15/08/2013

Depleo de volume

DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
Perdas renais:
Distrbios do volume (VCE)
Distrbios da osmolalidade
Disturbios do equilbrio Na+ e K+

Dficits hormonais
Dficits renais
Nefropatias tubulares
Diurese osmtica
Sindrome bartter

Perdas extras:
Hemorragias
Perdas cutneas
Perdas gastrointestinais

Distrbios cido bsicos

DEPLEO DE VOLUME

DEPLEO DE VOLUME

PROTEO DO VCE

Regulao renal

HEMODINMICA (taquicardia , vasoconstrio , minutos)

Angitensina II

BALANO DE SAL E AGUA (SRAA,ADH, horas)

Catecolaminas
HAD
Aumento da taxa de reabsoro de NA

DEPLEO DE VOLUME

DEPLEO DE VOLUME

PROSTAGLANDINAS E2 e PEPTIDIO NATRIURTICO

ATRIAL

DIAGNSTICO

VASODILATADORES RENAIS

TRATAMENTO

ANTAGONISMO AO HAD

Cristalide ? Colide ? Albumina Amidos?

NATRIURTICOS
FEEDBACK NEGATIVO

HEMODERIVADOS NO

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EXCESSO DE VOLUME
Frankstarling (ICC, nefrose, cirrose)
Excesso de hormnio (cushing)
Reteno primria de na (GNA)
Diagnstico
Tratamento

HIPONATREMIA
[Na] < 135 mEq/L
hipotnico mesmo ?
Porque os rins no conseguem excretar gua
livre?

DISTRBIOS DA OSMOLALIDADE
OSMOLALIDADE DO PLASMA
[GLI]/18 + BUN/2,6

A regulao da osmolaridade plasmtica feita atravs de

ajustes no metabolismo da gua

OSMORRECEPTORES (ncleo supraptico e paraventricular do hipotlamo)

CENTRO DA SEDE (organum vasculosun do hipotlamo anterior)

HAD

DISTURBIOS HIPOTNICOS
Condio

Na+ srico

Osmolalidade
srica

Hipotonicidade
verdadeira

Aumento de solutos do
LEC que no o Na+
hiperglicemia
Manitol

Aumento de solutos do
LIC e LEC que no Na+
etanol

normal

normal

Hiperproteinemia
Hiperlipemia

HIPONATREMIA
Hiponatremia causada mais comumente por
reduo da capacidade renal de excretar urina
dilida
Defeito no segmento diluidor, liberao no osmtica
mantida de HAD ( 97% dos casos), associao dos dois

2 [Na] +

HIPONATREMIA
Manifestaes clnicas (edema cerebral)
Letargia
Fraqueza
Sonolncia
Convulso
Coma
Morte

1. Anderson RJ, Hyponatremia: a prospective analysis of its epidemiology and the

pathogenetic role of vasopressin. Ann Intern Med 1985;

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HIPONATREMIA

Agentes associados a Hiponatremia

Anlogos da vasopressina
Desmopressina (DDAVP)
Ocitocina

Agentes que aumentam a liberao de vasopressina

Clorpropramida
Clofibrato
Carbamazepina
Vincristina
Nicotina
Narcticos
Antipsicticos, antidepressivos
Ifosfamida

Agentes que potenciam a ao renal de vasopressina

Clorpropramida
Ciclofosfamida
Anti-inflamatrios no-hormonais

Agentes que agem por mecanismos no-especficos

Algoritmo diagnstico de hiponatremia hipotnica. Uma = sdio urinrio em mEq/l.

ADH = hormnio antidiurtico.

Pacientes hiponatrmicos em risco de complicaes

cerebrais
Edema cerebral agudo

Haloperidol
Amitriptilina
Fluoxetina
Sertralina

Sndrome Inapropriada do
Hormnio Antidiurtico

Sd. de desmielinizao
osmtica

Mulheres em menstruao

Alcolicos

Idosos em uso de tiazdicos

Desnutridos

Crianas

Hipocalemia

Pacientes psiquitricos em
policlipsia

Queimados

Pacientes com hipoxemia

Idosos em uso de tiazdicos

Defeito na excreo de gua com excreo

normal de sal

Causas da SIHAD de acordo com provvel mecanismo

Critrios diagnsticos de sndrome de secreo inapropriada de
hormnio antidiurtico
Critrios essenciais
Hiposmolalidade plamtica (< 275 mOsm/kg de gua)
Resposta urinria inapropriada hiposmolalidade (osmolalidade urinria >
100 mOsm/kg de gua)
Euvolemia; sem edemas, ascites ou sinais de hipovolemia
Sdio urinrio elevado (> 30 mEq/l) durante ingesta normal de sdio e
gua
Sem outras causas de hiponatremia euvolmica (hipotireoidismo,
hipocortisolismo)
Critrios suplementares
Incapacidade de excretar > 80% de uma carga de gua (20 ml/kg) em
quatro horas e/ou incapacidade de excretar uma urina com < 100 mOsm/kg
Sem alteraes no sdio plasmtico com expanso volmica, mas melhora
com restrio hdrica

