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Alteraciones funcionales cerebrales en depresin

mayor demostradas con neuroSPECT basal y de


estimulacin frontal
Autores:
Cristin Prado, Ismael Mena. Departamento de Medicina Nuclear. Clnica las Condes.
Introduccin
La enfermedad depresiva adquiere da a da ms importancia en Chile afectando al 8% de la
poblacin general chilena,[ Minoletti A.,Vicente,B.], y como podr preverse perturba el
desarrollo de las personas y por ende el de la sociedad ; constituyendo as un problema serio
de salud pblica.
En la opinin del destacado psicoanalista Otto Kernberg, la mayor frecuencia de depresin
existe en las sociedades en desarrollo y que sufren un alto nivel de estrs como la nuestra (1).
Una aproximacin desde la biologa tambin culpa al estrs (2) de producir cambios en la
expresin gnica y subsecuentes adaptaciones anatmicas y neuroqumicas responsables de
cambios sinpticos a largo plazo que determinan susceptibilidad a repetidos perodos de
depresin. Concordantemente con esta visin biolgica, existen individuos ms proclives que
otros a presentar los cambios referidos (3).
Teniendo presente este marco de referencia, hemos realizado un estudio de correlacin entre
el desorden depresivo mayor (DSM-IV) (4) y hallazgos de Neurospect (5, 6, 7), en
condiciones basales y en activacin mediante el test de Wisconsin (8).
Se emplea la estimulacin partiendo del supuesto que las funciones frontales (9) son mejor
observadas en circunstancias de estrs las que constituyen buena parte de la vida cotidiana.
As, mediante el test de Wisconsin se recrea el estrs en forma estandarizada, obtenindose la
imagen funcional de Neurospect, durante la aplicacin de la prueba.
CIRCUITOS COMPROMETIDOS
Desde finales de los aos 60, principalmente debido a los estudios de lenguaje y memoria
cada da se tiene ms informacin de la representacin interna de las funciones frontales
localizables en el encfalo (10). La cuestin principal, ya no es si el estudio de la localizacin
cerebral es til para entender las funciones cognitivas, sino ms bien cules son los
mecanismos neuronales con que pueden realizarse estas funciones.
No obstante debe tomarse en cuenta que las reas sealadas para una funcin especifica no
actan igual independientemente, que en medio del cerebro interactando en forma conjunta.
Si revisamos las pautas semiolgicas del DSM - IV para depresin mayor (Esquema 1);
sealado por itemes , podemos destacar que gran parte de la sintomatologia podra asociarse
con reas cerebrales comprometidas con la conducta humana (11, 12, 13, 14)
correspondientes a tres circuitos, como son los iniciados en la corteza dorso lateral pre-frontal,
rbito frontal y cingulado anterior. Todos ellos con aferencias y eferencias especficas, ms el
rea 38 de Brodmann, que es parte del polo temporal anterior.
ESQUEMA I
EPISODIO DE DEPRESION MAYOR
* 1) Animo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das (en nios y adolescentes
nimo puede ser irritable).
* 2) Marcada disminucin del inters o placer en todas o casi todas las actividades.
3) Prdida o aumento de peso significativo.
4) Insomnio o Hipersomnio.
1

5) Agitacin o retardo psicomotor.


6) Fatiga o prdida de Energa.
7) Sentimientos de depreciacin o culpa excesiva.
8) Disminucin de la capacidad para pensar, concentrarse e indecisin.
9) Pensamientos recurrentes de muerte o ideacin suicida.

Ms 4 sntomas agregados por al menos dos semanas.

El crtex dorso lateral pre-frontral, denominado por Cummings (15) como zona ejecutiva, y
por nosotros rea de la inteligencia superior, est circunscrito a las reas 8 y 9 de Brodmann,
con aferencias de las reas 9, 10, 46 y 7 de Brodmann, tlamo dorsal, rea parafascicular del
tlamo, sustancia nigra, medial pars-compacta, raphe dorsal y sustancia gris periacueductal
(PAG) (16). PAG est relacionada con emociones activas de confrontacin "fight and flight,"
compromiso con el ambiente y excitacin simptica.
La disfuncin de este circuito frontal sub-cortical se ha visto aparejada con la aparicin de
pobreza en las estrategias organizacionales, detrimento en la estrategia de bsqueda en la
memoria, dependencia ambiental y dificultad para mantener o cambiar conductas, fallas en
working spatial memory ; hechos que aparecen en detalle en el esquema II.
ESQUEMA II
CORTEX DORSOLATERAL PREFRONTAL
CAUDADO (D.L) - GLOBUS PALLIDUS (L.D.M) - TALAMO (V.A y M.D)
POBREZA EN LAS ESTRATEGIAS ORGANIZACIONALES

Desmejora en la organizacin del material a aprender.

