CAPITULO 1: UTILIZACION DE LA INVESTIGACION Y PRACTICA

BASADA EN LA EVIDENCIA
UTILIZACION DE LA INVESTIGACION EN LA PRCTICA DE LA
ENFERMERIA
La utilizacin de la investigacin es el uso de la investigacin para guiar la
prctica, a saber, proceso complejo con rasgos polticos, organizacionales,
socioeconmicos y actitudinales por el que se incorporan los hallazgos o las
innovaciones a la prctica. En cambio, la PBE (prctica basada en la
evidencia), no se limita los hallazgos de la investigacin, dado que incorpora
las preferencias y circunstancias de los pacientes, la experiencia y la
maestra del clnico y los recursos existentes. Por tanto, el campo de la
utilizacin de la investigacin es ms estrecho que el de la PBE, que lo
subsume.
El primer estudio sobre el empleo de la investigacin en enfermera apareci
en el ao 1972, y desde entonces se ha desarrollado una amplia literatura al
respecto. Scott et al. (2010) realizaron un anlisis bibliomtrico sobre las
publicaciones relacionadas con el campo de la utilizacin de los resultados
de la investigacin. Analizaron un total de 433 artculos en el perodo 19452004, que mostraron tres tendencias: 1) ha habido un aumento exponencial
de la actividad cientfica en el campo de la utilizacin de los conocimientos
que refleja el creciente inters del fenmeno; 2) la estructura de la
comunidad cientfica en cuanto al uso del conocimiento est evolucionando,
y 3) Web of Science no indexa la mayora de las revistas donde se publica
esta literatura. La comprensin del proceso de investigacin sobre
utilizacin de los hallazgos ha estado muy influenciada por el cuerpo de
conocimientos desarrollado alrededor de la teora de la difusin de las
innovaciones de Rogers. Expertos en difusin reconocen, desde hace
tiempo, que la adopcin de una innovacin no es un proceso instantneo, es
ms bien un proceso que ocurre en el tiempo y se compone de una serie de
acciones. La difusin de las innovaciones se refiere a la difusin de las
nuevas ideas, tcnicas, comportamientos, o productos en una determinada
poblacin o la adopcin de un cambio que es nuevo para un individuo o una
organizacin o el entorno correspondiente. Las innovaciones en la atencin
sanitaria pueden ser preventivas, curativas, de rehabilitacin o paliativas, y
comprenden los instrumentos, el equipo, los medicamentos, los
procedimientos y los procesos de decisin utilizados en la prestacin de
servicios en la atencin sanitaria. Estas definiciones indican que la evidencia
de la investigacin (p.ej., los resultados derivados de una revisin
sistemtica) puede considerarse una innovacin (Dobbins et al., 2001).
MARCO CONCEPTUAL DE LA DIFUSIN DE LAS INNOVACIONES
TEORA DE LA DIFUSIN DE LAS INNOVACIONES DE ROGERS
El nombre de Everett Rogers es sinnimo del estudio de la difusin de
innovaciones. Su teora es de amplia cobertura: abarca desde los elementos

de la difusin hasta los generadores de la innovacin (como los agentes del

cambio) y las consecuencias de las innovaciones. Una de las caractersticas
de su teora es su interdisciplinariedad, tanto porque los trminos tericos
se enrazan en varias disciplinas sociales, como porque la teora se ha
aplicado en mltiples disciplinas: sociologa rural, marketing social,
antropologa, etc. La teora de Rogers ha sido, adems, el marco conceptual
de algunos de los estudios ms importantes sobre difusin e implantacin
de los hallazgos de algunas investigaciones dentro del mbito de la
enfermera, y ha sido utilizada tambin en el contexto educativo. Segn
Rogers, la difusin de innovaciones (difusion of innovations) es el proceso
por el cual una innovacin se comunica a travs de ciertos canales durante
un tiempo entre los miembros de un sistema social. (Algunos autores
distinguen entre los trminos de difusin y diseminacin de las
innovaciones, refirindose a la difusin como la diseminacin espontnea
proceso pasivo de una nueva idea, y reservando diseminacin para
definir el proceso de difusin dirigido y controlado. Para Rogers, sin
embargo, la difusin abarca tambin la diseminacin.) Su teora
contiene cuatro elementos principales para explicar el proceso de difusin
de las innovaciones: la innovacin, los canales de comunicacin, el tiempo y
el sistema social. El proceso de difusin sigue cinco estadios: conocimiento,
persuasin, decisin, implantacin y confirmacin. Describimos en primer
lugar los cuatro elementos de la teora y a continuacin el proceso de
difusin.
ELEMENTOS DEL PROCESO DE DIFUSIN
Innovacin
Una innovacin es una idea, una prctica o un objeto que es percibido como
nuevo, ya sea a nivel individual como por otra unidad de adopcin (grupos,
organizaciones, etc.). La mayora de las tecnologas tienen dos
componentes: hardware y software. El primero es la herramienta que
personifica la tecnologa, como el material del que est hecho o el objeto
fsico; el segundo aspecto consiste en el conocimiento/informacin base
para que se d la herramienta citada. Rogers propone cinco factores
determinantes para que las innovaciones puedan incorporarse a la prctica:
ventaja relativa, compatibilidad, complejidad, experimentalidad y
observabilidad. La ventaja relativa es el grado en que se percibe que la
adopcin de las nuevas estrategias puede mejorar la prctica establecida.
Las nuevas estrategias varan en cuanto a su compatibilidad con las ya
establecidas, con los valores existentes y las experiencias pasadas. La
complejidad es el nivel de dificultad de la innovacin, tanto en el plano
conceptual como en su aplicacin (implantacin), que resulta tanto para los
adoptantes finales como para aquellos otros que intervienen en el proceso
de innovacin. La experimentalidad alude a la posibilidad de, una vez
introducida la innovacin, volver a la situacin de partida si se estimara
necesario. Por ltimo, la observabilidad se refiere al grado en que los
resultados de una innovacin son visibles por otros.

