Curso de Biomedicina

Artigo de Reviso

DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL: UMA ABORDAGEM DE DIAGNSTICO

E ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL
GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE: AN APPROACH TO DIAGNOSIS AND LABORATORY
MONITORING
Juliana Xavier de Brito1, Thauany Costa Victor1, rica Soares Martins2
1 Aluna do Curso de Biomedicina
2 Professora Doutora do Curso de Biomedicina

Resumo
Introduo: A Doena Trofoblstica Gestacional uma proliferao anormal do tecido trofoblstico, de carter benigno ou maligno. A
Mola Hidatiforme a forma benigna da doena, sendo dividida em Mola Hidatiforme Completa e Parcial, podendo evoluir para o
Coriocarcinoma, Mola Invasora e Tumor Trofoblstico do Stio Placentrio. Seu diagnstico dividido em clnico, ultrassonogrfico e
laboratorial, sendo o ltimo o mais utilizado para confirmao e acompanhamento da doena, pela dosagem do hormnio
gonadotrofina corinica humana. O tratamento inicia-se com o esvaziamento uterino, e quando evoluo para as formas malignas
realiza-se a quimioterapia. Objetivo: Contribuir para os estuos da Doena Trofoblstica Gestacional de forma a melhorar a qualidade
de vida das gestantes. Materiais e Mtodos: Foi realizada uma pesquisa no sistemtica das bases de dados Bireme, Scielo e
Pubmed, empregando os termos, Dosagem Hormonal, hCG, Diagnstico Laboratorial e Mola Hidatiforme. Foram selecionados
trabalhos completos dando preferncia para os mais recentes sobre cada tpico. Concluso: O diagnstico precoce da doena
Trofoblstica Gestacional imprescindvel para evitar ocorrncias de complicaes clnicas e a evoluo da doena para suas formas
persistentes e malignas, bem como, o tratamento adequado.
Palavras-Chave: Dosagem Hormonal; hCG; Diagnstico Laboratorial; Mola Hidatiforme.

Abstract
Introduction: Gestational trophoblastic disease is an abnormal proliferation of the trophoblastic tissue. This disease presents two
forms: benign or malignant. The Hydatidiform Mole is a benign form of the disease, being divided into complete and partial Hydatidiform
Mole and may evolve into choriocarcinoma, and Invasive Placental of the trophoblastic tumor site. Its diagnosis is divided into clinical,
ultrasound and laboratory, the latter being the most utilized for confirmation and monitoring of the disease, and by the level of the
hormone human chorionic gonadotropin. The treatment begins with the evacuation of the uterus content, and the evolution of
chemotherapy strategy for malignant forms. Objective: To contribute to the studies of treatment and diagnosis of gestational
trophoblastic disease in order to improve the quality of life of pregnant women and reduce the rates of infant mortality-marteno.
Materials and Methods: A systematic search of the bases not of BIREME, SciELO and PubMed databases, using the terms, Dose
Hormone, hCG, Laboratory Diagnosis and Hydatidiform Mole was performed. Full papers giving preference to the most recent on each
topic were selected. Conclusion: Early diagnosis of gestational trophoblastic disease is essential to prevent occurrence of clinical
complications and disease progression for its persistent and malignant forms, as well as the appropriate treatment.
Keywords: Hormone dosage; hCG; Laboratory Diagnosis; Hydatidiform Mole.
Contato: thauanybiomedica@outlook.com

1, 2, 3,10

Doena Trofoblstica Gestacional

rgos e tecidos

A Doena Trofoblstica Gestacional (DTG)

caracteriza-se pela proliferao anormal de clulas
do trofoblasto, de carter benigno das quais so
divididas em: molas hidatiformes completas (MHC)
e parciais (MHP) e formas malignas que so
divididas em: mola invasora, coriocarcinoma e
tumor trofoblstico do stio placentrio (Neoplasia
Trofoblstica Gestacional - NTG), que se
caracterizam
pela persistncia
do tecido
trofoblstico ativo na parede uterina ou em outros

O trofoblasto uma camada externa do

embrio, que proporciona a formao da placenta
aps sua implantao no tero. Em uma gestao
normal, o trofoblasto penetra no endomtrio
emitindo vrios prolongamentos, denominados
vilosidades corinicas, onde ocorrem as trocas
entre sangue materno e fetal. Na Doena
Trofoblstica Gestacional, estas vilosidades se
26
desenvolvem de forma anmala .