Aumento da produo hipotalmica de vasopressina

A. Alteraes neuropsiquitricas
1. Infeces: meningite, encefalite, abscessos, herpes-zoster
2. Vascular: trombose, hemorragias intracranianas, arterite temporal
3. Neoplasias: primrias ou metastticas
4. Psicose
5. Outras: HIV, Guillain-Barr, porfiria, sarcoidose
B. Agentes
C. Doenas pulmonares
1. Pneumonias 2. Tuberculoses 3. Insuficincia respiratria aguda 4. Pneumotrax,
atelectasias
D. Outros: ps-operatrio, nuseas severas

Produo ectpica de vasopressina ou ADH-like

A. Carcinoma: broncognico, pancretico, duodenal, ureteral, prosttico, linfoma

Potencializao dos efeitos da vasopressina

A.Agentes

Outros
A. Prolactinoma, macroglobulinemia de Waldenstrom

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Metabolismo da gua: participao da excreo obrigatria de

solutos

Osm. Ur. 1200mosm/L

Frmulas para clculo da variao estimada do sdio srico

com infuso de 1 litro de qualquer soluo
Solues contendo apenas sdio

8001200 = 670 ml

Na+ estimada = Na+ da infuso - Na+ do paciente

gua corporal total + 1

ADH

(com 1 litro da soluo)

Osm. Ur. 50mosm/L

80050 = 16 L
Solues contendo sdio e potssio

Excreo normal de solutos: 600 900 mosm/d

(sais de sdio, potssio e uria)

A diurese mxima e mnima guarda relao com a excreo de solutos

Na+

estimada = (Na+ + K+) da infuso - Na+ do paciente

gua corporal total + 1
(com 1 litro da soluo)

Em relao aos distrbios eletrolticos, correto afirmar que: (2011)

A) Quase todos os casos de hiponatremia relacionados com uso de diurticos so
causados por tiazdicos
B) Na ocorrncia de hiponatremia com hipo-osmolaridade raro que a reteno de
gua seja fator fisiopatolgico
C) Pode existir hiponatremia e hiperpotassemia no estado de hipocortisolismo que
acontece com a suspenso sbita de corticoide em pacientes que o utilizavam
cronicamente
D) comum encontrar nveis elevados de cido rico, nos estgios iniciais, em
pacientes com sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico
E) Hipocalcemia sustentada pode ser uma das causas de diabetes insipidus
nefrognica

HIPERNATREMIA
MENOR INCIDNCIA QUE HIPONATREMIA , ALTA
MORTALIDADE
PERDA DE AGUA LIVRE
GANHO DE SDIO (SOLUTO)

FATORES DE RISCO (UTI)

HIPERCALCEMIA , HIPOCALEMIA , DISFUNO
RENAL (DEFEITOS NA CONCENTRAO URINRIA
SEPSE TARDIA (DEFICINCIA DE VASOPRESSINA)
HIPERGLICEMIA , MANITOL (DIURESE OSMTICA

DISTRBIO HIPERTNICO

1. Kumar S, Berl T. Sodium. Lancet 1998;352:220-2.

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HIPERNETREMIA

HIPERNATREMIA
SINTOMAS COM ELEVAES AGUDAS E > 158-160
mEq/L
PRECOCE : ANOREXIA , FRAQUEZA MUSCULAR,
INQUIETAO,NUSEAS , VMITOS
DEPOIS : ALTERAO DO ESTADO DE MENTAL,
LETARGIA , ESTURPOR, COMA

HIPERNATREMIA

DISTRBIOS DO POTSSIO
FUNO NEURO MUSCULAR
POTENCIAL DE MEMBRANA
Intracelular = 150 mEq/L
mEq/L
Extracelular = 3,5 a 5,0 mEq/L(2%)
mEq/L(2%)
Manuteno do equilbrio
Rim
Distribuio transcelular

K : Plasma + Inte rstcio

VENTILAO MECNICA
FEBRE HIPERVENTILAO
K: OSSO

Algoritmo diagnstico de hipernatremia. UNa = sdio urinrio em mEq/l.

K INTRACELULAR: Msculo, Hemcia, etc...

Distribuio de K+ nos compartimentos intracelular, extracelular e sseo