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DEMENCIA
AUTORES
Llanos Gmez Arnedo
Pablo Alberto Hernndez Zegarra
Yadira Coral Bardales Mas
COORDINADORES
Pedro Abizanda Soler
Luis Romero Rizos
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
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DEMENCIA
Test de memoria
-MIS de Busckhe (1999)
-Test de las fotos (Carnero, 2007)
-T@M (Molinuevo, 2007)
Test funcin ejecutiva
-Fluencia semntica (Set test. Isaacs, 1973)
-Fluencia verbal fonmica (FAS)
Test del reloj (Cacho, 1988)
Otros
-Addenbrookes Cognitive Examination
-Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Bateras generales
-Test Barcelona abreviado (Pea Casanova, 1997)
-ADAS (Rosen, 1984)
-CAMCOG (Roth, 1986)
-CERAD (Morris, 1988)
Test cognitivos especficos por reas neuropsicolgicas
Memoria: Escala de memoria de Wechsler (1944,1997), Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (Rey, 1958)
Atencin: Test de cancelacin de dgitos (Diller, 1971) y letras (Diller, 1974)
Lenguaje: Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglas, 1972, 2002)
Valoracin semntica: Test de pirmides y palmeras (Howard y Orchard-Lisle, 1984)
Praxias: FAST-R (Florida apraxia screening test-revised, Glez Rothi, 1997)
Percepcin visuoespacial: Visual Object and Space Perception Battery (VOSP. Warrington, 1991)
Funcin ejecutiva: Set Test (Isaacs, 1972), Test de Stroop (1935, 1978), Trail Making Test (Partington, 1949), Test de clasificacin de las
tarjetas de Wiscosin (Berg, 1948)
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3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Para la peticin de exploraciones complementarias se
siguen las recomendaciones de las guas clnicas como
la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2006) o las
guas de la federacin de sociedades neurolgicas-EFNS
(2007, 2010). El estudio bsico (grado de recomendacin
A) incluye hemograma, perfil renal y heptico, iones con
calcio, glucemia, lpidos y protenas, hormonas tiroideas,
vitamina B12, cido flico, y neuroimagen estructural (TAC
o RM). El uso de TAC multicorte o RM coronal para evaluar atrofia de hipocampo como apoyo diagnstico tiene
un grado de recomendacin B, y la realizacin de RM
seriadas para evaluar la progresin de enfermedad, como
de buena prctica. Se establece adems la posibilidad
de solicitar en el contexto clnico adecuado:
] Serologa para sfilis, Borrelia y VIH si clnica atpica
o sugerente.
] Tomografa de emisin de positrones (PET) con
fluordesoxiglucosa (FDG) o SPECT-99mTc-HMPAO
o Tc99Ecd si existen dudas diagnsticas (grado de
recomendacin B).
] SPECT dopaminrgico (DATScan o FP-CIT) para diferenciar enfermedad de Alzheimer (EA) de la LBD
(grado de recomendacin A).
] PET con otros trazadores de uso en investigacin
capaces de detectar el depsito amiloide, como
el C11-PIB (Pittsburgh compound B), FDDNP, FBAY94-9172, C-SB-13y el C- BF227.
] RM funcional como RMN-rCBV (perfusin cerebral
regional), estudios de activacin, espectroscopia por
RM o RM tensor-difusin.
DEMENCIA
] Electroencefalograma que puede ayudar a diagnosticar crisis comiciales o estatus epilptico no convulsivo, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ),
una encefalitis infecciosa, o desrdenes metablicos
(grado de recomendacin B).
] Puncin lumbar, que se reserva para casos de curso atpico o rpida evolucin (buena prctica). Se
puede determinar la protena 14.3.3 si se sospecha
ECJ (grado de recomendacin B). Las indicaciones
aumentarn por el uso de biomarcadores (descenso
de A42 o el aumento de tau-total y fosfo-tau) en la
EA (grado de recomendacin B).
