INSTRUO DE TRABALHO HOSPITAL INFANTIL PBLICO DE PALMAS - TO

PROTOCOLO MDICO/ASSISTENCIAL
Leishmaniose Visceral
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PROCEDIMENTO DE GESTO

1 OBJETIVO
Definir populao de pacientes com suspeita clnica e laboratorial de infeco por
Leishmania chagasi e propor diagnstico e tratamento adequado revisado por literatura
recente.
2 RESPONSABILIDADE
Equipe multiprofissional:
Equipe mdica - indicar e realizar diagnstico, tratamento e alta do paciente;
Equipe de enfermagem - preparar e realizar o processo de admisso e alta do paciente;
Assistente administrativo e higienizao - Realizar procedimento de admisso e alta da
enfermaria.
Equipe laboratorial- Realizao rpida e efetiva dos exames diagnsticos e controle
Equipe de Farmcia- Prover medicaes especficas e antimicrobianas necessrias, bem
como derivados hemoterpicos.
3 DEFINIES E SIGLAS
LV- Leishmaniose Visceral
ABL- Anfotericina B Lipossomal
ABdesox- Anfotericina B desoxicolato
Caso suspeito de leishmaniose visceral : Todo indivduo com febre e
esplenomegalia, proveniente de rea com ocorrncia de transmisso de LV. Todo
indivduo com febre e esplenomegalia ou hepatomegalia, proveniente de rea sem
ocorrncia de transmisso, desde que descartados os diagnsticos diferenciais mais
frequentes na regio.

4 Fatores associados ao maior risco de bitos em pacientes com LV

Idade inferior a 1 ano; Infeco bacteriana; Recidiva ou reativao da LV
Presena de diarreia ou vmitos ; Edema; Febre a mais de 60 dias; Ictercia; Fenmenos
hemorrgicos; Sinais de toxemia; Desnutrio grau III (marasmo/kwashiorkor);
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Comorbidades; Leuccitos < 1.000/mm ; Neutrfilos 500/mm; Plaquetas <

50.000/mm;
Hemoglobina 7,0 g/dL; Creatinina srica acima do valor de referncia para a idade;
Atividade de protrombina < 70% ou INR >1; Bilirrubina acima do valor de referncia;
Enzimas hepticas (ALT/AST) acima de cinco vezes o maior valor de referncia;
Albumina < 2,5 g/dl.
Nota: 1 Referncias 1) COSTA, 2007; 2)GUERREIRO et al., 1985; 3) ANDRADE, 1990; 4) SANTOS e COSTA, 2002; 5) QUEIROZ et al.,
2004; 6) SEAMAN et al., 1996; 7) ABDELMOULA, 2003; 8) WERNECK et al., 2003; 9) HASHIM et al., 1994; 10) COLLIN, 2004.

