Temi Mont. Hemo 9

10/06/2013
CURSO PREPARATRIO PARA TTULO

DE ESPECIALISTA EM MEDICINA
INTENSIVA ADULTO - TEMI
Monitorizao Hemodinmica
em UTI
Interpretao do Cateter de
Artria Pulmonar
Desequilbrio entre a oferta e consumo de oxignio,

resultando em perfuso orgnica inadequada e sofrimento
celular, caracterizado por grave alterao do metabolismo.
AERBIO
ANAERBIO
Dra Letcia Sandre Vendrame

ATS/ESICM, 1996
Hipxia Tecidual Oculta
Oxigenao Tecidual
A adequada oxigenao tecidual depende do
Hipxia tecidual oculta
Fase 1 Triagem
Fase 2 Aps Sinais

Vitais estabilizados,
31 dos 36 pacientes
apresentavam
ScvO2 < 65%
Lactato > 2 mM/L
equilbrio entre a oferta de oxignio e a demanda

metablica dos tecidos
Cardiovascular
DO2
Fase 3 Corrigir a
hipxia tecidual oculta
Microcirculao
Respiratrio
Dbito cardaco (Pr-carga,

contratilidade, Ps-carga)
Contedo arterial de oxignio
(SaO2, PaO2, Hb)
Tnus vascular
Rady et al Am J Emerg Med. 14(2):218, 1996
Oxigenao Tecidual
PARMETROS HEMODINMICOS
PA
A adequada oxigenao tecidual depende do
FC
equilbrio entre a oferta de oxignio e a demanda
Diurese
metablica dos tecidos
Nvel de conscincia
Cardiovascular
Microcirculao
Respiratrio
Dbito cardaco (Pr-carga,

contratilidade, Ps-carga)
Contedo arterial de oxignio
(SaO2, PaO2, Hb)
PVC / PVC
DC
POAP
Tnus vascular
PP
Variveis hemodinmicas
Variveis de oxigenao
tecidual
PS
10/06/2013
PARMETROS HEMODINMICOS
PA, FC, diurese, nvel de conscincia, PVC, PVC, DC,
POAP, PP, PS
PERFUSO TECIDUAL
Lactato
SvcO2 e SvO2
PCO2
DO2
VO2
Quociente Respiratrio
Monitorizao
Hemodinmica
Variveis Hemodinmicas
Medidas Estticas:
PVC
POAP
Volume Diastlico
Final VD CAP
rea Diastlica
Final VE ECO TE
Dimetro veia
cava inferior
ECO
Medidas Dinmicas:
PP e VS
Alteraes
dinmicas da
velocidade de
fluxo artico / VS
Doppler esofgico
ou ECO
Questes 2009
Sinais Clnicos
Microcirculao
Macrohemodinmica
Variveis de
Perfuso
tecidual
Questes 2009
Resposta correta: C
Cateter de Artria
Pulmonar
Resultados contraditrios
Estudos retrospectivos
Estudos no randomizados
Populaes heterogneas
Maior gravidade do grupo
monitorizado com CAP
Abordagem teraputica em
momentos diferentes
CAP ferramenta diagnstica e de
monitorizaco/erro de interpretao
10/06/2013
PAC - guided aps disfuno
PAC - guided aps disfuno
Tempo tecido
Holmes & Walley, Clinics Chest Med, 2003
PAC - guided antes da disfuno
PAC - guided antes da disfuno
Boyd O & Bennett D, New Horiz, 1996
Uso do CAP nos USA
Wiener RS, Welch HG. JAMA. 2007 Jul 25;298(4):423-9
Boyd O & Bennett D, New Horiz, 1996
CAP - Metanlises
Shah MR et al JAMA. 2005;294:1664-1670
CAP
Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide
Treatment of Acute Lung Injury
The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network
N Engl J Med 2006; 354:2213-2224, May 25, 2006
1000 pacientes com CAP e LPA

Comparao de manejo
hemodinmico guiado por CAP ou
CVC
Mortalidade em 60 dias

(ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med 2006;354:2213-24.

