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Anestsicos Gerais

Incio -Daniele

Vamos ter frmacos de anestesia geral e anestesia local. Na anestesia geral, o que a gente
vai ver acima de tudo que o paciente fica em um estado de inconscincia. A gente quer o que,
um paciente que fique sedado, que no v se mover, com um tnus muscular relaxado se
possvel, um paciente que no vai sentir dor. A gente sabe que a dor durante um procedimento
cirrgico, mesmo que o paciente no possa se levantar, se ele sentir dor, se houver dor, essa dor
ativa, principalmente sistema nervoso simptico, promove alteraes ou complicaes no psoperatrio do paciente.
Vocs devem ter visto na anestesiologia que se usava, por exemplo, frmacos opiides ou
frmacos analgsicos associados ao procedimento de anestesia. Por que que isso feito? Por
que a gente precisa que o paciente esteja sob uma situao de analgesia. Essa analgesia
importante para a recuperao do paciente. Uma situao traumtica causaria dor quando
estamos conscientes. Inconscientemente, ela no causaria dor, porm vai liberar substncias,
principalmente substncias que ativam o sistema nervoso simptico, e essas substncia vo
prejudicar o ps-operatrio do paciente. A recuperao do paciente complicada quando a gente
no cuida dessa analgesia durante o procedimento cirrgico.
Outra coisa importante: foi visto que em pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos
e que estavam conscientes ou que na verdade tem lembrana do que ocorreu so pessoas que
tambm tiveram problemas no ps-operatrio, que tiveram complicaes no ps-operatrio.
Essas complicaes so decorrentes do momento de acordar mesmo, tendo alteraes
cardiovasculares, complicaes principalmente cardiovasculares e mais tarde esse paciente vai
apresentar alguma espcie de trauma relacionado ao evento cirrgico.
Ento, usar substncias que promovam amnsia durante o procedimento cirrgico um
fator interessante que vai somar no ps-operatrio, vai melhorar o ps-operatrio do paciente.
Dando um prognstico bom para o ps-operatrio desse paciente.
Pessoal, o que eu poderia esperar de um anestsico ideal? Esperaria que fosse um
frmaco que causasse tudo isso aqui ao mesmo tempo. Promovesse um estado de hipnose ento
esse paciente no respondesse a nenhum estmulo, estivesse em um estado de depresso do
sistema nervoso central a ponto de ele no responder a nenhum mais estmulo auditivo, sensitivo
que o que a gente quer pra fazer a inciso. Eu queria que esse paciente tivesse um
relaxamento muscular to bom a ponto de ele no se mover tambm. Isso importante, imagine
uma cirurgia delicada e o paciente faz um movimento involuntrio durante o procedimento
cirrgico. Ento o relaxamento muscular um dos componentes desta anestesia geral ideal.
Quando se faz uma inciso, um procedimento cirrgico, ele vem sempre acompanhado de
um trauma tecidual. Esse trauma, apesar do paciente estar inconsciente e no estar percebendo,
esse trauma leva a uma ativao principalmente de sistema nervoso autnomo e essas
alteraes no sistema nervoso autnomo causam complicaes, alteraes hemodinmicas no
paciente. Os frmacos anestsicos que consideramos ideais amenizam/atenuam isso. Quando eu
fao uma inciso eu tenho ativao de cascata de coagulao (...), liberao de catecolaminas,
adrenalina por exemplo pra causar vasoconstrico, aumentar freqncia cardaca, tudo isso
tentando evitar que o paciente apresente uma hemorragia durante esse processo. S que isso

numa cirurgia, no interessante pra gente, no seria interessante para o paciente, ento manter
isso sobre controle funo do frmaco anestsico tambm.
Analgesia,como eu falei pra vocs um componente importante, e a amnsia. Ento esses
so os cinco componentes que somados conferem o que a gente chama de um anestsico ideal.
A tcnica de ANESTESIA geral REVOLUCIONOU A MEDICINA! Somente em 1846 que foi
descoberto o primeiro frmaco anestsico, antes disso a medicina cirrgica era destinada a
amputao no se conseguia fazer procedimentos mais delicados por que as pessoas no
suportavam a dor do ato. O que se conhecia na poca era o efeito sedativo do lcool que muito
de longe preenche algumas daquelas caractersticas do anestsico ideal, causa amnsia em altas
concentraes, causa uma certa sedao, mas ele no analgsico, o hipntico dele muito
superficial, o paciente ainda estava consciente durante o procedimento. Sem falar que o paciente
estava alcoolisado, alterado, e o ps-operatrio era complicado.
(Fala do quadro da primeira cirurgia com anestesia)
Apesar de a gente criticar o ter pelos seus problemas, especialmente pela toxicidade, ele
foi considerado e considerado um anestsico padro. Muitas vezes na literatura, comum
comparar as caractersticas do ter com a de outros anestsicos. (...) Os que a gente tem hoje
so muito superiores ao que foi o ter. O ter, hoje, no mximo ele usado experimentalmente
em laboratrio, mas, em humanos, ele foi retirado.
O que eu quero dizer com ele ser considerado padro? Bem, a partir da observao de
pacientes anestesiados com ter se percebeu que a anestesia geral dividida em quatro
estgios. Essas quatro fases da anestesia, hoje em dia, esto presentes muito discretamente e s
vezes a gente no consegue caracteriz-las bem por causa de uma srie de frmacos que so
usados durante a anestesia. A gente no vai usar somente 1 frmaco anestsico durante o
procedimento cirrgico, vai se usar uma srie de frmacos. Mas, de base, um procedimento
anestsico causaria (...) ao dessas quatro fases.
A primeira dessas fases uma fase que a gente chama de analgesia. A analgesia vai variar
de frmaco anestsico para frmaco anestsico, alguns so potentes analgsicos, outros so
fracos analgsicos. Essa analgesia, ento, ela apresentaria-se no momento em que h uma certa
quantidade de frmaco anestsico na corrente sangunea.
No segundo estgio, a gente observa uma fase de excitao. Essa uma fase relevante
na medicina. Que fase essa? o que a gente tem com o lcool, o indivduo fica excitado, o
que se v com o ter muito claramente, e o que se v com alguns frmacos anestsicos gerais.
Nessa fase o paciente tende a ter movimentos involuntrios, afeta a fala e o paciente pode falar
coisas que no fazem sentido, h uma certa perda dos reflexos, porm no completa, e, nessa
fase aqui, o paciente pode apresentar nuseas e vmitos.
Ento, os frmacos anestsicos tem como efeito colateral, de uma maneira geral, (...) o
paciente que vai ser anestesiado tem o risco de sofrer nuseas e vmitos durante esse
prcedimento. Falei pra vcs que nessa fase aqui h uma certa perda dos reflexos. Esses reflexos,
quando perdidos, por exemplo o reflexo da tosse, eu posso ter uma grande complicao aqui, o
paciente pode aspirar o vmito se ele no tiver esse reflexo da tosse completamente funcionante
nesse perodo. Ento, isso aqui ajuda a explicar tanto a induo que menos comum a gente
observar isso aqui, mas principalmente na recuperao do paciente, a gente tem que observar
esse paciente at a recuperao completa. Quando ele est comeando a se recuperar, ele est