Canales de comunicacin
Segn la teora de Rogers, los medios de comunicacin de masas, tales
como televisin, radio, Internet, peridicos, etc., son a menudo los que ms
rpida y eficientemente informan a los potenciales adoptadores acerca de la
existencia de una innovacin, mientras que los canales interpersonales
(intercambio de informacin, conocimiento cara a cara) son ms efectivos
en la fase persuasiva de aceptacin o rechazo individual de una nueva idea.
Tiempo
El tiempo est involucrado en distintos aspectos como el proceso de
decisin, los individuos y la tasa de adopcin de la innovacin. Atendiendo a
esta variable y a las actitudes de los individuos y los grupos en relacin con
la innovacin pueden distinguirse los siguientes grupos: los innovadores,
que son las personas buscadoras de nuevas ideas, y los adoptantes
tempranos, que ocupan posiciones de liderazgo en la organizacin y que
son los primeros en iniciar el cambio. Estos servirn como modelos para los
siguientes adoptadores de incluso para los ms resistentes, que requerirn
la ayuda y el empuje de sus compaeros. Los ms resistentes al cambio son
los llamados rezagados, que estn fuertemente vinculados a las prcticas
tradicionales.
Sistema social
El sistema social donde se realizarn las innovaciones se define como una
poblacin de individuos funcionalmente diferenciados y ocupados
colectivamente en una conducta de solucin de problemas. Esta definicin
se ajusta bien al contexto de un hospital. El sistema social, en algunos
contextos, puede entenderse como la cultura de la organizacin. Dicho
sistema tiene normas y valores.
PROCESO DE DIFUSIN DE LAS INNOVACIONES
El proceso de difusin de las innovaciones sigue cinco estadios. El primer
estadio es el de conocimiento o conciencia de la innovacin. La incapacidad
para obtener hallazgos de la investigacin, la falta de tiempo para leer
investigacin, la falta de tiempo en el trabajo para implementar nuevas
ideas y la falta de capacidad de evaluar la calidad de la investigacin son
algunas de las barreras identificadas por las que los PE no usan la
investigacin en la prctica.
El siguiente paso es la persuasin, en el que los atributos de la nueva idea o
innovacin, tales como la ventaja relativa, compatibilidad, complejidad,
experimentalidad y observabilidad informan de cun fcilmente ser
adoptada la idea y cunta persuasin ser necesaria.
El tercer estadio supone tomar la decisin. La innovacin se valora y se
acepta o se rehye. Esto supone asumir que los individuos pueden tomar
decisiones independientes que influencien la prctica.