Fluencia del diseo disminuido.

Pobre generacin de lista de palabras.

Pobre capacidad de clasificacin.


POBREZA EN LA ESTRATEGIA DE BUSQUEDA EN LA MEMORIA

Reducida generacin en listado de palabras.

Pobre recuerdo de informacin remota.

Pobre recuerdo de informacin aprendida recien.


DEPENDENCIA AMBIENTAL

Interpretacin concreta de proverbios y conceptos abstractos.

Conductas de imitacin y utilizacin.

Reduccin en la fludez para disear.

Pobre performance Go /No Go

Pobre respuesta de inhibicin (Desinhibicin)


DISOCIACION MANUAL VERBAL

Dificultad para guiar una conducta.


DIFICULTAD PARA MANTENER O CAMBIAR CONDUCTAS

Pobre alternancia para conceptos.

Perseveracin.

Mayor dificultad en tareas de atencin compleja.


La mayora de las disfunciones descritas en este grfico pueden ser determinadas por
Test de Wisconsin.
Un segundo circuito es el rbito frontal sub-cortical, relacionado en distintas
publicaciones (17, 18, 19, 20, 21) a caractersticas de la personalidad y el estado anmico

(ver esquema III), el que se originara en las reas 10 y 11 de Brodmann con aferencias de
rea 22 correspondiente a la circunvolucin superior del lbulo temporal y rea 12 de
Brodmann.
ESQUEMA III
CORTEX ORBITO FRONTAL
CAUDADO (V.M) - GLOBO PALIDO (M.D.M) - TALAMO (M.D)
Irritabilidad
Falta de tino
Euforia fatua
Impulsividad
Familiaridad indebida
Dependencia ambiental
-Conductas de Imitacin
-Conductas de utilizacin del Medio.
Transtornos del nimo.
- Labilidad
-Mana / Depresin
Desrdenes obsesivo compulsivos
-(Aumento metablico orbitofrontal y caudado)
*La mayora de estos sntomas son observables en la vida cotidiana de los pacientes o son
apreciados mediante el Test de Rorschach.
Los inputs menores de estas reas son originados en la corteza entorhinal (16), tlamo
rostro medial parafascicular, amgdala, sustancia nigra medial pars-compacta, raphe dorsal
y tegmento central del mescencfalo. Es importante sealar que los tamaos de las reas
observadas no siempre establecen una relacin proporcional a la importancia de su
influencia por lo que creemos deben ser indistintamente considerados.
Cabe destacar que los inputs aferentes menores del circuito rbito frontal son similares a
los inputs menores de la corteza dorso lateral pre-frontal, excepto por la adicin lmbica
de la amgdala y la corteza entorhinal, ms la relacin de rea 9 con la zona ventrolateral
de PAG, zona relacionada con estrategias de quietud, inmovilidad, hiporeactividad,
desapego ambiental e inhibicin simptica.(16).
Los blancos eferentes de este circuito rbito frontal corresponden a reas 12, 25 y 32 de
Brodmann. Otras eferencias menores corresponden a rea 9, 33 y 38 rea que se ha visto
con un decremento serotoninrgico en pacientes que han cometido suicidio. (29).
Un ltimo circuito de inters corresponde al del cingulado anterior representado en su
origen por la porcin anterior del rea 24 de Brodmann con aferentes en rea 28, 35, e
hipocampo y aferentes menores de rea 12, amgdala, tlamo sub-parafascicular, raphe
dorsal y tegmento mescencfalico central. Este circuito se liga.
estrechamente con la motivacin y con la capacidad de desenvolverse en forma rpida
frente a la alternancia de estmulos. Ambas caractersticas pueden verse con detalle en el
esquema IV.
ESQUEMA IV
CORTEX CINGULADO ANTERIOR
(NUCLEO ACCUMBENS
GLOBUS PALLIDUS (ROSTROLATERAL)
TALAMO (M.D)
Desmejora de la motivacin