muitas vezes passando por essa fase aqui de excitao. Nessa fase h risco de nuseas e
vmitos, tem risco de ter perda de reflexos inclusive de aspirar no s vomito, mas saliva
tambm. Essa fase ajudaria a explicar por que o paciente tem que ficar em jejum quando
submetido a um procedimento cirrgico, por que o paciente tem que ficar deitado na horizontal,
tem que ser acompanhado at o final do procedimento, at o final da recuperao. Por que o
paciente corre risco de vida.
Nessa fase aqui vocs podem ver que a respirao do paciente irregular...
(Algum pergunta alguma coisa: o paciente passa por essa fase de excitao tanto na
induo quanto na recuperao?) Exato. Isso importante. As fases so nesse sentido, sendo
metabolizado o frmaco, o paciente volta nesse sentido. Tanto a induo quanto a recuperao
(...) ambas as coisas. Hoje em dia, com as tcnicas de induo cada vez mais rpidas, a induo
muito rpida e muitas vezes o paciente no sofre nada, mas na recuperao no, por que a
voc retira a medicao e deixa o paciente metabolizar o que tem ento ele acaba passando pela
fase de excitao. (...) pacientes que nessa fase que ouviram coisas que sentiram ruim, nobem, querem comer, querem beber, eles tem muita sede nessa fase, mas crtica essa fase, o
paciente muitas vezes no est com a conscincia completa e principalmente com os reflexos
totais e completos.
Vejam que a respirao irregular nessa fase ento ainda pode haver risco de parada
respiratria especialmente considerando a recuperao. Ento a respirao dele est comeando
a se tornar normal porm ela ainda est alterada. Pacientes obesos por exemplo tem maiores
riscos nessa fase.
A fase trs a fase de anestesia cirrgica e a fase que ns procuramos. Nessa fase
todos os sinais esto mais controlados, esto mantidos. A respirao nesse paciente vai se tornar
regular. Ele vai estar com os nveis, vamos dizer assim, mais reduzidos. A presso arterial cai, a
gente tem um paciente mais controlado.
Essa fase muito estreita. Os frmacos anestsicos gerais tendem a ter uma estreita
janela teraputica. Ento h um risco muito grande da gente sair da fase de anestesia e ir para a
fase de excitao, assim como h o risco da gente sedar demais esse paciente, vamos dizer,
exagerar na dose e entrar numa fase de parada respiratria por depresso central, depresso do
centro respiratrio.
Ento o risco maior que o paciente tem quando submetido a uma anestesia geral de
morte por parada respiratria, por depresso de centros nervosos centrais envolvidos com a
respirao.
Tambm de maneira geral, quando a gente submete um paciente a um procedimento
cirrgico, no momento em que ele entra nesse estado anestesiado (estgio 3). Durante esse
estgio anestesiado, a gente observa a reduo da presso arterial nesse paciente. comum a
presso arterial cair e essa queda na presso arterial complicada para pacientes que beberam
muito pouco lquido(?), para um paciente sptico, (...), pra pacientes com problemas isqumicos,
cardiovasculares por exemplo. Queda da presso arterial, diminuio da circulao arterial, esse
paciente pode ter maiores complicaes.
Geralmente os frmacos anestsicos gerais fazem com que ocorra queda na presso
arterial, geralmente. Vou comentar as restries pra vocs ficarem atentos. Mas de uma maneira
geral, eles promovem essa alterao. Ento, essas alteraes vem de vrios mecanismos de