El cuarto estadio es el de la implantacin. Adoptar la innovacin implicar

realizar algunos cambios en la prctica clnica y en la atencin del paciente.
El desafo en la atencin sanitaria procede del hecho de que los individuos
que implementan la innovacin no son siempre los que toman las
decisiones. Adems, los cambios pueden suponer costes econmicos y de
tiempo.
El ltimo estadio es del mantenimiento. Este estadio supone confirmar o
discontinuar la innovacin. Confirmar es integrar la innovacin en la rutina
clnica. La confirmacin se ver afectada por la exposicin a mensajes de
apoyo sobre la innovacin. Los agentes de cambio son claves en este rol.
PRACTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
La cultura actual en la atencin sanitaria est impregnada por ideas como
responsabilidad, razn coste-beneficio, objetivos de eficiencia, audit y otras
que conducen a la exigencia de una prestacin sanitaria basada en
fundamentos empricos rigurosos, avalados cientficamente. Inmersa en
esta cultura se halla la corriente medicina basada en la evidencia (MBE), y
ltimamente otras iniciativas a su abrigo, como atencin sanitaria basada
en la evidencia, PBE o enfermera basada en la evidencia (EBE).
Abordaremos, en primer lugar, el movimiento nodriza (MBE) y, a
continuacin, el de la prctica y enfermera basada en la evidencia.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La expresin medicina basada en la evidencia fue acuada en la Facultad
de Medicina de la Universidad de McMaster, Canad, en los aos ochenta
para referirse a una estrategia de aprendizaje clnico que ya llevaba
desarrollndose una dcada en dicha facultad. La primera definicin (tabla
fue propuesta por el grupo de trabajo de MBE de dicho centro, liderado por
Gordon Guyatt; la definicin denota, explcitamente, la necesidad de la
utilizacin de la investigacin clnica como requisito para la PBE, dndole
menor peso a la intuicin y a la fisiopatologa. La investigacin clnica
vendra determinada por el uso de los ensayos clnicos controlados como
criterio de eleccin para la toma de decisiones. Posteriormente, Sackett et
al. (1996), y en su libro fundacional Evidence-based medicine. How to
practice and teach EBM (1997), aadieron que la MBE no se restringe a los
ensayos clnicos aleatorizados y metaanlisis. Implica rastrear la mejor
evidencia externa que d respuesta a nuestras preguntas clnicas. Para
conocer acerca de la exactitud de una prueba diagnstica, necesitamos
encontrar estudios transversales apropiados de pacientes con clnica de
presentar el trastorno en cuestin, no un ensayo clnico aleatorizado. Para
una cuestin sobre pronstico, necesitamos estudios adecuados de
seguimiento de pacientes agrupados en un punto precoz y uniforme del
curso clnico de su enfermedad. Y a veces la evidencia que requerimos
vendr de las ciencias bsicas como la gentica o la inmunologa. Cuando
se hacen preguntas sobre tratamientos es cuando debemos tratar de evitar
los enfoques no experimentales, puesto que estos llevan habitualmente a

conclusiones sobre eficacia falsamente positivas. Ya que el ensayo clnico

aleatorizado, y sobre todo la revisin sistemtica de varios ensayos clnicos
aleatorizados, es ms probable que nos informe y menos probable que nos
confunda, es por lo que se ha convertido en el estndar de oro para
juzgar si un tratamiento proporciona ms beneficio que dao. Sin embargo,
algunas cuestiones sobre tratamientos no requieren ensayos aleatorizados
(p.ej., intervenciones con xito para problemas de otro modo fatales), o no
se puede esperar a que se realicen esos ensayos. Si no se ha llevado a cabo
ningn ensayo clnico aleatorizado para el problema del paciente, seguimos
el camino hasta la siguiente mejor evidencia externa y trabajamos a partir
de ella.

POR QU SURGE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Sackett et al., en su texto fundacional (Evidence-based Medicine. How to
practice and teach EBM, 1997), expusieron las siguientes razones:
1 .Surgen continuamente nuevas evidencias relevantes para la clnica.
2. Es difcil acceder, localizar y obtener la informacin clnica relevante.
3. Como consecuencia de los dos primeros puntos, el conocimiento y la
prctica clnica se vuelven obsoletos.
4. La educacin continua tradicional no logra mejorar el rendimiento clnico.
5. La prctica de la MBE puede mejorar la prctica clnica y mantener
actualizados a los profesionales.
Estos cinco puntos pueden resumirse en una idea: la MBE es una propuesta
dirigida a salvar la separacin entre la prctica y la investigacin. Y un
supuesto que parece indiscutible y es arrollador: la prctica debe estar
basada en la ms actual, fiable y vlida evidencia procedente de la
investigacin. Pero esta exposicin de motivos no es suficiente para explicar
el surgimiento de la MBE y, an menos, su xito. xito en cuanto a la
velocidad de propagacin e influencia en la poltica y asistencia sanitaria; y
tambin a su contagio sobre otras disciplinas de la salud, como enfermera,
odontologa, salud pblica, fisioterapia, salud mental; e incluso saltando
METODOLOGA PARA LA PRCTICA DE LA MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA
La prctica de la MBE sigue cinco pasos:
1. En primer lugar, se formula una clara pregunta clnica referida a un
problema de un paciente. La pregunta debe ser especfica, detallndose
cuatro componentes: 1) el tipo de paciente o problema de inters; 2) la
intervencin clnica; 3) una intervencin con la que comparar (cuando dicha
comparacin sea pertinente), y 4) el resultado clnico de inters. Las

