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La neurofisiologa clnica: pasado, presente y futuro

Clinical Neurophysiology: past, present, future


G. Morales1, J. Artieda2

RESUMEN

ABSTRACT

La Neurofisiologa Clnica es una especialidad mdica cuyo objeto es el estudio del sistema nervioso y
muscular con fines diagnsticos, pronsticos y teraputicos.

Clinical Neurophysiology is a medical speciality


whose aim is the study of the nervous and muscular
system for diagnostic, prognostic and therapeutic purposes.

En este artculo se analiza el objetivo bsico que


pretende esta disciplina, las tcnicas que utiliza y su
reconocimiento como especialidad mdica. Se hace
un pequeo recorrido por su definicin y alcance de la
misma, cmo se estructura hoy da y las posibilidades
de futuro que ofrece.

This article analyses the basic objective pursued


by this discipline, the techniques it employs and its
recognition as a medical speciality. The article briefly
reviews its definition and scope, how it is structured at
present and the future possibilities it offers.

Palabras clave. Neurofisiologa Clnica. Electroencefalografa. Electromiografia. Potenciales evocados. Sueo.

Key words. Clinical Neurophysiology. Electroencephalography. Electromyography. Evoked potentials. Sleep.

An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 3): 5-8

1. Servicio de Neurofisiologa Clnica.


Hospital Virgen del Camino. Pamplona
Libro SUPLEMENTO 32/09/03.indb 5

2. Servicio de Neurofisiologa Clnica. rea de


Neurociencias. CIMA y Clnica de la Universidad de
Navarra. Pamplona.
11/12/09 12:59

Correspondencia
Gonzalo
Morales
Blnquez
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 3

Libro SUPLEMENTO 32/09/03.indb 5

Servicio de Neurofisiologa Clnica


Hospital Virgen del Camino
Irunlarrea, 4
31008 Pamplona

11/12/09 12:59

G. Morales y otros

INTRODUCCIN
La Neurofisiologa Clnica es una disciplina mdica cuyo objetivo bsico es el estudio fisiopatolgico de los grandes sndromes y enfermedades del sistema nervioso
central y perifrico, incluido el componente nervioso de los rganos sensoriales y el
sistema muscular. Utiliza tcnicas instrumentales basadas fundamentalmente en el
registro de la actividad elctrica o magntica de distintas estructuras o sistemas, en
situacin basal o tras su estimulacin. Esta
definicin es un poco ms amplia que la
expresada en el BOE 224 de 16 de septiembre de 2008 que define a la Neurofisiologa
Clnica1 como una especialidad mdica que
se fundamenta en los conocimientos de las
neurociencias bsicas y tiene como objetivo la exploracin funcional del sistema
nervioso, utilizando las tcnicas de electroencefalografa, de electromiografa, de
polisomnografa, de potenciales evocados,
de magnetoencefalografa, as como de
neuromodulacin, con fines diagnsticos,
pronsticos y teraputicos. Estas tcnicas
neurofisiolgicas son claves en el diagnstico, cuantificacin y seguimiento de distintas enfermedades neurolgicas, de los
rganos de los sentidos y del msculo. Su
conocimiento es de utilidad en el ejercicio
de distintas especialidades como la Medicina Interna, Neumologa, Neurociruga,
Neurologa, Pediatra, Psiquiatra, Rehabilitacin, Reumatologa, Otorrinolaringologa, Oftalmologa, Traumatologa, Medicina
Intensiva, Medicina Legal, Medicina del
Trabajo, etc. Todas ellas demandantes de
exploraciones neurofisiolgicas lo que confiere a esta especialidad el carcter de servicio central.

unidades especficas de electroencefalo- grafa


en varios hospitales bajo responsabi- lidad de
mdicos procedentes de distintas reas como la
neurologa, la pediatra y la psiquiatra. En el
ao 1958 dichas unidades ya estn presentes en
hospitales clnicos