17
10/06/2013
Critrios de Excluso
Tempo de Interveno

Resultados
Questes 2009
Questes 2009
Posicionamento do
Cateter de AP
Resposta correta: C
10/06/2013
Cateter de Artria Pulmonar
Questes 2008
Filme Swan-Ganz
Questes 2008
Componentes da curva
de AD
Resposta correta: A
10/06/2013
Curva de VD
Curva de AP
Curva de POAP
Curvas de AP e POAP

POAP < que PAP diastlica gradiente

de 11-4mmHg.
POAP no o mesmo que PCP.
POAP
POAP
POAP
Hipovolemia
Reflete a PAE presso diastlica final

de VE pr
pr--carga de VE.
PEEP > 12 cmH2O

altera POAP se no
estiver em zona 3.
POAP
Hipervolemia
Estenose mitral
Insuficincia
mitral
Alteraes da
complacncia
ventricular E
10/06/2013
Questes 2008
Questes 2008
Resposta correta: D
Zonas de West
Questes 2011
25 A respeito da presso de ocluso da artria pulmonar (POAP),
assinale a alternativa correta:
A) Para que ela estime a presso diastlica final do ventrculo esquerdo,
preciso que a ponta do cateter de artria pulmonar esteja localizada em
uma zona III de West, ou seja, basta que a presso alveolar seja
menor que a presso da artria pulmonar
B) O cateter estar bem posicionado quando a presso diastlica da artria
pulmonar for mais baixa que a POAP
C) A POAP superestimar a presso diastlica final do ventrculo esquerdo
quando houver insuficincia artica grave
D) Quando h aumento na resistncia vascular pulmonar, a POAP
geralmente superestima a presso capilar pulmonar
E) Uma presso arterial pulmonar diastlica maior que a POAP em 6
mmHg sugere que a hipertenso pulmonar decorrente de aumento da
resistncia vascular pulmonar
39
Questes 2011
A respeito da presso de ocluso da artria pulmonar (POAP),
assinale a alternativa correta:
A) Para que ela estime a presso diastlica final do ventrculo esquerdo,
preciso que a ponta do cateter de artria pulmonar esteja localizada em
uma zona III de West, ou seja, basta que a presso alveolar seja
menor que a presso da artria pulmonar
B) O cateter estar bem posicionado quando a presso diastlica da artria
pulmonar for mais baixa que a POAP
C) A POAP superestimar a presso diastlica final do ventrculo esquerdo
quando houver insuficincia artica grave
D) Quando h aumento na resistncia vascular pulmonar, a POAP
geralmente superestima a presso capilar pulmonar
E) Uma presso arterial pulmonar diastlica maior que a POAP em 6
mmHg sugere que a hipertenso pulmonar decorrente de aumento da
resistncia vascular pulmonar
Monitorizao Invasiva do
Choque
Resposta correta: E
10/06/2013
Curvas Patolgicas
Curvas Patolgicas
Disfuno Valvar
Insuficincia Mitral
Insuficincia
tricspide
Desaparece X e
surgem ondas V
gigantes na PAD.
Estenose tricspide
Ondas A gigantes
na PAD.
Insuficincia mitral
Ondas V gigantes
na POAP.
Estenose mitral
Ondas A gigantes
na POAP.
Ondas V gigantes na curva de POAP

Curvas Patolgicas
Curvas Patolgicas
Tamponamento cardaco
Embolia pulmonar
Hipotenso por limitar capacidade de

enchimento diastlico ventricular.
Equalizao das presses diastlicas de AD,
VD e AP. Sinal de Kussmaul = aumento da
PAD com a inspirao.

Hipertenso pulmonar
Disfuno tricspide
Sobrecarga VD
Curvas Patolgicas
Variveis Calculadas
Pericardite constritiva
Relacionadas ao
VE:
RVS
IRVS

Equalizao das POAP diastlica e presso VE

diastlica, sinal da raiz quadrada
PAD com sinal do M ou W: ondas X e Y rpidas
e ondas V e A elevadas
Relacionadas ao
VD:
RVP
IRVP
Vasoconstrio
Vasodilatao
TSVE
ITSVE
Funo inotrpica
do VE

