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GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS

HIP- HOSPITAL INFANTIL DE PALMAS


PROTOCOLO DE TRATAMENTO
Acidentes por animais peonhentos
Objetivos
Oferecer equipe multiprofissional um roteiro bsico clnico, laboratorial e teraputico no
atendimento das crianas que buscam o HIP que tenham como diagnstico acidentes por animais
peonhentos. Os pacientes internados em qualquer dependncia do HIPrecebero plano
teraputico padronizado e racional, contribuindo para o controle das complicaes e de qualquer
possvel reao adversa ao soro utilizado para o tratamento destes acidentes.
Acidentes ofdicos em Tocantins
- Os acidentes mais comuns so por Bothrops - Jararacas ( cerca de 78,9% ), Crotalus
Cascavis ( cerca de 8,4% ), Lachesis Surucucus-pico-de-jaca ( cerca de 0,6% ), e
Micrurus/Leptomicrurus Corais verdadeiras ( cerca de 0,4%) e 6,9% sem identificao ( 2010 a
2014).
- O coeficiente de letalidade maior em acidentes crotlicos, porm no total em torno de 0,5% a
mdia nacional e 0,4% no Tocantins.
- A faixa etria mais atingida entre 20 a 49 anos (49,5%), com frequncia de cerca de 76,6% no
sexo masculino.
- Os locais mais comuns de picada so na regio dos joelhos para baixo (82%) e nas mos e
antebraos ( 14% ).
- Quanto maior o intervalo entre a picada e o atendimento mdico, maior a chance de complicaes (
cerca de 61% procuram o atendimento em at 3 horas.)
- A maioria dos acidentados no utilizava equipamentos de proteo individual, como luvas ou botas.
- Os acidentes em crianas so considerados mais graves, j que a quantidade de veneno injetado
a mesma, dessa forma a concentrao de veneno no organismo mais alta.
- Os acidentes ofdicos so de frequncia baixa na infncia devido aos hbitos tanto das crianas
quanto das serpentes. No comum encontrarmos uma serpente rastejando pela casa, e tambm
no comum encontrarmos uma criana perambulando sozinha pelo campo.
Formas de acidentes
- Botrpico: conhecidas popularmente como jararaca, jararacuu, ouricana, urutu-cruzeira, malha-desapo, patrona, caiara, comboia, jararaca-do-rabo-branco, surucucurana, dentre outras
denominaes.
- Laqutico: So popularmente conhecidas como surucucu, pico-de- jaca, surucutinga, malha-de-fogo.
So as maiores serpentes peonhentas das Amricas, podendo atingir at 3,5 metros.
- Crotlico: Popularmente representadas pela cascavel, cascavel-quatro-ventas, boicininga,
maracambia, marac, dentre outras.
- Elapdico: So animais de pequeno e mdio porte, com tamanhos em torno de 1 metro, conhecidos
popularmente como coral, coral verdadeira, ou boicor. Apresentam anis vermelhos, pretos e
brancos, em qualquer tipo de combinao. So confundidas eventualmente com as falsas corais, que
no possuem normalmente anis envolvendo toda circunferncia do corpo.

Distino entre serpentes peonhentas e no peonhentas

eeea

Verificado por
Elaborado por
Dr. Allisson Airan Portela Guerra Dra. Elaine Lobo
Pediatra
Residente de pediatria
Dra. Larissa Nascimento
Pediatra

Data da
elaborao:
25/05/2015

Data da reviso:
10/07/2015

GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS


HIP- HOSPITAL INFANTIL DE PALMAS

Cascavel ( Crotlico )

eeea

Verificado por
Elaborado por
Dr. Allisson Airan Portela Guerra Dra. Elaine Lobo
Pediatra
Residente de pediatria
Dra. Larissa Nascimento
Pediatra

Data da
elaborao:
25/05/2015

Data da reviso:
10/07/2015

GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS


HIP- HOSPITAL INFANTIL DE PALMAS
Jararaca ( Botrpico )