Figura 1. https://oimedicina.wordpress.com/2012/02

Na mola hidatiforme (MH) as vilosidades

crescem de forma excessiva no formando vasos
sanguneos, fazendo com que acumule uma
grande quantidade de lquido em seu interior,
gerando um aglomerado de vesculas em vez de
1,3
tecido placentrio normal . Nos casos de
coriocarcinoma, as vesculas sofrem uma
transformao maligna constituindo um tumor
12
cancergeno .
A MH classificada em completa (MHC) ou
parcial (MHP). A MHC ocorre em uma de cada
1000 gestaes, apresenta risco de 12% a 20%
para evoluo da doena trofoblstica gestacional
persistente, em 90% dos casos tm caritipo
46,XX resultado de uma fertilizao de vulo cego
(no h desenvolvimento do embrio, cordo
umbilical e membranas) com espermatozide
haplide que tem seu contedo duplicado
8-9
(dissomia uniparental) . J a MHP ocorre de trs
para 100 gestaes, apresenta risco de 4% para
evoluo da DTG persistente, geralmente
associada ou causada por triploidia e raramente
tetraploidia, tendo conjunto de cromossomos
extra-haplides de origem paterna (diandria),
essas anormalidades acontecem quando um vulo
normal fecundado por dois espermatozoides ou
17,23,30
por um espermatozoide diploide
.
A mola invasora origina-se a partir de uma
mola hidatiforme, invade a parede uterina podendo
levar o seu rompimento, causando hemorragias.
Suas vilosidades hidrpicas podem atingir lugares
distantes de forma a causar obstrues vasculares
dos rgos. Confirma-se o diagnstico quando os
nveis de hCG (Hormnio da Gonadotrofina
Corinica Humana) continuam elevados aps o
esvaziamento uterino, espcimes de histerectomia
e achados ultrassonogrficos como : aumento do
4, 27
tero .

Figura 2. tero obtivo por histerectomia abdominal indicada

por hemoperitneo. Invaso extensa do miomtrio por mola
invasora chegando at a serosa.

O coriocarcinoma uma das formas

malignas da DTG, pode surgir a partir de qualquer
gravidez normal ou anormal, sendo que em 50%
dos casos surgem de uma gravidez molar, tem
baixa incidncia e suas manifestaes clnicas so
variadas, na maioria dos casos o tero aparece
aumentado, pode ocorre sangramento e os nveis
4,27
de hCG permanecem elevados .
O tumor trofoblstico do sitio placentrio
origina-se no sitio de implantao da placenta,
localizado na camada intermediria do trofoblasto
onde sintetizado menos hCG, sendo assim um
dos tumores mais traioeiros, pois cursa com
baixos nveis de hCG e to metasttico quanto
o coriocarcinoma, tendo o pulmo como um dos
rgos de maior frequncia para metstases,
porm, de evoluo lenta. Tem aspecto de uma
massa amarelada que invade o miomtrio, ocorre
em 5% das gestaes molares. Nveis de hcg
raramente ultrapassam 2 a 3 mil mUI/mL, o
tratamento mais indicado a histerectomia, sendo
5,21,24
refrataria a quimioterapia
.
O monitoramento da gestante durante o
tratamento importante, uma vez que, minsculas
quantidades de tecidos podem crescer e
disseminar rapidamente para outra regio uterina
ou rgos mais distantes. Desta forma
fundamental manter o monitoramento do hCG,
pois a elevao desse hormnio pode indicar a
27
permanncia da doena aps o tratamento .
O diagnstico da DTG dado por trs
formas distintas: Clnico, realizado por exames
fsicos observando sinais e sintomas compatveis,
Ultrassonogrfico,
visualizando
alteraes
morfolgicas. Sua confirmao dada atravs do
diagnstico Laboratorial, realizado pela dosagem

