GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS

HIP- HOSPITAL INFANTIL DE PALMAS

PROTOCOLO DE TRATAMENTO
PNEUMONIA
1 OBJETIVO
Oferecer equipe multiprofissional um roteiro bsico clnico, laboratorial e
teraputico no atendimento das crianas que buscam o HIP que tenham como
diagnstico pneumonia. Os pacientes internados em qualquer dependncia do HIP
recebero plano teraputico padronizado e racional, contribuindo para o controle
das infeces hospitalares, assim evitando a seleo de cepas bacterianas
multirresistentes.
2 RESPONSABILIDADE
Equipe multiprofissional:
Equipe mdica - indicar e realizar diagnstico, tratamento e alta do paciente;
Equipe de enfermagem - preparar e realizar o processo de admisso e alta do
paciente;
Equipe de cirurgia peditrica (CIPE) - atuar, principalmente, quando h grandes
derrames pleurais, empiemas com indicao de drenagem cirrgica,
pneumatoceles gigantes com insuficincia respiratria.
Equipe de fisioterapia - presta assistncia fisioteraputica, sobretudo, quando h
hipersecreo pulmonar, atelectasias, restrio no leito por condio clnica atual
ou de base (neuropatias, por exemplo) e intubao traqueal.
Equipe de fonoaudiologia avaliar distrbios de deglutio como causa de
broncoaspirao.
Equipe de nutrio - garantir a alimentao equilibrada e o aporte de nutrientes
necessrios ao bom estado nutricional, visando a recuperao mais rpida e
satisfatria dos pacientes.
Assistente administrativo e higienizao - Realizar procedimento de admisso e
alta da enfermaria.
Equipe laboratorial - Realizao rpida e efetiva dos exames diagnsticos e
controle
Equipe de Farmcia - Prover medicaes especficas e antimicrobianas
necessrias, bem como derivados hemoterpicos.

3 FATORES DE RISCO
idade menor de 2 meses
desnutrio e outras imunodeficincias
baixo peso ao nascer
desmame precoce
eeea

Elaborado por
Paula Cristina Cardoso
Residente de pediatria
e colaboradores

Verificado por
Elvira M. F. Pereira
Pediatra

Aprovado por
Andrea S. Amaral
Pneumopediatra

Data da
elaborao:
14/03/2015

Data da reviso:
29/04/2015

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viroses sistmicas graves pregressas

doenas de base (como cardiopatias, anemia falciforme e encefalopatias)
cobertura vacinal insuficiente
corticoterapia prolongada e outros estados com comprometimento
imunolgico
doenas pulmonares que induzem a pneumonias de repetio como fibrose
cstica, asma, bronquiectasias, sndrome dos clios imveis.
doenas gastro-entricas, como refluxo gastro-esofgico.

4 AGENTES ETIOLGICOS MAIS PROVVEIS

Agentes etiolgicos mais provveis, por faixa etria, de pneumonia comunitria:
Idade
0 a 20
dias

3
semanas
a3
meses

4 meses
a 4 anos

Etiologia
Estreptococo do Grupo B

Aspecto clnico relevante

Sepse precoce; pneumonia grave, bilateral, difusa

Enterobactrias (ex.: E. coli,

Klebsiella sp., Proteus sp.)

Infeco nosocomial, geralmente aps 7 dias de vida

Citomegalovrus

Outros sinais de infeco congnita

Listeria monocytogenes
Chlamydia trachomatis

Sepse precoce
Infeco genital materna, afebril, progressiva, subaguda,
infiltrado intersticial

Vrus sincicial respiratrio

(VSR)

