aumenta
la
permeabilidad
vascular
contribuir
al
dao
celular
pancretico
por
medio
de
Alteraciones pulmonares
Como se indic anteriormente, la lesin pulmonar es iniciada por la
fosfolipasa A2 y las citocinas inflamatorias. El TNF-. Y la IL-1 propagan
una cascada compleja de eventos entre la vasculatura de los tejidos y las
clulas inflamatorias, con produccin de selectinas y molculas de
adhesin celular conocidas como ICAM. La familia de las selectinas son
glicoprotenas o molculas de adhesin celular (P-selectina, E-selectina,)
expresadas en la superficie endotelial y la L-selectina se expresa sobre la
superficie de los neutrfilos facilitando la activacin de leucocitos, su
adhesin y migracin. La ICAM-1 es una protena inducible sobre la
superficie endotelial y es un contrarreceptor para el antgeno-1-asociado a
linfocitos o CD11a/CD18b, y para macrfagos CD11b/18. Esta interaccin
es el principal determinante de la adhesin de leucocitos a las clulas
endoteliales facilitando la trasmigracin de leucocitos hacia sitios de
inflamacin. El bloqueo de ICAM-1 mediante anticuerpos disminuye la
23
resuelve
cuando
el
clculo
es
removido
se
elimina
La
incidencia
de
pancreatitis
en
alcohlicos
es
24
con
menor
frecuencia,
secundaria
26
obesidad,
alcoholismo,
pancretica,
27
el
desarrollo
de
pancreatitis
aguda
en
individuos
susceptibles.
DIAGNSTICO
28
29
hacia
el
espacio
retroperitoneal
(quemadura
retroperitoneal)
2. Mayor formacin y liberacin de pptidos de cininas que producen
vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular
3. Efectos generalizados de las enzimas proteolticas y lipolticas
liberadas en la circulacin. (Faucy A, et al, 2008)
Datos de Laboratorio
El diagnstico de la pancreatitis aguda suele establecerse mediante la
deteccin de un aumento en las concentraciones sricas de amilasa y/o
lipasa igual o mayor a tres veces el valor normal, La magnitud de la
elevacin de estas enzimas no se correlaciona con la severidad de la
enfermedad (Banks P, 2006). Debido a las limitaciones de la amilasa en
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo la amilasa
srica no puede utilizarse confiablemente como nica medicin para el
diagnstico, para ello se prefiere la lipasa. (Tenner S, et al, 2013)
Realizar mediciones diarias de amilasa o lipasa luego del diagnstico
tiene un valor limitado para establecer el progreso de la enfermedad o su
pronstico. Si los valores de amilasa o lipasa persisten elevados por
varias semanas las posibilidades diagnsticas incluyen: inflamacin
persistente pancretica o peripancretica, obstruccin del conducto
pancretico, o desarrollo de un pseudoquiste. (Banks P, 2006)
34
Estudios de Imagen
La mayora de los casos de pancreatitis agua son diagnosticados
clnicamente y no suelen requerir estudios de imagen. En ocasiones, sin
embargo, la historia clnica y la presentacin no son suficientemente
concluyentes para el diagnstico, es entonces, cuando se requiere el
apoyo de tcnicas de imagen. (Bollen T, 2012)
Pruebas Radiogrficas
Las radiografas simples de abdomen proporcionan informacin til en los
pacientes con pancreatitis aguda. El principal valor que tienen
en la
35
Ecografa
Tomografa
De todas las tcnicas de imagen disponibles, la tomografa computarizada
es el examen preferido en la evaluacin inicial y seguimiento de la
pancreatitis aguda. La sensibilidad de la tomografa simple no est bien
definida particularmente en casos leves, pero la tomografa con contraste
demuestra las distintas anomalas pancreticas y peri pancreticas en la
mayora de pacientes con pancreatitis aguda moderada a severa. (Bollen
T, 2012)
El papel fundamental de la tomografa es la clasificacin de la gravedad
ms que el diagnstico primario de pancreatitis aguda. No obstante, en
casos de diagnstico dudoso, por ligera o nula elevacin enzimtica en
suero, o en los casos de gravedad clnica en ausencia de dolor
abdominal, el papel de la tomografa es fundamental en el diagnstico de
la enfermedad. La realizacin de una TC antes de las 48 h de evolucin
desde el inicio de la enfermedad, tiende a infravalorar la gravedad del
cuadro local de pancreatitis y, por tanto, el momento idneo de su
realizacin es entre 48 y 72 horas. Adems es muy til en la deteccin de
complicaciones tardas como abscesos, pseudoquistes, colecciones, etc.