e deteco dos nveis elevados do hCG, e

acompanhamento com dosagem seriada do
mesmo. Com o diagnstico precoce possvel
evitar ocorrncias de complicaes clnicas, como:
pr-eclmpsia,
hipertireoidismo,
anemia,
hiperemese e aborto. As complicaes ocorrem
em 25% das pacientes com gravidez molar
avanada, sendo raras antes das 12 semana de
28
gestao .
No passado, quando havia sintomas que
indicassem evoluo das molas hidatiformes para
as formas malignas, a nica alternativa era cirurgia
mutiladora com remoo da matriz uterina. Mesmo
com a histerectomia total, o nmero de bitos era
significativo, devido ao no conhecimento de um
22
diagnstico e tratamento adequado . Desta forma,
este trabalho teve por objetivo, fazer um
levantamento bibliogrfico a respeito da DTG
visando o estudo desta patologia de forma a
melhorar a qualidade de vida das gestantes.

Diagnstico
O diagnstico da DTG realizado no
primeiro trimestre da gestao, por trs etapas:
Diagnstico
Clnico,
Ultrassonogrfico
e
Laboratorial. O diagnstico clnico constitui em
observar os sinais e sintomas funcionais da
gestante como: hemorragia precoce, corrimento
amarelado mesclado com sangue, dores
abdominais e lombares. Sintomas gerais ou
txicos: anemia, hiperemese gravdica e
comprometimento do estado geral e sinais fsicos:
aumento do volume abdominal desproporcional
idade gestacional, aumento do rechao fetal,
amolecimento uterino exagerado, cistose ovariana
7,28
uni ou bilateral .
A ultrassonografia um mtodo no
invasivo de alta sensibilidade, apesar de muitos
casos serem diagnosticados erroneamente como
aborto ou gestao anembrionria, o que torna o
exame histopatolgico e a dosagem seriada do
hCG
imprescindveis
para
confirmao
diagnstica. Atravs desse mtodo possvel
detectar nas pacientes com suspeita de MHC
(figura 3) tero contendo material ecognico, com
mltiplas vesculas anecicas de tamanhos
diferentes, sem fluxo intrauterino e ausncia de
feto. Na MHP (figura 4), visualiza-se placenta
grande
com
aspecto
normal
e
leses
25
intraplacentrias anecicas difusas .

Figura 3. Sinais ultrassonogrficos de mola hidatiforme

completa. Exame realizado via abdominal e vaginal revelando
contedo intracavitrio ecognico com diminutas reas csticas
de permeio25.

Figura 4. Mola hidatiforme parcial. Trofoblasto espesso e

irregular com achados ultrassonogrficos que sugerem
gestao anembrionria25.

O diagnstico laboratorial consiste na

dosagem do hCG e avaliao histopatolgica. O
monitoramento dos nveis de hCG considerado
o teste com maior sensibilidade para avaliar a
evoluo clnica, onde valores acima de 100.000
mUI/mL sugerem a DTG, exceto o Tumor
Trofoblstico do Stio Placentrio que cursa
11
com nveis inferiores a este .
A avaliao histopatolgica do material
obtido atravs da curetagem e vcuo aspirao
responsvel pelo diagnstico de 70% dos casos
de mola parcial e 15% de mola completa. Quando
o mesmo no realizado nesta fase, as pacientes
no tero acompanhamento com as dosagens das
gonadotrofinas,
levando
a
complicaes
ameaadoras de vida e com mais frequncia
3
necessitaro de cirurgias e quimioterapias .
Acompanhamento Laboratorial (Dosagem
srica do hCG)
Devido a heterogeneidade na sua estrutura,
composio de cadeia de peptdeos e
ramificaes de carboidratos comum encontrar a
molcula de hCG no soro, urina, lquido amnitico
19
e outros fludos orgnicos .
Sua estrutura composta por duas
subunidades, denominadas: alfa (-hCG) e beta