Mutismo
Akinesia
Apata marcada
Vaco psquico
Pobreza del discurso espontneo
Indiferencia al dolor
Pobre respuesta de inhibicin en Test Go/No Go
Reducido input para la motivacin Cognitiva y Motora
*Este circuito comparte con rea medial prefrontal al rea subgenual (25 de Brodmann) y,
con ello, interacta con la zona gris periacueductal, que determina respuestas de
modulacin de la emocin y evaluacin anticipada de consecuencias de la conducta.
Los eferentes principales corresponden a la pars-compacta de la sustancia nigra, el ncleo
sub-talmico medial y el hipotlamo lateral. Eferentes menores corresponden a ncleos
talmicos de la lnea media, globo plido dorsal interno y externo, habnula lateral,
sustancia gris central y tegmento del ncleo pednculo pontino.
Queremos sealar tambin la importancia de la anormalidad de la zona sub-genual
ubicada en la regin sub-callosa anterior de cngulo de la que Damasio, hipotetiza que
seria la zona de evaluacin de los resultados de la conducta, en trminos de castigo o
recompensa (20).
A la luz de lo antes sealado, ponemos nfasis en que las alteraciones observables por la
tcnica de Neurospect, representan parte de un circuito con vas neuroqumicas y
neuroanatmicas especficas como puede verse en el esquema V. Consecuentemente con
ello alteraciones en cualquier segmento del circuito puede evocar la misma semiologa.

Cuadro general postulado por Cummings para los tres circuitos frontales subcorticales ligados a la conducta:
*GLU
=
GLUTAMATO.
*GABA
/
ENK
=
GABA
ENCEFALINA.
*GABA
/
SUST.
P
=
GABA
SUSTANCIA
P.

Cummings Jeffrey L. "Frontal Subcortical Circuits and Human Behavior". Arch. Neurol., Vol. 50, August,
1993: 873 880.
En este trabajo comunicamos los resultados de una evaluacin comparativa de Neurospect basal y durante la activacin
del lbulo frontal mediante la prueba de Wisconsin en pacientes con diagnstico de depresin mayor.
Metodologa
Pacientes.
Se cuenta con dos muestras de un total de 50 pacientes obtenidos al azar y que cumplan criterios de exclusin
correspondientes a semiologa DSM-IV para transtornos por abuso o dependencia a sustancias psicoactivas, enfermedad
bipolar, TOC, esquizofrenia, ciruga cerebral o enfermedades neurodegenerativas y trauma cerebral.
Las muestras correspondieron a un grupo "A" de 23 pacientes a los que se les efectu SPECT Cerebral con HMPAO
Tc99m en condiciones basales y un grupo "B" de 27 pacientes, a los cuales se aplic adems test de Wisconsin mediante
el concurso del computador e inyectndose el HMPAO al completar el primer set de 10 respuestas correctas
consecutivas.
El grupo A, tiene una media de edad de 35,3 aos y una distribucin por sexo correspondiente a 60,9% a hombres y
39,1% a mujeres. El grupo B con una media etaria de 36,8 aos en 66,7% de hombres y 33,3% de mujeres. No existi
diferencia estadsticamente significativa en edad, ni sexo entre los grupos (P >0.67 para edad y P > 0.67 para sexo).
El diagnstico de depresin en la muestra estudiada se efectu cuando el paciente cumpla con 5 o ms de los sntomas
destacados en el esquema I, por un perodo de tiempo de al menos 2 semanas y con la presencia obligada de nimo
depresivo o prdida de inters o placer en las actividades habituales placenteras.
El total de la muestra correspondi a pacientes con depresin mayor moderada o severa y se explor la fecha de
aparicin del cuadro en forma retrospectiva considerando que esta patologa es episdica, destacndose el hecho de que
se hizo presente al menos en 3 oportunidades en el perodo de dos aos en todos los casos.
TEST DE WISCONSIN
Durante la prueba se aplica el test de cartas de Wisconsin (23), consistente en 128 preguntas como mximo, en series de
10 respuestas correctas consecutivas, luego de cada una de las series se modifica la estrategia debiendo ser advertida y
definida por el paciente.
La seleccin de cartas la efecta el computador con el objeto de disminuir la variable humana. De la misma forma, la
velocidad de respuestas y los resultados para comparacin con base de datos normativos de individuos de la misma
edad, sexo, dexteridad y grado de nivel de instruccin, lo define el computador.
CRITERIOS DE EXCLUSION E INCLUSION
El diagnstico clnico fue efectuado por un psiquiatra separando los pacientes con la categora semiolgica de depresin
mayor, con pautas DSM-IV, y un estudio funcional psicolgico, efectuado por una psicloga, test de Rorschach (24, 25,
26, 27, 28) que orienta al diagnstico, permite excluir otras patologas y seala elementos cualitativos que orientan el
tratamiento.
Una vez establecido el diagnstico en algunos casos con el concurso de la familia, se efecta el Spect Cerebral .
Mtodo. NeuroSPECT