La Neurofisiologa tiene una larga tradicin en Espaa ya que el primer electroencefalgrafo se instal en Burgos en al ao
1937 como soporte para el diagnstico en
neurociruga. En la dcada de los 40 surgen
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de Barcelona, Madrid, Pamplona y


Santia- go de Compostela donde se
impartan
programas
de
formacin y cursos monogrfi- cos
de doctorado. Todo ello hizo que
las
unidades
se
fueran
difundiendo por toda Espaa al
tiempo que incorporaban nuevas
tcnicas como la electromiografa,
los po- tenciales evocados, la
polisomnografa etc, de forma que
en el ao 1977, 128 hospitales
pblicos tenan servicios centrales
de Neu- rofisiologa Clnica.
La creacin y consolidacin de
la Neu- rofisiologa Clnica como
especialidad
mdica
independiente
ha
quedado
plasmada desde el inicio en las
distintas disposicio- nes que han
regulado
las
especialidades
mdicas
en
nuestro
pas
concretamente en los RD 2015/1978,
127/1984 y 183/2008.
El periodo de formacin de esta
especiali- dad en el sistema MIR es
de 4 aos durante los cuales el
futuro especialista adems de
adquirir
una
formacin
en
neurociencias
y
en
las
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enfermedades del sistema nervioso y de


los rganos sensoriales, deber cualificarse en las cuatro reas fundamentales
de la Neurofisiologa Clnica, es decir la
Electroencefalografa (EEG), la Electromiografa (EMG) la Polisomnografa (PSG) y los
Potenciales Evocados (PE). Asimismo la
Neurofisiologa Clnica tiene rango de especialidad mdica independiente en diversos
pases de Europa (Dinamarca, Suecia, Finlandia, Noruega y Reino Unido) y figura reconocida como tal en la Directiva 2005/36/
CE del Parlamento Europeo y del Consejo,
relativa al reconocimiento de las cualificaciones profesionales.

LA NEUROFISIOLOGA CLNICA:
PRESENTE Y FUTURO
Los servicios de Neurofisiologa Clnica
de primera lnea deben tener tres reas:
un rea ambulatoria, un rea de hospitalizacin y un rea quirrgica. Los servicios
punteros en el mundo, con vocacin acadmica, disponen igualmente de una cuarta
rea formada por laboratorios experimentales, tanto de fisiologa humana, como de
experimentacin animal.

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LA NEUROFISIOLOGA CLNICA: PASADO, PRESENTE Y FUTURO

El rea ambulatoria suele estar constituida al menos por 4 laboratorios: electroencefalografa, electromiografa o sistema
nervioso perifrico, potenciales evocados
y control motor. Algunos servicios disponen de laboratorios especficos de sistema
nervioso vegetativo, dolor o microneurografa, en funcin del inters acadmico de
los especialistas del servicio. En la mayor
parte de los centros se incluyen al menos
algunas de estas pruebas en los laboratorios de electromiografa o de potenciales
evocados.

ciruga hemisfrica, localizacin del rea


motora primaria, cpsula interna o rea de
lenguaje mediante estimulacin elctrica,
localizacin del ncleo subtalmico u otros
ncleos de los ganglios basales o talmicos
para la colocacin de estimuladores pro-