] Estudio gentico, actualmente solo en proyectos de
investigacin. No se recomienda la determinacin
del gen de la Apo E4.
ticobasal, parlisis supranuclear o demencia por grnulos argirfilos), prionopatas (ECJ, enfermedad de
Gerstmann-Straussler-Scheinker, insomnio familiar fatal)
y poliglutaminopatas (enfermedad de Huntington o las
ataxias heredofamiliares).
5.2. Etiopatogenia
A nivel macroscpico aparece atrofia cerebral que inicialmente afecta a la corteza entorrinal y transentorrinal,
y posteriomente al hipocampo, estando mejor conservados los lbulos parietales y frontales hasta estadios
avanzados. Las lesiones vasculares por angiopata amiloidea aparecen en un 10 a un 20% de los casos y no
excluyen el diagnstico.
A nivel microscpico aparecen lesiones no patognomnicas, los depsitos de -amiloide (placas seniles neurticas o difusas y angiopata amiloide), y la patologa tau
(neuritas distrficas, hilos del neuropilo y ovillos neurofibrilares en las neuronas). Los depsitos de amiloide
Demencias subcorticales
t Enfermedad de Alzheimer
t Demencia por cuerpos de Lewy
t Demencias frontotemporales
t Formas de inicio focal: afasia primaria no fluente, atrofia cortical
posterior, apraxia progresiva primaria, agnosia topogrfica
progresiva y acalculia progresiva
t Formas infrecuentes
Esclerosis del hipocampo
Demencia con grnulos argirfilos
Encefalopata con cuerpos de inclusin de neuroserpina
Demencia con ovillos neurofibrilares y calcificaciones de los
ganglios basales
53
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5.3. Gentica
La mayora son casos espordicos de inicio tardo en
mayores de 65 aos, y menos de un 1% son formas
familiares de inicio temprano y transmisin autosmica
dominante, de las que un 30 a 50% son explicadas por
mutaciones en 3 genes. El gen PPAB (protena precursora de amiloide) en el cromosoma 21, el gen PS-1 (presenilina 1) en el cromosoma 14 y el gen PS-2 (presenilina 2) en el cromosoma 1. Se han descrito mltiples
genes de susceptibilidad, sobre todo a partir del uso de
la tecnologa de genotipacin de alto rendimiento y la
realizacin de estudios de asociacin genmica amplia
(GWAS). El principal ejemplo de asociacin, y de mayor potencia, es el alelo APOE4 en el cromosoma 19,
aunque otros son el gen de la 2-macroglobulina en el
cromosoma 12, el gen SORL-1 en el cromosoma 11, el
gen CLU (clusterin) en el cromosoma 8, el gen PICALM
en el cromosoma 11, el gen BIN1 en el cromosoma 2 y
EXOC3L2/BLOC1S3/MARK4 en el cromosoma 19.
DEMENCIA
5.4. Clnica
Las lesiones se acumulan en la fase preclnica a la que
sigue una etapa predemencial sintomtica, EA prodrmica, donde lo ms caracterstico es un trastorno de
memoria episdica junto con afectacin temporal mesial.
Meses o aos despus, evoluciona a la fase demencial
caracterizada por prdida de memoria progresiva, alteraciones afaso-apraxo-agnsicas, disfuncin ejecutiva,
alteraciones conductuales y dependencia funcional,
presentando en estadios avanzados bradicinesia, hipertona, mioclonias y desconexin del medio. Existen
variantes de esta forma tpica de presentacin entre las
que se incluyen la forma frontal, la afsica, la aprxica y
la visual o atrofia cortical posterior.
5.5. Diagnstico
Se utilizan los criterios diagnsticos de EA del DSM-IV
(1994) o los de la NINCDS-ADRDA (McKhann, 1984).