TSVD
ITSVD
IC
Estado vasomotor
da circulao
pulmonar
Funo inotrpica
do VD
10/06/2013
Dbito Cardaco
Questes 2008
Dbito
Cardaco
Volume
Sistlico
Pr-Carga
Contratilidade
Frequncia
Cardaca
Ps-Carga
Questes 2008
Dbito Cardaco
Termodiluio :
Quantidade conhecida
e fixa de lquido
resfriado injetada no
AD e a T C
registrada no leito
distal (AP).
Quanto < o fluxo, > a
diminuio na T C e
vice--versa.
vice
A rea da curva da
T C inversamente
proporcional ao DC.
Resposta correta: C
Cateter Volumtrico

Dbito Cardaco
Complicaes
ndice de volume diastlico final do

ventrculo direito (IVDFVD)
IVDFVD menor que 120 ou 140 ml/m:
Boa resposta reposio volmica
DC / IC contnuo e SvO2 contnua
Dbito Cardaco Contnuo
10/06/2013
Complicaes
Questes 2009
Questes 2009
Questes 2011
49 A curva representa a presso de ocluso da artria pulmonar
em duas condies distintas: ventilao espontnea e ventilao
mecnica. Em quais pontos, respectivamente, deve se
considerar o valor da presso aferida?
A) D e 1
B) B e 4
C) C e 2
D) A e 3
E) D e 4
Resposta correta: A
Questes 2011
SvO2 Cateter de Artria

Pulmonar
49 A curva representa a presso de ocluso da artria pulmonar

em duas condies distintas: ventilao espontnea e ventilao
mecnica. Em quais pontos, respectivamente, deve se
considerar o valor da presso aferida?
A) D e 1
B) B e 4
C) C e 2
D) A e 3
E) D e 4
Resposta correta: B
10
10/06/2013
OFERTA DE OXIGNIO
(DO2)
SvO2
Extrao Normal
>75%
Suprimento de O2 > Demanda O2
Dbito cardaco
Hemoglobina
Capacidade de saturao da
Extrao compensatria
Demanda de O2 ou
suprimento de O2
hemoglobina
Exausto da extrao
Incio da acidose ltica Suprimento de O2 <
Demanda O2
<25%
Morte Celular
Bloos F et al, Intensive Care Med

Published online: 4 June 2005
CONSUMO TECIDUAL DE O2 (VO2)

Mais difcil de ser mensurada
Influenciada por:
Estado metablico induzido pela doena de

base (trauma, sepse, pancreatite...)
Temperatura corprea
Alteraes hormonais
Nvel de oferta de oxignio
VO2 = DC x C(a-v)O2 x 10 (mL/min)
DO2 = DC x CaO2 x 10 (mL/min)

CaO2= Hb x 1,36 x SaO2 + 0,0031 x PaO2 (mL%)
Presso de Pulso & Presso Sistlica

45
(cm H2O)
Acidose ltica grave
Presso na via
area
30
30--25%
Presso Sistlica (PS) =

PSmax- PSmin
5
Questes 2008
Presso de Pulso (PP) =

PPmax--PPmin
PPmax
SPmax
120
PPmin
40
CvO2= Hb x 1,36 x SvO2 + 0,0031 x PvO2 (mL%)
PPmax
SPmin
(mm Hg)
50
50--30%
Presso Arterial
75
75--50%
2 segundos
Questes 2008
Resposta correta: B
11
10/06/2013
Presso Arterial Mdia

PAM
PPmax - PPmin
PPM
Presso Arterial Mdia

PAM
PPmax - PPmin
PPM
PP: PPmax - PPmin >13%

PPM
Questes 2010
Questes 2010
Resposta correta: C
PP
PP - Hipovolemia
Gunn SR. Curr Opin Crit Care. 2001 Jun;7(3):212.
12
10/06/2013
Comparao
Questes 2010
Michard F, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162:134138.
Questes 2010
Ecocardiografia
Complementa a monitorizao
hemodinmica
Minimamente invasivo
Avalia anatomia cardaca, vasos e

funo cardaca
ADFVE <5,5cm2/m2 sugere

hipovolemia
Limitaes
Resposta correta: A
Questes 2009
Questes 2009
Resposta correta: C
13
10/06/2013
Doppler Esofageano Contnuo

ndice
do tempo de ejeo
do VE corrigido: estima a
pr--carga
pr
Doppler Esofageano Contnuo