(Junquera R, 2010)
(0 6 puntos).
Puntos
% NECROSIS
Puntos
< 30
30 50
> 50
4
Suma de los puntos en TC= INDICE DE SEVERIDAD
0-3
Bajo
4-6
Medio
7 - 10
Alto
Escala de Balthazar
A
Pncreas Normal
Inflamacin Peripancretica
38
espontneamente.
La
importancia
de
las
colecciones
La
colangiopancreatografa
por
resonancia
magntica
simple
CLASIFICACIN
41
el riego de
43
Marcadores de severidad
Puntuaciones Multifactoriales
Si bien la presencia o no de falla de rganos es lo que define a un
paciente portador de una pancreatitis severa, las puntuaciones tienen
utilidad para poder realizar un tamizaje precoz de que paciente requiere
manejo en terapia intensiva, alimentacin enteral precoz o de ms
exmenes diagnsticos. Tradicionalmente se us la puntuacin de
Ranson como primer elemento, para predecir severidad. Cada vez en la
literatura se reportan ms mtodos de puntuacin y muchas veces es
difcil decidir cul utilizar. (Huerta J, 2013)
46
47
SOFA
Respiratorio
Pa/FI
Coagulacin
Plaquetas
Hepatico
Bilirrubina
Cardiovascular
TAM
Neurolgico
Glasgow
Renal Creatinina
> 400
<400
<300
<200
<100
> 150
<150
<100
<50
<20
<1,2
1,2-1,9
2,0-5,9
6,0-11,9
> 12,0
Normal
< 70
15
13-14
Dopamina </=
5o
Dobutamina
10-12
Dopamina > 5 o
Noerpinefrina
</= 0,1
6-9
Dopamina > 15
o Noerpinefrina
> 0,1
<6
<1,2
1,2-1,9
2,0-3,4
3,5-4,9
> 5,0
Criterios de Ranson
Estos fueron establecidos originalmente en 1974 en un esfuerzo por
identificar, de manera temprana a pacientes con pancreatitis aguda con
riesgo de desarrollar complicaciones severas o de morir. Los criterios de
Ranson originales fueron validados para la pancreatitis aguda alcohlica,
sin embargo, en 1979 fueron revisados y se hicieron aplicables a
pacientes con pancreatitis biliar tambin. (Al Mofleh I, 2008)
Escala de Glasgow
Es una variacin de los criterios de Ranson que consta de 8 variables,
tiene las mismas limitaciones que los criterios de Ranson; tiene una
sensibilidad del 72%, y una especificidad 84%. Los datos pueden
recolectarse en el transcurso de las primeras 48 horas, y una puntuacin
3 puntos predice pancreatitis aguda severa, los parmetros a considerar
son los siguientes:
49
ESCALA DE GLASGOW
Leucocitos > 15.000 /mm3
Glucosa > 180 mg/dl
Urea > 45 mg/dl
Calcio < 8 mg/dl
PaO2 < 60 mmHg
ALT o AST > 200 UI/L
LDH > 600
Albmina < 3,2 g/dL
Fuente: Blamey B, et al 1984
Elaborado por: Eufemia Rosero, Lenin Toledo
variables:
frecuencia
cardaca
>
90
latidos/min,
50
Datos Clnicos
Algunos reportes recientes han discutido el valor predictivo de ciertos
datos clnicos como: la etiologa, edad y obesidad. (Al Mofleh I, 2008)
Etiologa
An es materia de debate si la etiologa tiene algn valor pronstico en la
pancreatitis aguda sin que hasta el momento haya un consenso sobre
este asunto, existen resultados variados en este sentido. En un estudio en
el que se analizaron 279 pacientes, la mortalidad de los enfermos con
pancreatitis aguda litisica fue del 3%, mientras que en la pancreatitis
aguda idioptica se elev al 15%, y al 27% en la pancreatitis post-CPRE.
