Actividad 1 Parcial 2

El expediente clnico es muy importante y fundamental para el rea de la salud. El

expediente clnico es donde van todos los datos del paciente y se resaltan las
intervenciones que ha tenido en los establecimientos de atencin mdica.
En esta norma marca que en el expediente clnico se incluirn los datos personales
del paciente y que el profesional del rea dela salud deber llevar acabo el principio
de secreto profesional, el paciente podr decidir que mtodos y procedimientos se
le llevaran acabo para su recuperacin. Adems deber ser confidencial ya que se
registrara el estado de salud del paciente.
Esta norma establece varios criterios que sern obligatorios en la elaboracin del
expediente clnico para los personales del rea de la salud y los que prestan servicio
de atencin mdica.
Los prestadores de servicios en la atencin mdica de los establecimientos
independientemente si sean pblicos o privados ser su obligacin y
responsabilidad conservar el expediente clnico. Dicho expedientes son propiedad
de la institucin o del prestador de servicios mdicos cuando no dependa de una
institucin.
Se trata de un documento de inters y beneficio del paciente se conservaran por un
periodo de 5 aos, contando de la fecha de la ltima consulta u acto mdico. Como
se mencion anteriormente el Expediente Clnico contendr los datos personales
del paciente para poder lograr su identificacin los cuales no debern ser dados a
conocer. Por el contrario cuando se trate de la divulgacin o publicacin de la
informacin personal contenida en el expediente clnico se deber de obtener la
autorizacin por escrita del mismo paciente.
En los establecimientos para la atencin mdica la informacin del Expediente
Clnico ser manejada con discrecin por parte del personal del rea de la salud,
solo ser dada a conocer a las autoridades judiciales, administrativas y rganos de
procuracin de justicia.
Tambin existen las notas medicas u otros documentos como consecuencia de la
aplicacin de esta norma y debern de llevar: nombre completo del paciente, edad,
sexo y en su caso, nmero de cama o expediente, fecha, hora y nombre completo
de quien la elabora, as como la firma, se debern de expresar en lenguaje tcnicomdico, con letra legible, y se podrn utilizar cualquier tecnologa en la integracin
de expediente clnico. Tambin se podrn elaborar formatos para el Expediente
Clnico siempre y cuando se tomen los requisitos de esta norma.

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Adems se evaluaran la calidad del Expediente clnico, para esto los

establecimientos para la atencin mdica podrn solicitar la evaluacin con forme a
la norma, por organismos especializados y aprobados para tales propsitos.
La norma menciona que el expediente clnico deber contar con:
La historia clnica:
Ser elaborada por el mdico y profesionales del rea de la salud, as misma
esta deber tener los siguientes apartados como son:
Interrogatorio, llevar ficha de identificacin, antecedentes heredo-familiares,
personales, patolgicos, no patolgicos, padecimiento actual y se le
analizar por aparatos y sistemas.
Exploracin fsica: deber llevar habitus exterior, signos vitales,
somatometra y otros datos.
Resultados de estudios de laboratorio
Diagnsticos
Pronsticos
Indicaciones teraputicas
Nota de evolucin:
La cual llevar la evolucin del cuadro clnico, los signos vitales, resultados de
estudios relevantes de los servicios auxiliares y la nota ser elaborada por el mdico
Tratamientos e indicaciones mdicas
Nota de interconsulta:
La elaborar el mdico y contendr:
Criterios diagnsticos
Plan de estudios
Sugerencias diagnsticas y de tratamiento
Nota de referencia y traslado:
Al igual que las otras notas las elaborar el mdico y tendr:
Nombre del establecimiento que enva
Establecimiento receptor
Resumen clnico que en donde llevara el motivo del envi y la impresin
diagnstica.
Las notas mdicas en hospitalizacin
La realiza el mdico que ingresa al paciente como el resumen del interrogatorio,
exploracin fsica y estado mental y los puntos que se mencionaron anteriormente
al igual las notas, pero adems:
La nota preoperatoria: la elaborar el cirujano la cual llevar fecha de la ciruga,
diagnstico, plan y riesgo quirrgico, tipo de intervencin quirrgica, los cuidados y
planes teraputicos preoperatorios y sus pronsticos.
Nota prenestsica: que es la vigilancia y registro anestsico
Nota postoperatoria: se elabora al finalizar la ciruga y es un resumen de la
operacin practicada, la elabora el cirujano.
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En esta norma tambin se menciona al personal de enfermera por ser parte del
personal de rea de la salud.
De los reportes de personal profesional y tcnico.
La hoja de enfermera: se elaborar por el personal en turno
Los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento: se elaboraran por el
profesional que realizo los estudios.
Tambin existen otros documentos como lo son:
Cartas de consentimiento informado: en el cual se sealan los riesgos y
beneficios del acto mdico. El paciente firma si est de acuerdo pero sino
esta en capacidades de decidir lo puede realizar el familiar ms cercano a l.
Hoja de egreso voluntario: es un documento en el cual el paciente o tutor
toma la decisin de abandonar el centro hospitalario con el consentimiento
de las consecuencias que ese acto pudiera tener. El documento lo elaborar
el mdico.
Hoja de notificacin al Ministerio Pblico: es para los casos en que sea
necesario avisar a los rganos de procuracin y justicia. Tambin llevar el
nombre del mdico que la realiza.
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica: el mdico la
realizar.
Notas de defuncin y de muerte fetal: llevar nombre del mdico que la
realizar.