Preparacin del Paciente


El paciente suspendi medicacin antidepresiva por los menos 5 das antes de efectuar el examen de
NeuroSPECT y desde 24 horas antes evita el consumo de t, caf, chocolate y bebidas cola.(30) A
excepcin de estas limitaciones el examen de NeuroSPECT se efecta bajo condiciones normales de
alimentacin.
Contraindicacin. No debe efectuarse examen de NeuroSPECT en mujeres embarazadas o en
aquellas en que se sospecha la posibilidad de embarazo.
Tcnica
Inyeccin del radiofrmaco
a) 30mCi de HMPAO Tc-99m (Ceretec Amersham) (1110 mBq) en condiciones basales, el paciente se
encuentra en decbito dorsal en pieza con control ambiental, sin ruido y luz con los ojos abiertos, se
inyectan en vena antecubital que se cnula 10 minutos antes y la inyeccin intravenosa se efecta en
un volumen aproximadamente 2 cc. seguido de un bolo de suero fisiolgico de 10 cc.. 60 a 90
minutos despus de la inyeccin se procede a la toma de imgenes.

b) Prueba de Wisconsin: la misma cantidad de HMPAO se inyecta despus que el paciente completa
el 1er set de 10 respuestas correctas consecutivas, sin tener en cuenta control ambiental de luz y
sonido.
Tcnica de adquisicin
El paciente se coloca en la camilla de cuerpo entero con la cabeza fija en un dispositivo
especialmente diseado, colocando almohada debajo de las rodillas, brazos al costado del cuerpo y
afirmando con banda de sujecin la cabeza a la altura de la frente y otra en la barbilla.
Para la adquisicin se emplea un sistema de NeuroSPECT Sophy DSX (SMV, Ohio USA) de cabezal
rectangular con colimador de Ultra Alta Resolucin ,colocando la ventana de energa en 140 Kev y de
un ancho de 20% . La matriz es de 64x64 empleado una rbita circular con movimientos Step&shoot
con 64 pasos y grado de rotacin 360. El tiempo por proyeccin es de 30 segundos con un factor
zoom 1.66 y al termino de adquisicin se verifica el estudio en modo Cine o en Sinograma para
control de calidad de posible movimiento del paciente durante la adquisicin. En caso que se constate
movimientos se repite la adquisicin sin necesidades de efectuar nueva inyeccin.
Procesamiento de NeuroSPECT
La adquisicin se reconstruye tridimensionalmente por retroproyeccin mediante filtro de Butterworth
4.25, con margen del volumen mediante un ROI elptico para dejar fuera informacin no pertinente .
Se efecta adems una reorientacin oblicua transaxial, coronal, sagital con un zoom de volumen de
35% .
La imgenes crudas reconstruidas tridimesionalmente son transferidas en formato M03 a un
computador PC va modem con el objeto de reprocesarlas, cuantificarlas y normalizarlas de volumen.
a) Normalizacin de la captacin de HMPAO cerebral.
Se efecta el anlisis de captacin cerebral voxel por voxel y los resultados son normalizados en
porcentaje de la captacin mxima observada en el cerebro y el resultado expresados mediante una
escala de colores que define como normal los valores comprendidos en el rango de 72% + 5 en color
rojo, los valores superiores a este rango en color plateado, los valores inferiores a 60%, inferiores a 2
desviaciones standard bajo promedio normal en color amarillo, 50% del mximo en el cerebro en
color verde y bajo 40% en color azul . (31)
b) Normalizacin de volumen