Sin
embargo,
en
otro
estudio
sobre
190
pacientes
diseado
Edad
La edad avanzada se ha considerado clsicamente como un factor de mal
pronstico en la pancreatitis aguda; sin embargo, esta afirmacin est en
la actualidad en entredicho, y los diferentes trabajos no coinciden en sus
conclusiones. Paajanen, et al, observaron que los pacientes mayores de
80 aos tenan una probabilidad estadsticamente significativa ms
52
relacionada con
53
Marcadores de Laboratorio
Hematocrito
En pancreatitis aguda severa existe una considerable extravasacin de
fluido intravascular hacia un tercer espacio como consecuencia de
mediadores inflamatorios y la respuesta inflamatoria local secundaria a la
actividad enzimtica pancretica. La reduccin del volumen intravascular
puede ser detectado como un incremento en el nivel srico del
hematocrito lo cual puede producir disminucin en la perfusin de la micro
circulacin del pncreas y resultar en necrosis pancretica. En un estudio
realizado por Banks concluyeron que un hematocrito mayor o igual a 44 a
la admisin o durante las primeras 24 horas tenan mayor riesgo de
necrosis pancretica y que una disminucin del hematocrito durante las
primeras 24 horas tenan menor riesgo de necrosis pancretica (Surco Y,
2012)
al
de
pancreatitis
aguda,
siendo
la
ms
estudiada
la
de
hospitalizacin
demostraron
ser
un
factor
de
riesgo
en
la
patognesis de
la
enfermedad.
La
respuesta
58
Procalcitonina
Es un propptido de la hormona calcitonina, el cual es liberado por los
hepatocitos, monocitos perifricos y las clulas G de la glndula tiroides.
(Papachistou G, 2007) Niveles incrementados de procalcitonina han
mostrado ser un predictor temprano de severidad, necrosis pancretica y
falla orgnica en pacientes con pancreatitis aguda, varios estudios han
definido un punto de corte de 0.5 ng/ml. (Brum A, 2012)
Interleucinas
Los leucocitos activados liberan citocinas proinflamatorias que estimulan
la produccin heptica de protenas de fase aguda.
Dado que la
Elastasa Leucocitaria
Es
una
potente
enzima
hidroltica
liberada
por
los
leucocitos
G, 2007)
Interluecina 6
PCR
Elastasa Leucocitaria
Procalcitonina
LDH
62
Predictores de Mortalidad
La presencia de complicaciones sistmicas son las principales causas de
mortalidad en pancreatitis aguda.
concentraciones > 1000 pg/ml tiene relacin con un incremento del riesgo
de muerte. Una concentracin srica de creatinina > a 2 mg/dl y una
radiografa
de
trax
anormal
ya
sea
juntos
aislados
estn
63
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente empieza en la sala de emergencias. Durante la
evaluacin inicial se debe confirmar el diagnstico, estratificar el riesgo,
controlar el dolor e iniciar la hidratacin, y debe ser reevaluado antes de
dejar la sala de emergencia con el fin de valorar la respuesta a la
hidratacin o la presencia de disfuncin orgnica. (Wu B, Banks P, 2013)
Medidas generales
Se debe mantener al paciente hospitalizado en piso general si es
pancreatitis aguda leve; en caso de ser pancreatitis aguda severa el
paciente debe estar una unidad de cuidados intensivos. Algunas de las
medidas que se han demostrado ineficaces, y que su uso rutinario no est
recomendado
son:
descompresin
nasogstrica,
antagonistas
del
Falla respiratoria
Disfuncin multiorgnica
64
SIRS persistente
los pacientes deben estar con la cabecera elevada, con control continuo
de oximetra y recibiendo oxigeno suplementario. La utilizacin de
expansores de volumen coloides no ha demostrado ser ms efectiva que
los cristaloides en pacientes crticamente enfermos.