Velocidade de Pico: amplitude e forma da onda
da velocidade de fluxo estima contratilidade
ventricular esquerda e RVS
Marik PE. CHEST 1999; 116:10851091
Questes 2010
Gan TJ. Curr Opin Crit Care 2000, 6:214221
Questes 2010
Resposta correta: A
FloTrac e Vigileo
Vigileo / FloTrac
PreSEP Catheter

Monitorizao do
DC contnuo
PAM
ScvO2
Oximetry
(central vein)
Vigileo
Instrument
Cardiac
Output
Filme FloTrac e Vigileo
FloTrac Sensor
(peripheral artery)
14
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Vigileo / FloTrac
Cateter Venoso Central
Sensor de Temperatura do
Injetado
PAS
Cabo AUX
13.03 16.28 TB37.0
AP
AP
140
117
92
(CVP) 5
SVRI
2762
PC
PCCI
Cabo de temperatura do sensor do injetado
3.24
78
SVI
42
SVV 5%
dPmx 1140
Cabo de Interface
PP VS
CI
HR
(GEDI) 625
Cabo DPT Monitor
PAD
Mudanas no VS iro resultar em mudanas na
PP
Std(
Std(BP
BP)) Pulse Pressure Stroke Volume
VS estimado a cada 20 segundos
Dispositivo transdutor de
presso
Cateter Arterial de Termodiluio
Cabo de conexo
com Monitor da beira
do leito
P [mm Hg]
t [s]
PCCO = cal HR ( P(t) + C(p) dP ) dt

dt
Systole
Fator de
Calibrao
PacienteEspecfico
FC
rea sob Complacencia Formato da

curva de
a curva
Artica
presso
PCCO mostrado como a mdia dos ltimos 12s

Sakka SG, et al. Chest 2002; 122:2080-2086
LiDCO

Estima o DC pela rea da curva tempotempoconcentrao

Infuso de 0,15 a 0,30 mmol de cloreto de
ltio
LiDCO
Clculo do PP pela curva de PAM
15
10/06/2013
LiDCo
Sistema minimamente
invasivo para monitorao
hemodinmica e dbito
cardaco, atravs de diluio
de cloreto de litio.
Cardiac output =
Lithium dose (mmol) x 60
Area x (1 PCV) (mmol/second)
Jonas M. Int J Int Care Med 2002
Questes 2010
Questes 2010
Resposta correta: A
Metas de Tratamento do
Choque
Perfuso e Oxigenao
SUPORTE HEMODINMICO
Regional
Sistmica
PERFUSO GLOBAL
PERFUSO REGIONAL
Sinais clnicos
Tonometria
SvO2
Lactato
Gradiente venoveno-arterial CO2
pH, BE....
VARIVEIS HEMODINMICAS: PVC, POAP, PAP, IC, PAM
Tonometria
gstrica
SvO2
Lactato
Capnometria
sublingual
Microcirculao
DSF (OPS)
Doppler laser
16
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Dbito Cardaco
Principal responsvel pela oferta de oxignio e nutrientes
aos tecidos
A interpretao desta varivel deve ser realizada luz da
demanda metablica (suficiente x no suficiente)
DC sem aumento do consumo (VO2) no benfica

DC com aumento do consumo (VO2) BENFICO
CONSUMO LIMITADO PELA
OFERTA REDUZIDA
Variveis de Oxigenao
Tecidual
SvO2 e ScvO2 70
70--75%
Lactato arterial < 2 - 4 mmol/l
CO2 < 6 - 10 mmHg
DO2 520
520--720 ml/min
VO2 100
100--80 ml/min/m
Quociente Respiratrio < 1,4
SvO2
SvO2
Avalia a relao entre a DO2 e VO2