Surucucu ( Laqutico )
Coral ( Micrurus )

eeea

Verificado por
Elaborado por
Dr. Allisson Airan Portela Guerra Dra. Elaine Lobo
Pediatra
Residente de pediatria
Dra. Larissa Nascimento
Pediatra

Data da
elaborao:
25/05/2015

Data da reviso:
10/07/2015

Gnero
Bothrops
Lachesis
Crotalus
Micrurus

Proteoltica

Caratersticas do veneno
Ao do veneno
Coagulante

Hemorrgico

Proteoltica

Coagulante

Neurotxica

Hemorrgico

Coagulante

Neurotxica

Miotxica

Neurotxica

Uma situao muito comum o acompanhante no trazer a serpente no momento de chegada


ao hospital, e nesses casos deve-se ter em mente que :

H duas formas de se conduzir a teraputica nesse caso, que dependem dos sintomas
iniciais :
o

Quando h dor local ou edema local,e ;

Quando h fascies neurotxica( ptose palpebral bilateral )


FasciesNeurotxica :

Leso causando dor e edema local:

Quando h dor ou edema local :

Quando h fascies neurotxica :

H algumas medidas inespecficas que devero ser tomadas independentes da serpente que
tiver sido envolvida no acidente, e algumas que tambm sero especficas de cada gnero.
Abaixo encontram-se as medidas gerais que devero ser adotadas independente do gnero
envolvido :

Acidentes Botrpicos
Os acidentes por serpentes desse gnero se dividem em leve, moderado e grave, e devem
ser lembrados sempre os princpios da soroterapia, que sero vistos mais a frente e as medidas
inespecficas, que pra maioria das serpentes so as mesmas.
Deve-se lembrar que de acordo com a classificao dos sintomas ( descritos abaixo em
quadro ), ser feita a escolha do nmero de ampolas para tratamento.

SAB Soro antibotrpico pentavalente / SABL Soro antibotrpico


pentavalente e antilaqutico
SABC Soro antibotrpico pentavalente e anticrotlico
Acidentes laquticos

Os acidentes causados por serpentes desse gnero se dividem em moderados e graves, e


atravs dessa classificao ( que depende dos sintomas, como apresentados abaixo ) que
escolhida a dose da soroterapia que ser realizada.

SABL Soro antibotrpico pentavalente e antilaqutico


Acidentes crotlicos
Acidentes por serpentes do gnero crotlico diferem da abordagem convencional a serpentes
em alguns quesitos, incluindo a rotina de exames que dever ser solicitada, e algumas medicaes
que podero ser utilizadas, principalmente em virtude dos sintomas serem diferentes dos
apresentados pelos outros dois gneros j discutidos.

Quanto a terapia de suporte, as medicaes que tem bastante valor na abordagem


teraputica, que sero influenciadas principalmente caso apresentem os sintomas relacionados a
baixo dbito urinrio, so o manitol ( que deve ser utilizado em dosagem de 5 ml /kg em crianas ), e
a furosemida ( que dever ser utilizada na dosagem 1 mg / kg em crianas ), podendo ser necessria
at a dilise peritoneal em caso de falha na abordagem teraputica com uso de diurticos.

SABC Soro antibotrpico pentavalente e anticrotlico


SAC Soro anticrotlico

Acidente elapdico
Todo acidente elapdico j considerado grave, ento ser recebida mesma dosagem do
soro nesse tipo de acidente.
Na abordagem deve-se lembrar sempre de pelo menos entrar em contato com o plantonista
da unidade de terapia intensiva de referncia, j que so acidentes potencialmente graves, com
grande depresso de funo respiratria precoce e sbita, logo deve sempre ter disponvel

equipamentos para manter paciente em adequada ventilao (mscara, ambu, tubo orotraqueal e
todo material necessrio para aquisio de ventilao mecnica).
Est indicada a administrao de neostigmine nesses casos ( teste de neostigmine ) para
preveno de sintomas relacionados a dficit neurolgico. A dose deve ser de 0,05 mg / kg na
criana, e deve ser mantida a cada 4 horas caso sintomas neurolgicos estejam em gradual melhora.

