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ComoDiagnosticareTratar

Vertigem
Vertigo

MaurcioMalavasiGanana
ProfessortitulardeOtorrinolaringologiadaUniversidadeFederaldeSoPauloEscolaPaulistadeMedicina(UnifespEPM).DocentedoProgramadeMestradoProfissionalem
ReabilitaoVestibulareInclusoSocialdaUniversidadeBandeirantedeSoPaulo(Uniban).

HeloisaHelenaCaovilla
ProfessoraassociadalivredocentedaDisciplinadeOtologiaeOtoneurologiadaUnifespEPM.

FernandoFreitasGanana
ProfessoradjuntodaDisciplinadeOtoneurologiadaUnifespEPM.DocentedoProgramadeMestradoemReabilitaoVestibulareInclusoSocialdaUniban.

FlviaDon,FtimaBranco,CliaAparecidaPaulino
DocentesdoProgramadeMestradoemReabilitaoVestibulareInclusoSocialdaUniban.

JulianaMariaGazzola
DoutorandaemCinciaspeloProgramadePsGraduaoemOtorrinolaringologiaeCirurgiadeCabeaePescoodaUnifespEPM.

CristinaFreitasGanana
ProfessoraadjuntasubstitutadaDisciplinadeDistrbiosdaAudiodoDepartamentodeFonoaudiologiadaUnifespEPM.
Endereoparacorrespondncia:DisciplinadeOtoneurologiadaUnifespEPMSetordeReabilitaoVestibularRuaPedrodeToledo,943VilaClementinoCEP04039032
SoPauloSPEmail:mauricio.gananca@globo.com
Recebidoparapublicaoem10/2008.Aceitoem11/2008.
CopyrightMoreiraJr.Editora.
Todososdireitosreservados.

RBMDez08V65N12

IndexadonaLilacssobn:S003472642008001300001

Unitermos:vertigem,tontura,nistagmo,labirinto.
Unterms:vertigo,dizziness,nystagmus,labyrinth.

Numeraodepginasnarevistaimpressa:614

Resumo

Aanamneseeumaavaliaootoneurolgicaabrangentepermitemaomdicoestabelecerodiagnsticodasdoenasvestibularesempacientescom
vertigem e outros tipos de tontura. O agente etiolgico deve ser identificado e controlado. A reabilitao vestibular por meio de exerccios
personalizados, recomendaes nutricionais para evitar erros alimentares e mudanas do estilo de vida so muito teis. Medicamentos como
betaistina, cinarizina, clonazepam, diazepam, dimenidrinato, dimenidrinato + piridoxina, domperidona, fIunarizina, Ginkgo biloba (EGb 761),
meclizina,ondansetronaepentoxifilinasoteisnocontroledavertigemeoutrostiposdetontura.

Introduo

Oequilbriocorporalumprocessocomplexoquedependedaintegraodavisoedosistemavestibular,dosistemasomatossensorial,coordenao
centraleajustemuscular,particularmentedamusculaturatnica(1).

Osmsculosposturaissoativadospormecanismosreflexosecontrolevoluntriodosmovimentoscorporaisparamanterocentrodemassadentro
doslimitesdeestabilidade(2).Olimitedeestabilidadenaposturaverticalestticapodeserdefinidocomoadistnciaemqueapessoaestdispostae
capazdesemover,semperderoequilbriocorporaloualterarabasedesustentao,readelimitadapelasbordasexternasdospsemcontatocom
asuperfciedeapoio(3).

Osprrequisitosbiomecnicosparaoequilbriocorporaladequadosereferemaoalinhamentodesegmentos,amplitudedemovimento,flexibilidade,
condiesdabasedesustentaoeforamuscular(2).

A instabilidade e os desequilbrios posturais em indivduos com disfuno vestibular, habitualmente, manifestamse pelo aumento da oscilao do
corponascondiesdeconflitovisualesomatossensorial,reduodolimitedeestabilidade,desvioamarcha,quedasereduodesuacapacidade
funcional(46).

Aintegraofuncionalnosistemanervosocentraldasinformaesdeestruturassensoriaisdosistemavestibular(constitudopelolabirinto,nervo
vestibular,vias,ncleoseinterrelaesnosistemanervosocentral),dosistemavisualedosistemasomatossensorialdesencadeiareflexosvestbulo
ocularesevestbuloespinaisparaestabilizarocampovisualemanteraposturaereta.Quandohconflitonaintegraodasinformaesvestibulares,
visuaisesomatossensoriais,ocorremsintomasesinaisdeperturbaodoequilbriocorporal(7).

Tontura o sintoma caracterstico de comprometimento do equilbrio corporal e tem origem em alteraes labirnticas na maioria dos casos, mas
tambmpodeserdevidoadistrbiosvisuais,neurolgicospsquicos,vascularesoumetablicos.geralmentedescritacomoatordoamento,sensao
de "cabea leve", impresso de queda iminente, instabilidade, sensao de flutuao, sensao de estar girando no meio ambiente, tendncia de
desviar marcha, desequilbrio ao andar ou em p, desorientao espacial etc. Vertigem a forma mais freqente de tontura, caracterizase por
sensao de rotao no meio ambiente ou de giro do ambiente. O tipo mais comum de vertigem o que surge em certas posies ou
movimentaodacabea(7).

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3943

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Atonturapodeacometercrianas,adolescentes,adultoseidosos,seragudaoucrnica,terintensidadeleve,moderadaousevera,ocorrerdemodo
espordico,freqenteoupermanente.Podeinterferirconsideravelmentenaqualidadedevidaelevarincapacitaoparcialoutotalnodesempenho
dasatividadessociaiseprofissionais.Ainseguranafsicageradapelodistrbiodoequilbriocorporalhabitualmenteconduzainseguranapsquica,
ansiedade,depressoepnico.