SaO2 ~ 100%
70%
O2ER ~ 25%
SvO2 ~ 75%
Fatores que interferem:

interferem:
PaO2
VO2 (agitao, febre, convulses)
Hb
DC
Correlaciona-se com DC em vrias formas de falncia circulatria
Questes 2010
VO2
stress
dor
febre
DO2
PaO2 (SaO2)
Hb
dbito
cardaco
DO2
PaO2 (SaO2)
Hb
dbito
cardaco
VO2
hipotermia
anestesia
Current Opinion in Critical Care 2005, 11:259-263
Questes 2010
Resposta correta: B
17
10/06/2013
ScvO2 x SvO2
ScvO2 sempre maior que SvO2 - diferena de 5 a 18%
Scheinman MM et al. Circulation 1969; 40:165172
ScvO2 x SvO2
Correlao entre ScvO2 e SvO2, com ScvO2 maior nos
estados de choque.
H correlao entre ScvO2 e SvO2 mesma variao em

determinada condio hemodinmica
The value of venous oximetry. Current Opinion in Critical Care 2005, 11:259-263
Reinhart K, et al.Intensive Care Med (2004) 30:15721578
ScvO2 x SvO2
Autores que no consideram satisfatria a correlao
entre ScvO2 e SvO2.
Lack of Equivalence Between Central

and Mixed Venous Oxygen Saturation.
Mixed venous oxygen saturation cannot be
estimated by central venous oxygen saturation
in septic shock. Intensive Care Med (2006) 32:1336-1343
Questes 2011
Em relao monitorizao da saturao venosa de
oxignio, correto afirmar:
A) Os nveis de saturao venosa de oxignio dependem,
exclusivamente, do nvel de hemoglobina srica, do contedo
arterial de oxignio e do dbito cardaco
B) A saturao venosa central menor (entre 5 a 18%) que a
saturao venosa mista nos estados de choque circulatrio
C) Os valores da saturao atrial de O2 e da saturao venosa
mista de O2 no so significativamente diferentes, tanto nos
estados de choque quanto em condies normais
D) Frente a um aumento da saturao venosa mista de oxignio, a
possibilidade de um recuo do cateter de artria pulmonar deve
ser considerada
E) A interpretao dos nveis de saturao venosa mista de
oxignio no depende da integridade da vasorregulao
CHEST 2004; 126:18911896
Questes 2011
Em relao monitorizao da saturao venosa de
oxignio, correto afirmar:
A) Os nveis de saturao venosa de oxignio dependem,
exclusivamente, do nvel de hemoglobina srica, do contedo
arterial de oxignio e do dbito cardaco
B) A saturao venosa central menor (entre 5 a 18%) que a
saturao venosa mista nos estados de choque circulatrio
C) Os valores da saturao atrial de O2 e da saturao venosa
mista de O2 no so significativamente diferentes, tanto nos
estados de choque quanto em condies normais
D) Frente a um aumento da saturao venosa mista de oxignio, a
possibilidade de um recuo do cateter de artria pulmonar deve
ser considerada
E) A interpretao dos nveis de saturao venosa mista de
oxignio no depende da integridade da vasorregulao
Controle (n= 133)

Mortalidade hospital= 46.5%
Early goal-directed
(n= 130)
Mortalidade hospital= 30.5%
p= 0.009
Tempo da interveno
6 horas
Resposta correta: C
NEJM 2001
18
10/06/2013
Ressuscitao volmica precoce
Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

PVC 8 - 12 mmHg
PAM 65 mmHg
SvcO2 ~ 70 %
Reduo mortalidade 16%

Reduo da disfuno orgnica
Reduo da monitorizao invasiva

PVC 8 - 12 mmHg
PAM 65 mmHg
SvcO2 ~ 70 %

Adequao precoce da oferta de oxignio

PVC 8 - 12 mmHg
PAM 65 mmHg
SvcO2 ~ 70 %

Redistribuio de fluxo sangneo
Tempo tecido
PVC 8 - 12 mmHg
PAM 65 mmHg
SvcO2 ~ 70 %