ao, pode ser devido a vasodilatao, pode ser devido a reduo da contrao do miocrdio,
pode ser devido a um embotamento do sistema de barorreceptores, no h uma resposta. So
vrios os mecanismos.
Bem, alm do efeito hemodinmico, a gente tem o efeito respiratrio. O paciente que est
sob o efeito de um anestsico geral, ele, em geral, tem queda da respirao, h uma reduo na
respirao. Essa respirao, apesar de ser regular, ela mais superficial, ento h uma troca
gasosa menor. Tende a ocorrer uma elevao da presso de CO2 na corrente sangunea desse
paciente. Isso naturalmente devido ao paciente estar submetido a um procedimento de
anestesia geral.
(Algum pergunta o que embotamento) Embotamento quer dizer: no resposta. O
prprio sistema de barorreceptores no est respondendo s alteraes na presso. A gente fala
embotamento em vrios sentidos. Embotamento pode ser (...alguma coisa com estado psictico,
no tem a ver com a aula).
Voltando: Nesse momento pode haver reduo do esfncter esofagiano. Reduo do tnus,
h uma dilatao, pode permitir ento a regurgitao do paciente.
A hipotermia fato tambm num procedimento cirrgico. Essa hipotermia pode ser devida
a vrios fatores, dentre eles, a sala com ar refrigerado, muitas vezes o paciente est aberto ento
as cavidades esto expostas, a vasodilatao a qual o paciente est submetido, a infuso de
lquido que frio (...). Isso tambm faz com que o paciente perca calor. Ento, a hipotermia algo
comum quando o paciente est submetido a uma anestesia geral.
As nuseas e vmitos o que a gente espera sempre de um paciente que foi submetido a
anestesia geral. E msculos podem apresentar movimentos involuntrios. Isso pode ocorrer. A
exceo de regra no ocorrer.
Ento quando a gente vai fazer um procedimento maior que exija preciso, eu no posso
permitir movimentos se no eu posso ter um desfecho ruim no meu procedimento cirrgico, esse
paciente vai ter que ser submetido ao uso de neurobloqueadores musculares. Os bloqueadores
musculares podem deixar esse paciente imvel.
Alguns procedimentos relacionados, por exemplo, a respirao. Se eu vou manter esse
paciente nessa fase anestsica que eu falei pra vocs por um bom perodo em um procedimento
cirrgico mais longo, esse paciente vai ter que ficar nesse estado de anestesia por algumas
horas, nesse caso h sempre risco de um paciente ter uma parada respiratria. Pra que ele no
tenha, a gente vai intubar esse paciente de modo a impedir que se feche a via respiratria (?)
devido ao relaxamento da musculatura que vai ocorrer naturalmente. Primeiro a musculatura se
relaxa, isso pode promover o fechamento e impedir que o paciente respire normalmente.
Segundo, se intuba esse paciente para permitir que ele tenha uma ventilao mecnica
adequada. Esse dois aspectos levam a gente a entender uma coisa, se eu for intubar um paciente
e ele no est fazendo uso de um bloqueador muscular, ele corre o risco de sofrer um trauma,
(...) no s durante esse procedimento como na retirada (?). Ento, o que que se faz no geral? Se
o paciente for submetido a um procedimento em que h intubao necessrio associar um
bloqueador muscular de modo a permitir que esse procedimento no envolva trauma.
(Algum pergunta algo: nesse quarto estgio de depresso respiratria, voc chega a esse
estgio na anestesia geral?) No chega, mas pode chegar.

(A ... ??? ...bloqueador muscular?) o que eu falei pra vcs. uma estreitssima janela
teraputica. Quando vc vai fazer um procedimento e esse paciente vai ficar anestesiado por
horas, o risco de vc chegar (ao estagio 4) muito maior do que em um pequeno procedimento.
Ento nesse caso se recomenda a intubao para garantir. (...)
De qualquer modo, quando voc tem paralisia (...) tem risco de ter parada cardiovascular.
Sempre necessrio em procedimentos mais longos ter o acompanhamento desse paciente de
perto.
(Algum pergunta algo) Todas essas alteraes elas ocorrem (...). A eu vou falar de cada
frmaco s os pontos principais, por que alguns alteram uma coisa ou outra especificamente. A
isso aqui faz com que a gente escolha um ou outro frmaco em algumas situaes.
Bem, no ps-operatrio a gente tem alteraes que so tambm gerais. Que alteraes
so essas? Nesse momento o paciente tem um retorno do sistema simptico. O sistema
simptico est (?) embotado, vamos dizer assim, durante o procedimento cirrgico. Ele retorna a
funcionar. E ao retornar, toda aquela (...). O que a gente observa nesse perodo alteraes na
presso arterial, alteraes na freqncia cardaca. Ento no momento da recuperao pode
ocorrer, por exemplo, uma crise hipertensiva por causa dessas, principalmente catecolaminas que
foram liberadas durante a interveno cirrgica, e no estava respondendo por que o paciente
estava embotado, o sistema simptico estava embotado. Nessa fase da recuperao comum a
gente observar pacientes com algumas excitaes no sistema nervoso central: alteraes,
inquietude, agitao, gemidos, muitas vezes o paciente grita. Ta numa crise como essa, voc vai
v de novo, pronto, ele est dormindo parece. Ento ele pode ter essas oscilaes de
comportamento. Isso tudo por que o sistema nervoso simptico est retornando seu
funcionamento.
comum nessa fase o paciente comear a apresentar calafrios, tremores. E muitas vezes
esse tremores podem ser prejudiciais para o desfecho do procedimento cirrgico. Ento
necessrio tratamento afim de evitar que o paciente fique naquela situao de tremores por que
pode prejudicar o seu desfecho.
(Algum pergunta algo: hipotermia central o que?) A gente tem um centro, hipotlamo,
regulador da temperatura corprea. Paciente muito tempo em hipotermia ativa um estado que a
gente chama de hipotermia central que leva, alm da vasoconstrico perifrica, piloereo, leva
a bastante calafrios. Ento o paciente vai ter tremores que so rigidez muscular e tremores e isso,
como eu falei, pode complicar dependendo do procedimento a que o paciente foi submetido.
(Algum pergunta algo) Sim. Ento (...) no ter o paciente aquecido e se usar o opide
dolantina e a bentidina(?). Baixas doses desse opiide j permitem que ele saia desse momento
de hipertermia central. Isso antagoniza todos esses efeito que o paciente vai estar apresentando
naquele perodo.
(Algum pergunta: na sedao o paciente tambm tem essa hipotermia?)

2 parte: Flavinha

Pergunta: Na sedao tambm tem essa hipotermia?