Pico de incidncia entre 2-7 meses de vida, rinorreia

profusa, sibilncia, predomnio no inverno e primavera

Parainfluenza

Quadro semelhante ao VSR, afetando crianas maiores,

sem carter sazonal

Streptococcus pneumoniae

Provavelmente a causa mais comum de pneumonia

bacteriana

Bordetella pertussis

Pneumonia ocorre em casos graves

Staphylococcus aureus
VSR, parainfluenza,
influenza, adenovrus,
rinovrus

Doena grave, frequentemente complicada

Causam pneumonia frequentemente entre as crianas
mais jovens deste grupo etrio

Streptococcus pneumoniae

Causa mais provvel de pneumonia lobar ou segmentar

mas pode causar outras formas tambm

Haemophilus influenzae

Tipo b em desaparecimento devido ao uso da vacina

conjugada em larga escala; outros tipos e no tipveis
tambm causam pneumonia

Staphylococcus aureus

Doena grave, frequentemente complicada entre os mais

jovens deste grupo etrio

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Mycoplasma pneumoniae
Crianas mais velhas neste grupo etrio

5 a 15
anos

Mycobacterium tuberculosis

Histria epidemiolgica, ausncia de resposta

teraputica para os agentes mais comuns

Mycoplasma pneumoniae

Causa frequente neste grupo de pacientes; apresentao

radiolgica varivel

Chlamydia pneumoniae
(Chamydophila)

Causa controversa entre os indivduos mais velhos deste

grupo

Streptococcus pneumoniae

Causa mais frequente de pneumonia lobar mas tambm

cursa com outras apresentaes radiolgicas

Mycobacterium tuberculosis

Frequncia aumentada no incio da puberdade e na

gravidez

5 DIAGNSTICO
Quando suspeitar?
Aumento da frequncia respiratria, conforme a tabela a seguir:
Idade
< 2 meses
2 a 12
meses
1 a 5 anos
6 a 8 anos
> 8 anos

FR
> 60 irpm
> 50 irpm
> 40 irpm
> 30 irpm
> 25 irpm

SINAIS e SINTOMAS:
TOSSE; FEBRE; TAQUIPNEIA e/ou DISPNEIA
AUSCULTA PULMONAR: estertores crepitantes / sub-crepitantes; sopro tubrio;
Diminuio MV; timpanismo: macicez
DOR PLEURAL :movimentos respiratrios curtos; gemidos; posio antlgica;
Irradiao da dor para o abdome, ombros e pescoo
TOXEMIA;
DISPNIA; APNIA ;
GEMIDOS; PROSTRAO/ AGITAO;
CIANOSE; PALIDEZ;
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CONVULSO;
HEPATO-ESPLENOMEGALIA ;
HIPOTERMIA;
VMITOS; DIFICULDADE de INGERIR LIQUIDOS; DESIDRATAO;
DISTENSO ABDOMINAL; DOR ABDOMINAL
RAIO-X: SINAIS DE CONDENSAO EXTENSA e/ou DERRAME PLEURAL
Existe DISPNEIA se est presente um dos sinais abaixo:
tiragem subcostal; tiragem intercostal; tiragem supraclavicular; batimentos de aletas
nasais; estridor / sibilncia; cornagem
6 PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS / INDICAES E FREQUNCIA
6.1 Radiografia de trax
-

Na admisso;

Se piora clnica, a cada 48- 72hs

6.2 Hemograma e PCR

-

Na admisso, aps boa hidratao clnica.

Aps 72h de antibioticoterapia

Se houver piora clnica, suspeita de bacteremia ou m evoluo.

6.3 Hemocultura
-

Antes de iniciar antibioticoterapia, na admisso (ideal: 2 amostras em

acessos diferentes em vigncia de febre)

Repetir se houver m evoluo ou suspeita de bacteremia e antes da troca

de antibiticos.

6.4 Gasometria arterial

-

Desconforto respiratrio

6.5 Outros
-

Ureia e creatinina: nos menores de 3 meses

Bacterioscopia de escarro

Pesquisa de BK no lavado gstrico

Prova tuberculnica com PPD (No fazer na vigncia de corticoterapia

sistmica)

Ultra-som de trax

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Quimiocitolgico de lquido pleural (citologia com diferencial de leuccitos,

pH, glicose, protena, cido ltico, DHL,ADA)

Bacterioscopia e cultura do lquido pleural

Tomografia de trax (nas pneumonias complicadas, usualmente aps pelo

menos 2 semanas de evoluo)