(Wu B, Banks P,
2013)
Soporte Nutricional
Histricamente a pesar de la ausencia de datos clnicos los pacientes con
pancreatitis aguda se mantenan en ayuno para dejar reposar al
pncreas. La mayora de guas en el pasado recomendaban el ayuno
hasta la resolucin del dolor mientras que otras esperaban a la
normalizacin de las enzimas pancreticas o incluso hasta tener evidencia
de imagen que la inflamacin ha disminuido antes de iniciar alimentos
orales. Los estudios clnicos han mostrado que la inactividad del intestino
se asocia con atrofia de la mucosa intestinal e incremento de las
complicaciones infecciosas debido a la translocacin bacteriana del
intestino. Varios estudios han mostrado que la alimentacin temprana de
estos pacientes se relaciona con estadas hospitalarias menores,
disminucin de las complicaciones infecciosas y disminucin del a
mortalidad (Tenner S, et al, 2013)
Aunque el ayuno para reposo pancretico se utiliza universalmente,
contina siendo terico que ste acelere la recuperacin en pancreatitis
aguda, pues no existen estudios con asignacin al azar que lo
demuestren. La nutricin enteral no estimula la funcin exocrina del
pncreas si se administra por una sonda nasoyeyunal. Incluso hay
reportes que concluyen que la sonda naso-gstrica es igual de inocua que
la nasoyeyunal. Adems, la nutricin enteral suele ser bien tolerada en
pacientes
con
leo.
Debern
calcularse
bien
los
requerimientos
68
Analgesia
Un efectivo alivio del dolor debe ser prioritario en el cuidado de los
pacientes con pancreatitis aguda, sin embargo, a pesar de su importancia,
las estrategias para manejar el dolor han sido poco estudiadas. Varias
guas recomiendan la administracin de opiceos sin que se haya
determinado cual es el ms apropiado. Los pacientes que reciben
analgsicos opioides deben tener monitorizacin de la saturacin de
oxgeno (Wu B, Banks, P 2013). En pacientes quienes presenten
dificultad en el control del dolor se puede considerar el uso de analgesia
epidural (Baker S, 2004)
Antibiticoterapia
Este es uno de los puntos de mayor controversia actual respecto al
tratamiento de la pancreatitis. El riesgo que tienen los pacientes con
pancreatitis aguda, de desarrollar infeccin en la necrosis y el mal
pronstico de esta llev al uso de profilaxis antibitica, anteriormente se
consideraba que las complicaciones infecciosas ocurran en etapas
tardas de la evolucin de la enfermedad, aunque, un reciente estudio
encontr que el 27 % de los casos de necrosis infectada ocurren dentro
de los primeros 14 das. En otro estudio mostr que cerca de la mitad de
las infecciones ocurren antes de los 7 das luego del ingreso, por ello se
consideraba importante la profilaxis antibitica. (Tenner S, et al, 2013) Sin
embargo, un metanlisis que incluy 7 estudios y 2 ensayos clnicos doble
ciego, concluy que la profilaxis antibitica no tena beneficio en prevenir
la infeccin de la necrosis o mortalidad. Las
guas de la American
metronidazol,
pero
no:
aminoglucsidos,
varias
funciones
claramente
definidas
para
la
Colecistectoma
Se considera temprana si se realiza en las primeras seis semanas y tarda
al realizarse a las 8-12 semanas. No se recomienda la prevencin
primaria de pancreatitis aguda biliar pues slo 3-7% de la poblacin
general con litiasis la presentar. En cambio, para prevencin secundaria
todo
paciente
con
pancreatitis
71
aguda
biliar
debe
realizarse
colecistectoma, pues la pancreatitis aguda puede recurrir hasta en 2530% de los casos dentro de las primeras 6-18 semanas.
72
Respiratorio
(PaO2/FiO2)
Renal (Creatinina)
Cardiovascular
(Presin sistlica
en mmHg)
>400
301-400
201-300
101-200
<101
< 1,4
>90
1,4-1,8
<90
1,9-3,6
<90
Responde
a fluidos
no
responde a
fluidos
3,6-4,9
<90
pH < 7,3
>4,9
<90
pH < 7,2
Complicaciones Locales
La clasificacin original de Atlanta distingua entre pancreatitis intersticial
no complicada y la asociada a complicaciones locales. Esta diferencia
sigue
siendo
til.
