MEMORANDUM of UNDERSTANDING (MoU)

(PERJANJIAN KERJASAMA)

ANTARA

KLINIK Dr. H. AGUNG MULIA, MARS

DENGAN

PRAKTEK BIDAN SWASTA

(SUSY HERAWITA,A.Md.Keb)

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)

(PERJANJIAN KERJA SAMA)
dr. H. AGUNG MULIA, MARS
DENGAN
Susy Herawita, A.Md. Keb
Nomor

: 05 / A.I / XI - 2014

Nomor

: 05 / XI - 2014

Pada hari ini Sabtu, tanggal 1 (Satu) bulan November tahun Dua Ribu Empat Belas,
yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama

: dr.H.Agung Mulia,MARS

Alamat

: Pasaman Baru, Simpang Ampek

Profesi

: Dokter BPJS

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
Alamat

: Susy Herawita, A. Md. Keb

: Mahakarya Kamp. Dua

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama yang baik
dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Tujuan kerja sama adalah sesuai peraturan yang berlaku di BPJS bahwasanya
dokter BPJS harus memiliki jejaring praktek bidan / Bidan Praktek swasta.
2. Untuk tercapainya saling pengertian dan kejelasan Hak dan Kewajiban bagi kedua
belah pihak.

Pasal 2
KETENTUAN PERJANJIAN
1. Pihak Pertama sebagai Dokter BPJS menunjuk pihak kedua untuk melakukan
pelayanan pasien BPJS
2. Pihak Kedua melayani pasien kebidanan sesuai ketentuan yang berlaku
3. Pihak Kedua melakukan pelayanan pasien BPJS sesuai dengan etika profesi yang
berlaku
4. Pihak

Pertama

melakukan

penagihan

biaya

ke

BPJS

dan

melakukan

pembayaran/system kapitasi ke bidan praktek swasta sesuai dengan ketentuan dan

proseur yang berlaku di BPJS
Pasal 4
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIR PERJANJIAN
Surat perjanjian ini berlaku :
Mulai tanggal

: 1 November 2014

Sampai dengan : 30 Oktober 2015

Pasal 5
LAIN-LAIN
1. Hal-hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini akan di musyawarahkan
kembali oleh kedua belah pihak dan dituangkan dalam perjanjian tambahan yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Jika terjadi kekeliruan dalam perjanjian kerjasama ini kedua belah pihak sepakat
untuk meninjau kembali
3. Perjanjian kerjasama ini ditandatangani pada hari ini dan tanggal sesuai tersebut
pada awal perjanjian kerjasama dalam 1 (satu) rangkap materai cukup dan masingmasing pihak memiliki dan berfungsi sebagai alat bukti yang sah.

Pihak Pertama
Praktek Dokter

dr. H. Agung Mulia, MARS

Ditetapkan di :

Simpang Ampek

Pada Tanggal :

1 November 2014

Pihak Kedua
Bidan Praktek Swasta

SUSY HERAWITA,A.Md.Keb