Empleamos la tcnica de Talairach (Arcila et al Alasbimn Lima 1997). Se procede a reorientar


el volumentridimensional del cerebro definiendo una lnea que une el polo inferior occipital
con el borde inferior de lbulo frontal, esta lnea se lleva automticamente a un expresin
horizontal. Se corrigen adems desviaciones laterales definiendo una lnea paralela a la fisura
interhemisfrica y llevando automticamente esta lnea al plano vertical.(32) En esta imagen
reorientada se procede enseguida a definir el plano intermedio del tronco cerebral y plano
anterior de los lbulos temporales, procediendo a delimitarse el volumen del anlisis con
planos laterales, superiores e inferiores de delimitacin cerebral. Con esta informacin la
tcnica de Talairach obtiene la normalizacin volumtrica del cerebro y por ello, la
comparacin voxel por voxel de la captacin de HMPAO en la corteza cerebral con una
expresin volumtrica de base normativa de datos para normales de 18 a 45 aos o normales
de 45 a 80 aos. En esta imagen tridimensional se define una nueva escala de colores que
representa en color rojo los valores entre el promedio normal y 2 desviaciones standard sobre
el promedio normal, en color PLATEADO todos aquellos valores que estn sobre 2

desviaciones standard del promedio normal, en color verde todo los valores que se encuentren
entre el promedio normal y dos desviaciones standard bajo el promedio normal y por ltimo
en color AZUL todos aquellos valores que estn bajo 2 desviaciones standard bajo el
promedio normal. Definimos as reas de hipoperfusin anormal que tienen 95% de
probabilidades de estar efectivamente hipoperfundidas y demostrada por el color AZUL en la
imagen y reas de hiperperfusin el color PLATEADO tienen una probabilidad de 95% de
estar efectivamente hiperperfundidas por comparacin con la base de datos normativa.
(Segami Corp. Maryland USA)
La reproducibilidad intra-observador de estas mediciones fue comunicada en el Congreso de
Alasbimn en Lima, Per 1997 y demuestra tener un promedio de reproducibilidad de 3.6 mm, lo que
se considera adecuado para este tipo de tecnologa.
Con objeto de definir con alta reproducibilidad la localizacin exacta de reas de hipoperfusin
observadas en Depresin Mayor se procedi a confeccionar una plantilla mediante el programa
CORELDRAW 8 en 14 reas de Brodmann por hemisferio involucradas en actividad conductuales.,
basado en las comunicaciones clnicas y experimentales sobre funcionalidad cerebral y patologa por
reas, emplendose las reas de Brodmann como punto de referencia. Estas reas de Brodmann
conductuales son proyectadas automticamente por el computador sobre la imagen anterior,
imgenes laterales derechas e izquierdas y ambos cortes parasagitales de la imgenes
tridimensionales cerebrales.
La proyeccin de esta plantilla es automtica por lo cual la reproducibilidad de los resultados es
100%.
Cuantificacin de la extensin de hipoperfusin en cada rea de Brodmann. Por consenso de
los dos investigadores se estim el porcentaje de cada rea de Brodmann que apareca
hipoperfundida y demostrada por el color azul en la imagen, estos resultado se expresaron en el
porcentaje del rea de Brodmann que se estim estaba comprometida.
Anlisis estadstico
El anlisis de distribucin de edad y sexo en ambas poblaciones estudiadas; estudios basales y de
estimulacin frontal mediante la prueba de Wisconsin, se efecto mediante la prueba de Fisher. La
comparacin de resultados basales obtenidos con los resultados de prueba de Wisconsin se
efectuaron mediante la prueba de Kruskal-Wallis con la correccin de Pocock para comparaciones
mltiples en muestras dependientes. Se consider como resultados anormales aquellos reas que
demostraban un compromiso superior a un 40% y/o una diferencia significativa entre el estudio basal
y con prueba de Wisconsin con un valor P inferior a 0.05.

Resultados
La tabla 1 presenta los promedios, variantes y desviacin standard obtenida en cada una de las reas
de Brodmann analizadas en 23 estudios basales y las compara con 27 estudios obtenidos durante
estimulacin frontal mediante la prueba de Wisconsin. En los estudios basales destacan las
siguientes observaciones:
1.- Compromiso basal significativo de la regin rbito-frontal correspondientes a las reas 11 y 12
igualmente hipoperfusin marcada en reas 38 de Brodmann correspondiente al segmento anterior
de ambos lbulos temporales, (Figura 2). Durante la estimulacin mediante prueba de Wisconsin se
observa un aumento signficativo de la extensin de la hipoperfusin en la regin rbito-frontal rea
12, (Tabla 1, figuras 3 y 4) . Adems, se observa aumento de extensin de la hipoperfusin en rea 38
derecha, en ambos cngulos anteriores, rea 24 de Brodmann y por ltimo en la regin subgenual del
cngulo anterior, el rea 25 izquierda,

todas ellas con alto significado estadstico (Figura 4).


