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2. DIAGNSTICO
Quadro clnico
Os sinais e sintomas de fratura de arcos costais incluem: dor costal localizada, dor inspirao
profunda, equimose local, dor palpao, crepitao, presena de degrau, deformidade ou estalo,
respirao paradoxal.
O nmero de costelas fraturadas est diretamente ligada presena de leses intra-torcicas. Na
literatura, h um certo consenso de que a presena de 3 ou mais fraturas de arcos costais aumenta a
morbi-mortalidade. A presena de 6 ou mais fraturas de arcos costais est associada a aumento de
mortalidade devido a leses associadas; alm disso, pacientes idosos esto mais sujeitos s
complicaes das fraturas. Em todas estas situaes, recomenda-se a internao do paciente para
tratamento adequado.
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3. ESCORE RISCO
Todos os paciente com trauma torcico fechado deve ser classificado em de alto ou baixo risco para
leses intra-torcicas (Tabela 1).
Tabela 1 Classificao do trauma torcico
ALTO RISCO
BAIXO RISCO
Hipxia ou dispneia
Eupneicos
Dores leves
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paciente em situaes que aumentam a dor torcica e no trazem alteraes e benefcios teraputicos no
manejo do paciente (a no ser que haja suspeita de criana abusada em que haver fraturas em
diferentes estgios de cicatrizao). Podemos tratar os pacientes como se tivessem fraturas baseado nos
sinais e sintomas, apesar de ausncia de evidncia radiogrfica.
O Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (E-FAST) consegue detectar
pneumotrax com sensibilidade e especificidade em torno de 86-98%, tem maior sensibilidade para
detectar o hemotrax que a radiografia de trax e de fundamental importncia na deteco do
tamponamento cardaco. Desta forma, juntamente com a radiografia de trax tem alta sensibilidade e
especificidade para diagnosticar o derrame pericrdico, o hemotrax e o pneumotrax. Lembrar que
podemos solicitar este exame em pacientes gestantes estveis politraumatizadas para evitar o uso
desnecessrio de radiao.
A deciso de se obter uma tomografia de trax depende do exame fsico, status mental do paciente
e eventuais leses graves extratorcicas associadas, mecanismo de alta ou baixa energia, recursos
disponveis, julgamento clnico.
A tomografia de trax est indicada se:
Avaliao secundria num paciente de alto risco com leso extratorcica de indicao
cirrgica
Se persistir a dvida da ruptura da aorta, pode-se realizar a angiotomografia de trax e o Eco transesofgico.
Os sinais radiolgicos que indicam uma maior probabilidade de leso nos grandes vasos do trax
incluem:
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Alargamento do mediastino
Obliterao do arco artico
Desvio da traquia para direita
Obliterao da janela aorto-pulmonar
Rebaixamento do brnquio fonte esquerdo
Desvio do esfago (sonda nasogastrica) para direita
Alargamento da faixa para-traqueal
Alargamento das interfaces para-espinhais
Presena de derrame extra-pleural
Hemotrax esquerdo
Fratura de primeiro e segundo arcos costais ou da escpula
5. TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento de fratura de arcos costais esto descritos na Tabela 2.
Tabela 2 Objetivos do tratamento
OBJETIVOS
CONDUTA
Suporte funo respiratria
Controle da dor
Estabilizao da parede
torcica
Pacientes de baixo risco, estveis, com RX de trax PA e perfil normais (sem leses intratorcicas e com menos de 3 fraturas de arcos costais) podem receber alta hospitalar com folha de
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orientaes, analgesia adequada e retorno com Indicadores Mdicos (Cirurgia Torcica) ou mdico
prprio
Pacientes com 3 ou mais fraturas de arcos costais e idosos (>65 anos) esto associados a maior
morbi-mortalidade, estando indicados a Tomografia de trax e considerar a internao.
A presena de 6 ou mais fraturas de arcos costais est associada a maior mortalidade por leses
associadas, considerando-se a internao em UTI.