Las
complicaciones
locales
son:
colecciones
Deben
sospecharse
cuando
existe
persistencia
Colecciones Peripancreticas
Se desarrollan usualmente en fases tempranas de la pancreatitis, son
resultado del edema local relacionado con la inflamacin de parnquima
de los tejidos peripancreticos, no tienen conexin con se sistema de
conductos pancreticos. Estas colecciones surgen en los primeros das
luego del inicio de una pancreatitis intersticial edematosa y pueden
persistir por varias semanas. Su contenido es exclusivamente lquido sin
ningn componente necrtico. La mayora de estas colecciones se
mantienen estriles y se reabsorben espontneamente luego de varias
semanas. (Bollen T, 2012)
73
En
la
tomografa
contrastada
se
observan
predominantemente
Necrosis Pancretica
Se define como difuso o reas focales del parnquima pancretico no
viable, por lo general asociada con necrosis de la grasa peripancretica
Estas reas aparecen en la tomografa contrastada como reas
reforzadas del parnquima pancretico que son mayores
de 3 cm o
pancretico
peripancretica
menudo
desvitalizadas
aparecen
masas
de
necrosis
grasa
inflamatorias
slidas
desbridamiento
difuso
del
retroperitoneo
habr
disminuido
la
necrosectoma
de
forma
urgente
la
mortalidad
se
Pseudoquiste
Se define como una coleccin de jugo pancretico encapsulada en una
pared de tejido de granulacin con poca o ninguna asociacin a material
necrtico. Se forman a partir de la colecciones peripancreticas.
Generalmente se requieren ms de cuatro semanas para la formacin de
una
pared
bien
definida
que
lo
diferencia
de
la
colecciones
77
Complicaciones Sistmicas
Falla respiratoria: puede ser causada por:
Atelectasias
Derrames Pleurales
79
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
DISEO DE LA INVESTIGACIN
Estudio transversal.
POBLACIN
La poblacin que participa en el presente estudio de investigacin la
conforman las/os pacientes con diagnstico establecido de pancreatitis
aguda, mayores de 18 aos que fueron hospitalizados en los hospitales
Eugenio Espejo, Enrique Garcs, Pablo Arturo Surez y Hospital Quito
N1 de la Polica, de la ciudad de Quito durante los aos 2010, 2011 y
2012. Tanto los que no fallecieron como los que si fallecieron.
MATRIZ DE ASOCIACINDE VARIABLES
VARIABLE MODERADORA
Deshidratacin
Comorbilidades
Insuficiencia Renal
Deshidratacin
VARIABLE INDEPENDIENTE
Elevacin de BUN en
pacientes con diagnstico de
pancreatitis aguda
VARIABLE DEPENDIENTE
Severidad y mortalidad
por Pancreatitis Aguda
VARIABLE INTERVINIENTE
Insuficiencia Renal Crnica
Pacientes mayores de
18 aos, con
diagnstico de
pancreatitis aguda al
ingreso
80
OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES
Cuadro N 7 Operacionalizacin de variables
Variable
Nitrgeno Ureico
en Sangre
(BUN)/Urea
Fallecido
Insuficiencia renal
Edad biolgica
Pronstico de la
enfermedad
Severidad de
Pancreatitis
tomogrfica
Definicin
Cantidad de nitrgeno
circulando en forma de urea en
el torrente sanguneo (BUN
entre 0 y 20 mg/dl la mortalidad
oscila entre 0-5%, y BUN > 20
mg/dl: 6-14%).
Paciente que falleci por
pancreatitis
La presencia de dao renal con
una duracin igual o
mayor a tres meses,
caracterizado por
anormalidades estructurales o
funcionales con o sin descenso
de la tasa de filtracin
glomerular (TFG) a menos de
60ml/min/1.73m2
(K/DOQI,
2002). Clearance de creatinina
calculado con Formula de
Crotkoff
(Depuracin de creatinina (DCr)
= 140 edad (aos) x peso (kg)
/ 72 x creatinina srica (Crs) x
0.85 (mujeres))
Tiempo transcurrido a partir del
nacimiento de un individuo
81
Tipo
Categrica
Escala
0= BUN entre 0 y 20
mg/dl
1 = BUN >20mg/dl
Indicador
Proporciones
Continua tipo
discreta
Categrica
1= SI
2= NO
1. Estadio I: 90
2. Estadio II: 60-89
3. Estadio III: 30-59
4. Estadio IV: 16-29
5. Estadio V: 15
Proporciones
Ordinal que se
recodificar a
partir de la
mediana
Escalas
Pronosticas
Escala de
Balthazar,
Indice de
severidad
Tomogrfico
Proporciones
Proporciones
Ranson
Bisap
Glasgow
APACHE II
Proporciones
A. Pncreas normal
B. Agrandamiento
pancretico
C. Inflamacin
pncreas y/o grasa
Peripancretica
D. Una coleccin
lquida
Peripancretica
E. 2 colecciones
lquidas o aire
Retroperitoneal
Proporciones
que el estudio
se
realiza
examinando
los datos
Mayor de 18 aos
82
datos, cada ficha fue codificada con un nmero que se asign a cada una
de ellas, ficha que se puede observar en el Anexo 1.
