1ra Clase - SHOCK Dr.

Barrionuevo - Parte 2
Continuacin Presin venosa central(PVC); entre ustedes
chicos la parte y van a terminar en otro pas , porque as
es siempre, de la promocin del Dr. la mitad esta ac y la
mitad afuera (desde Bolivia hasta el Congo), tienen que
conocer las cosas como son. Se debe ver el dimetro de la
vena cava.
Chicos la PVC ya no sirve ya no tiene valor, y ninguna de
estas medidas tienen valor de sensibilidad mayor al 67%, es
solo un poquito ms que tirar una moneda hay que ver el
cuadro clnico del paciente, como evoluciona, hay que ver
si el paciente esta orinando o no, podemos pasarle 20 litros
y el paciente no orina, listo ya perdi el rin, y ya no le
puedes pasar ms lquido.
Entonces la ventilacin, las infusiones y la bomba (la
presin)
PUMP (BOMBA)
Nosotros tenemos que recuperar la bomba, tenemos varios
agentes.
Agentes vasoactivos
Dopamina B adrenergico
Noradrenalina Alfa adrenergico
Adrenalina B adrenergico
Vasopresina
Dobutamina
Levosimendan
Las primera 4 se usan como vasoconstrictores
principalmente, tienen efectos inotrpicos, tienen efectos
cronotropicos, vanotropicos, dromotropicos, pero su
principal efecto es la vasoconstriccin y el inotropismo
positivo, por ej. la dopamina.
El de eleccin es la noradrenalina, como primera opcin,
excepto en el TEC; para todo lo dems se usa la
noradrenalina. La dopamina, que se ha dejado de usar tiene
un estudio donde tiene recomendacin tipo 1A, esta
dopamina produca un efecto inotrpico y mucha
taquicardia, la taquicardia hace que haya ms consumo de
oxgeno y se produce un crculo vicioso. Solo usamos
dopamina en aquellos pacientes que estn bradicrdicos, y
que esta bradicardia est llevando a la hipotensin, si la
bradicardia no produce hipotensin no damos dopamina.
Si la noradrenalina sola no ayuda, entonces pasamos y
aumentamos adrenalina, nunca se usa noradrenalina ms
dopamina(es pan con pan), si se puede usar noradrenalina
ms adrenalina y dopamina ms adrenalina.
Y si todo esto no funciona adems agregamos vasopresina.

Cynthia T G

Dosis:
Dopamina 5-20g/kg/min.
Vasopresina 0.01- 0.03 g/min no importan los kilos porque
es una dosis estndar.
el problema est en la adrenalina y noradrenalina , no hay
una dosis que demuestre hasta ac llegas o hasta ac llegas
.Los estudios te dicen que puedes usar hasta 1.6 g/kg /min,
sin embargo no te lo ponen como recomendacin en ningn
tipo de shock , porque se puede llegar usar hasta 2.6 g, casi
el doble de lo que ellos recomiendan, el riesgo es que
produce vasoconstriccin esplcnica y vasoconstriccin
perifrica y necrosis acral, y necrosis intestinal que va desde
el stem isquemia sin isquemia hasta el infarto mesentrico .
Entonces si ustedes da aminas y no est acompaado de
infusiones a este paciente lo estn matando porque van a
ver que el ac lctico se le sube al toque porque esa
vasoconstriccin va a aumentar la respiracin anaerobia y
por ende aumenta el ac lctico; lo cual aumenta la acidosis
lo que va a terminar matando a sus pacientes .
La dobutamina y levosimendan solo se usan si hay falla
cardiaca, si hay bajo gasto, si no ha bajo gasto no se usa.
Las guas de shock sptico anteriores decan si la saturacin
venosa estaba por debajo de 70 tenas
que usar
dobutamina, pasar sangre, pero se ha demostrado que no,
ya no se usa eso. Si la presin venosa no es ms de 50 no
usamos dobutamina ni levosimendan, si es menos de 50
estamos en la obligacin de usar dobutamina o
levosimendan, el levosimendan no est aprobado por la
FDA.
METAS