7 CRITRIOS DE GRAVIDADE E INTERNAO

-

Toxemia, mau estado geral

Pneumonia adquirida em hospitalizao h menos de 15 dias

Pneumonia extensa ou ps varicela, sarampo ou coqueluche

Idade < 6 meses (principalmente < 2 meses)

Falha no tratamento domiciliar

Sinais e sintomas de insuficincia respiratria

Histria de apneia ou cianose ou convulso

Doena grave concomitante

Recusa em ingerir lquidos ou desidratao

Imunodeficincias

Risco social

Sinais radiolgicos de gravidade (derrame pleural, pneumatocele, abscesso

pulmonar)

Indicaes de UTI:
- Necessidade de ventilao mecnica
- Necessidade de monitorizao
- Instabilidade hemodinmica
8 TRATAMENTO
Medidas gerais
Dieta:
-

jejum na fase inicial se houver insuficincia respiratria grave;

avaliar a necessidade de SNG p/ esvaziamento gstrico;

introduzir a alimentao gradativamente preocupando-se com a repleo

gstrica;

a realimentao dever ser VO, VSNG, VSNE de acordo com cada caso.

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Hidratao venosa:
Indicaes:
-

desconforto respiratrio com risco de aspirao;

vmitos persistentes;

distenso abdominal intensa;

outras indicaes de acesso venoso.

Fisioterapia respiratria:
- Se houver secreo brnquica importante ou atelectasias. Contraindicao no
caso de sibilncia.
Inaloterapia:
- No existem evidncias cientficas que a inalao com soluo salina diminua o
tempo de internao em crianas com pneumonia. til em pacientes com sinais de
broncoespasmo associado e histria prvia de asma/atopia que respondem ao uso
de beta 2 agonista.
Broncodilatadores:
- Sibilncia; atelectasias; neuropatas
Corticides: (por 3 dias)
- Sibilncia; PNMs extensas com derrame pleural, pleurite
Metilprednisolona (de preferncia) 1mg/Kg/dose 12/12 h ou Hidrocortisona 510mg/kg/dia
Antibioticoterapia
Menores de 2 meses iniciar com:
Ampicilina (50mg/kg/dose -6/6h) ou
Penicilina Cristalina (200.000 UI/kg/dia -4/4h ou 6/6h)

7 a 10 dias

+
Amicacina(15mg/kg/dia-24/24h)

Eritromicina (12,5mg/kg/dose-6/6h) - 14dias, na suspeita de Clamydia

Trachomatis

Casos graves:

eeea

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Oxacilina (50 mg/kg/dose 6/6h)

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10 dias

Amicacina(15mg/kg/dia-24/24h)

Na suspeita por Coqueluche: Azitromicina 10mg/Kg/dia no 1 dia e

5mg/Kg/dia por mais 4 dias (< 1ms) e Claritromicina 30 mg/kg/dia12/12h),14dias (>1 ms)

2 meses a 2 anos
Ampicilina (200 300 mg/kg/dia-6/6h) ou Pen Cristalina (200.000 UI/kg/dia
-4/4h ou 6/6h) 7 a 10 dias

Crianas com uso prvio de B-lactmico ou piora clnica aps 48h de ATB:
Ampicilina + Sulbactan (50mg/kg/dose-6/6h), 7 a 10 dias
Casos graves (Suspeita de estafilococcia):
Oxacilina (50 mg/kg/dose 6/6h)
+
Ceftriaxone (100mg/kg/dia 12/12h) ,

10 a 14 dias

2 a 5 anos
Penicilina Cristalina (200.000 UI/kg/dia-6/6h), 7 a 10 dias.