Holmes & Walley, Clinics Chest Med, 2003

Deteriorao cardiovascular
Resposta Inflamatria

Deteriorao cardiovascular
Redistribuio de fluxo sangneo
Resposta Inflamatria
19
10/06/2013
Presep ScvO2
Lactato
gliclise anaerbica
Cateter venoso
central
ScvO2 contnua
glicognio
2 ATP
glicose
lactato
piruvato
CITOPLASMA
MITOCRNDRIA
38 ATP
acetil CoA
ciclo
cido
ctrico
gliclise aerbica
Serum lactate as a predictor of

mortality in patients with infection
Lactato
gliclise anaerbica
glicognio
2 ATP
glicose
piruvato
lactato
CITOPLASMA
MITOCRNDRIA
38 ATP
acetil CoA
ciclo
cido
ctrico
gliclise aerbica
Intensive Care Med (2007) 33:970977
Clearance de Lactato
PCO2
(Lactato atual Lactato aps 6 h) x 100

Lactato atual
Metabolismo
celular
CLEARANCE
PRODUO
Fluxo
tecidual
PC
PCO
O2
Produo de CO2
Fluxo sangneo
Aerbica Fosforilao oxidativa

Anaerbica H+ + HCO3- = CO2
Combinao de ambos
20
10/06/2013
Gradientes de CO2
Tonometria PCO2 gap
DBITO CARDACO
FLUXO
SANGNEO
ARTERIAL
TECIDUAL
VENOSO
Normal
40
46
46
Baixo
40
60
50
Estagnante
40
100
60
FLUXO TECIDUAL
PrCO2
CO2
EtCO2
pHi = 6.1 + log HCO3-
PCO2 gap = PCO2 gstrico - PCO2 arterial
PrCO2
Fiddian-Green et al, J Surg Res, 1982
Central venousvenous-arterial carbon

dioxide difference as an indicator of
cardiac index
DC x (CaO2 - CvO2)
Consumo de Oxignio (VO2)
Relao DO2 x VO2
Oferta de Oxignio (DO2)
DC x CaO2 [(Hb x 1.39 x SaO2) + (0.003 x PaO2)]
DC x (CaO2 - CvO2)
Relao DO2 x VO2

DC x (CaO2 - CvO2)
Relao DO2 x VO2
Lactato
DO2 crtica
DO2 crtica
DO2 crtica
Lactato
CO2
21
10/06/2013
Questes 2010
Questes 2010
Resposta correta: A
Questes 2008
Lactato x CO2 x DO2 x VO2

Sntese de Lactato
VO2
CO2
DO2
Questes 2008
Lactato x CO2 x DO2 x

VO2
Sntese de Lactato
Resposta correta: D
VO2
CO2
DO2
22
10/06/2013
Questes 2010
Questes 2010
Resposta correta: B
1. VO2 = CO x C(a(a-v)O2
Consumo de O2
Consumo de O2
2. VCO2 = CO x C(v(v-a)CO2
Produo de CO2
Produo de CO2
3. R = VCO2 / VO2
Quociente
Respiratrio
3. R = VCO2 / VO2
Quociente
Respiratrio
ou
R = C(v(v-a)CO2 / C(a(a-v)O2
ou
R = venoarterial PCO2 / C(a(a-v)O2
Metabolismo Anaerbico
Consumo de O2
Produo de CO2
Queda no VO2
3. R = VCO2 / VO2
Quociente
Respiratrio
Queda na VCO2
Produo aerbica
Aumento na VCO2
Produo anaerbica
ou
R = PCO2 / C(a(a-v)O2
VO2/ DO2 (dependncia)
PCO2 / C(a(a-v)O2
23
10/06/2013
Combination of venoarterial PCO2

difference with arteriovenous O2
content difference to detect anaerobic
metabolism in patients
Lactato x Quociente
Respiratrio
Gerao de Lactato e
aumento PCO2 / C(a(a-v)O2
CO2
Fluxo ou Oferta de O2
Questes 2010
Questes 2010
Resposta correta: B
Microcirculao no Paciente
com Choque Sptico
OPS (Orthogonal Polarization Spectral imaging) :
Am J Respir Crit Care Med 2002;166:98104
24
10/06/2013
Questes 2008
Normal Tongue
Septic Shock
Cadiogenic Shock
Questes 2008
Consenso Brasileiro de Monitorizao

e Suporte Hemodinmico
Monitorizao clnica da perfuso tecidual tem

utilidade na prtica de beira do leito?
Monitorizao do gradiente de T C e medida

da oxigenao transcutnea tem utilidade na
prtica clnica?