Entonces ya vino el paciente ya lo diagnostico, ya le pedimos

lo que tenamos que pedir, ya lo mandamos a shock trauma,
pero como nos interesa el paciente lo estamos siguiendo.
Nuestras metas son:
PRESIN ARTERIAL mayor 65mmHg, no se rayen poniendo
ms lquido, a menos que el paciente sea hipertenso
tenemos que subir a una presin media calculada de su
presin normal. Ej. si es 140/90 normalmente se saca la
presin media y a esa meta tenemos que llegar.
GASTO CARDIACO Y UN BUEN DELIVERY DE OXIGENO para
esto ya le pusimos oxgeno, y tambin lo mejoramos con
aminas vasopresoras o inotrpicas el gasto cardiaco y
tambin mejoramos el gasto cardiaco con las infusiones, lo
ms importante son las infusiones y lo ms difcil de
manejar Lo que ms mortalidad ha bajado son el uso
precoz de infusiones, y lo ms barato son las infusiones, as

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que por todo lado las infusiones son a lo que ms hay que
echarle ojo.
NIVEL SRICO DE LACTATO. En cualquier shock son estas
metas, ya despus les enseo de acuerdo a cada tipo de
shock como se trata. El nivel srico de lactato a las 3 horas
nosotros debemos de tener una clearance de lactato de 20%
con acrelina ? (no se escucha bien ), sea si vino con
lactato en 10 tenemos que bajarlo a 8 por lo menos a las 3
horas y a las 6 horas por lo menos al 50%, son 6 estudios
grandes que se han hecho aqu, y son con miles de
pacientes, despus de esos estudios los yanquis han
empezado a hacer ms estudios para comprobar (ellos
comprueban lo que hacen los dems), se dieron cuenta que
la PVC no sirve al lado del lactato. Entonces a las 6 horas el
clearance de lactato debe estar al 50% y actualmente ya se
postula que tiene que llegar a la normalidad. Pero por el
momento debemos ponernos de meta 20% y 50%, Si
consiguen esto pueden estar satisfechos que por el
momento est bien, ustedes saben que a las 6 horas de
cualquier shock son las horas de oro, si ustedes fallan en
estas 6 horas el paciente probablemente muera, porque
llega a ser un shock irreversible. Por eso no se le manda a
observacin, porque si lo mandan all justamente el que
pase visita en el siguiente turno lo har a las 6 u 8 horas y
ese paciente se muere.
VARIABLES MICROCIRCULATORIAS el estado de perfusin
cardaca, el saturmetro debe tener una buena onda de
pulso. Yo lo que quiero que aprendan son los tipos de shock,
como diagnosticarlo y cules son sus metas de tratamiento.
EL 98% de los pacientes llegan mal tratado sea solo 1 de 2
pacientes est bien tratado y no debera ser as.

Cynthia T G

Imagen de microcirculacin (A) Paciente normal y (B)

Paciente con shock, se dan cuenta que no hay
microcirculacin (lo sealado con flechas), y eso no lo vemos
nosotros, nosotros solo vemos el corazn, algunas arterias,
el pulso , pero esto no y esto es el 80% de la saturacin
(microcirculacin) , lo otro es el 5%.
TRATAMIENTO

Entonces el tratamiento va a tener 4 fases:

Salvataje Obtener una presin mnima aceptable que es una
PAM de 65 mmHg , Usando vas como liquido oxgeno,
intubando o no, pasndole sangre o no
Optimizacin: Que sus valores empiecen a mejorar en
general no solo en presin, entonces ser un delivery de
oxigeno adecuado, y eso lo conseguimos con infusiones con
ventilacin, optimizando el gasto cardiaco, viendo la
saturacin venosa que ya no sirve mucho y el lactato. En
mayo de este ao las guas de shock sptico y de trauma
han hecho una actualizacin poniendo hincapi en el
lactato, sacando de lado la saturacin venosa.
Estabilizacin Este paciente ya est estable hay que dar
soporte a los rganos fallados y si no estn evitar que fallen
que lleva a minimizar las complicaciones y el tiempo de
mejora del paciente.
De escalacin porque llegado un momento hay que sacarle
todo lo que le hemos puesto. Es ir sacando poco a poco las
aminas que habamos puesto, el oxgeno si est en mascara
de reservorio, si est en cnula binasal o quitando el
oxgeno, disminuir los lquidos, en esta fase estamos
obligados a conseguir balances negativos, porque seguimos
hinchando al paciente y nadie ve los balances de estos
pacientes. Cuando van a UCI van a darse cuenta que los
pacientes estn 7 das con balances de 1500 positivos o
2000 y el paciente esta como El increble hulk , porque
todo ese lquido disminuye la microcirculacin, est
comprimiendo los vasos. Entonces balances negativos.
Ej. Si al comienzo le dieron 12 litros en 3 das con un balance
positivo de 3 ,3 ,3 cuando el paciente ya est estable hay
que conseguir balances negativos. Entonces son las cuatro
fases para conseguir las 4 metas mencionadas
anteriormente.