A vertigem aguda incapacitante. A crise vertiginosa costuma surgir repentinamente e durar segundos, minutos, horas ou dias, com nuseas e
vmitos,suor,palidez,mosfrias,palpitaes,impressodedesmaioouperdasfugazesdeconscincia,diarriaoumicoespontnea.Podeestar
associadaasintomasauditivos.Ficardep,moverseeandaragravamossintomas.

Nuseas,vmitos,suor,palidez,prsncope,sncope,zumbidonoouvidoounacabea,perdaauditiva,dificuldadeparaentender,hipersensibilidadea
sons,alteraesdamemria,dificuldadedeconcentraoefadigafsicasosintomasfreqentementeassociadostonturacrnica.Estessintomas
sodeterminadospeloenvolvimentoadicionaldeestruturasauditivasedosistemanervosocentral,relacionadascomosistemavestibular.

Asafecesquecomprometemosistemavestibularsodenominadasvestibulopatias,sendoqueasperifricascompreendemasafecesdoouvido
interno(labirinto)e/oudoramovestibulardooitavonervocranianoeascentraissoasquecomprometemestruturas,ncleos,viaseinterrelaes
vestibularesnosistemanervosocentral.Asvestibulopatiassoconsideradasprimrias,quandosodeterminadaspordisfunoprpriadasestruturas
dosistemavestibular,esecundrias,quandoestocorrelacionadascommanifestaesclnicassediadasemoutraspartesdocorpohumano.

Entre as numerosas causas de vestibulopatias esto diabetes, hipoglicemia, hiperinsulinemia ou insulinopenia, hiper ou hipotireoidismo,
hiperlipidemia,hipertensoouhipotensoarterial,arteriosclerose,anemia,afecescervicais,traumatismosceflicos,infecesbacterianasouvirais,
uso de medicamentos (anticoncepcionais, sedativos, tranqilizantes, antiinflamatrios no hormonais, antibiticos, quimioterpicos etc.) ou
multimedicao,usoouabusodefumo,caf,lcooloumaconha,errosalimentares,alergias,diversasdoenasdosistemanervosocentral,distrbios
psiquitricoseenvelhecimento(7).

Avaliaodopacientecomvertigemeoutrostiposdetontura

Ahistriaclnicaparteimportantedaavaliaodopacientecomqualquertipodetonturaesintomasassociados.Devemsercaracterizadasdurao,
intensidade, constncia ou intermitncia, progresso, estabilizao ou regresso, alm dos fatores de melhora ou piora da tontura e dos sintomas
associados e concomitncia com outras doenas. Os antecedentes pessoais e familiares tambm contribuem de modo valioso. As informaes
prestadas pelo paciente so fundamentais para a orientao diagnstica, podendo sugerir a afeco presente, a sua localizao labirntica,
retrolabirnticaounosistemanervosocentraleumapossveletiologia(8).

Alm da anamnese e do exame otorrinolaringolgico, so utilizados procedimentos que possibilitam confirmar o comprometimento do sistema
vestibular e auditivo, procedimentos que avaliam a habilidade de controle do equilbrio corporal e verificam o acometimento dos sistemas visual,
somatossensorial e msculoesqueltico. A avaliao do paciente possibilita estabelecer o diagnstico topogrfico da leso, identificar o labirinto
acometido,avaliaraintensidadedoquadroclnico,reconhecerosdeterminantesdalimitaofuncional,identificarriscodequedas,orientarotipode
tratamentoaserinstitudoemonitorarobjetivamenteaevoluodopaciente.Exameslaboratoriaisauxiliamnapesquisaetiolgica.Osdadosobtidos
freqentementepermitemprognosticarosresultadosdotratamento(7).

Aavaliaoaudiolgicabsicaconstitudapelaaudiometriatonalliminar,logoaudiometriaemedidasdeimitnciaacstica,quepermiteclassificara
perdaauditiva,segundoolocaldalesonosistemaauditivo,ograudadeficinciaauditiva,aconfiguraodacurvaaudiomtrica,ashabilidadesde
reconhecimentodefalaesuasprovveisimplicaesnoprocessodecomunicaodopaciente(9).

Aaudiometriatonalrealizadaporviaarea,utilizandofonestransmissodosompelasorelhasexternaemdiaatacclea(orelhainterna)epor
via ssea , transmisso do som para a cclea por meio da vibrao do crnio, promovida por um vibrador sseo(10). A audiometria tonal liminar
determinaoslimiaresdeaudibilidade,ouseja,onvelmnimodeintensidadesonoranecessriaparaprovocarasensaoauditiva,usandosecomo
refernciaotompuronasfreqnciasde250a8.000Hz.Estetestetemcomoobjetivosdetectarumaperdaauditivaeauxiliarnotopodiagnstico
daslesesauditivas(9).