Tabla1.DISTRIBUCION DE INDICADORES POR AREA Y GRUPO
Valores negativos
AREA

G1 (A)

G2 (B)

DIF G1-G2

prome varianz

d.est

prome varianz

d.est

P-VALUE

MI

23

16.09

997.63

31.59

27

14.82

418.23

20.45

0.86**

MD

23

7.83

154.15

12.42

27

15.19

333.62

18.27

0.11*

8I

23

25.22

1435.18 37.88

27

36.67. 1830.77

42.79

0.33*

8D

23

7.83

308.70

17.57

27

12.59

619.94

24.90

0.45*

9I

23

28.70

802.77

28.33

27

32.22

910.26

30.17

0.67*

9D

23

21.30

902.77

30.05

27

27.04

567.81

23.83

0.46*

10I

23

35.22

1089.72 33.01

27

36.30

739.60

27.20

0.90*

10D

23

32.17

1190.51

34.50

27

31.11

687.18

26.21

0.90*

46I

23

21.30

1002.77 31.67

27

15.93

725.07

26.93

0.52*

46D

23

26.09

824.90

28.72

27

36.85

1117.59

33.43

0.23*

11I

23

53.91

1261.27 35.51

27

55.74

601.35

24.52

0.83*

11D

23

39.57

1631.62 40.39

27

47.41

958.41

30.96

0.27**

12I

23

32.61

1611.07

40.14

27

63.70

1631.91

43.40

0.009*

12D

23

41.74

2005.93 44.79

27

62.96

1775.50

42.14

0.046*

71

23

16.09

679.45

26.07

27

5.93

140.46

11.85

0.048**

7D

23

8.26

369.57

19.22

27

5.19

102.85

10.14

0.91**

38I

23

61.30

875.49

29.59

27

61.85

815.67

5.50

0.95*

38D

23

51.74

905.93

30.10

27

67.04

744.73

27.29

0.03*

22I

23

36.09

733.99

27.09

27

41.11

656.41

25.62

0.50*

22D

23

19.13

653.76

25.57

27

26.30

639.60

25.29

0.33*

32I

23

16.52

605.53

24.61

27

25.74

585.97

24.21

0.19*

32D

23

17.83

826.88

28.76

27

22.04

823.58

28.70

0.61*

25I

23

30.00

1227.27 35.03

27

53.15

2048.36

45.26

0.026*

25D

23

33.91

1279.45 35.77

27

48.89

1894.87

43.53

0.20*

24CYI

23

20.44

567.98

23.83

27

42.96

690.88

26.29

0.003*

24CYD 23

23.48

723.72

26.39

27

53.33

730.77

27.03

0.002*

OCCI

23

0.44

0.26

0.51

27

0.48

0.26

0.51

0.74*

OCCD

23

0.39

0.26

0.50

27

0.44

0.26

0.51

0.44*

Figura 1. (click=zoom)

NeuroSPECT normal, mujer joven Imgenes anteriores, lateral derecha, parasagital derecha en fila
superior y imagen posterior, lateral izquierda y parasagital izquierda en fila inferior. Captacin de
HMPAO en corteza cerebral en colores rojo y verde: estn representados valores de distribucin
normal entre + 2 desviaciones standard y -2 desviaciones standard del promedio normal, para colores
rojos y verdes respectivamente. Se observa adems pequeos focos desorganizado puntuales en
color azul que corresponden a reas discretas de hipoperfusin significativa, ya que corresponden a
un 95% de probabilidades que sean hipoperfusin real.