84
85
Plan de anlisis
Previo al anlisis se procedi a realizar el control de calidad de la base de
datos armada en el software Excel y luego se procedi a transportar al
programa Sistema Statistics SPSS V20.
Las variables cualitativas son descritas empleando frecuencias y
porcentajes; en tanto que las cuantitativas en promedios y desviacin
estndar. Para el clculo de la diferencia en el BUN segn la condicin de
egreso se emple el paquete estadstico SPSS V20, la significancia
estadstica se acept con un valor = 1.96 (p<0,05).
CONSIDERACIONES BIOTICAS
El estudio respet los principios de autonoma, beneficencia / no
maleficencia y justicia. Partiendo de estos tres principios bsicos,
se
Activo
Valor Unitario
Valor Total
Recursos Humanos
Director de Tesis
Asesor Metodolgico
Investigadores
Recursos Materiales
Papel para impresora
$ 0.015
$ 40.0
Tinta de impresora
$30
$180
Internet
$0.60
$300
Encuadernacin
$20
$200
Movilizacin
$0.25
$100
Fotocopias
$0.02
$300
Varios
$200
Total estimado
87
$1520
CRONOGRAMA
Cuadro N 9 Cronograma
ACTIVIDADES
Solicitud de Autorizaciones en Hospitales
Recoleccin de Datos
Ingreso de datos
Revision Bibliografica
Redaccin de Marco Terico
Evaluacin de la Informacion recogida
Analisis de Datos
Codificacin e interpretacin
Redaccin de Informe de Investigacin
Asesoras con Director de Tesis
Asesoras con Asesor Metodolgico
JULIO
2 3
X
4
X
AGOSTO
2 3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
88
X
X
SEPTIEMBRE
1 2 3 4
X
X
X
X X
X
X
OCTUBRE
1 2 3 4
NOVIEMBRE
1 2 3 4
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
CAPITULO IV
RESULTADOS
89
41%
59%
Total
Vivo
Fallecido
Femenino
207
210
Masculino
140
146
347
356
Total
90
edad, siendo la
Las personas que fallecieron por pancreatitis fueron 9 (2,5%), de ellas tres
(1,4%) fueron mujeres. La edad en el grupo que egres vivo fue en
promedio 47,28 (DT19,24; IC95% 45,25-49,31) y en el grupo que falleci
fue 66,33 (DT 15,91; IC95% 54,11-78,56).
91
TOTAL
VIVO
MUERTO
<20
18
18
20-35
93
93
36-49
83
85
50-64
81
84
65
72
76
Total
347
9
356
Fuente: Historias clnicas del Departamento de
Estadstica "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo
Surez, Polica Quito N1 y Enrique Garcs"
Elaboradopor:Rosero E., Toledo L. 2014
TOTAL
VIVO
MUERTO
SI
128
130
NO
219
226
Total
347
9
356
Fuente: Historias clnicas del Departamento de Estadstica
"Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Surez, Polica Quito N1
y Enrique Garcs"
Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
92
Frecuencia
Porcentaje%
Hipertensin Arterial
34
9,6
Diabetes mellitus
26
7,3
Hipotiroidismo
,6
Ninguna
245
68,8
Colelitiasis
17
4,8
Colecistectoma
14
3,9
Cirrosis
,3
Psoriasis
,3
Apendicetoma
1,4
Hipertiroidismo
,3
Alcoholismo
,8
Artritis reumatoidea
,6
Tabaquismo
,3
Dislipidemia
,6
Coledocolitiasis
,6
356
100,0
Total
93
TIPO DECOMORBILIDADES
VIVO
HIPERTENSION
ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
HIPOTIROIDISMO
NINGUNA
PANCREATITIS
COLELITIASIS
COLECISTECTOMIA
CIRROSIS
PSORIASIS
APENDICECTOMIA
HIPERTIROIDISMO
ALCOHOLISMO
ARTRITISREUMATOIDEA
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
COLEDOCOLITIASIS
Total
MUERTO
TOTAL
34
34
26
2
219
19
17
14
1
1
5
1
3
1
1
2
1
0
0
7
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
26
2
226
19
17
14
1
1
5
1
3
2
1
2
2
347
356
TOTAL
FEMENINO
MENOS DE 20 MG/DL
MAS DE 20 MG/DL
MASCULINO
180
120
300
30
26
56
Total
210
146
Fuente: Historias clnicas del Departamento de Estadstica "Hospitales
Eugenio Espejo, Pablo Arturo Surez, Polica Quito N1 y Enrique
Garcs"
Elaboradopor:Rosero E., Toledo L. 2014
94
356
La asociacin entre edad y BUN mostr que a mayor edad, hay valores
ms altos de BUN (p<0,01); sin embargo, la edad explica nicamente el
12% de la variabilidad del BUN (R2 0,12). Distribucin que se puede
observar en la Tabla 7.