O paciente pode sentir esse estado, estar com a pele fria. possvel perceber que ele est
em hipotermia, mas ele no responde, nem ter calafrios. difcil chegar a calafrios nessa fase,
s quando paciente passou muito tempo exposto a essa baixa temperatura. A falta de mobilidade,
ficar parado na mesma posio, a sedao em si e estar exposto ao ambiente muito frio causa
certa hipotermia, mas rapidamente reversvel naturalmente, s nesses casos que se usa
medicao. Nessa fase, o paciente pode ter movimentos irregulares (ps-operatrio em que o
paciente foi submetido a uma anestesia geral), entrar na fase de hipoxemia com reduo da
concentrao de O2 sangunea e ter complicaes isqumicas. Ento, se o paciente j teve
problemas cardiovasculares (infarto), pode ter uma piora desse quadro nessa fase (por exemplo,
angina), decorrente da isquemia que ocorreu devido hipoxemia presente nesse perodo. Pode
haver irregularidade do reflexo da tosse tambm no ps-operatrio, por isso o paciente precisa
ficar um perodo em jejum (no pode receber nem lquido, nem comida), at ele voltar
completamente conscincia e ter seus reflexos normais.
Os frmacos anestsicos gerais so divididos em duas grandes classes: frmacos
anestsicos inalatrios, que so disponibilizados na forma de gs ou lquido voltil, e frmacos
anestsicos intravenosos, disponibilizados de forma intravenosa.
Os barbitricos so anestsicos endovenosos, dos quais o Tiopental o nico
comercializado no Brasil, o mais comum. Outros frmacos com mecanismos de ao
semelhantes ao Tiopental so o Propofol, um dos mais utilizados e importantes, Etomidato e
Cetamina. Esses so os frmacos hoje disponveis.
Entre os gases, o xido nitroso um frmaco bastante importante como adjunto
(complemento) para o procedimento anestsico. Ele sozinho causa uma anestesia e hipnose
muito superficial (por isso usado no tratamento dentrio de pacientes, mas no permite nem
uma extrao dentria), tem um efeito analgsico bom, mas no um bom gs anestsico.
Porm, associado a outro anestsico, potencializa o efeito do outro, ento possvel usar doses
menores, evitando que o paciente use doses elevadas do outro que cause efeitos colaterais. Em
geral, tem-se uma vantagem quando se associa esse gs a outro frmaco anestsico.
Pergunta: o xido ntrico pode produzir efeitos tanto nos inalatrios quanto nos
intravenosos?
Nos dois, porque na verdade esses efeitos se somam (o dele com o do outro frmaco), as
aes so muito semelhantes, s que por vias diferentes. Ento, ele (N 2O) acaba
complementando os efeitos de outros frmacos, por isso eles se somam. Ento muito comum
associar N2O a outro frmaco anestsico.
Os frmacos anestsicos agem sobre o SNC. Seu efeito de deprimir, de causar uma
inibio dos neurnios do SNC a fim de diminuir a sinalizao, principalmente a liberao de
neurotransmissores que ocorre entre um neurnio e outro. Assim, eles inibem o processo de
neurotransmisso em todo o crebro, porm tem reas que se encontram particularmente mais
abaladas, afetadas pelos frmacos anestsicos. Por exemplo, o tlamo responsvel pela
sensibilidade, uma rea na qual chegam todas as fibras sensitivas da periferia para o SNC, que
consegue projetar como somos, a posio dos nossos olhos, do nosso organismo, dos nossos
membros, dentro do crebro. Por exemplo, ao estimular a mo, o tlamo consegue identificar

onde est a mo atravs da excitao de neurnios especficos. Assim, quando o tlamo


inibido, ocorre uma reduo dessa sensibilidade, por isso no se sente dor ao estmulo. O crtex
cerebral tambm tem esse papel, principalmente da localizao e das regies, da conscincia (o
estado anestsico a perda de conscincia). Outra regio muito importante o tronco cerebral. O
estado de viglia apagado com o uso desses frmacos e, ento o paciente encontra-se sedado,
ele sai do estado de viglia, justamente pela inibio dessa rea que mantm o paciente nesse
estado de viglia. O hipocampo tem papel relevante na memria, ento se as aes dessa rea
forem inibidas, a formao da memria inibida, ento o paciente apresenta amnsia (importante
durante o procedimento cirrgico). H uma inibio dos estmulos que vm da periferia para a
medula e so transmitidos para o tlamo, por exemplo, o SNC como um todo, e o crtex pode
interpretar aquilo como dor, sensao de mal-estar. Dessa forma, havendo uma inibio da
comunicao da medula, existe uma diminuio da sensibilidade. H tambm uma diminuio
sensorial da periferia, mas a depresso relevante que os frmacos anestsicos gerais causam
ocorre em nvel de SNC.
Pergunta: o tronco cerebral est mais relacionado com o estado de viglia...
De maneira bem grosseira. As respostas cardiovascular e respiratria so completamente
dependentes dessa rea. Essa regio quando inibida leva a um estado de depresso respiratria
e cardiovascular que podem levar o indivduo morte.
Os frmacos anestsicos endovenosos (Tiopental, propofol, Etomidato) potencializam a
ao do receptor GABAA, sendo este formado por 5 protenas que se ligam e formam um poro
central permevel ao on Cl- . Uma vez que o GABA se liga a esse receptor, altera a conformao
dessas protenas e esse poro se abre, permitindo a entrada de Cl -, que hiperpolariza as
membranas, reduzindo a excitabilidade da membrana e a transmisso de impulso (liberao do
neurotransmissor). Assim, ele potencializa o efeito inibitrio do crebro. O sitio dos barbitricos
no o mesmo do GABA, h um stio especfico para eles. Os ansiolticos, como as
benzodiazepinas, e o lcool tambm atuam nesse receptor (sempre em stios diferentes). Ento,
um complexo receptorial, em que h diversos locais que permitem que substncias diferentes
atuem sobre esse receptor e modulem sua a atividade. A maioria desses frmacos (etanol,
barbitricos) tem a capacidade de aumentar a abertura desse canal, deixando este mais tempo
aberto e permitindo que entre mais Cl - nessa membrana. Assim, podem levar a uma hipnose
profunda e depresso respiratria. Os benzodiazepnicos (frmacos ansiolticos e usados contra a
insnia) alteram a frequncia de abertura desses canais, potencializando a ao do GABA.
Pergunta: eles agem ao mesmo tempo que o GABA ou podem agir independente deste?
Podem agir independentes, enquanto os benzodiazepnicos dependem do GABA (s agem
quando o GABA est ligado ao receptor, alterando sua frequncia de abertura). Mesmo se o
GABA no estiver no canal, os barbitricos se ligam e abrem o canal, alterando seu tempo de
abertura. Isso explica por que o efeito hipntico dos benzodiazepnicos sempre menor que o
dos barbitricos.
Pergunta: com relao ao stio ...?
Os receptores GABAA so formados por protenas que vo se combinar de forma aleatria.
O stio benzodiazepnico encontra-se sempre na subunidade , ento se um receptor tem essa
unidade, ele pode se ligar; se no tiver, ele no se liga. Dessa forma, no em todo crebro, s
nos locais que tiverem tal unidade para ele se ligar. possvel ter, por exemplo, um receptor
formado por 5 unidades .

