ASPERGILOSIS PULMONAR

El aspergillus fue descrito en 1729 por Pier Antonio

Michelli quien fue botnico italiano de gran renombre,
profesor de dicha especialidad en Pisa y autor de
importantes libros relacionados con la materia. El
hongo fue llamado as por su similitud con el aspersor
de agua bendita usado en la iglesia catlica en los
bautizos y se trata de hongos filamentosos, hialinos y
ubicuos. El hongo se reproduce de forma sexual con
formacin de ascosporas a nivel de las ascas y
asexual por formacin de conidios. Existen alrededor
de 180 especies de aspergillus pero son 4 en especial
las que producen patolgias en el humano (A.
fumigatus, flavus, niger y terreus) en ese orden.

Cuenta con conidiforo, filide y conidios.

Tipos de aspergilosis pulmonar:
1. Aspergiloma: tambin conocida como
saproftica, se refiere a un conglomerado de
hifas, musina, fibrina y clulas inflamatorias en
pacientes inmunocompetentes. Normalmente
se ubica en cavitaciones preexistentes a nivel
pulmonar asociadas a antecedentes de
tuberculosis, sarcoidosis y enfisema, adems
de pacientes sometidos a lobectomas,
predominantemente apicales. Los pacientes
no suelen presentar una clnica muy definitiva
que restrinja el diagnstico salvo por la
hemoptisis (que se asocia a una mortalidad
del 5%). El diagnstico se hace por TAC en el
que se puede apreciar el signo de semiluna
que implica una formacin area entre la
cavidad y el aspergiloma que es mvil, por lo
cual siempre la semiluna se va a ubicar sobre
el aspergiloma.
2. Aspergilosis
broncopulmonar
alrgica
(ABPA): se trata de una respuesta
inmunolgica exagerada a la colonizacin por
el hongo (hipersensibilidad tipo I y III),
normalmente asociada a antecedente de
asma de larga evolucin que trae como
consecuencia dao a nivel de las paredes

bronquiales,
bronquiectasias
y
fibrosis
pulmonar. A nivel clnico se describen tos,
sibilancias, dolor torcico y fiebre y en
imagenologa, al TAC se aprecia el signo del
dedo guante (opacidades tubulares o
saculares de distribucin bronquial).
3. Aspergilosis
necrotizante
crnica
(semiinvasiva): se instaura en corto tiempo
(semanas a meses) y se asocia a
inmunosupresin leve o enfermedad crnica.
Como factores de riesgo se cuentan la
diabetes
mellitus,
el
alcoholismo,
neumoconiosis, malnutricin, infarto de
miocardio y tratamiento con esteroides a bajas
dosis. Clnicamente presenta tos crnica y
hemoptisis. El diagnstico se hace con TAC y
se aprecia en este consolidacin crnica o
ndulos mltiples en uno o ambos lbulos
superiores que por ello se cavitan de forma
progresiva.
4. Aspergilosis invasiva: se define como una
neumonitis necrotizante con invasin vascular
secundaria a la proliferacin de Aspergillus
spp. Se asocia a una taza de mortalidad hasta
del 85% y tiene como caracterstica
predisponente la inmunosupresin grave, en
general asociada a neutropenia (menos de
500 clulas/mm3 o, menos de 200 neutrfilos
durante ms de 21 das segn algunos
autores)
secundaria
a
enfermedades
hematolgicas malignas y a tratamiento con
quimioterapia,
sin
embargo
no
necesariamente debe haber neutropenia, de
hecho los ltimos estudios describen un
aumento de esta afeccin en los pacientes
inmunosuprimidos sin neutropenia (entre el 5 y
el 15% de las series, ocurren en enfermos
considerados
inmunocompetentes).
La
aspergilosis invasiva se asocia con un altsimo
grado de dificultad en lo que concierne a un
diagnstico temprano ya que no tiene una
clnica muy exclusiva y el tratamiento emprico
normalmente se limita a antibiticos de amplio
espectro y antivirales, pero por lo general no
se
suelen
implementar
antifngicos
profilcticos para aspergilosis ya que en
general se asocian a nefrotoxicidad.
La aspergilosis invasiva se divide en
angioinvasiva y broncoinvasiva (y en
ocasiones pueden presentarse las dos), para
las cuales no es importante la determinacin
de una u otra ya que no hay diferencia en la
implementacin del tratamiento.
Clnicamente se asocia a fiebre, tos y disnea
progresiva y el grado de inmunosupresin es
inversamente proporcional a la gravedad de
las manifestaciones clnicas.
A nivel clnico y radiolgico existen cuatro
diferentes formas de presentacin, a saber.
Infarto hemorrgico (ndulos bien
definidos con centro plido que