El rea de hospitalizacin habitualmente esta formada por una unidad de


vdeo-electroencefalogramas (vdeo-EEG)
y una unidad de sueo. El nmero de habitaciones de las que constan las distintas
unidades es variable en funcin del tamao
del hospital y del servicio. Las unidades
de sueo y vdeo-EEG es aconsejable que
sean polivalentes y se puedan emplear las
habitaciones tanto para estudios polisomnogrficos, como para monitorizaciones de
larga duracin mediante vdeo-EEG, ya sea
de pacientes epilpticos con fines diagnsticos o quirrgicos u otro tipo.
Cada da son ms demandadas en neurofisiologa clnica las monitorizaciones
quirrgicas. Su objetivo consiste en comprobar mediante diversas tcnicas (estimulacin cortical cerebral, potenciales evocados somatosensoriales, visuales, auditivos
y motores, estimulacin de races motoras,
entre otras) la funcionalidad de las distintas estructuras nerviosas tanto centrales
como perifricas durante intervenciones
quirrgicas con el fin de establecer su estado preoperatorio, tratar de preservar su
indemnidad durante el acto quirrgico y
establecer un pronstico postoperatorio.
Las monitorizaciones son de muy distinta
ndole, ejemplos de algunas son: localizacin de la cisura de Rolando mediante potenciales evocados somestsicos en neuroLibro SUPLEMENTO 32/09/03.indb 7

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fundos
de
cara a
tratar
la
enfermedad de Parkinson, temblores
u otros movimientos anormales,
electrocorticografa con el fin de
hacer resecciones a demanda en
ciruga de la epilepsia, registro EEG
durante ciru- gas vasculares con el fin
controlar
lesiones
isqumicas,
confirmacin
de
la
adecuada
localizacin de implantes elctricos en
n- cleos cocleares para tratamiento
sordera
por
lesin
bilateral
retrococlear, monito- rizacin de vas
sensoriales o motoras en ciruga
cervical, de escoliosis u otras cirugas, monitorizacin de la cola de
caballo o de races y monitorizacin
de la indem- nidad de troncos
nerviosos.
Las
unidades
de
monitorizacin intraoperatoria deben
trabajar
fundamentalmente
en
colabora- cin con los servicios de
Traumatologa,
Neurociruga,
Otorrinolaringologa, etc y su xito
es el adecuado entendimiento en- tre
los distintos grupos.
El futuro de la Neurofisiologa es
prome- tedor y la especialidad se
adapta al mundo tan rpidamente
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cambiante de la medicina. No tiene sentido


quedar anclado en explora- ciones clsicas,
algunas con casi un siglo de antigedad,
que tarde o temprano quedaran desfasadas
por otras tecnologas
nuevas. Es
importante por tanto que el especialista en
Neurofisiologa Clnica tenga una base
slida en neurociencias y un conocimiento
exhaustivo de las enfermedades del sistema
nervioso que le permita esta adaptacin. El
futuro viene de la mano de la aproximacin
multidisciplinar a los problemas. El neurofisilogo tiene que aprender a trabajar con
ingenieros, bilogos, radioqumicos u otros
especialistas mdicos. Existen abundantes
tcnicas que exploran la fisiologa del sistema nervioso donde el neurofisilogo tiene
que tener un papel de relevancia en el futuro
prximo. Un ejemplo es la resonancia magntica funcional (RMf). La RMf habitualmente se encuentra situada en los servicios de
radiologa pero en los centros importantes a
nivel mundial los equipos son multidisciplinares participando: ingenieros, radilogos,
fsicos, psiclogos, neurlogos o neurofisilogos. La RMf es una exploracin funcional
del sistema nervioso y como tal el neurofisilogo debe estar presente. La neurofisiologa puede aportar la resolucin temporal
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G. Morales y otros

que le falta a estas tcnicas de neuroimagen


con gran resolucin espacial. Hoy es posible
en neurofisiologa, y en Navarra lo tenemos
disponible, realizar registros de EEG o potenciales evocados de alta resolucin, con
digitalizacin de electrodos y localizar sobre la RM del paciente, con los algoritmos
adecuados para solucionar el problema inverso, el generador de una determinada actividad. Igualmente se puede coregistrar el
EEG en la resonancia magntica con el fin de
disparar la adquisicin y ver la activacin
cerebral en un momento temporal, durante
un evento concreto externo o cerebral. Por
ejemplo, realizar la RMf cuando descarga
una punta-onda en el EEG. De esta forma se
pueden conocer las regiones activadas durante este grafoelemento paroxstico2.