Medida do excesso de base deve ser utilizada

na prtica clnica?
Monitorizao da SvO2 e da ScvO2 tem

utilidade na prtica clnica?
A tonometria gasosa gastrintestinal e

capnometria gasosa subligual tm utilidade na
prtica clnica?

Sim, como indicador prognstico.

No, como orientador de manobras teraputicas.
Grau B1 para capnometria gstrica.
Grau B2 para capnometria subligual.
Sim, com limitaes. Grau B2.

Gradiente de T C central perifrica >7 C
hipoperfuso
No serve para choque com vasodilatao
Sim. Grau B2.

lactato em 5% ou depurao de 10% em 4 6h:
boa evoluo

Sim. Grau B2.
Sim. Grau B1 na fase aguda da sepse grave e grau B2

nos outros tipos de choque.
A medida do lactato srico deve ser utilizada na

prtica clnica?
Resposta correta: D
Sim. Grau D.
O gradiente veno
veno--arterial de CO2 tem
utilidade na prtica clnica?

Sim. Grau B2.

Vlido em hipxia estagnante (baixo fluxo).
A imagem OPS tem utilidade na prtica

clnica?
Diminuio da microcirculao pelo OPS se

correlaciona com gravidade, APACHE II,
SOFA e desfecho final.
Luz polarizada refletida pelos tecidos e
absorvida pela Hb proporo e fluxo de
pequenos vasos.
25
10/06/2013

Quais so as variveis e mtodos usados

durante a monitorizao hemodinmica
bsica?
FC, diurese, ECG contnuo, SpO2, PAM, FR,

T C, PVC e Pai. Grau D.
Todo paciente com instabilidade

hemodinmica deve ser monitorizado
com PVC?
Todo paciente com instabilidade

hemodinmica deve ser monitorizado
com PAM invasiva?

Podemos utilizar a anlise da PA (PP e

PS) durante prova de volume?
Podemos utilizar o DC por diluio do

ltio para medidado DC e resposta
volume?
Podemos utilizar o sistema PCCO (pulse

contour continuous cardiac output) para
medida de DC e resposta volume?
Sim. Grau B1.
Sim. Grau C.
Sim. Grau B2.
Sim. Grau B2.
Sim. Grau B2.

Podemos utilizar o Doppler

transesofgico para medidado DC e
resposta volume?
Podemos utilizar a bioimpedncia

transtorcica para medida de DC e
avaliao da volemia?
ILAS 2009
Sim. Grau B2.
Sim. Grau B2.

PVC = 8 -12 mmHg

PAM > 65 mmHg
Dbito urinrio > 0,5 ml/kg/h
SvcO2 > 70%
Podemos utilizar o ECO para medidado

DC e resposta volume?
Terapia precoce guiada por metas nas 1 6

horas para pacientes spticos graves com
hipotenso refratria a volume e/ou lactato
srico > 4mmol/L:
Sim. Grau B2.
Recomendao A
H vantagens prognsticas em se monitorar

SvcO2 aps fase de ressuscitao? Por quanto
tempo aps essas metas devem ser
perseguidas?
Benefcio provavelmente nas 1 24h.
ILAS 2009
Avaliao da responsividade
cardiovascular:
Esttica:
PVC
POAP

Baixa sensibilidade e especificidade

Valores mdios de PVC e POAP, bem como sua
variao aps prova de volume, no discriminam
indivduos responsivos dos no responsivos
Dinmica:
ILAS 2009
Avaliao da responsividade
cardiovascular:
Dinmica:
PP