Lembrar de leses intra-torcicas associadas
Trauma torcico na regio anterior do trax, fraturas esternais, sncopes, dor torcica tipo
angina, sinais e sintomas de doena cardaca e mecanismo de alta energia devem ser
investigados com eletrocardiograma para afastar contuso cardaca. O ECG pode mostrar:
taquicardia inexplicvel, bloqueio de ramo, arritmias. O paciente deve ser internado em UTI
para monitorizao cardaca e ECO. A troponina pode ser utilizada embora o seu valor
para diagnstico seja controverso. Se houver IAM, segue-se o protocolo de IAM.
Ruptura de aorta, pneumotrax (hipertensivo ou no), hemotrax (macio ou no),
pneumotrax aberto, contuso pulmonar e trax instvel devem ser tratados conforme
diretriz especfica e internados.
As principais complicaes da fratura de arcos costais:
Pneumonia (depende de idade e nmero de fraturas) ocorre em at 30% dos pacientes
Hemotrax retido (aumenta o risco de empiema pleural)
Empiema pleural ps-drenagem torcica (ocorre em 3-10% dos casos)
Pseudoartrose de costela (necessitam de fixao cirrgica)
Insuficincia respiratria (por contuso pulmonar, pneumonia hospitalar ou trax instvel)
Todo paciente em condies de alta hospitalar deve receber Informaes bsicas sobre:
Analgesia
Repouso
Acompanhamento mdico
Sinais ou sintomas de alerta para retorno ao PA
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7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS), 8 ed., Comit de Trauma do Colgio
Americano de Cirurgies 2008, Chicago.
2. Kaiser ML, Whealon MD, Barrios C Jr, et al. Risk factors for traumatic injury findings on thoracic
computed tomography among patients with blunt trauma having a normal chest radiograph. Arch
Surg 2011; 146:459.
3. Wilkerson RG, Stone MB. Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest
radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. Acad Emerg Med 2010;
17:11.
4. Mandavia DP, Joseph A. Bedside echocardiography in chest trauma. Emerg Med Clin North Am
2004; 22:601.
5. Sirmali M, Trt H, Topu S, et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity,
mortality and management. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24:133.
6. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, et al. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg
2003; 23:374.
7. Ullman EA, Donley LP, Brady WJ. Pulmonary trauma emergency department evaluation and
management. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:291.
8. Brasel KJ, Guse CE, Layde P, Weigelt JA. Rib fractures: relationship with pneumonia and
mortality. Crit Care Med 2006; 34:1642.
9. Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib fractures in the elderly. J Trauma 2000;
48:1040.
10. Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, et al. Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality. Surgery
2005; 138:717.
11. Ziegler DW, Agarwal NN. The morbidity and mortality of rib fractures. J Trauma 1994; 37:975.
12. Lee RB, Bass SM, Morris JA Jr, MacKenzie EJ. Three or more rib fractures as an indicator for
transfer to a Level I trauma center: a population-based study. J Trauma 1990; 30:689.
13. Stawicki SP, Grossman MD, Hoey BA, et al. Rib fractures in the elderly: a marker of injury severity.
J Am Geriatr Soc 2004; 52:805.
14. Bergeron E, Lavoie A, Clas D, et al. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of
death and pneumonia. J Trauma 2003; 54:478.
8. ELABORAO DESTE DOCUMENTO
Autor: Davi Wen Wei Kang.
Revisor: Carlos Eduardo Fonseca Pires.
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ANEXOS
DESCRIO RESUMIDA DA REVISO
Sandra Cristina P. L. Shiramizo (26/11/2012 11:28:08 AM) - Protocolo mdico com orientaes para
avaliao, manejo, conduta e orietnaes ao paciente com suspeita ou confirmao de trauma torcico
contuso
Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires (06/12/2014 09:06:10 AM) - Diretriz revisada e reformatada.
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