(-hCG). Na gestao, em condies normais a

molcula de hCG detectada logo nas primeiras
semanas, tendo um avano considervel no
primeiro trimestre, dobrando seus valores a cada
dois dias, com declnio no segundo trimestre
permanecendo at a 20 semana de gestao.
Sua dosagem, quanto quantificao, tem sido
relevante para investigao e monitoramento de
diversas
patologias,
como:
pr-eclmpsia,
crescimento intrauterino, mola hidatiforme, tumor
15, 19
trofobstico e outros
.
Para ser considerado um marcador tumoral
necessrio que sua quantificao seja realizada
por uma tcnica laboratorial sensvel e especfica,
onde so dosadas todas suas formas. O teste
hCG ELISA se baseia na tcnica clssica de
ELISA direto, sendo muito utilizado nos
3,10,19
laboratrios
. Valor esperado:

coriocarcinoma

9,10,15

A curva de regresso do hCG auxilia na

deciso do intervalo de tempo para o
acompanhamento de cada paciente, aquelas que
apresentam valor de hCG acima do limite superior
dos valores normais (< 5mil mUI/mL) da curva de
regresso (rastreamento positivo) devem ter
seguimento semanal, em contraste pacientes com
valores abaixo do limite superior da curva normal
(rastreamento
negativo)
podem
ser
acompanhadas em intervalos quinzenais. A curva
de regresso do hCG realizada at a
negativao dos valores deste hormnio. Outro
mtodo relevante no diagnstico da DTG a
avaliao histopatolgica do material coletado na
curetagem, importante que se realize nesta fase,
para que a paciente seja acompanhada com as
dosagens seriadas do hCG evitando a evoluo
29
da doena para forma maligna .
10,16

Alguns especialistas
utilizam a curva
semanal
do
hCG
(figura
3)
para
o
acompanhamento, dependendo da elevao dos
nveis
as
pacientes
so
monitoradas
quinzenalmente at que se normalize os nveis de
hCG por trs dosagens consecutivas, seguidos de
17,28
avaliao mensal durante seis meses
.

Tabela 1. hCG/Idade Gestacional10,19.

O hCG um hormnio glicoprotico

secretado pelas clulas do trofoblasto, para fins
de diagnstico e segmento de situaes anormais
a escolha da amostra adequada a ser utilizada
(urina, soro) fundamental, uma vez que todos os
tumores trofoblsticos expressam a molcula
10,19
inteira encontrada no soro
.
A dosagem srica do hCG aps o
esvaziamento molar, monitoriza a ao do tecido
trofoblstico residual e auxilia na deteco
9
precoce da NTG .
Devido a importncia dos valores de hCG, a
Federao Internacional de Ginecologia e
Obstetrcia (FIGO) estabeleceu os seguintes
critrios para o diagnstico das Neoplasias
Trofoblsticas Gestacionais: Valores altos de hCG
srica em trs semanas de seguimento ou mais;
ascenso de 10% do valor , em duas ou mais
semanas de seguimento, persistncia da hCG
srica detectvel por mais de seis meses, aps
esvaziamento uterino, e diagnstico histolgico de

Figura 5. Curva de Regresso do hCG16.

No caso de no normalizao dos nveis de

hCG, o acompanhamento das formas malignas
ser feito em servio de referncia com posterior
estadiamento e tratamento que seguir protocolos
13,29
de utilizao dos agentes quimioterpicos
.
O estadiamento o estudo detalhado do
cncer como localizao, se houve disseminao
ou est afetando as funes de outros rgos do
corpo, esse estudo importante para definio do
tratamento e prognstico do paciente. Nas molas
completas e parciais normalmente retirado todo
contedo uterino, no sendo necessrio fazer o

estadiamento . Este procedimento mais utilizado

nos
casos
de
Doenas
Trofoblsticas
10
Persistentes .