Os barbitricos precisam de seu stio no qual est localizada uma protena ainda
desconhecida (mas j se encontrou mais de uma protena que permite essa ligao), por isso a
grande extenso de efeito sedativo e inibitrio desses frmacos em comparao com os
Benzodiazepnicos que precisam se ligar protena .
O Propofol tambm atua sobre receptores da glicina (inibitrios) pelo mesmo esquema (um
poro permevel ao Cl-), potencializando a abertura do canal inibitrio.
A Cetamina (uso abusivo) um frmaco anestsico de uso limitado na clnica, no to
usado como o Propofol e Tiopental, porm produz um efeito anestsico diferente do encontrado
nestes. A Cetamina tem um efeito dependente do bloqueio do receptor NMDA (antagoniza esse
receptor excitatrio). Sua ao envolve o glutamato e canais de Ca 2+. Se permitida a entrada de
Ca2+, h exocitose de neurotransmissores (liberao) atravs da fuso da vescula na fenda prsinptica. Se houver um antagonismo deste, impede o processo excitatrio no crebro. A
anestesia produzida pela Cetamina diferente da produzida pelos barbitricos, pelo Propofol,
porque deixa o paciente em um estado fsico diferente (presena de tnus muscular; movimentos
involuntrios mais acentuados do que barbitricos, como o Propofol; manuteno da abertura dos
olhos; presena de reflexos, como o ocular). um aspecto paradoxal, mas esse um frmaco
importante, pois em vez de causar hipotenso, ele promove hipertenso (aumenta a PA durante o
procedimento). Ento, em pacientes com hipovolemia, com queda da PA ou que esto em
choque, esse frmaco interessante, j que ele no potencializa esses efeitos.
Pergunta: vai ter efeito amnsico?
Vai haver amnsia e analgesia muito boa, pois um timo analgsico.
Pergunta: ela usado de forma abusiva?
Ela usada de forma abusiva porque essa fase anterior a excitao est presente, uma
excitao psicodlica, com alteraes da sensibilidade, semelhante ao que se v com o LSD
(frmacos de ao psiquicomimticas).
Os anestsicos inalatrios so frmacos muito mais potentes que os anteriores, com
efeitos anestsicos mais complexos e amplos na medida em que envolvem vrios mecanismos
de ao e promovem uma anestesia boa tanto para o procedimento cirrgico quanto para a
recuperao do paciente. Uma anestesia muito prxima da ideal. Esses frmacos anestsicos
inalatrios fazem parte da famlia dos Fluranos: Halotano, Isoflurano, Enflurano, Desflurano,
Sevoflurano. So caros (custo elevado), mas so interessantes na manuteno da anestesia
durante um longo tempo (procedimento longo). Potencializam a ao do GABA (da mesma
maneira que tiopental), bloqueia receptores nicotnicos (excitatrio) os quais esto ligados a um
canal permevel ao Na+. Ento, o bloqueio desse receptor excitatrio permite uma reduo da
excitao do SNC. Eles causam hiperpolarizao das membranas atravs da ativao de canais
de K+. Se um canal de K+ ativado, permitida a abertura desse canal e a entrada desse on
mantm a clula em repouso e ela no vai responder a um estmulo. Ativam os receptores da
glicina (inibitrios tambm). Impedem a liberao de neurotransmissores, impedindo a ativao
das protenas da pr-sinapse envolvidas com o processo de fuso para liberao do
neurotransmissor. Ento, eles alteram a conformao dessas protenas e ocorre a fuso da
vescula sinptica. Assim, devido a essa complexidade de mecanismo de ao, promove uma
anestesia mais completa.