SAL Soro antielapdico bivalente

Soroterapia:
A via de administrao a intravenosa (IV). Deve ser feito em dose nica e o mais precoce
possvel.
A dosagem depende da gravidade, e vale lembrar que no existe contraindicao para gestantes. Infuso em 20 a 60 minutos, sob estrita vigilncia mdica e da
enfermagem.
A dose para adultos igual dose para crianas.

Objetivo: neutralizar a maior quantidade possvel de veneno circulante, independentemente do peso


do paciente.
Menor frequncia de reaes quando antiveneno administrado diludo.
Normalmente em adultos realizada a infuso direta, sem qualquer diluio,
porm em crianas comum utilizar a diluio na razo de 1:2 a 1:5, em soro fisiolgico ou
glicosado 5%, com velocidade de infuso de 30-40 gotas por minuto.
- ATENO: possvel sobrecarga de volume em crianas e em insuficincia cardaca congestiva.
Reaesadversasaosoro:
Podem ocorrer reaes precoces durante a infuso do antiveneno ou at duas horas aps a
infuso do mesmo, dentre as quais se destacam: urticria, nuseas, tremores, tosse, prurido,
rubor facial, ou dor abdominal, ou reaes graves como arritmias, hipotenso, choque, ou
anafilaxia.
O tratamento feito atravs da suspenso da soroterapia, administrao de anti-histamnico,
hidrocortisona 30 mg/kg EV ( dose mxima 1g ) , ou Prometazina 0,5 mg/kg EV com dose
mxima de 25 mg, ou caso no haja resposta adrenalina ( 1:1000 ) diluda a 1:10 na dose de
0,1 ml/kg, at 3 ml via EV.
Podem ocorrer reaes tardias ( conhecida como Doena do Soro ), que normalmente
ocorrem cerca de 5 a 24 dias aps infuso do soro, e que incluem febre, artralgia,
linfadenomegalia, urticria, e proteinria ( pela formao de imunocomplexos ); nesses casos
o tratamento feito com prednisona 1 mg/kg/dia por 5 at 7 dias.
Caso hajam reaes adversas, deve ser realizada a suspenso temporria da soroterapia, e
aps tratadas as reaes deve ser reiniciada a infuso do soro, s que dessa vez diludo,
como demonstrado na forma de administrao.
Outras medidas importantes:

NO indicado uso de antibioticoterapia profiltica.


NO administrar heparina ou plasma para corrigir distrbios de coagulao decorrentes do
envenenamento.
Debridamento cirrgico; aspirar lquido das bolhas devido presena de veneno.
O debridamento deve ser feito aps delimitao de rea necrtica.
Fasciotomia: o tratamento da sndrome compartimental, deve-se manter membro abaixo do
nvel do corao aps realizao da mesma. Realizar apenas aps avaliao extremamente
criteriosa.

EVITAR
Torniquete- garroteamento reduz a perfuso, e aumenta a concentrao do veneno em uma
regio, contribuindo para maior destruio tecidual.
Suco- contaminao do local com flora bucal humana e aumentando isquemia.
Inciso aumenta a via de acesso dos microrganismos ao tecido, aumentando risco de
infeco, destruio tissular e sangramento local.
Substncias sobre o local da picada contaminao do local.

Acidentes com escorpies


No h confirmao da presena do Tityusserrulatus e nem T. bahiensis em Tocantins. Dentre os
escorpies brasileiros de importncia em sade (T. serrulatus, T. bahiensis, T. stigmurus e T.
obscurus), h suspeita (quase certo j) da ocorrncia do T. obscurus escorpio preto da Amaznia
em Tocantins. Um dos escorpies comuns em Tocantins o Rhopalurussp.
O mais comum so acidentes em membros superiores, diferente dos acidentes ofdicos ( ocorrem
65% em mos e antebrao ). A taxa de letalidade para acidentes escorpinicos (perodo de 2010 a
2014) de 0,12% no Brasil e de 0,04% em Tocantins.
Os acidentes por escorpio se dividem em leve, moderado e grave, de acordo com os sintomas :

SAEsc - Soro antiescorpinico ou SAAr- Soro antiaracndico

Devem ser solicitados exames de laboratrio somente nos casos graves e moderados, e ficar
atento principalmente s alteraes cardacas que podero surgir durante evoluo dos sintomas.