Para el diagnstico se requiere confirmar la existencia
del sndrome demencial y la repercusin en funcionalidad en el caso de los primeros. Las exploraciones complementarias descartan otras patologas y el diagnstico
de certeza solo se establece con estudio anatomopatolgico. En el ao 2011, la Alzheimers Association (antes
conocida como Alzheimers Disease and Related Disoders Association ADRDA) y el NIA (National Institute
of Aging) han publicado nuevos criterios y guas para
el diagnstico de EA. En l se incluyen la actualizacin
de las guas previas, refinan las guas existentes para
el diagnstico de DCL (incluyen el concepto de DCL
debido a EA) y establecen el valor de los biomarcadores
para el diagnstico de la EA en estadios preclnicos (no
se definen cules de ellos especficamente deben ser
utilizados). Propone clasificar la enfermedad en probable EA, posible EA y una tercera categora de probable
o posible EA con evidencia de proceso patofisiolgico,
mediante uso de biomarcadores an en proceso de investigacin.
Se debe incrementar la certeza diagnstica, y para ello se
han propuesto criterios clnicos basados en los potenciales biomarcadores como los criterios de Dubois (2007),
an no validados. Estos criterios permiten diagnosticar
55
6.2. Clnica
Suele presentarse en la sptima u octava dcada, con
predominio en varones. Es de inicio subagudo, con
tendencia a las fluctuaciones y episodios confusionales transitorios, y son caractersticas las alucinaciones
visuales recurrentes (con frecuencia precoces) y el parkinsonismo. Este puede preceder al deterioro mental,
pero lo normal es que aparezca tras el mismo, y se
manifiesta con rigidez, bradicinesia y escasa respuesta
a L-dopa. Estos tres sntomas (fluctuaciones, alucinaciones visuales recurrentes y parkinsonismo) son considerados criterios esenciales de la enfermedad. Otros
sntomas que apoyan el diagnstico son las cadas
repetidas y sncopes, incontinencia urinaria, hipotensin ortosttica y otros datos de disfuncin autonmica
como hipersensibilidad del seno carotdeo o afectacin
simptica miocrdica, as como ilusiones, delirios, sensibilidad a neurolpticos y trastorno de conducta del
sueo REM.
6.3. Diagnstico
Se utilizan los criterios diagnsticos de consenso para
el diagnstico clnico de la LBD (Mckeith et al. 2005).
La neuroimagen muestra atrofia difusa mayor en regin
bifrontal anterolateral y menor a nivel temporomedial en
comparacin con la EA, mientras que el SPECT 99Tc
HMPAO y el PET-FDG muestran hipofuncin cortical
como en la EA, con extensin a reas visuales y asociativas temporoparietales y occipitales. El DATSCAN
muestra disminucin de la captacin presinptica en el
estriado y permite diferenciarla de la EA (valor predictivo
positivo del 90%).
Esta entidad se debe diferenciar de la demencia en la enfermedad de Parkinson (DEP) cuya prevalencia es del 20-40%
llegando al 83% en pacientes con 20 aos de evolucin
de la enfermedad. Los factores de riesgo son la edad, la
duracin e intensidad de la enfermedad, la variante clnica
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con sndrome rgido-acintico y la presentacin con inestabilidad postural y trastorno de la marcha. El dficit cognitivo
aparece siempre al menos un ao despus que el trastorno
motor, utilizndose para su diagnstico los criterios para
DEP probable y posible del grupo de trabajo de la Movement Disorders Society (Emre, 2007).
La LBD se debe diferenciar tambin de otras entidades
que presentan deterioro cognitivo y parkinsonismo como
son la parlisis supranuclear progresiva, la EA-parkinsonismo, la degeneracin corticobasal, la degeneracin
frontal con parkinsonismo y el parkinsonismo vascular
o por lesiones de sustancia blanca.
7.1. Neuropatologa
El sustrato estructural es la degeneracin frontotemporal
lobular (DFTL), siendo caracterstica comn la atrofia progresiva de los lbulos temporales y/o frontales bilateral, que
inicialmente puede ser asimtrica, con prdida neuronal
masiva y astrocitosis. Las distintas formas de DFTL se clasifican por el tipo de inclusin que aparece en el citoplasma
neuronal y a veces tambin en clulas gliales.