Crianas com uso prvio de B-lactmico ou piora clnica aps 48h de ATB:
Ampicilina+Sulbactan (50mg/kg/dose-6/6h), 7 a 10 dias
Casos graves (Suspeita de estafilococcia):
Oxacilina (50 mg/kg/dose 6/6h)
+

10 a 14 dias

Ceftriaxone (100mg/kg/dia 12/12h) ,

> 5 anos

Esquema anterior

Lembrar de infeco por Mycoplasma e Chlamydia pneumoniae e

ASSOCIAR:
Claritromicina (30 mg/kg/dia-12/12h),14dias OU
Azitromicina (10mg/kg dia em dose nica diria por 5 dias)

eeea

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Casos especiais

Portadores de Anemia Falciforme

Ceftriaxone (100 mg/Kg/dia 12/12 h se em vigncia de profilaxia com
penicilina cristalina), 7 a 10 dias.

Portadores de Fibrose Cstica:

Cefepime (50mg/kg/dose de 8/8h) ou Ceftazidima (150-300mg/kg/dia) +
Amicacina (20 30 mg/kg/dia, 24/24h ) (EV) + Gentamicina (80mg de
12/12 h (Inal.), 14 a 21 dias.
Ou
Ciprofloxacina (30mg/kg/dia-12/12h)

Suspeita ou evidncia de estafilococcia (toxemia):

Oxacilina 200 mg/Kg/dia, EV, 6/6 hs, por 10 a 21 dias.

Suspeita de S. pneumoniae com resistncia intermediria Penicilina (Uso

de beta-lactmico, permanncia em creche ou hospitalizao nos ltimos 30
dias):
Penicilina cristalina 200.000 U/Kg/dia, EV, 6/6 h, por 10 a 21 dias.

Nas falhas teraputicas da penicilina, quando se suspeita de H. influenzae (2

meses a 5 anos):
Ceftriaxona - 50 a 75 mg/Kg/dia, 12/12 ou 24/24 h, por 10 a 14 dias ou
Cloranfenicol 50 a 100 mg/Kg/dia, EV ou VO, 6/6 h, por 10 a 14 dias

Pneumonia afebril do lactente (Chlamydia tracomatis)

Eritromicina 30 a 50 mg/Kg/dia, VO, 6/6 h, por 10 a 14 dias.

Pneumonias atpicas por Mycoplasma, Chlamydia pneumophila, Legionella

Eritromicina 30 a 50 mg/Kg/dia, VO, 6/6 h, por 10 a 14 dias.

VENTILAO MECNICA
Indicaes (essencialmente clnicas)
Parmetros clnicos: taquipneia, uso da musculatura respiratria acessria
(retraes intercostais, subdiafragmtica, de frcula ou esternal), batimento
de asas nasais, ortopneia e cianose, com ou sem taquicardia e pulso
paradoxal.

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Parmetros gasomtricos: PaCO2 > 50 mmHg ou PaO2 < 50 mmHg sob FiO2 >
50%, em pacientes previamente normais.
Insuficincia respiratria crnica agudizada: acidose respiratria (pH < 7,25 com
PaCO2 acima do esperado para o HCO3 do paciente). No usar VPM s por
PaCO2 elevada.
9 COMPLICAES

Abcesso
Atelectasia
Pneumatocele
Pneumonia necrotizante
Derrame pleural
Pneumotrax
Fstula broncopleural
Hemoptise
Bronquiectasia

Conduta no derrame pleural

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* Alteplase/Estreptoquinase: dependente da disponibilidade de padronizao no servio.

** Indisponvel no momento neste servio.

10 CRITRIOS DE ALTA HOSPITALAR

Melhora clnica e laboratorial, afebril h 72 horas, ausncia de sinais de insuficincia
respiratria e derrames pleurais
Lembrar que a imagem radiolgica pode demorar at 3 a 6 meses para se
normalizar nas pneumonias extensas, grandes derrames e pneumatoceles, devendo
ser acompanhadas no ambulatrio. Normalmente no deixam sequelas.
Retorno ambulatorial em 72 horas

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Masterton R., Craven D., Rello J., Struelens M., Frimodt-Moller N., Chastre J.,
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COLABORADORES:
Dr Andra Silva do Amaral
Dr Elvira Mrcia F. Pereira
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Dr Lcia Caetano Pereira

Dr Mabel Coelho Portela
Dr Rebeca Garcia de Paula

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Cirurgi Peditrica
Mdica Intensivista
Mdica Pediatra

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