Tabla 7 Distribucin segn la edad y el valor de BUN
BUN
EDAD
TOTAL
MENOS DE 20
MAS DE 20
MG/DL
MG/DL
<20
17
18
20-35
88
93
36-49
76
85
50-64
65
19
84
65
54
22
76
Total
300
56
356
Fuente: Historias clnicas del Departamento de Estadstica
"Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Surez, Polica Quito
N1 y Enrique Garcs"
Elaboradopor:Rosero E., Toledo L. 2014
TOTAL
VIVO
MUERTO
<20mg/dl
295
300
>20mg/dl
52
56
Total
347
9
356
Fuente: Historias clnicas del Departamento de Estadstica
"Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Surez, Polica Quito N1
y Enrique Garcs"
Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
95
El valor promedio de BUN fue 15,47 (DT 11mg/dl), con un valor mnimo de
3 y un valor mximo de 103mg/dl, distribucin que se presenta en el
Grfico 3.
Grfico N 3 Distribucin del BUN de los pacientes del estudio
TOTAL
BAJO
MEDIO
ALTO
107
26
141
19
12
39
Total
126
34
20
Fuente: Historias clnicas del Departamento de Estadstica "Hospitales Eugenio
Espejo, Pablo Arturo Surez, Polica Quito N1 y Enrique Garcs"
Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
180
fallecidos)
presentaron
un
ndice
de
severidad
bajo;
INDICEDESEVERIDADTOMOGRAFICA
TOTAL
BAJO
MEDIO
ALTO
124
33
16
173
Total
126
34
20
180
Fuente: Historias clnicas del Departamento de Estadstica "Hospitales
Eugenio Espejo, Pablo Arturo Surez, Polica Quito N1 y Enrique Garcs"
Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
98
CORRELACIONES
BUN
DADTOMOGRAFI
CONDICION
CA
,316**
,127*
,000
,016
47,191
15,967
2,584
Covarianza
,133
,089
,007
356
180
356
,316**
,258**
Correlacin de Pearson
Sig. (bilateral)
PUNTODECORTEDEUREA
Suma de cuadrados y
productos cruzados
Correlacin de Pearson
Sig. (bilateral)
,000
INDICEDESEVERIDADTO
Suma de cuadrados y
MOGRAFICA
productos cruzados
CONDICIONFINAL
FINAL
,000
15,967
83,578
6,122
Covarianza
,089
,467
,034
180
180
180
Correlacin de Pearson
,127*
,258**
Sig. (bilateral)
,016
,000
2,584
6,122
8,772
Covarianza
,007
,034
,025
356
180
356
Suma de cuadrados y
productos cruzados
99
TOTAL
NO
SI
MENOS DE 20 MG/DL
287
13
300
MAS DE 20 MG/DL
48
56
Total
335
21
Fuente: Historias clnicas del Departamento de Estadstica
"Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Surez, Polica Quito
N1 y Enrique Garcs"
Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
356
INGRESOAUCI
TOTAL
NO
SI
<10
190
194
>10
145
17
162
Total
335
21
356
Fuente: Historias clnicas del Departamento de Estadstica
"Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Surez, Polica Quito
N1 y Enrique Garcs"
Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
100
INGRESOAUCI
TOTAL
NO
SI
<12000
172
11
183
12000
163
10
173
Total
335
21
Fuente: Historias clnicas del Departamento de
Estadstica "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo
Surez, Polica Quito N1 y Enrique Garcs"
Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
356
INGRESOAUCI
TOTAL
NO
SI
<90
233
13
246
90
102
110
Total
335
21
356
Fuente: Historias clnicas del Departamento de
Estadstica "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo
Arturo Surez, Polica Quito N1 y Enrique Garcs"
Elaboradopor:Rosero E., Toledo L. 2014
TOTAL
NO
SI
<1,5
323