preguntas clnicas pueden surgir desde cualquier rea de la prctica clnica

(prevencin, tratamiento, pronstico, etiologa, cualitativa, etc.).
2. El segundo paso es encontrar las mejores evidencias disponibles. Para
ello, el clnico debe tener habilidades de bsqueda efectiva y un fcil acceso
a las bases de datos bibliogrficas. Hay dos tipos de bases de datos
disponibles. Unas son bibliogrficas y permiten identificar la literatura
relevante. El otro tipo de bases de datos aportan directamente los
documentos primarios o secundarios de inters. Entre estas bases hay que
destacar la Cochrane Database of Systematic Reviews y la Scientific
American Medicine en CD-ROM.
3. El siguiente paso es la valoracin de las evidencias. Dos son las
cuestiones a valorar: la validez de las evidencias y su utilidad clnica. Uno de
los aspectos ms controvertidos en el mbito de la MBE es el relativo a la
naturaleza y jerarqua de las evidencias. Una crtica muy extendida se
refiere a la estrechez del concepto de evidencia, particularmente muchas
voces reprueban la escasa consideracin que reciben los hallazgos
derivados de la investigacin cualitativa, de los estudios de casos y de otras
fuentes de informacin que se alejan del canon del ensayo clnico
aleatorizado.
4. En cuarto lugar, aplicar los resultados obtenidos a la prctica clnica y
actuar de acuerdo con la evidencia. Entre las cuestiones que el clnico debe
considerar para aplicar la evidencia estn: 1) el paciente, en qu grado es
similar a los de la poblacin del estudio o estudios?; 2) cules son los
beneficios y daos probables para el paciente?; 3) la intervencin, el
diagnstico, etc., estn disponibles en el contexto de la prctica clnica?, y
4) cmo influyen en la decisin los valores y las preferencias del paciente?
Estos cuatro puntos incluyen consideraciones de ndole metodolgica
(validez externa, magnitud del efecto), de disponibilidad de recursos y
relativas a los valores del paciente. La cuestin final es cmo el clnico
rene dichos elementos y se concreta en una decisin clnica.
5. Por ltimo, la evaluacin de la actuacin basada en la evidencia. Esta
evaluacin ir dirigida a dos reas: la evaluacin de los resultados en los
pacientes y la evaluacin de la actuacin profesional (efectividad versus
eficacia)
PRCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA (PBE) O ENFERMERA BASADA
EN LA EVIDENCIA (EBE)
Hemos realizado un anlisis en las bases de datos bibliogrficas de
enfermera, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
(CINAHL) e Internacional Nursing Index (INI) (a travs de Medline) de los
trminos evidence-based nursing (EBN) y evidence-based practice (EBP).
En primer lugar, en la base de datos Pubmed/Medline, el descriptor EBNse
introdujo en el ao 2009. Previamente, todos los artculos relacionados se
indexaban con los descriptores Nursing Care (1996-2008) y Evidence-

Based Medicine (1996-2008). Su definicin es: Una manera de

proporcionar cuidados de enfermera que se rige por la integracin del
mejor conocimiento cientfico disponible en la experiencia de la enfermera.
Este enfoque requiere enfermeras para evaluar crticamente los datos
cientficos o de investigacin de pruebas e implementar intervenciones de
alta calidad para la prctica de enfermera.
Tambin encontramos el descriptor Evidence-Based Practice, introducido
tambin en el ao 2009, y definido como: Una manera de proporcionar
atencin en salud, que se rige por una cuidadosa integracin del mejor
conocimiento cientfico disponible con la experiencia clnica. Este enfoque
permite al clnico evaluar crticamente los datos de la investigacin, las
guas clnicas, y otros recursos de informacin con el objeto de identificar
correctamente el problema clnico, aplicar la intervencin de ms alta
calidad, y revaluar el resultado para mejoras en el futuro
En la base de datos CINAHL, los dos descriptores relacionados que se
indizan en el tesauro son:
Nursing Practice, Research Based. Usado tanto para prctica de
enfermera basada en la investigacin (research based nursing practice)
como para enfermera basada en la evidencia (evidence based nursing).
Trmino introducido en 1996 y definido como: Prctica de enfermera
basada en la investigacin cientfica.
Nursing Practice, Evidence Based. Este trmino fue introducido en el ao
2000 y su significado es: La prctica de enfermera que basa las decisiones
clnicas sobre la investigacin, la experiencia clnica,las opciones de los
pacientes y la evaluacin crtica de la literatura. Este descriptor sustituye
al anteriormente mencionado (Nursing Practice, Research Based). Se usa
para: evidence-based nursing practice; evidence-based nursing; nursing,
evidence-based.
Como podemos observar, ya en la segunda definicin queda reflejada la
influencia del movimiento de MBE, pues contiene los elementos de la
definicin de Sackett et al. (1996)
.