O tratamento inespecfico inclui principalmente a monitorizao dos sinais vitais,


principalmente em virtude das alteraes cardacas que podem ocorrer.

Acidentes por aranedicos


.
Todas as aranhas brasileiras so peonhentas, logo, possuem a capacidade de causar
acidentes, porm, poucas efetivamente causam. Das vrias aranhas que temos no Brasil, existem 3

(trs) gneros que so de importncia em sade: Phoneutria, Loxosceles e Latrodectus, mas isso no
quer dizer que estas so as que mais causam acidentes no pas. Aranhas do gnero Lycosa causam
muitos acidentes o ano todo, porm no apresentam importncia (j foram reconhecidas, h muito
tempo, como de importncia em sade, mas no so mais).
Existem 3 (trs) gneros aranhas de importncia em sade no Brasil, todas com ocorrncia
em Tocantins: Phoneutria( aranha armadeira ), Loxosceles ( aranha marrom ) e Latrodectus ( viva
negra ).
Aranha armadeira
Viva negra

Aranha marrom

Acidentes por Phoneutria


Os acidentes por aranha armadeira ( Phoneutria ) se dividem em leves, moderados, e graves,
e tem seu potencial de mortalidade aumentado principalmente em idosos, e em menores de 14 anos.
Alguns sintomas devem ser destacados, como os de repercusso hemodinmica, que devem
ser tratados assim que diagnosticados, e o priapismo, que uma condio que ocorre somente nos

acidentes por aranha dessa espcie, que requer avaliao da equipe de cirurgia logo que
diagnosticada.

Em casos moderados e graves, devem ser pedidos exames laboratoriais, e realizado o


tratamento inespecfico, como descrito abaixo :

Acidentes por Loxosceles ( aranha-marrom )


Os acidentes por aranha-marrom tambm se dividem em leves, moderados, e graves. Podem
ocorrer sinais locais exuberantes, com formao inclusive de placa marmrea (reas de equimose
mescladas com palidez - leso esta caracterstica de acidentes por Loxosceles ).

Os exames laboratoriais, assim como no acidente por aranha armadeira, devem ser solicitados em
casos moderados e graves, conforme quadro abaixo, e em seguida iniciado tratamento de acordo
com sintomas :

O tratamento da leso caracterstica ( placa marmrea ) teve boa resposta com uso de
dapsona, que restringe a necrose ao bloquear a diapedese de polimorfonucleares ao local da leso.

Acidentes por Latrodectus ( viva negra )

Os acidentes por aranhas dessa espcie podem causar diversos sintomas, inclusive as facies
caractersticas, que so conhecidas como facies latrodectsmica, que causam espasmos de
musculatura facial, edema palpebral, e lacrimejamento em excesso. Pode ser visualizada a seguir
imagem caracterstica :

O tratamento, assim como a descrio dos sintomas caractersticos de cada um dos graus de
acidentes esto descritos abaixo, assim como a descrio dos exames que devem ser solicitados :

Observaes:

A principal causa de bito no acidente por aranha marrom a insuficincia renal aguda, que
ocorre aps um ciclo de reaes que se iniciam com a hemlise intravascular.
Assim como outros animais peonhentos, a reao mais exacerbada em crianas, em
virtude do maior proporo de veneno por superfcie corprea.
A maioria das aranhas tem hbitos noturnos, portanto a hora em que mais acontecem os
acidentes.
As aranhas de jardim no exigem tratamento especifico, por no possurem repercusso
clnica exuberante.
Acidentes por centopeias e lacraias

Os acidentes por lacraias e centopeias no exigem tratamento com soroterapia especifica, e


caso ocorram normalmente medidas simples sero suficientes para seu adequado manejo. Porm
deve-se lembrar sempre de se fazer o diagnstico diferencial caso no haja certeza se o acidente
realmente foi causado por lacraias ou centopeias.