En primer lugar se encuentran las taupatas, con inclusin de protenas tau patolgicas hiperfosforiladas, bien
isoformas 3R en forma de inclusiones esfricas denominadas cuerpos de Pick (enfermedad de Pick) o como isoformas 4R como ocurre en la degeneracin corticobasal
y en la parlisis supranuclear progresiva. Se incluyen en
las taupatas los casos de mutaciones del gen MAPT en
el cromosoma 17.
En segundo lugar estara el grupo de enfermedades con
inclusiones proteicas tau-negativas, todas ellas asociadas al pptido ubicuitina, que es un marcador de protenas daadas destinadas a ser eliminadas por proteosomas. Estas protenas mayoritariamente son el TDP-43
(85% de estos casos) y el FUS (15%), que intervienen
en el procesamiento del RNA mensajero. Los casos de
mutaciones en el gen de la GRN y en el gen que contiene
valosina en el cromosoma 9 producen DFT con inclusiones tau-negativas.
DEMENCIA
Hay complejas clasificaciones que incluyen las alteraciones bioqumicas y genticas descritas (criterios de
consenso del consorcio de DFTL 2007 o la revisin de
Mackenzie 2010). A nivel neuroqumico hay disminucin
de receptores serotoninrgicos pre y postsinpticos en
corteza frontotemporal y de la actividad dopaminrgica
en sistema nigroestriado y mesolmbico.
7.2. Gentica
La historia familiar es positiva en el 20-40% de los casos y en algunos se ha descrito transmisin autosmica
dominante. Los mayores porcentajes de mutaciones se
han detectado en el cromosoma 17, en el Gen MAPT
(protena tau asociada a microtbulo) y en el gen de
GRN (granulina). Se han identificado tambin en el gen
CHMP2B (cromatin modifiyin protein 2B) en cromosoma
3 y en el gen VCP (gen que contiene valosina) en el cromosoma 9 asociado a enfermedad de Paget y esclerosis
lateral amiotrfica.
7.3. Clnica
La DFTL tiene diferentes formas clnicas de presentacin,
y todas ellas pueden asociarse a esclerosis lateral amiotrfica y a parkinsonismos. Destacan tres tipos, la DFT,
la demencia semntica y la afasia progresiva no fluente.
La DFT o variante conductual de la DFTL se caracteriza
por un cambio de personalidad, trastorno del comportamiento social, prdida de la relacin afectiva, alteracin del
control emocional y presencia de trastornos conductuales
como apata, hiperactividad, desinhibicin, vagabundeo e
irritabilidad. Inicialmente conservan la memoria, asociando
alteracin ejecutiva y evolucionando a alteracin cognitiva
global con mutismo y deterioro funcional severo. Progresa
ms rpido que la EA, 8 aos de media, falleciendo el
80% a los 5 aos sobre todo si existe enfermedad de
motoneurona o presencia de inclusiones tau negativas. En
RM cerebral aparece atrofia, generalmente asimtrica de
predominio frontal o temporal con una sensibilidad y especificidad del 90%. En el SPECT aparece hipoperfusin
frontal, con alta sensibilidad y baja especificidad, y el PETFDG muestra hipometabolismo de glucosa a ese nivel.
En los pacientes apticos es mayor en regiones frontales
dorsolaterales y mediales y en los desinhibidos afecta a
estructuras lmbicas. Para el diagnstico en la prctica
clnica se usan los criterios clnicos para el diagnstico de
la DFT (Work Group on FTD and Picks Disease, Mckhann,
2001) y para el diagnstico formal, los criterios de Neary
(1998), muy excluyentes y en revisin.
8. DEMENCIAS SECUNDARIAS
El tipo ms frecuente de demencia secundaria corresponde a la demencia vascular. Es un cuadro heterogneo donde se incluyen diferentes entidades de origen
isqumico o hemorrgico que se exponen en la tabla 3.