A logoaudiometria avalia a habilidade do indivduo para detectar e reconhecer a fala, auxiliando na confirmao dos limiares tonais e do
topodiagnstico.Incluiostestesdelimiardereconhecimentodefalaendicepercentualdereconhecimentodefala.Oprimeiroconsistenapesquisa
damenorintensidadenaqualumindivduoconseguedetectar50%dosinaldefala.Osegundoanalisaahabilidadededetectar,reconhecererepetir
corretamentelistasdepalavrasmonossilbicasedissilbicas,emumaintensidadefixaeconfortvel(11).
As medidas de imitncia acstica so compostas principalmente pela timpanometria e pesquisa do reflexo acstico do msculo estapdio. A
timpanometriaumamedidadinmica,queverificaograudemobilidadedosistematmpanoossicular,decorrentedavariaodepressodoarno
meatoacsticoexterno(12).Apesquisadoreflexoacsticoofereceinformaessobreaintegridadedasviasaferentesdeassociaoeeferentes,a
saber,nervococlear(VIIIparcraniano),troncoenceflicoenervofacial(VIIpar),queconstituemoarcoreflexovestbulococlear(13).

Outrosprocedimentosaudiolgicoscomplementarespodemserempregadosparaelucidaodiagnstica:audiometriadealtasfreqncias,potenciais
evocados de tronco enceflico, otoemisses acsticas, potenciais evocados de mdia e longa latncia, potenciais evocados vestibulares miognicos,
eletrococleografia,testesdeprocessamentoauditivoetc.

Osprocedimentosquetemosempregadoequilibriometriaso:

1.Avaliaodoequilbriocorporal
Berg Balance Scale(1415) Functional Reach(16), Dynamic Gait Index(317) Timed Up and Go Test(18) e Unipedal Stance(1920) so escalas ou
testesfuncionaisquepodemidentificarocomprometimentodoequilbriocorporal.
Posturografia,eletromiografiaesistemasdefotofilmagensestoincludosentreostesteslaboratoriaisempregadosnaavaliaodoequilbriocorporal.
Esses exames medem, principalmente, as oscilaes corporais, rea do limite de estabilidade e ativao muscular(221), e so valorosos no
acompanhamentodaevoluoclnicadepacientescomdisfunovestibularsubmetidossdiferentesopesteraputicas.

OBalanceRehabilitationUnit(BRU),sistemaderealidadevirtualconstitudoporumaplataformadefora,culosderealidadevirtual("HeadMounted
Display") e software de gerenciamento, foi desenvolvido pela Medicaa para aprimorar os mtodos quantitativos de avaliao e reabilitao dos
distrbiosdoequilbriocorporal.compostoportrsmdulos:posturografia,reabilitaoejogosdetreinamentopostural("PosturalTrainingGame"
PTG).

OMdulodePosturografiaavaliaoequilbriocorporalnaposturaverticalesttica.Forneceinformaessobreaposiodocentrodepresso,pormeio
deindicadoresquantitativos:readolimitedeestabilidade,readeelipse(readedeslocamentodocentrodepresso)evelocidadedeoscilaoem
diferentescondiessensoriais.Ocentrodepressoopontodeaplicaodaresultantedasforasverticaisagindosobreasuperfciedeapoio(22).

Aposturografiarealizadacomopacienteemposioortosttica,descalosobreaplataformadefora,comosmalolosinternosdireitoeesquerdo
posicionadosnasextremidadesdalinhaintermaleolar.Opontomdiodalinhaintermaleolarutilizadocomoocentrodolimitepadrodocrculode
estabilidade.Paradeterminarolimitedeestabilidade,opacienteinstrudoaefetuardeslocamentoscorporaisnteroposterioreselateraispormeio
deestratgiadetornozelo,semalterarabasedesustentaoouutilizardeestratgiasdequadrile/outronco.

A fim de examinar a funo da integrao sensorial no equilbrio corporal, o paciente avaliado em dez condies sensoriais diferentes (visual,
somatossensorial e visuovestibular), que o faz utilizar de diversas estratgias para a manuteno do controle postural: condio 1 posio
ortostticasobrepisofirmeeolhosabertoscondio2posioortostticasobrepisofirmeeolhosfechados(remoodainformaovisual)condio
3posioortostticasobrealmofadadeespumaeolhosfechados(refernciasomatossensorialimprecisaeremoodainformaovisual)condies
4 a 10 posio ortosttica sobre piso firme e estmulos visuais projetados em culos de realidade virtual (condies que podem prover conflitos
visuais e visuovestibular) que simulam situaes reais e so agrupados conforme o reflexo oculomotor envolvido: foveal (sacdico), retinal (barras
optocinticasverticaisehorizontais)einteraovisuovestibular(barrasoptocinticasassociadasmovimentaoceflicanosplanossagitalefrontal).

Aavaliaoposturografiaenumeraascondiessensoriaisalteradas,complementaostestesconvencionaisdediagnsticovestibularetemvalorna
abordagemclnica,documentaoemonitorizaodotratamentodosdistrbiosdoequilbriocorporal.Nopossvelrealizaroexameemindivduos
com incapacidade para compreender e atender a comandos verbais simples impossibilitados de permanecer de forma independente na posio
ortosttica com comprometimento visual grave ou no compensado com uso de lentes corretivas com distrbios ortopdicos que resultam em
limitaodemovimentoeutilizaodeprtesesemmembrosinferiores.

2.Avaliaodoequilbrioesttico
feitacomoindivduodep,parado,comolhosabertosefechadosavaliaodoequilbriodinmico,marcha,comolhosabertosefechadospesquisa
denistagmodeposicionamentoeposicionalnistagmografia(eletronistagmografia,vectoeletronistagmografiaouvideonistagmografia)(23).