10

Figura 2. (click=zoom)

NeuroSPECT Depresin basal. Se demuestra hipoperfusin significativa color azul oscuro a 2


desviaciones standard bajo el promedio normal y comprometiendo extensamente las siguientes reas
de Brodmann:. Area 11 y 12 rbito-frontales, reas 38 regin anterior de ambos lbulos temporales;
Igualmente se observa hipoperfusin del rea 25 regin subgenual del cngulo anterior. Mientras el
cngulo anterior aparece indemne. Se observa adems hipoperfusin frontal bilateral con compromiso
discreto de otras reas conductuales.
Figura 3. (click=zoom)

11

Depresin. Estimulacin frontal mediante prueba de Wisconsin. Demuestra hipoperfusin


extensa bilateral rbito-frontal correspondiente a las reas 11 y 12 de Brodmann, igualmente ambas
reas 25, regin subgenual y ambos cngulos anteriores, rea 24. Se observa adems hipoperfusin
de ambas reas 38, temporales anteriores. Es de hacer notar que a pesar de la estimulacin frontal
mediante la prueba de Wisconsin no se observa paradojalmente aumento de perfusin frontal que ha
sido reemplazada por reas de hipoperfusin a nivel del rea M.

12

Figura 4. (click=zoom)

Anlisis estadstico de comparacin de Spect basal vs. NeuroSPECT durante prueba de Wisconsin. Demuestra con
significado estadstico p < 0,009 en ambos cngulos anteriores y rea 12 en el hemisferio izquierdo, con mayor
hipoperfusin durante la Prueba de Wisconsin. Igualmente se observa hipoperfusin extensa mayor durante la prueba de
Wisconsin en rea 38 derecha, regin rbito-frontal derecha, rea 11 y rea 25 izquierda p< 0.05. Mientras la regin
rbito-frontal izquierda y rea 38 izquierda demuestran extensa hipoperfusin en el estudio basal que no las hizo
significativamente diferentes de las determinaciones post prueba de Wisconsin.
Discusin
La totalidad de los 50 pacientes cumpli con pautas semiolgicas de DSM-IV para Depresin Mayor en su grado
moderado a severo, es decir, reuna uno de los dos primeros items de la Pauta Diagnstica consistente en ya sea baja del
nimo significativo o prdida de inters o placer en todas o casi todas las actividades, completando con ellos al menos 5
de los items aparecidos en la clasificacin descrita por la tabla DSM-IV. En todos los casos exista historia de
recurrencia anual del cuadro en al menos los ltimos 2 aos.
La presencia de nimo depresivo fue sealada tambin por el test de Rorschach aplicado con fines de refuerzo
diagnstico y exploratorios.
Se obtuvo una alta reproducibilidad en la localizacin de reas de hipoperfusin mediante la expresin estadstica de la
significancia de los resultados de perfusin cerebral a traves de la comparacin voxel por voxel con una base de datos
normativos. Para ello fue necesario normalizar el volumen cerebral, lo que se realiz mediante la tcnica estereotctica
de Talairach. Otros aporte de este trabajo es la comunicacin de la tcnica de proyeccin de las reas de Brodmann
envueltas en procesos conductuales que es un mtodo automtico y por lo tanto de mxima reproducibilidad. La
definicin de estas reas de Brodmann demuestra la localizacin exacta de zonas de hipoperfusin cerebral al mismo
tiempo que permiten la cuantificacin de la extensin del compromiso observado. Esta metodologa define el substrato
funcional involucrado en la Depresin Mayor y formular importantes hiptesis de trabajo .
Los resultados basales ms destacados en trminos absolutos lo constituyen la hipoperfusin correlativa de las reas de
Brodmann 38 y 11 de hemisferio izquierdo, seguidas por 38 derecha, 12 derecha, 11 derecha, 22 izquierda, todas
sealadas por anteriores publicaciones como de gran importancia funcional (29, 33, 40) y en patologa depresiva (6,11,
21). Las reas 11 y 12 que son parte del circuito frontal sub-cortical rbito frontal, de ya sealada significacin en el
presente trabajo, en aspectos lgados al nimo y la personalidad.
Respecto del rea 38 de Brodmann, regin polar temporal donde se ha encontrado (29) un bajo indicador de
neurotransmisin, serotoninrgica (P.< 0.01) en estudios post mortem de suicidas, tiene tambin su importancia en la
correlacin cognitivo-emocional, lo que comparte con el crtex entorhinal y perirhinal en el segmento medial del lbulo
temporal.(16)

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No observamos compromiso basal importante en las reas 8 y 9 correspondientes a circuito dorsolateral pre-frontal como se
comunica en publicaciones previas ( 36, 37). (Tabla 1)