Tabela 2. Fonte: http://centrontgriodejaneiro.blogspot.com.br/

Junto com o estadiamento realiza o escore

de risco, que a soma dos fatores de risco de
cada paciente. Aquelas que apresentam a soma
dos fatores de risco de o a 6, so consideradas
baixo risco fazendo o uso de apenas um
quimioterpico, e as que apresentam valores
acima de 7, so consideradas alto risco e fazem o
10
uso de mltiplos quimioterpicos .

Tabela 3. Escore de risco estabelecido pela FIGO.

para evitar que o paciente desenvolva crise

tireotxica, que a exacerbao aguda do estado
hipertireidico, na DTG geralmente acontece
porque os nveis altos de hCG promovem uma
estimulao tiroidiana suprimindo a liberao do
TSH hipofisrio, provocando um hipertireoidismo
secundrio, onde a utilizao do iodo para exames
de imagem podem desencadear a crise
2
tireotxica . As pacientes Rh negativo devem
receber imunoglobulinas nas doses habituais do
tempo do esvaziamento, quando o pai Rh
positivo ou no confirmado, uma vez que o
18
trofoblasto expressa fator RhD .
Quando h suspeita das formas benignas,
o contedo da cavidade uterina dever ser
esvaziado nos centros mais especializados, a
tcnica mais utilizada a vcuo aspirao seguida
da curetagem a fim de confirmar a remoo
1
completa do material molar . Deve ser evitado o
uso de drogas (ocitocina) que provoquem
contraes uterinas, prvio ao procedimento,
18
sendo fator de risco para DTG persistente .
A retirada do contedo uterino por suco
recomendada devendo ser evitada a curetagem no
incio do procedimento, pois o risco de perfurao
elevado. Alm disso, em caso de molas de
grande volume, o tempo para retirada pode ser
8,14
muito longo, o que aumenta a perda sangunea .
A curetagem consiste na raspagem da
cavidade endometrial por meio de curetas,
apreenso e retirada do contedo ovular com
pinas de Winter. Este procedimento utilizado
aps a vcuo aspirao a fim de confirmar a
completa remoo do material molar das paredes
11,14
uterinas
.

Fonte: http://centrontgriodejaneiro.blogspot.com.br

Tratamento
Confirmada a DTG, antes do esvaziamento
uterino o mdico dever solicitar os seguintes
exames: Hemograma Completo, Raio-X do Trax
para descartar a hiptese de metstases, em
casos de confirmao este procedimento
contraindicado, Tipagem Sangunea, Dosagem de
hCG e Ultrassonografia plvica ou transvaginal,
para verificar indcios de patologias que devem ser
1
corrigidas antes do procedimento .
Ainda empregar betabloqueadores antes da
induo da anestesia no caso de hipertireoidismo

Outro
procedimento
utilizado

a
histerectomia, retirada do tero. Pouco usado
atualmente, oferecido para pacientes multparas
acima de 40 anos, entre as quais o risco para
doena invasora maior. Eliminando o risco da
doena invasora mais no o de doena
4
metasttica .
A quimioterapia indicada para pacientes
com NTG, de baixo risco so tratadas com
metotrexate
ou
actinomicina-D,
enquanto
pacientes com NTG de alto risco recebem
mltiplos agentes como etopside, metotrexate,
actinomicina-D, ciclosfofamida e vincristina ou
etoposide, cisplatina, metotrexate e actinomicinaD. Os ciclos quimioterpicos so repetidos at a
2,23
normalizao do hCG .

Concluso
A avaliao histopatolgica do tecido obtido
atravs da curetagem confirma a suspeita da
doena, entretanto, em muitos casos esta
avaliao no realizada levando a um
diagnstico errneo da doena como: aborto ou
gestao
anembrionria.
Culminando
no

acompanhamento incorreto da paciente, o que

poder gerar riscos posteriores.
A dosagem do hCG ainda o principal
mtodo para confirmao, alm de ser o marcador
tumoral da DTG, que permite o diagnstico
precoce desta, bem como um tratamento
adequado, a fim de evitar a evoluo da doena
para suas formas malignas e preservando o futuro
reprodutivo da mulher.

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