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Nistagmoummovimentoocularcomcomponenteslentoserpidosalternados.Adireodocomponenterpidoindicaadireodonistagmo.O
nistagmo pode surgir espontaneamente ou ser produzido por estmulos visuais, posturais, rotatrios ou trmicos. A nistagmografia pode incluir a
pesquisa de nistagmo espontneo, nistagmo semiespontneo, movimentos sacdicos, rastreio pendular, nistagmo optocintico, nistagmo per
rotatrioenistagmopscalricoeprovadeautorotaoceflica.Oindivduosadiotemumpadroqualitativoequantitativodecomportamentoem
cadaprocedimento.Alteraesdestepadropodemindicardisfunovestibularperifricaoucentral.

ApresenaeascaractersticasdenistagmodeposicionamentosopesquisadasprovadeDixHallpike.Opaciente,sentadoemumamaca,viraa
cabea 45 graus para o lado avaliado e, com a ajuda do examinador, movese rapidamente para trs, ficando na posio supina com a cabea
pendente,porcercade30segundos.Apsodesaparecimentodonistagmo,opacienteretornaposiosentadaeamanobrarealizadaparaooutro
lado,damesmaforma.Apresenaeascaractersticasdenistagmoposicionalsopesquisadasinicialmentenaposiosupina,virandoacabeaparaa
direita e depois para a esquerda, e a seguir nos decbitos laterais direito e esquerdo. Vertigem, outros tipos de tontura e/ou enjo concomitante,
latncia,direo,paroxismoefatigabilidadesoosparmetrosdeavaliaodonistagmodeposicionamentoedonistagmoposicional.

Onistagmoespontneopesquisadonoolhardefrente,comolhosabertosefechadoseonistagmosemiespontneoinvestigadoaodesviodeno
mais de 30 graus da linha mdia do olhar para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo. A direo o parmetro mais importante da
avaliaoobjetivadestesdoismovimentosoculares.

Os movimentos sacdicos so movimentos oculares rpidos pesquisados quando o paciente acompanha com os olhos o movimento no plano
horizontaldeumpontoluminosoemumabarrasuafrente.Latncia,velocidadeeprecisosoosparmetrosdeanlise.

Orastreiopendularamovimentaoocularqueopacienteapresentaaoacompanharvisualmenteomovimentosinusoidaldeumpontoluminoso
quesemovenabarrasuafrente.Osparmetrosanalisadossoaregularidadedotraadoeoganhodomovimentoocular.

Onistagmooptocinticoomovimentoocularqueopacienteevidenciaaoacompanhamentovisualdepontosluminososquesemovemnoplano
horizontal,paraadireitaedepoisparaaesquerda.Osparmetrosavaliadossoganhoevelocidadedomovimentoemcadadireoeasimetriadas
respostas.

A prova rotatria pendular decrescente utiliza uma cadeira giratria que realiza um movimento sinusoidal peridico com amplitude decrescente. O
paciente, com os olhos fechados, flexiona a cabea 30 graus para frente, posio adequada para estimular os canais semicirculares laterais. Os
parmetrosdeanlisesodireoevelocidadedonistagmoperrotatrioemsentidoantihorrioehorriodasrotaesesimetriadasrespostas.

A prova de autorotao ceflica estabelece a comparao entre a posio dos olhos e a da cabea nas freqncias fisiolgicas da movimentao
ceflicanoplanohorizontalenoplanovertical.Umacoroacomsensordevelocidadecolocadaaoredordacabeadopacienteesoavaliadosganho,
faseesimetriadosreflexosvestbulooculareshorizontalevertical.

A prova calrica pode ser realizada por meio de estimulaes trmicas frias e quentes, com ar ou com gua, em cada ouvido separadamente. O
paciente, em posio supina, inclina a cabea 30 graus para diante, posio adequada para a estimulao dos canais semicirculares laterais. Os
parmetros de anlise so direo e velocidade do nistagmo pscalrico, com olhos fechados. O efeito inibidor da fixao ocular aferido
comparaodaintensidadedonistagmocomolhosfechadoseabertos.

Osprincipaissinaisnascrisesdevertigemagudadasvestibulopatiasperifricasso:dificuldadeouimpossibilidadedeficardepouandarnistagmo
espontneo horizontal, rotatrio ou horizontorotatrio com os olhos abertos, que habitualmente bate para o lado oposto ao do labirinto afetado,
sendo mais intenso ao desvio do olhar na mesma direo do movimento ocular. No possvel realizar as demais provas, pois agravariam os
sintomas. A avaliao deve ser completada quando desaparecerem as nuseas e vmitos, a tontura melhorar e o nistagmo com olhos abertos
desaparecer.

Os achados anormais mais comuns nos pacientes com disfuno vestibular central, isolados ou em combinao, so: nistagmo de posicionamento
e/ou posicional sem vertigem, latncia, paroxismo e fatigabilidade nistagmo espontneo com olhos abertos, sem crise vertiginosa concomitante
nistagmoespontneodissociado,emqueumolhobatedeformaouintensidadediferentedooutroolhonistagmoespontneoalternante,quemuda
de direo de modo peridico nistagmo semiespontneo em mais de uma direo do olhar alteraes marcantes dos movimentos sacdicos, do
rastreiopendularedonistagmooptocinticoeausnciadoefeitoinibidordafixaoocular,comparaodaintensidadedonistagmopscalrico
comolhosabertosefechados.

Ospacientescomdisfunovestibularperifricacrnicapodemapresentaralteraesemumaoumaisprovas.

Os achados so considerados anormais por comparao com valores de referncia obtidos em indivduos hgidos e no so sugestivos de
comprometimento vestibular central o diagnstico , portanto, de excluso. Achados anormais comuns, isolados ou associados, so: nistagmo de
posicionamentoe/ouposicionalcomvertigem,latncia,paroxismoefatigabilidadenistagmoespontneocomosolhosfechadosalteraesdosreflexos
vestbulooculareshorizontale/ouverticalnaprovadeautorotaoceflicaehipoexcitabilidadenaprovacalrica.