fsicos se van desarrollando herramientas


matemticas que permiten su anlisis y ha- cen
comprensible
su
papel
fisiopatolgico.
Posiblemente en un futuro puedan tener un
papel diagnstico y puedan disearse

La estimulacin magntica con pulsos


nicos o pareados es una tcnica utilizada ya hace bastantes aos con fines diagnsticos y en la que Navarra fue pionera
en Espaa. Desde hace aos se est estudiando la posible accin teraputica de la
estimulacin magntica repetitiva3. Se ha
ensayando en distintas patologas como:
la depresin, dolor, neurorrehabilitacin
u otros problemas neuropsiquitricos. Los
resultados han sido un poco variables, pero
posiblemente en un futuro no lejano pueda
utilizarse en la clnica diaria con fines teraputicos, en alguna de estas patologas.
Un campo muy prometedor es el estudio de la actividad oscilatoria cerebral
tal como se revisa en una de las aportaciones de este nmero4. Las oscilaciones
cerebrales son un mecanismo bsico del
funcionamiento cerebral que surge fruto
de interrelacin de los mltiples elementos de una red neuronal. Distintas patologas tienen alteraciones en la dinmica de
las redes neurales y de sus oscilaciones y
pueden ser la causa de parte de la sintomatologa. Fruto de la colaboracin interdisciplinar, especialmente con ingenieros y
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RAFA
acciones teraputicas dirigidas a
cambiar
su
comportamiento.
Posiblemente el meca- nismo de la
accin teraputica de la estimulacin
profunda
en
el
tratamiento de la enfermedad de
Parkinson sea interferir con las
oscilaciones anmalas de los
ganglios basales presente en estos
pacientes5.
Dos
campos
que
han
experimentado
un
enorme
crecimiento en la neurofisiologa
son los estudios del sueo6 y la
monitoriza- cin neurofisiolgica
quirrgica7. Es de pre- ver que este
crecimiento
contine
en
los
prximos aos y que otras
tcnicas como anlisis cinemticos
de la marcha, movi- mientos
oculares8, etc. se vayan sumando
al
abanico
de
pruebas
complementarias de utilidad para el
diagnstico de las enferme- dades
neurolgicas.

1. Boletn Oficial del Estado. Orden/SCO/2617/2008


de 1 de septiembre por la que se aprueba y
publica el programa formativo de la especialidad de Neurofisiologa Clnica. BOE nm 224,
16/9/2008.
2. Gotman J, Kobayashi E, baGshaw aP, bnar CG,
DubEau F. Combining EEG and fMRI: a multimodal tool for epilepsy research. J Magn Reson Imaging 2006; 23: 906-920.
3. DasKalaKis ZJ, lEvinson aJ, FitZGEralD Pb. Repetitive transcranial magnetic stimulation for
major depressive disorder: a review. Can J
Psychiatry 2008; 53: 555-566.
4. thut G, miniussi C. New insights into rhythmic
brain activity from TMS-EEG studies. Trends
Cogn Sci 2009; 13: 182-189.
5. hammonD C, bErGman h, brown P. Pathological
synchronization in Parkinsons disease: networks, models and treatments. Trends Neurosci 2007; 30: 357-364.
6. ChoCrovErty s. Sleep Disorders
Medicine:
Basic Science, Technical Considerations
and Clinical Aspects. 2 edition. Boston: Butterworth-Heinemann, 2000.
7. DElEtis v, sala F. Intraoperative neurophysiological monitoring during spine surgery: an
update. Curr Opin Orthop 2004; 15: 154-158.
8. lEnCEr r, trillEnbErG P. Neurophysiology and
neuroanatomy of smooth pursuit in humans.
Brain Cogn 2008; 68: 219-228.

BIBLIOG

Libro SUPLEMENTO 32/09/03.indb 8

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 3

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