PVC
PP
PVC
Sensibilidade 94% e especificidade 96% na

identificao de indivduos responsivos
Pacientes sob VM controlada, VC: 88-12ml/kg,
ritmo sinusal
Queda inspiratria de 1 mmHg na PVC tem

sensibilidade 84% e especificidade 94% para
deteco de pacientes responsivos
Aplicao limitada
26
10/06/2013
Questes 2010
Questes 2010
Functional hemodynamic
monitoring
Resposta correta: B
Mehrnaz Hadian and Michael R. Pinsky
Current Opinion in Critical Care 2007, 13:318323
Let us use the PAC correctly and

only when we need it
Monitorizao
Minimamente
Invasiva
Tecnologi
as noinvasivas
podem
ser to
acuradas
quanto o
CAP
Michael R. Pinsky & Jean-Louis Vincent
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 5
Cada
tecnologia
diferente
e precisa
ser
estudada
em seus
mritos
especficos
H uma
curva de
aprendiza
do com
qualquer
nova
tecnologi
a.
27
10/06/2013
mortalid
ade
melhore
s em
pacintes
crticos
esto
Nenhum
associad
equipamento as com
adequad
de
a
monitorizao,
ressusci
independentem tao;
ente da sua
simplicidade ou
sofisticao, ir
melhorar o
prognstico de
nenhum
paciente, a no
ser que
conjugado com
um tratamento
que, por si s,
A
monitoriza
o
hemodinmi
ca deve
considerar
sinais
clnicos,
macrohemodinmi
ca, perfuso
tecidual e
microcircula
o;
OBRIGADA !
163
28

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10/06/2013

CURSO PREPARATRIO PARA TTULO

Desequilbrio entre a oferta e consumo de oxignio,

Dra Letcia Sandre Vendrame

Hipxia Tecidual Oculta

Hipxia tecidual oculta

Fase 2 Aps Sinais

ScvO2 < 65%

Lactato > 2 mM/L

equilbrio entre a oferta de oxignio e a demanda

Dbito cardaco (Pr-carga,

Rady et al Am J Emerg Med. 14(2):218, 1996

A adequada oxigenao tecidual depende do

equilbrio entre a oferta de oxignio e a demanda

metablica dos tecidos

Dbito cardaco (Pr-carga,

PAC - guided aps disfuno

PAC - guided aps disfuno

PAC - guided antes da disfuno

Boyd O & Bennett D, New Horiz, 1996

Uso do CAP nos USA

Wiener RS, Welch HG. JAMA. 2007 Jul 25;298(4):423-9

Boyd O & Bennett D, New Horiz, 1996

Shah MR et al JAMA. 2005;294:1664-1670

1000 pacientes com CAP e LPA

(ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med 2006;354:2213-24.

(ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med 2006;354:2213-24.

(ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med 2006;354:2213-24.

Cateter de Artria Pulmonar

POAP < que PAP diastlica gradiente

Reflete a PAE presso diastlica final

PEEP > 12 cmH2O

Ondas V gigantes na curva de POAP

Hipotenso por limitar capacidade de

Equalizao das POAP diastlica e presso VE

ndice de volume diastlico final do

Dbito Cardaco Contnuo

SvO2 Cateter de Artria

49 A curva representa a presso de ocluso da artria pulmonar

Bloos F et al, Intensive Care Med

CONSUMO TECIDUAL DE O2 (VO2)

Estado metablico induzido pela doena de

VO2 = DC x C(a-v)O2 x 10 (mL/min)

DO2 = DC x CaO2 x 10 (mL/min)

Presso de Pulso & Presso Sistlica

Acidose ltica grave

Presso Sistlica (PS) =

Presso de Pulso (PP) =

CvO2= Hb x 1,36 x SvO2 + 0,0031 x PvO2 (mL%)

Presso Arterial Mdia

Presso Arterial Mdia

PP: PPmax - PPmin >13%

Gunn SR. Curr Opin Crit Care. 2001 Jun;7(3):212.

Michard F, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162:134138.

Avalia anatomia cardaca, vasos e

ADFVE <5,5cm2/m2 sugere

Doppler Esofageano Contnuo

Doppler Esofageano Contnuo

Marik PE. CHEST 1999; 116:10851091

Gan TJ. Curr Opin Crit Care 2000, 6:214221

Filme FloTrac e Vigileo

Cateter Venoso Central

Cabo de temperatura do sensor do injetado

Cabo DPT Monitor

DC sem aumento do consumo (VO2) no benfica

Redistribuio de fluxo sangneo

Aerbica Fosforilao oxidativa