Vestibulopatiasmaiscomuns

Hnumerosasafeces,comdiferentesetiologias,queincluemvertigemeoutrostiposdetonturaemseusquadrosclnicos.Asvestibulopatiasmais
freqentes so a vertigem posicional paroxstica benigna e a doena de Mnire, que podem, inclusive, ocorrer simultaneamente em um mesmo
paciente.Migrneaassociadavertigemeneuritevestibulartambmconfiguramquadrosclnicoscomuns(78,2425).

Vertigemposicionalparoxsticabenigna
Muito freqente em adultos e idosos, rara na criana e em adolescentes, a vertigem posicional paroxstica benigna se caracteriza por episdios de
vertigemtpicaounoe/ouenjoaosmovimentosdacabeaparaosladosouaoolharparacima,aomoversenacama,queduramsegundosou
minutos.Ascrisessorecidivanteseopacientepodeapresentarinstabilidadenosintervalosentreelas.

Odiagnsticopropiciadopelahistriaclnicaepelapresenadevertigeme/ounistagmoposicionaloudeposicionamento.Nistagmoverticalpara
cimaerotatrioindicaacometimentodocanalposteriorverticalparabaixoerotatrioevidenciaodocanalanteriorrotatrioantihorrioouhorrio
apontaodecanalposteriorouanterior,ehorizontalgeotrpicoouageotrpicorevelaodecanallateral.
Avertigemparecesercausadapelaaodagravidadesobrefraesdeestatocnios(provenientesdamculautriculardolabirinto)queflutuamna
endolinfaousedepositamsobreacpuladeumoumaiscanaissemicirculares,emumlabirintooudeambos.

A etiologia desconhecida na maioria dos casos. Possveis causas de fragmentao dos estatocnios no utrculo so: traumatismo craniano ou
cervical, migrnea, doena de Mnire e neurite vestibular, afeces cardiovasculares, doenas metablicas, pscirurgia geral, cirurgia otolgica,
anestesia geral, inatividade prolongada, infeces virais, medicamentos ototxicos, otite mdia aguda, otite mdia secretora, insuficincia
vertebrobasilar,esclerosemltiplaeoutrasdoenasdosistemanervosocentral,sediadasnafossaposterior,maldeParkinsonetc.

DoenadeMnire
Muitofreqenteemadultos,menoscomumemidosos,raranacrianaeemadolescentes,adoenadeMniresecaracterizaporcrisesdevertigem
aguda, perda auditiva, zumbido, sensao de presso no ouvido, nuseas, vmitos e outras manifestaes neurovegetativas. A perda auditiva, o
zumbidoeasensaodepressonoouvido,quandopresentesforadascrises,habitualmentepioramanteseduranteosepisdiosvertiginosos.A
perdadaaudiopodeserflutuanteegeralmenteopacienterelatahipersensibilidadeasonse,emalgunscasos,aaudiopioraprogressivamente.
Podehaverremissocompletadossintomasnointervaloentreascrisesvertiginosas.Adoenapodeserunioubilateraleconsideradaidioptica.

O Committee on Hearing and Equilibrium Guidelines for the Diagnosis and Evaluation of Therapy in Meniere's Disease, American Academy of
OtolaryngologyHeadandNeckFoundation,Inc.,1995(26)utilizaosseguintescritriosparaodiagnsticodadoenadeMnire:1)diagnsticocerto,
confirmado por estudo histopatolgico 2) diagnstico definido, se h dois ou mais episdios vertiginosos espontneos que duram no mnimo 20
minutos, perda auditiva neurossensorial audiometria tonal e vocal, zumbido ou sensao de plenitude no ouvido lesado 3) diagnstico provvel,
quando h um episdio de vertigem, perda auditiva neurossensorial audiometria tonal e vocal, zumbido ou sensao de plenitude no ouvido
comprometido4)diagnsticopossvel,quandoavertigemagudarecorrenteenohperdaauditivaneurossensorialouquandohdesequilbriosem
episdiosvertiginososeaperdaauditivaneurossensorialvarivelouestvel.

Distrbio de reabsoro da endolinfa ou excesso de sua produo nas estruturas labirnticas causa uma hiisia endolinftica, considerada como o
substrato fisiopatolgico da doena de Mnire. O aumento da presso da endolinfa ocasiona a crise vertiginosa, a perda auditiva, a sensao de
presso e o zumbido, rompe a membrana de Reissner no ducto coclear e termina a crise. Crises repetitivas geram alteraes sucessivas das
estruturasauditivasevestibulares,agravandoprogressivamenteossintomas.

Vertigemassociadamigrnea
Diversos quadros clnicos com comprometimento do sistema vestibular esto correlacionados com a migrnea, principalmente em crianas,

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adolescenteseadultos.Umavasoconstriotransitrianoterritriovertebrobasilarpromoveriaisquemiadosncleosvestibulares,desencadeandoos
sintomasvestibulares.Doisquadrosclnicossoespecialmentecomuns:vertigemrecorrentebenignaevertigemparoxsticabenignainfantil.

Na vertigem recorrente benigna ocorrem episdios de vertigem ou de outros tipos de tontura, nuseas e malestar em veculos em movimento
concomitantes ou no com as crises migranosas. Sintomas auditivos, como zumbido e hipoacusia tambm podem surgir. Pode estar associada
vertigemposicionalparoxsticabenignaoudoenadeMnire.