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SHOCK DISTRIBUTIVO
TRATAMIENTO
El tratamiento ser dar volumen, poner aminas, porque hay
vasoplejia. Donde la nica forma de contrarrestar la
vasoplejia es dndole algo que contracture la musculatura de
los vasos, vamos a dar oxigenacin, en todos se hace lo
mismo y vamos a conseguir una amilasa lactato adecuado.
SHOCK OBSTRUCTIVO
TRATAMIENTO
Este shock puede
neumotrax, TEC.

ser

por

taponamiento

cardiaco,

RECORDAR!! En el shock hemorrgico hay que pasarle cido

tranexmico obligatoriamente (disminuye la mortalidad del
shock hemorrgico), es la nica indicacin 1A (en cadmion??),
vasado en el estudio crash 2. En donde se pasa cido
tranexmico 1 bolo en 1 mgr. De una infusin continua en
8horas de otro miligramo. Esto ha reducido la mortalidad en
17%.
En diarreas hay que pasar volumen y tratar la causa, En el
caso del clera tenamos dos catteres 2 vas y pasbamos 4
lt. en 20 min. y pasar y pasar lquido y lograr que la toxina se
limpie del organismo y que muera el paciente. Luego hay que
tratar el shock hipovolmico.

En el caso de taponamiento cardiaco hay que drenarlo. En

caso no podamos drenarlo, lo que tenemos que hacer es dar
ms volumen para que pueda extender un poco ms el
corazn y comprimir y votar sangre. Porque el problema es
que ese corazn no se estanque, no se llena y no puede votar
sangre. Entonces hay que dar un poco ms de volumen hasta
conseguir que se drene el taponamiento cardiaco.

SI es una diarrea donde el paciente tolera lquido hay que

darle lquido oral (sales de hidratacin) es lo indicado y lo
adecuado, porque esas sales de hidratacin se va retener casi
el 100% de lquido y si solo pasamos lquidos (lactato de
ringer o cloruro) solo una tercer parte se retiene, lo dems se
va al intersticio, por ello es mejor las sales de hidratacin.

En el caso de neumotrax es 1 a 1 se debe drenar si o si al

paciente en caso contrario se muere. Cuando estemos en el
SERUMS nos cruzaremos con 1 o 2 neumotrax, entonces lo
que debemos hacer es meter una aguja y una vez que se haya
disminuido la presin tapar la aguja. Esto debemos hacer
para salvar la vida del paciente.

TRATAMIENTO

En el caso del TEC, debemos trombolizarlo o por lo menos

administrarle heparina, pero en el hospital se debe
trombolizar al paciente.
SHOCK HIPOVOLMICO
TRATAMIENTO
Al paciente hay que darle siempre volumen (aprox. por cada
3lt. de cristaloide, estamos reponiendo 1lt. de sangre en
cuestin de cantidad, ya que no se est reponiendo ningn
glbulo rojo ni protena) y/o sangre (paquete globular). No se
pasa nunca sangre total porque aumenta el proceso de TEC,
infarto, infecciones, arritmias distres respiratorios.
OJO: Solo se puede usar sangre total en los casos en que el
paciente en el lugar donde ocurri el accidente se est
muriendo y lo nico que tengamos es sangre total.
Entonces si es paciente ya est con trastorno de coagulacin
(producido por la prdida de sangre); entonces no solo se
pierden glbulos rojos, tambin se pierden plaquetas, calcio,
factores de coagulacin, protenas, etc. Entonces a estos
pacientes que tienen adems trastornos de coagulacin hay
que pasarles plasma.

Cynthia T G

SHOCK CARDIOGNICO
Hay que tratar la causa, el paciente tal ves tenga una
endocarditis, hemodinamia ah se coloca un stem se debe
hacer una trombolisis hemodinamia, Aunque ya no est
indicada igual aqu en Per se hace, tambin se puede hacer
ciruga de by pass de urgencia. Todos los pacientes que
tienen shock cardiognico deben ser entubados, al igual que
el shock sptico donde todos deben ser entubados. Porque
el diafragma consume aproximadamente en estado basal 20
a 30% del gasto metablico total, es decir, se lleva del 20 al
30% de nuestra energa, y cuando estamos en shock es 50 %
en donde al entubarlo quita ese consumo metablico
totalmente y esa energa se redistribuye en otros rganos.