Centopeia venenosa

Lacraia

As medidas basicamente se resumem a tentar diminuir a sintomatologia local, com


compressas quentes no local, e analgesia, como pode ser visto no quadro abaixo :

Acidentes por colepteros ( Pots )


O pot um pequeno besouro que quando comprimido contra a pele humana libera uma
substncia chamada pederina ( que tem propriedades casticas e vesicantes ). Essa substncia pode
gerar manifestaes clinicas de intensidade varivel.
Eles tambm se dividem em acidentes leves, moderados, e graves, e o tratamento deve ser
feito o quanto antes para evitar que as manifestaes se agravem.
Pot ( coleptero )

As medidas incluem basicamente lavar o local com gua e sabo e evitar o desenvolvimento
das leses secundrias, que pode ser feito atravs da assepsia local e da corticoterapia, que pode
ser realizada somente com pomada tpica de dexametasona.

Acidentes por lagartas urticantes


Os acidentes por esse tipo de lagarta inclui principalmente as formas larvrias de borboletas e
mariposas, que normalmente so chamadas de taturanas. Os pelos desses animais, em alguns casos
mais graves, podem produzir acidentes hemorrgicos ( Lonomia ) atravs de peonhas produzidas
pelas lagartas dessa espcie.
Automeria sp

O atendimento para casos de lagartas, exceto por Lonomia, deve ser realizado da seguinte
forma :

Acidentes por lagartas do gnero Lonomia


Acidentes por Lonomia diferem do restante dos acidentes devido principalmente gravidade
associada ao mesmo. Podem ocorrer hemorragias sistmicas, que podem levar o individuo a bito
em alguns casos. Elas so encontradas principalmente em seringueiras de vrzea, apesar de
estarem relacionadas tambm a outros tipos de rvores ( ips, ou arvores frutferas como
abacateiros, ou pessegueiros ).
um acidente mais comum nos estados de Gois e Mato Grosso, porm j foram relatados
casos no Tocantins.

Lonomia sp

O acidente por Lonomia pode evoluir com algumas sintomatologias, como cefaleia
holocraniana, mal-estar geral, nuseas, e vmitos, alm de mialgias e hipotenso. Aps cerca de 8
horas comeam a surgir sintomas de discrasias sanguneas com manifestaes hemorrgicas, como
equimoses, hematomas, hematria, hemorragias intraparenquimatosas cerebrais, ou abdominais;
casos mais graves evoluem com insuficincia renal e choque, podendo ser fatais.
A conduta em acidentes por Lonomia difere portanto deve ser abordado de forma diferente do
causado pelo restante das lagartas, devido ao risco aumentado de hemorragias, tendo inclusive
soroterapia especifica, como pode ser visto no fluxograma em prxima pgina :

Acidentes por peixes de guas fluviais


Acidentes por peixes podem ser ativos, ou passivos, que diferem principalmente pelo
acidente passivo ser causado quando so ingeridos ( baiacu ). J os ativos ocorrem por
peixes peonhentos ( arraia e bagre ) ou peixes que produzem acidentes traumticos
( piranha, candiru ).
Nesse protocolo sero focados os peixes com peonha, ou seja, a arraia e o bagre.

A conduta frente a ambos acidentes similar, apesar da diferenciao na forma da


leso, e na gravidade.
muito importante saber que so ferimentos com grande quantidade de peonha e
com grande quantidade de material infectado ( material de fundo de rio ), logo sero
necessrias essas medidas em todos casos.
Arraia
Peixe bagre

lcera com necrose por cuidados ineficazes aps acidente com arraia

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