A vertigem paroxstica benigna infantil se caracteriza por episdios peridicos de tontura ou enjos em crianas com cefalia ou antecedentes
familiaresdecinetoseoumigrnea.

Acrianageralmentetemdificuldadeparadefiniroquesente.Pistasimportantesparasuspeitardavestibulopatiasomalestarindefinido,nuseas
e/ouvmitosemveculosemmovimento,crisesdedoresnoabdome,nuseasevmitoscclicos,alteraesdecomportamento,agitao,distrbios
dosono,cefalia,medodealturae/oudaescurido,tendnciaaquedas,atrasodedesenvolvimentomotore/oudalinguagemescritaefalada,emau
rendimentoescolar.

Neuritevestibular
Aneuritevestibularcomumemadolescenteseadultos,sendopoucofreqenteemidososecrianas.Caracterizaseporataquedevertigemsbita
severaeincapacitante,acompanhadodenuseasevmitos,geralmenteporalgunsvriosdias,evoluindoparaaremissoemduasatrssemanas,
na maioria dos casos. Tontura, instabilidade e/ou desequilbrio podem persistir aps a crise vertiginosa. Habitualmente no h sintomas auditivos
concomitantes.Adoenapodeserprecedidaporumavirosedasviasareassuperiores.Lesesdegenerativasdonervovestibular,gngliodeScarpa,
neuroepitliovestibularedosncleosvestibularesdoladocomprometidoforamdescritasemcasosdeneuritevestibular.

Tratamentodosdistrbiosdoequilbriocorporaldeorigemvestibular

O protocolo teraputico de pacientes com vertigem e outros tipos de tontura de origem vestibular e sintomas associados depende da hiptese
diagnstica formulada e dos achados avaliao semiolgica do equilbrio corporal. A explanao sobre a doena que foi identificada possibilita ao
pacienteacompreensodoseuproblemaclnico,asuaadesoaoprotocoloteraputicoeaparticipaoativanotratamento,fatoresessenciaisparaa
resoluodoseudistrbiodoequilbriocorporal(7,25,2728).

Umprotocoloteraputicoabrangenteincluicontroleouerradicaodefatoresetiolgicoseagravantes,exercciosdereabilitaodoequilbriocorporal
eatenuaooueliminaodavertigemesintomasassociadoscommedicamentos(25,27,29).Condiesespecficas,comotumoresouinsucessodo
tratamentoclnicoemdeterminadasdoenaspodemrequererprocedimentoscirrgicosparacontrolaravertigem.

Controleouerradicaodefatoresetiolgicoseagravantes
Ocontroleouaresoluodacausa,umavezidentificada,auxilianaevoluofavorveldodistrbiodoequilbriocorporal,maspodeserinsuficiente
para que o paciente fique assintomtico. A vestibulopatia pode continuar ativa mesmo depois da eliminao da causa, obrigando ao uso de outros
recursos teraputicos. Em princpio, qualquer doena distncia deve ser considerada como possvel fator etiolgico ou agravante e deve merecer
cuidadosespecficos.

Recomendaes teis ao paciente, se no houver contraindicaes mdicas ou impedimentos fsicos, so: 1) comer bem pela manh, menos no
almooebemmenosnoite,evitandoficarmaisdoquetrshorasduranteodiasemcomer2)manteropesoprximodoideal3)evitarcarboidratos
de absoro rpida, como os acares refinados. Usar adoantes como a sucralose ou a stvia e evitar o aspartame 4) no abusar de massas e
comidasgordurosas5)comerdevagaremastigarbemosalimentos6)evitarbebidasalcolicas7)reduziroueliminarofumo,seforfumante8)no
tomar mais do que trs xcaras de caf ou ch preto ao dia 9) beber seis copos de gua por dia 10) evitar tomar medicamentos sem orientao
mdica 11) evitar medicamentos que podem causar tonturas, como antiinflamatrios no hormonais, diurticos e moderadores de apetite ou
multimedicao, sempre que for possvel 12) evitar estresse emocional, ansiedade e fadiga excessiva 13) ter vida fsica ativa, evitando repouso
excessivo 14) caminhar diariamente e/ou praticar exerccios fsicos. Correr ou pular e exerccios de alto impacto fsico podem ser prejudiciais. Um
mdicodeveserconsultadoantesdecomearumprogramadeexerccios.

Exercciosdereabilitaodoequilbriocorporal
A reabilitao do equilbrio corporal por meio de exerccios fsicos repetitivos reajusta as relaes entre os sinais visuais, somatossensoriais e
vestibulares.Osistemavestibularpodeserfisiologicamentereabilitadopormeiodetrsmecanismosdiferentes:adaptao,substituiosensoriale
habituao(30).

Adaptaoahabilidadedeajustaroequilbriocorporal,selecionandorespostasmuscularesadequadassnovasinformaessensoriais.Aindicao
principalareabilitaodasvestibulopatiascomhipofunovestibularunilateralahipofunovestibularbilateraltambmconstituiindicao.

Substituiosensorialacapacidadedetrocarafunovestibularreduzidaouperdidaporinformaesvisuaisouproprioceptivas.Areabilitaodas
vestibulopatiascomperdavestibularbilateralseverarepresentaaindicaoprincipal.Tambmhindicaonahipofunovestibularunilateral.
Habituaoareduodossintomaspormeiodeestmulosrepetidosaintervalosregulares,sendoindicadanahipofunovestibularunilateral,na
intolernciaaomovimentoenasvestibulopatiascentrais.

