MODULO DE APRENDIZAJE BASADO EN

PROBLEMAS
(MABP)

UNIVERSIDAD SEOR DE SIPAN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA

PATOLOGICA I

Presentacin del Caso

Paciente de sexo femenino de 28 aos de edad quien

consulta por emergencia con un cuadro de dolor abdominal,
nauseas y vmitos.

UNIDAD : IV GASTROENTEROLOGIA
Autor:

CHICLAYO, 2016

Dr. Luis Enrique Jara Romero.

Mdico Pediatra HI Naylamp EsSalud.
Docente Escuela Medicina Humana - USS

BASE DE DATOS.
SITUACIN PRESENTE.
1.1 Lugar y Hora:

- Chiclayo, 17 de Febrero del 2008

- 08:00 p.m.
- Clinica Privada
- Emergencia

1.2 Presentacin del Paciente:

- Sexo femenino
- 28 aos de edad
- Dolor abdominal
- Nauseas y vmitos
1.3 Fotografa del Paciente:

1.4. Identificacin:

RSPH

Presentando la situacin.
Paciente de sexo femenino de 28 aos de edad quien consulta por
emergencia por dolor abdominal, nauseas y vmitos.
Historia de la Enfermedad presente.
Tiempo de Enfermedad: 1 da.
Sntomas Principales: dolor abdominal, vmitos.
Desarrollo de la historia.
Paciente inicia enfermedad hace 1 da, presentando en forma
brusca un dolor localizado en epigastrio, de una intensidad 5/10, no
irradiado, tipo peso; posterior a la ingesta de alimentos grasos. Por
motivo del dolor acude a facultativo, quien le prescribe hiosina
bromuro 1 tb 3 veces por da. El tratamiento indicado no logra
calmar el dolor, por el contrario este se incrementa y ahora se
asocia a nauseas y vmitos contenido bilioso, regular cantidad.
El da del ingreso, el dolor adquiere una cualidad de 10/10,
irradiado hacia la regin de hipocondrio derecho e izquierdo, tipo
opresivo; las nauseas y vmitos empeoran. Una hora antes del
ingreso, el paciente siente sudoracin fra y desvanecimiento,
motivo por el cual es trado a emergencia.
Historia Mdica Pasada.
Eruptivas: Niega.
Enfermedades: Niega.
Hospitalizaciones: Niega
Cirugas: Niega
Alergias: Niega
Transfusiones: Niega

Revisin por Sistemas

Niega sntomas previos a la enfermedad actual
Niega aparicin de lesiones en piel previas, edemas, tos,
expectoracin, dolor trax, palpitaciones; dolor abdominal e
indigestin asociado a grasas anteriormente; niega nauseas,
vmitos, diarreas, sangrado va digestiva; niega disuria,
poliaquiuria, dolor lumbar; niega cefalea, convulsiones, prdida de
conocimiento.
Historia Familiar
Padres sanos.
Hermano con diabetes mellitus.
No es casada ni tiene hijos.

EXAMEN FSICO
Funciones vitales:
FR: 25x, PA: 100/60, P: 98, T: 37.6C, SaO2: 90% / 0.21
General: Paciente en REG, buen estado nutricional, deshidratado, camina
con ayuda, despierto, orientada en tiempo, espacio y persona.
Piel y anexos: suave, fra, palidez cutnea leve, no equimosis en rea
periumbilical. No cianosis.
TCSC: Adecuado. No edema.

Regional:
Crneo: Normocfalo. Facies simtrica. Ojos: Escleras anictricas.Pupilas
centrales, isocricas, fotorreactivas. Odos: normal. Boca: Mucosas secas,
lengua saburral, denticin completa, amgdalas normales.
Cuello: Normal. No ingurgitacin yugular.
Aparato Respiratorio
Inspeccin: Simtrico. Taquipnea y polipnea.
Palpacin: No masas ni deformaciones.
Percusin: sonoridad normal.
Auscultacin: MV pasa en ACP, no crepitantes. Impresiona
disminucin MV en tercio inferior de HT izquierdo.
Aparato Cardiovascular:
Inspeccin: Choque de punta no visible.
Palpacin: Choque de punta 5EICI / LMC
Auscultacin: RC rtmicos, taquicrdicos. No soplos. No IY
Abdomen:
Inspeccin: levemente distendido. No circulacin colateral.
Percusin: Matidez heptica 14cm. Signo oleada (-)
Palpacin: Resistencia a la palpacin, no depresible. Doloroso a la
palpacin. Hgado no palpable. No esplenomegalia.
Auscultacin: RHA disminuidos.
Genitourinario: PRU y PPL : Normal
Neurolgico: Orientado en tiempo, espacio y persona. No focalizacin ni
meningismo.