Son factores de riesgo la hipertensin, diabetes mellitus,
dislipemias, tabaquismo, abuso de alcohol, fibrilacin
auricular, hiperhomocisteinemia, hipoxemia y factores
genticos como en el sndrome Cadasil. Para el diagnstico se usan los criterios de la NINDS-AIREN (Roman,
1993) o los del estado de California (ADDTC. Chui, 1992),
ms especficos y, como alternativa, los criterios de la
CIE-10 o del DSM IV.
Para el diagnstico debe existir una demencia de inicio
agudo o subagudo, fluctuante (la enfermedad de pequeo vaso puede tener inicio insidioso y curso progresivo) caracterizada por enlentecimiento psicomotor,
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dficits ejecutivos, cambios en la personalidad y alteraciones del nimo. Debe aparecer en los 3 meses siguientes tras un ictus clnico (isqumico o hemorrgico)
o aparecer en neuroimagen multiinfarto cerebral, infarto
estratgico, estado lacunar o intensa leucoaraiosis (en
este caso deben existir datos de apoyo como la presencia precoz de inestabilidad postural, trastornos de
la marcha, cadas, alteraciones esfinterianas o signos
extrapiramidales como el sndrome rgido-acintico).
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Tipo de anticuerpo
Anti-Hu (ANNA-1)
Anti-CV2
Anti-Ma2
Anti-Zic4
Anti-Ri
Anti-NMDAR
Anti-AMPAR
Anti-VGKC
Anti-Amphiphysin
Anti-TPO y anti-TG
Anti-Gliadina y Antitransglutaminasa
ANA, anti-DNA nativo, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, ANCA
DEMENCIA
CRIBADO INICIAL
Analtica bsica: hemograma,
hemo ama, bioqumica
bio mica con iones y funcin heptica, orina, vitamina B12,
hormonas tiroideas, serologa de les, HIV y Lyme
Radiografa de trax, electrocardiograma
Neuroimagen anatmica convencional PET/SPECT cerebral
Puncin lumbar con contaje celular, glucosa, protenas, cultivos, VDRL,
PCR viral, ndice IgC, bandas oligoclonales
(si no se ha llegado al diagnstico con las pruebas previas)
DIAGN
NSTICO
N
Degenerativa
Vascular
Tumor
Metablica
Encefalitis
NO D
DIA
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GNS
GN
STI
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TICO
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CO:: ES
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Analtica
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Ne
Neuroimage
uroi
oima
mage
genn
ge
Estu
Es
tudi
dio reumat
di
atol
olg
ol
gic
g
ico: VVSG
ic
SG, PC
SG
PCR,
R, A
ANA
NA, antititi-D
NA
-DNA
-D
NA, AN
NA
ANCA
CA,
CA
anti-Ro, anti-La
Cribado de cncer
Estudio de hipercoagulabilidad
Anticuerpos autoinmunes y paraneoplsicos: anti-Hu,
CV2, Ma2, amphyphysin, Zic4, VGKC-E, antitiroglobulina,
antiperoxidasa
ti
xida
Cobre y ceruloplasmina
ceruloplasmi
Co y metales pesados
Cobre
pe
en orina de 24 horas
Actividad
Acti
Ac
tivida
tivi
vidad
dad de A
Ari
risulf
risu
sulfat
lfat
atas
asa A
asa
LCR
LCR
EEG/
EE
EEG/EMG
G/EM
EMG
G
Prote
Prot
ena 114.
e
4.3.