corresponde a zona de necrosis

central y anillo hemorrgico circulante)
Bronconeumona necrotizante (rea
hemorrgica mal definida con una
forma de cua con base pleural,
semejante
a
un
infarto
tromboemblico)
Abscesos pulmonares nicos o
mltiples
Neumona lobar
De los cuales las dos primeras son las ms
frecuentes.
Manifestaciones
clnicas:
Disnea,
Taquipnea, Tos no productiva, Hemoptisis
Dolor torcico, tipo pleurtico, Sibilancias,
Crepitantes localizados que no permiten en
realidad diferenciar la aspergilosis de otras
patologas infecciosas y adems puede causar
sndrome de disfuncin multiorgnica MODS,
afectando en primer lugar el sistema nervioso
central (50-65%), seguida de afectacin
gastrointestinal (35-45%).
Patrones en radiologa de trax:
Infiltrados pulmonares parcheados
bilaterales
Lesiones nodulares con o sin
cavitacin con afectacin uni o
bilateral.
La radiografa de trax puede ser
normal en fases iniciales en menos
del 10% de los casos.
La inmunodepresin por el ciclo bifsico de la sepsis,
con una fase inicial de inflamacin seguida de una
fase de inmunoparlisis y desactivacin de los
neutrfilos, podra explicar la API.

cuando se inicie el tratamiento, la enfermedad se

encuentre en estados demasiado avanzados.
Diagnstico: para los clnicos generales y, aun para
los especialistas, el diagnstico de esta patologa
resulta un gran reto dada la dificultad en la apreciacin
de signos exclusivos de la enfermedad y los
requerimientos de tratamiento emprico orientado en
principio a infecciones bacterianas y vricas, lo cual
resulta en general en un diagnstico posmortem.
Es muy sugestivo de la enfermedad el llamado signo
del halo, sobre todo en pacientes neutropnicos y
rara vez en no neutropnicos que consiste en un rea
circular de atenuacin en vidrio deslustrado que rodea
un ndulo pulmonar
La posibilidad de un diagnstico precoz requiere un
alto ndice de sospecha consistente en dos aspectos
fundamentales, a saber, un amplio conocimiento de la
enfermedad y comprender los factores de riesgo
asociados en el mbito del paciente.
El diagnstico de la aspergilosis invasiva se ve
dificultado por factores como:

la dificultad de la distincin entre colonizacin

e infeccin.
El hecho de que la biopsia pulmonar (gold
standard) no siempre es posible por las
condiciones clnicas del paciente.
El galactomanan es til en pacientes
neutropnicos aunque se puede aislar en no
neutropnicos en un LBA.

En el paciente no neutropnico no es posible la

categorizacin clsica (probada, posible y probable)
dada la difcil identificacin de los sntomas.
Tratamiento: el de eleccin es voriconazol o
anfotericina B liposomal. Estudios recientes han
demostrado una reduccin en la tasa de mortalidad a
seis semanas en ms de un 8% cuando el voriconazol
se combina con anidulafungina mientras que la
combinacin de voriconazol e isavuconazol no mostr
tasas muy diferentes a las seis semanas (20% vs
19%)
Las ltimas guas de tratamiento de aspergilosis
recomiendan:

La mortalidad de la API en pacientes no neutropnicos

es mayor que en los neutropnicos (74-90% vs. 6066%) lo que se explica, en teora, porque en los
primeros se retrasa el diagnstico haciendo que

Remitir muestras de tejido y lquido para

anlisis histopatolgico, citolgico y cultivo,
con el fin de diagnosticar aspergilosis invasiva.
Cuando se sospecha de sepas diferentes con
desarrollo atpico o problemas de resistencia,
se hacen necesarias pruebas moleculares
como la secuenciacin de DNA
La PCR para la identificacin del hongo no
est normalizada ni validada por lo cual su
implementacin depende del criterio individual
del mdico tratante.
Para API especficamente se recomienda TAC
de
trax,
broncoscopia
con
LBA,

galactomann en suero o LBA y PCR segn

criterio propio.
El tratamiento preventivo consiste en
voriconazol y, en pacientes con alta sospecha
voriconazol + equinocandina

El tratamiento se extiendo durante un tiempo

de seis a doce semanas segn criterio clnico
y de laboratorio.
La profilaxis en pacientes neutropnicos
consiste en posaconazol, voriconazol o
micofungina.