Osexercciosajudamaresolveroconflitosensorialestimulandoafunovestibulareaspistasalternativasvisuaisesomatossensoriais,iniciandoum
processo de compensao para atenuar ou abolir os sintomas gerados pela leso vestibular. A reabilitao promove a estabilizao visual aos
movimentos da cabea, melhora a estabilidade postural nas situaes em que surgem os conflitos sensoriais e minimiza a sensibilidade
movimentaoceflica.

Hdiversosmtodosdereabilitaodoequilbriocorporal.Oprogramadeexercciosdeveserpersonalizadoparacadatipodedisfunovestibulare
podeserrealizadoemclnicaespecializadaouemcasa,depoisdeumtreinamentonaclnica.

BalanceRehabilitationUnit
O treinamento do equilbrio corporal includo no equipamento Balance Rehabilitation Unit promove a estabilizao visual durante a movimentao
ceflica,melhoraainteraovisuovestibularereduzainstabilidadeposturalestticaedinmicacomaumentodolimitedeestabilidade,reduoda
velocidadedeoscilaodocentrodepresso,aperfeioamentodasestratgiasdeequilbriocorporalecoordenaomotoradeformaldicaeinterativa
pormeioderealidadevirtual.

Os diferentes estmulos visuais projetados nos culos de realidade virtual (perseguio ocular lenta, movimentos sacdicos, barras optocinticas
linearesecircularesetneloptocintico)podemsermodificadosquantofreqncia,percepodeprofundidade,direoevelocidadedomovimento
epermitemrecriarassituaesquecausamtonturaouvertigem,oquepropiciaefetivacompensaodosdistrbioslabirnticos(31).

Asinformaesvisuaisdevemseradaptadasgradativamentepeloindivduonaposioortostticasobrepisofirmeposioortostticasobrealmofada
deespumaandandosobrepisofirmeandandosobrealmofadadeespumasentadoousaltitandosobreumabolateraputica.Parapromovermaiores
desafiosposturais,podesemodificaraposiodabasedesustentaonaposioortosttica,comoporexemplo:psunidos,posiodepasso,ump
adiantedooutroeapoiounipodal.Ousodealmofadadeespumaebolasteraputicasrecriasituaesdeconflitossomatossensoriaisquecontribuem
consideravelmenteparaareeducaodoequilbriocorporal(30).

Jogosdetreinamentoposturalporbiorretroalimentao,emdiferentesgrausdecomplexidade,nomeadosde"CafdaManh","Surfar"e"Labirinto",
visamexercitarocontrolefino,lentoerpidodaposiodocentrodepresso.Estecontroleadvmdasestratgiasmotorasdocontrolepostural,que
soselecionadasconformeotipoeamplitudedasperturbaesimpostasaocorpoedasdemandasdeterminadaspelatarefa.

Otempoderealizaodotreinamentodoequilbriocorporaldependerdahabilidadedopacienteparaefetuarosajustesposturaisapropriadosdurante
osexerccios.Preconizase,emmdia,24sessesde30minutoscomoitoestmuloscadaedezminutosdejogosdetreinamentopostural,duasa
cincovezesporsemana(32).

O programa de reabilitao vestibular por meio de exerccios de realidade virtual considera os dados da avaliao posturogrfica, apontando os
estmulosvisuais,visuovestibularesomatossensoriaisqueprovocammaiorimpactonocontroleposturaldoindivduo.H,ainda,protocolosespecficos
de reabilitao do equilbrio corporal por estmulos virtuais, de acordo com o diagnstico topogrfico da disfuno vestibular: sndromes centrais,
perifricasunilaterais,perifricasbilateraisetambmparaidosos(32).

Baseadonahistriaclnicaenasavaliaesfuncionaiseposturogrfica,oplanejamentoadequadodoprocessodereabilitaodoequilbriocorporal
possibilitaarecuperaodoequilbriocorporalecontribuiparaaprevenodequedas.

Manobrasdereposicionamentodepartculasparaotratamentodavertigemposicionalparoxsticabenigna
A vertigem posicional paroxstica benigna por comprometimento do canal semicircular posterior mais comum do que a desencadeada por

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comprometimentodecanallateralouanterior.OQuadro1mostraocanalcomprometidoemfunodadireonistgmicapesquisadonistagmo
posicionaledeposicionamento.Aidentificaodocanalcomprometidoemcadacasofundamentalparaaseleodoprocedimentoteraputicoaser
utilizado.

Entreosprocedimentosteraputicosmaisempregadosparaavertigemposicionalparoxsticabenignadecanalposteriorouanteriorestoamanobra
de reposicionamento de partculas de Epley(33) e os exerccios repetitivos de habituao de BrandtDaroff(34), que procuram enviar os cristais de
volta para o utrculo, pela prpria corrente endolinftica na qual circulam, sendo eliminados pelo ducto e saco endolinftico ou fixados parede
utricular.

NamanobradereposicionamentodepartculasdeEpley,opacienteinclinaacabea45grausparaoladoasertratado,assumea
posio desencadeante por trs minutos, depois a sua cabea virada lentamente para o outro lado e mantida nesta posio por
maistrsminutosemseguida,opaciente,viraacabeaeocorpoparaesteltimolado,comonarizapontandonadireodosolo,
permanecendo nesta posio trs minutos. A seguir, o paciente retorna lentamente posio sentada. Aps uma semana, o
paciente reavaliado prova de DixHallpike. Em caso da persistncia do nistagmo de posicionamento, repetese a manobra de
Epleysemanalmenteataextinodomesmo.