18
341
1,5
12
15
Total
335
21
356
Fuente: Historias clnicas del Departamento de Estadstica
"Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Surez, Polica
Quito N1 y Enrique Garcs"
Elaboradopor:Rosero E., Toledo L. 2014
101
CONDICION DE EGRESO
TOTAL
VIVO
MUERTO
<12000
180
183
12000
167
173
Total
347
9
Fuente: Historias clnicas del Departamento de
Estadstica "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo
Surez, Polica Quito N1 y Enrique Garcs"
Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
356
CONDICION DE EGRESO
TOTAL
VIVO
MUERTO
<12mg/dl
45
46
12mg/dl
302
310
Total
347
9
Fuente: Historias clnicas del Departamento de
Estadstica "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo
Surez, Polica Quito N1 y Enrique Garcs"
Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
356
102
CONDICION DE EGRESO
TOTAL
VIVO
MUERTO
<1,5
335
341
1,5
12
15
Total
347
9
356
Fuente: Historias clnicas del Departamento de
Estadstica "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo
Arturo Surez, Polica Quito N1 y Enrique Garcs"
Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
103
CAPITULO V
DISCUSION
segn
3978 ingresos
104
antecedentes de
De
los
pacientes
hospitalizados
343
(96,3%)
no
presentaron
encontraron que el Odds ratio creci un 2,2 por cada aumento de 5 mg/ dl
de BUN en las primeras 24 horas despus del ingreso y cualquier
aumento en BUN, ms all de las 24 horas se asoci con un mayor riesgo
de muerte; el riesgo de muerte tambin fue mayor cuando el BUN fue
20 mg/dl al ingreso. En el presente estudio 98,3% de los pacientes que
egresaron vivos presentaron un BUN <20mg/dl frente al 92,9% de
pacientes que egresaron vivos con un BUN>20mg/dl. Mientras que el
1,7% de los pacientes que fallecieron presentaron un BUN<20mg/dl frente
al 7,1%
con un OR 4,5:1. La
111
112
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
concluimos
que
mayor
edad
mayor
mortalidad,
de los
entre el valor de
1,1%
(28,2%
del
total
de
pacientes
fallecidos)
116
BIBLIOGRAFA
117
Elsevier
Saunders, Espaa
Huerta-Mercado, J, (2013) Tratamiento mdico de la pancreatitis aguda,
Revista Medica Herdeiana.(24):231-236.
INEC. Cuadro N11, 2012
Jimnez Forero, S. J, et al, (2008), Pancreatitis aguda secundaria a
hipertrigliceridemia: presentacin de dos casos clnicos, Revista
Espaola de Enfermedades Digestivas , 100 (6): 367-371
Junquera, R & Pereyra, I, (2010), Pancreatitis aguda, Archivos de Salud
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Ledesma, J. P & Arias, J. (2009) Pancreatitis Aguda, Medicina Interna de
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Gastroenterologa,
118
Endoscopia
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119
response:
Current
concepts
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pancreatitis.
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673
677
DOI:10.1503
/cmaj.101433
Wu, B, et al, (2011), Blood Urea Nitrogen in the
EarlyAssessment of
120
ANEXOS
A. RECOLECCIN DE DATOS
NO
Necrosis: SI
NO
IST: Bajo 0 3 ( )
Medio 4 6 ( )
5. COMPLICACIONES
6. CONDICION DE EGRESO:
RESPONSABLE:
121
Alto 7 10 ( )
TAM:
CURRICULUM VITAE
el
que
fue
expuesto
en
XI
Congreso
122
Internacional
de