Вы находитесь на странице: 1из 3

El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la

submucosa y mucosa. a) La tnica serosa que recubre a toda la superficie es lo


que va a constituir el meso del apndice y en cuyo borde libre discurre la
arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica
superior y que desciende por detrs del ngulo iliocecal, cruza la cara posterior
del leon y se introduce en el mesoapndice. b) La tnica muscular slo
dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares.
c) La tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta
un epitelio cilndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glndulas
tubulares. Slo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha
comparado a la amgdala o a una vasta placa de Peyer. 7
Las variaciones anatmicas en que se puede encontrar el apndice explican los
diferentes puntos de la fase somtica del dolor. Cuando el apndice se
encuentra plvico, el dolor que suscita es suprapbico y a la exploracin digital
del recto ocasiona un dolor intenso; si se encuentra retrocecal, el dolor es en el
flanco y se puede irradiar a la espalda y adems acompaarse de diarrea y
sntomas urinarios por la proximidad del apndice inflamado al ciego y al urter
derecho; si el apndice es largo y llega al cuadrante inferior izquierdo, el dolor
estar presente en sta rea; si se presenta retroileal puede ocasionar dolor
testicular por irritacin de la arteria espermtica o del urter. 8
La etiologa es en el 50% a 80% de los casos es por la obstruccin de su luz,
siendo la causa ms frecuente un fecalito. Con menor frecuencia se presentan
la hipertrofia de tejido linfoide, tumores, semillas de verduras y frutas, impacto
de bario por estudios radiolgicos previos, infecciones virales por adenovirus o
citomegalovirus, bacterianas por Salmonella, Shigella o Yersinia y en lugares
endmicos parsitos intestinales 9, 10
De all las diversas manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas que se
encuentran dependern fundamentalmente del momento o fase de la
enfermedad en que es evaluado el paciente, as se consideran los siguientes
estadios: 11
1. Apendicitis Congestiva o Catarral: cuando ocurre la obstruccin del
lumen apendicular, se acumula la secrecin mucosa y el apndice se
distiende. El aumento de la presin intraluminal produce, inicialmente,
una obstruccin venosa, hay acmulo bacteriano y reaccin del tejido
linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va
infiltrando las capas superficiales. Todo esto, macroscpicamente se
traduce en edema y congestin de la serosa, de all el nombre que
recibe. 11
2. Apendicitis Flemonosa o Supurada: la mucosa comienza a presentar
pequeas ulceraciones o es completamente destruida, siendo invadida
por las bacterias, coleccionndose un exudado muco-purulento e
infiltrndose de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas,
incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva,
edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento en su
superficie; si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, puede
producirse difusin de ese contenido mucopurulento intraluminal hacia
la cavidad libre. 12
3. Apendicitis Gangrenosa o Necrosada: cuando el proceso flemonoso es
muy intenso, la congestin y rmora local y la distensin del rgano
producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega el mayor

sobrecrecimiento bacteriano anaerbico, todo eso sumado a la


obstruccin del flujo sanguneo arterial, llevan finalmente al rgano a
una necrosis total. La superficie del apndice presenta reas de color
prpura, verde gris o rojo oscuro, con micro perforaciones, aumenta el
lquido peritoneal, que puede ser tenuemente purulento, con olor
fecaloideo. 12,13
4. Apendicitis Perforada: cuando las perforaciones pequeas se hacen ms
grandes, generalmente en el borde antimesentrico y adyacente a un
fecalito, el lquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor
ftido, en este momento estamos ante la perforacin del apndice. 13
Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis generalizada, y sta,
dejada a su libre evolucin, producira sepsis y muerte (2, 15). Sin embargo, en
muchos casos, el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora
del epipln y de las asas intestinales adyacentes, que producen un bloqueo del
proceso, que puede llevar a la peritonitis localizada, al absceso apendicular o
dar lugar al llamado plastrn apendicular.
Por todo lo dicho, una apendicitis aguda perforada, sin tratamiento, podra ser
fatal. En consecuencia, se admiten hasta un 10% de apendicectomas
negativas sin proceso inflamatorio al estudio anatomopatolgico 14 llegando
esta cifra hasta un 29% segn otros autores. Se considera que la morbilidad y
la mortalidad de una laparotoma por apndice sano (<2%) es mucho menor
que la morbilidad y mortalidad de una apendicitis aguda perforada. 15
Bacteroides fragilis se presenta en ms de 70% de pacientes con apndice fase
III. En general ms de 10 especies pueden ser cultivadas en pacientes con
apendicitis infectada y tpicamente los microorganismos anaerobios superan a
los aerobios en una proporcin de 3:1. En los cuadros 1 y 2 se muestran los
principales microorganismos en la apendicitis gangrenosa y perforada,
adaptada del estudio original de From Bennion y cols., publicado en el
Surgeical Infections of Boston en 1995. 16
CUADRO 1. Patgenos aerobios y facultativos cultivados en la
apendicitis gangrenosa y perforada
BACTERIA
A. GANGRENOSA
A. PERFORADA
ESCHERICHIA COLI
70.4
77.3
STREPTOCOCCUS
18.5
43.2
CIRIDIANS
STREPTOCOCCUS
GROUP D
PSEUDOMONA
AERUGINOSA
ENTEROCOCCUS SP.
STAPHYLOCOCCUS SP.
KLEBSIELLA SP.

7.4

27.3

11.1

18.2

18.5
14.8
3.7

9.1
11.4
4.5

CUADRO 2. Patgenos anaerobios y facultativas cultivados en la


apendicitis.
BACTERIA
A. GANGRENOSA
A. PERFORADA
BACTEROIDES FRAGILIS
70.1
79.5
BACTEROIDES
48.1
61.4

THETALOTAOMICRON
BILOPHILIA
WADSWORTHIA
PEPTOSTREPTOCOCCUS
MICROS
EUBACTERIUM SP.
BACTEROIDES
INTERMEDIUM
BACTEROIDES
SPACNICHUS

37.0

54.5

44.4

45.5

40.7
33.3

29.5
27.3

18.5

34.1