El expediente clnico es un documento muy importante y legal, que se deber

manejar con mucha discrecin y responsabilidad por parte del personal del rea de
la salud.
En la norma se describieron las caractersticas que deben llevar un buen Expediente
Clnico, su manejo y utilizacin.

Ssavergobmx. (2016). Ssavergobmx. Retrieved 9 November, 2016, from

http://web.ssaver.gob.mx/cronicasnotransmisibles/files/2016/09/NOM-004-EXPEDIENTECLINICO.pdf
In-text citation: (Ssavergobmx, 2016)

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Dofgobmx. (2016). Dofgobmx. Retrieved 10 November,

http://www.dof.gob.mx/normasOficiales/4151/salud/salud.htm
In-text citation: (Dofgobmx, 2016)

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2016,

from

Actividad 1 Parcial 2

Esta norma tiene como objetivo buscar estrategias o mtodos para poder divulgar
la informacin en salud, es obligatoria en todo el territorio nacional para los que
integran el Sistema Nacional de Salud.
La informacin deber ser coherente y la informacin de la poblacin depender
de su cobertura y el tipo de poblacin dependiendo de su afiliacin.
Adems menciona que el componente de recursos para la salud se encarga de
vigilar la cantidad de recurso que utilizan los prestadores de servicio de salud en
diferentes reas. La informacin ser registrada con forme a la identidad y unidad.
Tambin se toma la informacin de los recursos humanos, las personas que
prestan su servicio en la unidad mdica y forman parte del Sistema Nacional de
Salud, clasificndolos de acuerdo al rea que se desempean.
Los recursos materiales y los equipos en general de la unidad mdica tambin se
reportaran su informacin. Deben de contar con los servicios bsicos de salud y
no se debe de alterar esta informacin.
En la infraestructura se habla de los establecimientos de salud que existen en la
repblica mexicana toda esta informacin se integrar al catlogo de
establecimiento en salud y llevaran una clave nica para su identificacin.
La norma menciona que en los servicios de salud se llevara un registro de los
pacientes, despus podran ocuparse para realizar estadsticas de acuerdo a sus
padecimientos, para la vigilancia epidemiolgica.

Tambin se menciona los nacimientos, los nios nacidos en la repblica

mexicana, no se debe de confundir acta de nacimiento con certificado de
nacimiento, el certificado de nacimiento la expedir la unidad mdica en donde
naci el nio.
En los daos a la salud se menciona la morbilidad, en las cuales se menciona las
enfermedades o afecciones del paciente el motivo de su consulta. Adems explica

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la mortalidad en general de la cual obtiene informacin del certificado de defuncin

y certificado de muerte fetal, no se debe de confundir certificado de defuncin con
acta de defuncin.
La informacin generada deber ser difundida y administrada a travs de los
medios de comunicacin. Su acceso y difusin se sujeta a lo establecido en esta
norma.
En esta norma explica en general el uso de la informacin que se genera en un
centro mdico, incluyendo todas las reas y servicios que brinda. Se llevar un
control de toda esa informacin para que no sucedan problemas en su uso, debido
a que alguna informacin servir para realizar algunas estadsticas
epidemiolgicas.

Referencia:
Ssavergobmx. (2016). Ssavergobmx. Retrieved 9 November, 2016, from
http://web.ssaver.gob.mx/transparencia/files/2011/11/NOM-035-SSA3-2012.pdf
In-text citation: (Ssavergobmx, 2016)

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Actividad 1 Parcial 2

Qu factores demogrficos y epidemiolgicos influyen en la

mejora de calidad a la salud?
Los factores demogrficos y epidemiolgicos serian la localizacin de la zona
demogrfica de las personas, porque algunos lugares son ms propensos a sufrir
enfermedades ms a menudo, un ejemplo sera las enfermedades endmicas de
una regin. Tambin entrara lo que son las condiciones en la que viven los
individuos y la comunidad.
Es debido a todo eso que la poblacin debe de participar en promocin de la
salud. Para que la cobertura en salud sea equitativa en toda la poblacin
mexicana.

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