UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA INTERNA

TEMA:
HC: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

ALUMNO:
VALERIANO PASCUAL, Josu Toms

CICLO-GRUPO:
VII MA

SEMESTRE:
2016-II

I. ECTOSCOPA

Paciente mujer endomorfa de aparentemente regular estado general en decbito ac

II. ANAMNESIS
Tipo de Anamnesis: Directo
1. FILIACIN
Nombre

Gianella Condori Cespedes

Fecha de Nacimiento

Edad

18 aos

Raza

Mestiza

Sexo

Femenino

Estado civil

Soltera

Grado de instruccin

Educacin Superior

Religin

Catlica

Lugar de Nacimiento

Ayacucho

Idioma

Castellano

Domicilio

Lugar de
Ayacucho
procedencia
Av. Venezuela 437 San Juan Bautista - Ayacucho

Persona responsable

Padres

Fecha de ingreso

CONS 07/11/16

Fecha H. C.

07/11/16

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Sntomas principales

Edema de MII
Astenia

Tiempo de enfermedad

4 meses

Forma de inicio

Insidioso

Curso de enfermedad

Progresivo

Relato

Paciente refiere haber presentado otitis en julio del 2016, posteriormente cansancio, a
cefalea, en 3 ocasiones fiebre, vmitos, cuadros de diarrea, cuyo diagnstico fue fiebre tifoi
Posterior al tratamiento refiere que present edema de MII, orinas espumosas, coluria, ca
sus actividad normales, cefalea y aumento del volumen abdominal.
Posteriormente refiere debilidad que impide la deambulacin (una cuadra) y le indicaron
un cuadro de sepsis en el Hospital de Ayacucho, el aumento del volumen abdominal po
quiste ovrico en cuyo momento fue llevada a UCI.

Funciones biolgicas
Sed

Conservada

Apetito

Disminu

Orina

Aumentada

Deposiciones

Conserv

Sudor

Conservada

Sueo

Aument

3. ANTECEDENTES
PERSONALES GENERALES
Vivienda
Material de
construccin
Alimentacin

Noble

Vestimenta
Hbitos
Mascotas

De acuerdo a la estacin
Niega
Niega

Sistema de agua y
desage

Balanceada

PERSONALES PEDITRICOS
Ninguna

Gestacin
Parto

Normal

Post nacimiento
Lactancia
Inmunizaciones

Normal

Ablactancia

No refier

Edad gestacional

Nmero de partos a
trmino
Nmero de abortos

Todas

PERSONALES GINECOLGICOS
Fecha de ltima regla

18/01/16

Menarquia y rgimen
catamenial

11 aos

Menopausia y climaterio

PERSONALES OBSTTRICOS
-

Fecha probable de parto

Gravidez y paridad
Nmero de
gestaciones
Nmero de partos
pre trmino
Nmero de hijos
vivos
PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades previas
Hospitalizaciones y/o
cirugas previas
ANTECEDENTES FAMILIARES

FT (+)
ITU (+)
Quistectoma (Hospital de Ayacucho Octubre 2016
Sepsis (Hospital de Ayacucho UCI 2016)

Niega contacto de TBC

III. EXAMEN FSICO

ASPECTO GENERAL
Paciente mujer joven de AREG, AREN, AREH, endomorfa, decbito activo.
CONCIENCIA Y ESTADO PSQUICO
CAPACIDAD PARA ORIENTARSE

Paciente lcido, orientado en espacio y persona

LENGUAJE

Capaz de entender las preguntas

ESTADO ANMICO Y
PERSONALIDAD

Estado anmico bajo (decado)

PIEL Y ANEXOS
COLOR
ELASTICIDAD
LESIONES
CABELLOS

Palidez leve

TEMPERATURA

Tibio

Normal

HUMEDAD Y UNTUOSIDAD

Hmeda

Alopecia leve
Sin deformidades
Palidez

UAS

TCSC

Llenado capilar < 2seg

Edema de MII hasta cadera.

REVISIN POR SISTEMAS

RESPIRATORIO
INSPECCIN:
Simtrico mvil.
PALPACIN:
Amplexacin conservada, VV conservadas.
PERCUSIN:
Conservada.
AUSCULTACIN:
No rales.

GENITO-URINARIO
PPL (-)
PRU (-)
DIGESTIVO
INSPECCIN:
No caracterstico.
PALPACIN:
Blando, depresible, no doloroso.
PERCUSIN:
Sonoridad en epigastrio, mate en hipogastrio y mesogastrio.
AUSCULTACIN:
Ruidos areos presentes conservados.
NEUROLOGICO
EG: 15/15
No signos menngeos, ni focalizacin
Fuerza muscular disminuida.

Hemoglobina
Hematocrito
Complemento srico C3
Complemento srico C4
ANA y Anti DNA Doble Cadena
ANCA

10.20 gr/dl
31.40%
44.0
5.5
Positivo
Negativo

Examen de Orina
Hemates
Leucocitos
Cilindros
Hongos
Protenas

30 40 x C
2 4 x C
Creos 1+
Levaduras 1+
6513.5 gr

TSH
T3
T4

3.31 (N)
0.71
4.87

Colesterol total
Triglicridos
Protenas totales
Albmina

315
263
4.40
2.20

Comentario:
Paciente
mujer
de
18
aos
con
C3

C4
disminuidos,
fotosensibilidad, Anti DNA doble cadena positivos y ANA,
alopecia, criterios para un posible LES.
Sndrome nefrtico, y a descartar sndrome nefrtico, se
realizar una biopsia renal para glomerulonefritis lpica.

le

Posibles complicaciones:

Cogulos de sangre en arterias o venas de las piernas, los

pulmones, el cerebro, o los intestinos.
Destruccin de los glbulos rojos o anemia por enfermedad
crnica.
Lquido alrededor del corazn (pericarditis) o inflamacin
del corazn (miocarditis o endocarditis).
Lquido alrededor de los pulmones y dao al tejido
pulmonar.
Problemas del embarazo, incluso el aborto espontneo
Accidente cerebrovascular.
Plaquetas extremadamente bajas en la sangre (las plaquetas
son necesarias para detener cualquier sangrado).
Inflamacin de los vasos sanguneos.