O xido nitroso produz anestesia por mecanismo de ao semelhante ao da Cetamina,


sendo tambm bloqueador de receptor NMDA. Esse receptor tem um stio para o glutamato e
permevel ao Ca+ e que tem o Mg +2 sempre antagonizando. Dessa forma, preciso que ocorra
ativao de uma voltagem especfica nessa membrana de modo que esse Mg +2 desbloqueie esse
receptor para permitir a entrada de Ca +2 nessa membrana (ele dependente de voltagem). O N 2O
tem um mecanismo de ao semelhante ao da Cetamina, porm no to potente quanto esta.
Ele no causa um efeito anestsico to importante quanto o Cetamina, a ponto de se realizar um
procedimento pequeno com o paciente somente usando Cetamina, mas no sendo possvel com
o N2O. Ele tende a ser um estabilizador cardiovascular, ele por si s no altera a PA, ele mantm
o sist. Cardiovascular estabilizado, mas como ele usado, geralmente, associado a outro
frmaco, ele tende a atenuar o efeito hipotensor dos frmacos hipotensores. Hoje j so
conhecidas as melhores combinaes para se manter o paciente anestesiado, por exemplo,
usando N2O mais outro frmaco.
O Tiopental uma substncia que vai ser utilizada no momento de induo da anestesia. Quando
o paciente vai ser submetido a um procedimento cirrgico, h os perodos chamados de induo,
manuteno e depois recuperao. Em geral, na recuperao o paciente fica sem drogas,
tratando s o que preciso para mant-lo estvel. Durante a induo, o melhor seria usar alguma
coisa que induzisse a anestesia, colocando o paciente no estado hipntico o mais rpido possvel.
Por exemplo, o trajeto do paciente para a sala cirrgica, o momento j apreensivo, a chegada
naquele ambiente frio e o fato do paciente ainda estar acordado, piora a apreenso e dificulta a
anestesia do paciente, j que o estresse retarda a induo do estado hipntico. Se demorar muito
tempo, estando o paciente j ofegante pelo seu estado de ansiedade, e voc for colocar uma
mscara, ele vai se sentir sufocado, no vai se sentir agradvel e no vai ser fcil induzir a
anestesia desse paciente. Se for colocado uma mscara, e esse gs ou a substncia que est
sendo volatilizada irritante, no se espera muito tempo com essa substncia que irritante para
a mucosa e para o trato respiratrio, que vai gerar tosse e que pode piorar ainda o estado dele.

Terceira parte - Hilka


...ningum vai ficar cheirando alguma coisa irritante para a mucosa e para o trato respiratrio, que
vai gerar tosse e pode piorar ainda o estado dele. Ento acima de tudo a induo precisa ser
rpida para ter sucesso . Ela pode comear um dia antes ou algumas horas antes com
benzodiazepinas por exemplo. Pode dar um midazolan ou um diazepam no dia anterior o
paciente vai dormir bem, ficar mais calmo e como ele levado para o centro cirrgico em um
estado adormecido. Ao chegar ao centro cirrgico esse paciente rapidamente recebe ou tiopental
ou o propofol . Em casos excepcionais a cetamina e o etomidato. Em geral um ou outro que
causa um estado de hipnose em segundos . As vezes vc no leva um minuto com a injeo EV
de tiopental para levar o paciente a hipnose. Pq? So fmacos extremamente lipoflicos. A
injeo EV em forma de bolus que ao chegar ao crebro causa hipnose muito rpido. Esse
estgio desaparece rapidamente. Ento um paciente pode sair desse estgio em 5 a 10 minutos.
Mas esse tempo suficiente para colocar um mascara e manter o paciente anestesiado. No geral
a induo da anestesia ela mais bem sucedida se for feita por via EV, mais rpido. Os gases
precisam de um pouco mais de tempo e alguns fatores como ansiedade, a presso do paciente
podem dificultar essa situao.

Pergunta: No entendi . Knio pergunta sobre alguma droga que no boa indutora do efeito
anestsico.
Ela no uma boa indutora, boa pergunta. Os benzodiazepnicos esto como sedativos e
ansiolticos que vo servir como um preparador do paciente. Como substncia adjuvante que vai
acalmar o paciente na noite anterior ou na manh do procedimento cirrgico. No se administra
os bzd no centro cirrgico no. Ele j chega sedado.
A manuteno vai ser feita de acordo com o tempo do procedimento. Quanto tempo vai durar
esse procedimento? Curto ou longo? Posso usar um anestsico endovenoso para manter o
paciente anestesiado. Fazendo vrias administraes durante esse perodo. Eu no vou manter
um paciente anestesiado em um procedimento de 6h, por exemplo, por via endovenosa. No
prtico e no se consegue controlar bem esse paciente . Um frmaco por via inalatria assim que
houver alguma alterao, teve uma parada respiratria, vc tira a mscara e espera o paciente
voltar da vc bota a mscara. mais fcil trabalhar. No endovenoso injetou , injetou e vc vai ficar
mantendo esse paciente. Por isso ele mais utilizado em procedimentos curtos onde eu preciso
manter o paciente uma hora, duas horas no mximo; fazendo claro os retoques dessa droga.
O tiopental deve ser administrado dentro da veia. Se sair um pouquinho para o tecido vai dar
necrose nesse paciente, causando dor grave. Ele bastante alcalino, pH 10-11 bem alcalino e
isso causa necrose tecidual. Pessoal vamos ver algumas caracterstica:
O tiopental metabolizado pelo fgado, cuidado com hepatopatas e a recuperao lenta.
Frmaco com bastante afinidade pelo tecido adiposo, ento um paciente obeso cuidado, pois a
recuperao vai ser muito lenta pq ele vai reter o tiopental no tecido adiposo e ele pode ficar
anestesiado por quase um dia. E o que chamamos de ressaca. O paciente no vai estar
anestesiado, mas vai ficar sob o efeito do frmaco.
Principalmente usado para a induo como eu falei. Ele tem ao sobre o sistema cardiovascular
diminuindo a presso arterial. A ao sobre o sistema nervoso central diminui o metabolismo
cerebral. Como ao anticonvulsivante para vcs isso importante pq pode ser usado em uma
neurocirurgia pois tende a levar a diminuio do metabolismo cerebral. Depressor do sistema
respiratrio pois pode levar a um broncoespasmo. Paciente asmtico pode ter crise e isso pode
ser uma complicao para ele.
Depresso cardiovascular ele provoca ou pode ser usado para isso? Ele provoca a depresso do
sistema cardiovascular, diminuio do metabolismo cerebral e depresso do sistema respiratrio.
Propofol
outro grande frmaco utilizado na induo e interessante para usar na manuteno por via
endovenosa pq no tem essa lipofilidade como tem o tiopental. Se vc precisar manter o paciente
anestesiado por um tempo no muito extenso esse frmaco seria uma boa opo. Pode-se usar
entre 2 a 3horas mais que 3h tem que pensar em um esquema mais complexo, principalmente
utilizando um frmaco inalatrio. Se der um problema e aumentar o tempo de cirurgia pode-se
passar para um frmaco inalatrio. Pode-se fazer a associao e se adequar totalmente ao
esquema por aqui vc pode fazer um pequeno procedimento que nem precisa entubar o paciente.
Ele est anestesiado, mas que a cirurgia complicou e vai se estender vc vai ter que entubar ento
vc vai ter que passar por todo o esquema: botar um bloqueador muscular, entubar, passar para a
mscara... O problema de usar um frmaco por tempo prolongado a recuperao lenta, ento
um paciente que ficou anestesiado por horas vc aumenta o problema. Manter o paciente