Os exerccios de habituao de BrandtDaroff so realizados pelo paciente em sua casa, geralmente sem auxlio. O paciente
treinado na clnica, sendo instrudo para, sentado, virar a sua cabea 45o para o lado que no provoca a vertigem e deitarse
rapidamenteparaoladoopostoaseguir,sentarserapidamenteemseguida,viraracabea45paraoladoqueprovaavertigem
edeitarserapidamenteparaoladocontrriofinalmente,sentarsedemodorpido.Cadaposiomantidapor30segundos.Este
conjuntodeprocedimentosrepetidodezvezes,duasatrsvezesaodia,habitualmenteporquatrosemanasconsecutivas,sendo
iniciadosapsodesaparecimentodonistagmodeposicionamento.

Para a vertigem posicional paroxstica benigna de canal pode ser indicada a manobra de rolagem, em que o paciente na posio
supina,comaorelhaafetadavoltadaparabaixoerolaacabealentamenteparaoladonocomprometidoatqueafaceaponte
para cima, mantendo esta posio por 15 segundos ou at que cesse a vertigem o paciente continua rolando a sua cabea na
mesmadireoatqueoouvidoafetadoestejaparacima,mantendoestaposiopor15segundosouatquecesseavertigemo
paciente rola a cabea e o corpo na mesma direo at que a face fique voltada para baixo e, neste instante, no deve haver
sintomas,seotratamentofoiefetivoopacientepodesentarseoucontinuarrolandoacabeaeocorponamesmadireo,paraa
posio inicial, com o ouvido afetado para baixo e depois sentarse, com a cabea inclinada 30 graus para frente, encerrando o
procedimento(30).

Atenuaooueliminaodavertigemesintomasassociadoscommedicamentos
Ocontroleouaeliminaodacausa,acorreodefatoresagravantes(evitandoerrosalimentares,corrigindovciosemudandoo
estilo de vida), os exerccios de reabilitao vestibular e o uso racional de medicamentos, empregados concomitantemente,
contribuemdemodosinrgicoparaotimizaraevoluodopaciente(25,2729).

Os medicamentos indicados no tratamento das vestibulopatias podem ajudar a reduzir ou erradicar a vertigem ou outros tipos de
tontura, nuseas e vmitos, diminuir o zumbido e perdas auditivas. Em benefcio dos pacientes, necessrio considerar as
restries,contraindicaeseinteraesdessesmedicamentoscomoutrosremdiosempregadosparaoutrascondiesclnicas.

A intolerncia lactose no rara em pacientes labirnticos, podendo inclusive ser causa ou fator agravante de vertigem e
sintomas associados. Diversos medicamentos habitualmente usados no tratamento das vestibulopatias (como alguns antagonistas
declcio,antihistamnicosH1,benzodiazepnicos,antagonistasseletivosdereceptores5HT3deserotoninaefitoterpicos)contm
lactoseemsuaformulaocomercialemcomprimidos.Ousocontinuadodaenzimalactaseduranteotratamentopodeatenuarou
eliminar no apenas os sintomas correspondentes intolerncia a esta substncia, como tambm repercutir na melhora dos
sintomaslabirnticos.

A melhora geralmente ocorre aps algumas semanas de tratamento. No entanto, em alguns casos especiais, uma medicao
prolongadaoumesmopermanentepodesernecessria.

Ossupressoresvestibulares(antagonistasdeclcio,antihistamnicosH1ebenzodiazepnicos)atuamsedandoosistemavestibular,
reduzindo a intensidade das crises vertiginosas. A dose do antivertiginoso deve ser reduzida progressivamente assim que os
sintomas melhorarem, para no prejudicar a compensao vestibular. Em doses adequadas, os eventos adversos costumam ser
mnimos e sem importncia. Doses altas por prazo prolongado podem retardar a compensao e ocasionar eventos adversos
importantes.

O Quadro 2 apresenta os medicamentos que utilizamos no tratamento da vertigem aguda. O paciente deve ser hidratado, quando
necessrio.

OQuadro3apresentaosmedicamentosqueempregamosnavertigemcrnica.
Notratamentodavertigeminfantil,asdosesdosmedicamentosdevemserdeterminadasemfunodopesodascrianas.

PrevenodacrisevertiginosanafasedeauradadoenadeMnire
Aproximadamente 33% dos pacientes com doena de Mnire referem aumento do zumbido, piora da audio e/ou sensao de
plenitude aural precedendo a crise vertiginosa como uma espcie de aura, similar que ocorre na epilepsia (24). Em nosso meio
foirelatadoqueaaurasurgeemaproximadamente60%dospacientescomdoenadeMnire(35).

Na doena de Mnire, quando possvel perceber a iminncia de uma crise vertiginosa, a adoo de um conjunto de atitudes

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simultneaseimediataspodeabortaroureduziraintensidadedavertigemagudaedasmanifestaesneurovegetativas,desdeque
o intervalo de tempo entre a sensao premonitria e a deflagrao do episdio crtico o permita. O paciente aconselhado a
sentarse, apoiarse e manterse calmo, mesmo que no seja possvel evitar a crise, e a tomar por via oral, ao incio do sintoma
premonitrio, a associao de betaistina 24 mg, meclizina 50 mg e domperidona 20 mg(36). A betaistina foi selecionada por ser
consideradacomoomedicamentodeprimeiraescolhanadoenadeMnire(2425,3739),ameclizinaeadomperidonapelaao
antiemtica e tambm antivertiginosa(25). Se estas providncias no forem efetivas, o tratamento preconizado para a crise deve
serinstitudo(Quadro2)eopacientedeveserhidratado,quandonecessrio.

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