3.33
PCR Whipple
A42, tauu y fosfo--tau
A42
Antiticu
An
ticu
cuer
erpo
er
poss an
po
antitine
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neur
uron
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T2, Fl
Flai
air, TTensor-di
ai
difu
di
fusi
fu
sin
si
n
Angioografa cerebral
Doppler carotdeo
Ecocardiograma
TAC toracoabdominal
Mamografa
PET corp
corp
rporal
oral
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob,
b, infecciosas,, autoinmunes
Biopsi
Biopsi
Bi
siaa cerebr
cerebr
bral
al si
si no hhay
ay ddia
iagns
ia
gns
stititico
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culililitititiss de
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nerv
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rv
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so ccen
entr
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tral
tr
al,, in
al
infiltrativ
infil
filtr
fil
trat
tr
ativ
at
ivaa ma
iv
malililign
ligna)
gna)
gn
a)
LCR: lquido cefalorraqudeo; EEG: electroencefalograma; EMG: electromiograma; RM: resonancia magntica; TAC: tomografa axial
computerizada; PET: tomografa por emisin de positrones; SPECT: tomografa por emisin de fotn nico; VSG: velocidad de sedimentacin
globular; PCR: protena C reactiva; ANA: anticuerpos antinucleares.
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Nivel asistencial
Actividad
Centro de da
(GDS 4, 5 o 6)
Atencin domiciliaria
DEMENCIA
Snt
S
ntomas
ntom
as ccog
ogni
og
nitititivo
ni
voss
Snt
S
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tual
ales
es
EA-EVC
LBD-DEP
EA
Mane
Ma
nejo ccon
nejo
onduct
ondu
ductua
ctual
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dell pa
paci
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cien
ente y ccui
uidado
uida
dador
dor
Riva
Ri
vast
vast
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stig
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mina
mi
na
Gala
Ga
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Mejora
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Me
joraa
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No mej
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a
Leve-moderada
IACE
IA
CE
Donepezilo
Rivastigmina
Gala
Ga
lant
la
ntamin
ntam
nt
amin
am
inaa
in
Segu
Se
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gu
imie
im
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ntoo
nt
Mode
Mo
dera
derada
de
rada
ra
dame
dament
da
ment
me
ntee
nt
seve
se
vera
ve
ra o ssev
ever
ev
eraa
er
Ansiedad
o depresin
ISRS/ISRN
BZ
BZDP
DP
Mema
Me
mant
ntin
nt
inaa
in
Psicosis
Ps
Agresividad
Desinhibicin
Antipsicticos atpicos
Trazodona (agitacin)
Antititico
An
comi
co
mici
mi
cial
ci
ales
al
es
Tratamiento no farmacolgico en
centros de da y otros niveles
Tipo de actividad
Estimulacin ABVD
Estimulacin AIVD
Estimulacin cognitiva especfica
Orientacin a la realidad
Reminiscencia
Musicoterapia/Ludoterapia
Manejo conductual
Estimulacin multisensorial
Aromaterapia
Trastorno
del sueo
Trazodona
Zolpidem
BZDP
BZ
DP
GSD 4
X
X
X
X
X
X
GSD 5
X
GSD 6
X
GSD 7
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Apata
IACE
+ IS
ISRS
RS
Hipersexualidad
Antiandrgenos
Antititips
An
psic
ps
ict
ic
tic
t
icos
ic
os
EA: enfermedad de Alzheimer; LBD: demencia con cuerpos de Lewy; EVC: enfermedad vasculocerebral; ABVD: actividades bsicas de la vida
diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; GDS: Global Deterioration Scale Reisberg; IACE: inhibidores acetilcolinesterasa; ISRS:
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina; BZDP: benzodiacepinas.
61
Rivastigmina
Mecanismo de
accin
Selectivo
Inhibidor butirinil
colinesterasa
Metabolismo
Vida media
Dosificacin
Indicaciones
aprobadas
Galantamina
Reversible
Modula receptores
nicotnicos
Heptico por citocromo P450
Memantina
Antagonista
no competitivo
receptores NMDA
Eliminacin renal
7-8 horas
60-100 horas
Escalada hasta 24 mg en
dosis nica
Escalada hasta 20 mg en
dosis nica
EA leve a moderada
Demencia mixta
EA moderada a grave
MMSE 20
62