anestesiado aps a cirurgia vc mantm a hipotermia, os problemas hemodinmicos , a possvel


hipxia do paciente . A prpria cirurgia j provoca esses problemas imagine manter isso. O
problema maior de manter a dose o desfecho que prejudica.
Tem efeito de algum metablito? No os metablitos so inativos e alm disso vc consegue
induzir uma anestesia em 10 minutos no mximo. No caso de tiopental se vc no der uma outra
dose em 10 minutos o paciente j est acordado, bem rpido. Pessoal, o propofol tambm causa
dor e j dentro da veia j causa dor. Muitas vezes se associa uma picadinha de lidocana
( anestsico local). Principalmente em crianas evitando que elas no aceitem a anestesia.
A ressaca muito menor. Ele se acorda mais facilmente. O tiopental no, principalmente se o
paciente for obeso ele fica mais na ressaca. Excretado por via renal, se liga s protenas
plasmticas. Usado como indutor anestsico e em situaes de manuteno ele pode ser usado.
Por exemplo ser usado na UTI para manter o paciente em coma. Principalmente por no se
acumular no tecido adiposo que no nada interessante.
Ele pode servir como induo alm da manuteno? Pode mas convm fazer um bolus de uma
dose mais alta para induzir o paciente e quando ele no tem mais reflexo ento faz doses
menores para manter esse paciente.
Pessoal, o mais importante: o propofol tende a ser pro-convulsivante. Diferente do Tiopental.
Ento um cuidado maior quando o paciente for epilptico. Os problemas cardiovasculares so os
mesmo que j comentei com vcs sobre o tiopental. Depresso respiratrio do mesmo modo.
Existe um risco baixo, mas existe de broncoconstrico, de broncoespasmo.
Etomidato
um frmaco que talvez tenha algum interesse na medicina devido a sua eliminao que
biliar.E isso pode ser importante para um paciente com problemas renais e que precisa de um
frmaco por via endovenosa.
No muito utilizado. Permite estabilidade cardiovascular, no causa diminuio da PA como o
propofol e o tiopental. No altera tanto a freqncia cardaca. Ao pr-convulsivante como o
propofol e tem com principal efeito colateral a supresso da adrenal. nico que tem isso. No
libera o cortisol. Isso importante quando se vai fazer a manuteno da anestesia. Uma nica
dose para induo no provoca tanto isso.
Cetamina
Ela tem durao maior que o tiopental e pode ser utilizado como frmaco nico para induo e
manuteno desse estado anestsico do paciente. Apesar dos seus efeitos estranhos que
chamamos de estado anestsico dissociativo ele um frmaco que consegue manter bem o
paciente anestesiado apesar desse estado.
Tende a causar delrios de emergncia na sala de recuperao provocado alucinaes, sonhos
vvidos e iluses. Em crianas esse estgio e bem curto e menos visvel. pouco utilizado na
prtica mdica.
O uso dele principalmente pela parte cardiovascular em que vou indica-lo para paciente com
hipovolemia e em caso de choque sptico tambm que seja necessrio fazer um procedimento
cirrgico. Ele tambm um potente broncodilatador e isso uma vantagem para o paciente
asmtico por exemplo.