Al aplicar la prueba de Wisconsin lo ms destacado, comparado con sujetos normales (34) es la


ausencia total de respuesta de activacin frontal (rea dorsolateral prefrontal, reas 8 y 9) descrita
tanto en la imagen anterior, como lateral bilateral de Spect, tal como ocurre en pacientes con
patologa esquizofrnica (23), lo que denota la disminucin de funciones ejecutivas o de un mayor
nivel lgico en los pacientes depresivos, tal como aparece en la clnica. Otra rea de importancia
concordante con la literatura (22,38, 35, ) y que en nuestro trabajo presenta en hemisferio izquierdo
una diferencia estadsticamente significativa (P.< 0.026) entre la observacin basal y activada, es el
rea 25 la que junto con rea 10 y 32, las columnas dorso-laterales de PAG y ncleo V.M. de
hipotlamo participan en la modulacin de la emocin basada en parte en la anticipacin de futuras
consecuencias de la conducta. El rea 25 de Brodmann, denominada tambin sub-genual aparece en
estudios de PET con disminucin de flujo, sanguneo y de metabolismo de la glucosa y al estudio con
MRI con reduccin de volumen de materia gris en pacientes depresivos mayores.(22).
Los resultados de hipoperfusin en la corteza orbito frontal (reas 11 y 12 de Brodmann) y temporal
anterior (area 38 de Brodmann) en condiciones basales eran esperables. Lo ms trascendente de
este trabajo se refiere a las alteraciones inducidas en pacientes con Depresin Mayor por la prueba
de Wisconsin; que como sealaramos antes, recrea las situaciones de stress ambiental. Esta prueba
en los pacientes depresivos mayores, en nuestro estudio, se manifiesta en un compromiso
significativo de inhibicin funcional del cingulado anterior y region sub-genual (area 24 bilateral y 25
izquierda).
Este punto es de trascendental importancia por ser el cingulado anterior el responsable de la
dinmica de respuesta del depresivo frente al stress, caracterizada por la desmotivacin, falta de
inters o placer, ausencia de recompensa conductual e indiferencia al dolor. Esta situacin es
interpretada errneamente por el hemisferio izquierdo (41), en su zona dorso lateral prefrontal (rea
8,9 y 46) que paradojalmente se muestra insensible a la prueba de Wisconsin. Esta equivocacin da
curso a la auto-depreciacion, anhedonia (42), sentimientos de culpa y eventualmente el suicidio,
radicando entonces en estos hechos la importancia para la clnica de esta precisin diagnstica.
Los hallazgos encontrados por nosotros mediante la tcnica de correlacin entre semiologa y
Neurospect abren una nueva herramienta para la clnica del enfermo depresivo, de gran utilidad para
el mdico tratante, quien podr definir ms eficazmente la gravedad del cuadro clnico y orientar los
elementos teraputicos en funcin de la capacidad de respuesta del cerebro del paciente. La
comprensin de este gran aporte tecnolgico por parte de los clnicos es una invitacin a un tema
ms amable de lo esperado, que permite reavivar las palabras de Sigmund Freud al dejar la
neurologa: "Dejad que los bilogos vayan cuan lejos puedan y vayamos nosotros tambin lo ms
lejos que podamos, pues algn da nuestros caminos habrn de coincidir".
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AGRADECIMIENTOS.
Los autores desean agradecer a la Sra. Pilar Correa Mst T.F. Psiclogo Clnica Universidad Catlica de Chile, por
efectuar Test de Rorschach en nuestros pacientes. Igualmente, al Sr. Jorge Rodriguez, Prof. Estadstica,
Facultad de Medicina, Univ. de Chile, al Sr. Juan Edo. Schuster, M y J Comunicaciones, por apoyo tcnico en
preparacin Plantillas de Brodmann y a las Srtas. Magaly Paineo y Ximena Olivares por ayuda de secretaria.
Como citar este trabajo:
Cristin Prado, Ismael Mena. Alteraciones funcionales cerebrales en depresin mayor demostradas con
neuroSPECT basal y de estimulacin frontal. I Congreso Virtual de Psiquiatra 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000

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[citado: *]; Conferencia 5-CI-A: [28 pantallas]. Disponible en:


http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa5/conferencias/5_ci_a.htm
* La fecha de la cita [citado...] ser la del da que se haya visualizado este artculo

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