Anestsicos Inalatrios
Vcs vo receber l no hospital um vidro com mais ou menos um litro de liquido em um vidro que
tende a ser voltil em temperatura ambiente. Para sua administrao necessrio uma mquina,
um vaporizador que vai dispersar esse frmaco em uma concentrao voltada para esse
paciente. Esse frmaco vem em forma de vapor ele no um gs e isso importante pq por ser
um vapor ele vem concentrado em 1%, 2% 5% e administrado na forma de porcentagem.
Quem so esses frmacos?
So todos da famlia dos fluranos.No geral esses frmacos provocam vasodilatao e comum
agente ver insuficincia cardiovascular pelo uso desses frmacos pela vasodilatao. Problemas
renais associados por isso a. Se eu tenho vasodilatao eu tenho diminuio da perfuso e
funo renal. E isso ocorre em pacientes com problemas renais. No sistema respiratrio o
paciente tem uma boa ao broncodilatadora e um paciente com uma crise asmtica pode ter
uma boa ao broncodilatadora.No SNC causa um probleminha. Causa vasodilatao que causa
o aumento da presso intracraniana. E isso uma espcie de uma complicao em paciente com
trauma que pode ter HIC e ainda precisar desse frmaco como anestsico.Aumenta a presso pq
vasodilata os vasos do SNC o que ocorre tambm a compresso de estruturas.
No indicado em trabalho de parto e nem em situaes de emergncias no parto. Pq? Por que
esses frmacos alm de relaxar o tero em trabalho de parto e isso pode provocar hemorragia.
Ele precisa se contrair aps a retirada da placenta pois uma parte descoberta e sangrante vai
ficar por baixo. Ento ele vai precisar se contrair para inibir a hemorragia.
Efeito colateral. Todos os fluranos apresentam a crise hipertrmica maligna aumento da
temperatura corprea podendo levar o paciente a bito. Situao rara que ocorre apenas em
casos de pacientes com mutao gentica que quando expostos a esse quadro hipertrmico
promove abertura dos canais de clcio e esses so intracelulares aumentando a concentrao de
clcio no citoplasma principalmente das cels musculares. Isso provoca uma contrao excessiva
quase que tetnica, aumento da produo de calor, danos nas fibras musculares que seus
metablitos acabam se depositando nos rins levando a danos provocando insuficincia renal.
Se a temperatura subir de 40 a 42 graus podemos ter a morte do paciente por coagulao
sangunea disseminada intravascular. Coagulao dentro do vaso e isso uma grande
complicao e no temos como saber aqui no Brasil quem pode desenvolver ou no . Em outros
pases j pode-se saber isso.
No dose dependende, foi exposto a anestesia geral pode ativar e provoca o influxo do clcio
que um ativador enzimtico, da mitocndia e desencadeia vrias reaes que podem provocar
um desequilbrio acido-basico provocado pelos danos das fibras musculares.
Tirando esses problemas a, esses frmacos so praticamente iguais Halotano, isoflurano so
muito semelhantes entre si. A grande diferena o coeficiente de partio sangue/gs e leo/gs
que cada um deles tem. So medidas fsico-qumicas que vo determinar quanto do gs se
dissolve nesses solventes. No sangue quanto maior for o coeficiente de partio sangue/gs ou
seja quanto mais o frmaco se encontrar dissolvido no sangue mais lenta vai ser a induo e
mais lenta vai ser a recuperao desse paciente. Quanto menor for o coeficiente de partio
sangue/gs mais facilmente o gs se dissolve no sangue e mais facilmente ser a induo do
paciente.......

Ultima parte Miguel Muniz


Atravs desse coeficiente de partio que eu vou saber qual deles que (induz ou conduz)
mais rapidamente,qual deles que vai produzir uma recuperao mais lenta...ele vai dar uma
caracterstica geral do anestsico. O coeficiente de partio na verdade um valor, uma
constante fisicoqumica que vai determinar como esse frmaco est dissolvido no sangue ou no
gs...e quanto maior for esse coeficiente,significa que mais ele est disponvel no sangue e,nesse
caso,significa que maior vai ser o tempo para a induo e maior vai ser o tempo para
recuperao. Pessoal,ento o exemplo aqui o alotano,que tem alto coeficiente de
partio,permitindo que ele fique mais solubilizado no sangue e por isso eu preciso que haja uma
perfuso maior nesse paciente de modo a conseguir (????) reduo.Ele eliminado
principalmente pelos pulmes.O sangue desse paciente vai ter de perfundir,chegar nos pulmes e
ento eliminado o anestsico.Vamos falar agora de um fator que tem baixo coeficiente de
partio.Isso significa que vai haver menor tempo de ilucido e recuperao.O exemplo aqui o
xido nitroso e o (...???flurano).Ativamente quando o paciente inspira o frmaco,ele rapidamente
atinge boas concentraes no crebro do paciente...induo:hipncios.No momento que a gente
suspende a medicao,esse frmaco migra e da vai ser eliminado.Para ele chegar aos
pulmes,no preciso sair pelo sangue,por ele ser um gs pode atravessar as membranas.Ento
a induo e a recuperao vai ser muito rpido. Por fim temos o coeficiente de partio (???)
que,quanto maior for,maior a afinidade pelo tecido adiposo,e mais o frmaco se
acumula...portanto,maior ser o tempo de recuperao.Frmacos como o alotano tem um
coeficiente de partio (???) um pouco baixo.Frmacos como o xido nitroso j possui um
coeficiente muito baixo.Pessoal,alotano ento...alotano um dos mais importantes.O alotano no
irrita o trato respiratrio. bastante potente.Porm,quase 40% metabolizado pelo fgado.Pode
gerarcomplicaes no paciente com problemas hepticos.Esse metablito gerado pelo alotano
reativo,que se liga a protenas no fgado,ativando a formao de anticorpo,um processo autoimune.Ento h um risco de uma segunda exposio ao alotano desencadear uma insuficincia
heptica fulminante.Isso acontece porque ele metabolizado.Os outros no so.Isoflurano,eles
tm baixo metabolismo heptico (10%).Enflurano no implica parada respiratria.Ele tem um
coeficiente de partio menor que o alotano.Vcs tero contacto com o enflurano,alotano e
isoflurano.O xido nitroso um anestsico e analgsico que no irrita as vias
areas,embora,como ele um gs,diferente dos outros que indiquei que so vapores,por isso a
quantidade que o pulmo pode receber desse frmaco limitada,podendo provocar problemas
pulmonares.O paciente que recebe este frmaco tem de ser mantido muito bem perfundido.Um
paciente pode receber at 80% de N2O e 20% de O2.S que esses (????) no vo conseguir
manter o paciente em hipnose...ele vai estar sedado.Em geral se usa uma faixa dos 30% a 70%
de N2O.Os dentistas usam 50% para sedar o paciente.No h complicaes
cardiovasculares,podendo ser usado no ambulatrio,consultrios...Ele vem diludo com oxignio
e,portanto,no um vapor...vapor atinge concentraes baixas e o organismo tem capacidade de
absorver.O gs pode levar a um estado de hipxia.A recuperao rpida,no causa
relaxamento do msculo,nem perda de conscincia completa ou de sensibilidade. importante
oferecer bastante O2 100% na recuperao do pacinente,visto que ele se encontra em estado de
hipxia.Num procedimento em que h risco de haver acmulo de gs (ex:trauma),no
aconselhvel usar N2O.Portanto, usado somente em procedimentos pequenos.