5 CUIDADOS ESPECIAIS- exames complementares devero ser solicitados no

incio do tratamento e repetidos quando paciente instvel a cada 72h
hemograma (com contagem de plaquetas); velocidade de hemossedimentao;PCR;
creatinina; ureia; alanina aminotransferase; aspartato aminotransferase; atividade de
protrombina; albumina;
globulina; Na,K e Mg; fosfatase alcalina; bilirrubinas e amilase srica. Exames adicionais
oferecer o teste de HIV; ECG. NO H NECESSIDADE DE USG ABDOMINAL!
6 Diagnstico Laboratorial
Encontro do parasito nos exames parasitolgicos direto ou cultura; Reao de
imunofluorescncia reativa com ttulo de 1:80 ou mais, desde que excludos outros
diagnsticos; PCR positivo; Testes imunocromatogrficos, comumente conhecidos como
teste rpido, que utilizam antgenos recombinantes. (Confirmar com outros testes em
crianas < 6 meses).
7 Tratamento Especfico
7.1-Antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime)- 20mg/kg/dia EV ou IM 1x/dia
30 dias.
Apresentao Ampolas de 5 mL contendo 1.500 mg (300 mg/mL) de antimoniato de Nmetil glucamina, equivalentes a 405 mg (81 mg/mL) de antimnio pentavalente (Sb+5).
Em 1 ml h 81mg de stibugluconato. Diluir em 50-100ml de SG a 5% (EV em 30
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minutos).
Eventos adversos: Artralgias, mialgias, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude
gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, dor no local da aplicao, febre,
cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite.
Recomendaes: Monitorar enzimas hepticas, funo renal, amilase e lipase srica
(GR-A). Realizar eletrocardiograma no incio, durante e ao final do tratamento para
monitorar o intervalo QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T.
OBS: Em crianas< 1 ano recomenda-se o uso de ABL
7.2- Desoxicolato sdico de anfotericina B liofilizada (50mg/10ml) : 1 mg/kg/dia
por infuso venosa, durante 14 dias. Dose mxima 50mg.
Diluio: Diluir cada 1 mg (0,2 mL) de anfotericina B da soluo anterior em 10 mL de
soro glicosado a 5%. Correr EV em 4-6h.
Eventos adversos mais frequentes: Febre, cefaleia, nuseas, vmitos, hiporexia,
tremores, calafrios, flebite, cianose, hipotenso, hipopotassemia, hipomagnesemia e
alterao da funo renal.
A anfotericina B deve ser mantida sob refrigerao (temperatura 2C a 8C) e
protegida da exposio luz. Esses cuidados no so necessrios durante o
perodo de infuso
Monitorar funo renal, K e Mg sricos.
Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de 2x VN , o tratamento dever ser
suspenso por 2-5 dias e reiniciado em dias alternados, quando os nveis de creatinina
reduzirem.
Administrar antitrmicos (dipirona) ou anti-histamnicos meia hora antes da infuso,
evitando o uso de cido acetil saliclico.
7.3- Anfotericina B Lipossomal (ABL) (50mg/12ml): 3 mg/kg/dia, durante 7 dias,
ou 4 mg/kg/dia, durante 5 dias em infuso venosa, 1x/dia. Correr EV em 1h.
Diluio: Rediluir a dose calculada na proporo de 1 mL (4 mg) de anfotericina B
lipossomal para 1mL a 19 mL de soro glicosado a 5%.
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Eventos adversos mais frequentes: Febre, cefaleia, nusea, vmitos, tremores,

calafrios e dor lombar.
Monitorar funo renal, K e Mg sricos.
Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de 2x VN , o tratamento dever ser
suspenso por 2-5 dias e reiniciado em dias alternados, quando os nveis de creatinina
reduzirem.
Administrar antitrmicos (dipirona) ou anti-histamnicos meia hora antes da infuso,
evitando o uso de cido acetil saliclico.

8 Tratamento de suporte
8.1- Antimicrobianos: Na suspeita de infeces bacterianas, a terapia antibitica
emprica deve ser prontamente iniciada aps os procedimentos diagnsticos
adequados, como radiografia de trax, bacterioscopia de secrees suspeitas de
infeco, hemocultura, urinocultura e cultura de outras secrees e lquidos. Para
os pacientes com quadro infeccioso definido: a escolha do antibitico dever seguir
as normas da CCIH ou os protocolos de antibioticoterapia do HIP considerando-se o
stio da infeco, o grau de comprometimento e se a infeco comunitria ou
hospitalar.
b. Para aqueles que apresentem sinais de toxemia, mesmo que o stio da
infeco no esteja identificado: Ser iniciada a associao de oxacilina e
ceftriaxona (ou cefepime). Esse esquema dever ser mantido pelo tempo mnimo
de 7 dias ou poder ser revisto e ajustado caso se defina o stio da infeco.
Oxacilina: 100 a 200 mg/kg/dia, divididos em quatro doses dirias, por via EV.
Ceftriaxona: 75 a 100 mg/kg/dia, em uma ou duas doses dirias, por via EV
Cefepime: 150mg/Kg/dia , em 3 doses dirias, EV

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Exames a serem solicitados antes da administrao de antibiticos :

Hemocultura (duas amostras)
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Urocultura

Bacteriosccopia e cultura de secrees

Radiografia do trax

8.2- Suporte hemoterpico: Concentrado de hemcias: para pacientes com

hemoglobina menor que 7g/dL ou hematcrito menor que 21%. O tempo total de cada
procedimento transfusional deve ser programado para duas horas e no deve
ultrapassar quatro horas. O volume de cada transfuso de hemcias deve ser de 10
mL/kg para crianas com peso corporal de at 30 kg e de 300 mL para adultos e
crianas com peso corporal acima de 30 kg
Concentrado de plaquetas: 1U para cada sete a 10 kg de peso corporal. A transfuso de
plaquetas nem sempre medida suficiente para prevenir ou controlar a hemorragia e
est indicada apenas em casos extremos de plaquetopenia, com menos de 10.000
plaquetas/mm3 , associada a sangramentos.
Vitamina K: 1 a 5 mg de vitamina K, EV a cada 24 horas, durante 3 dias. Quando TAP <
70%
Plasma fresco: 10 a 20 mL/kg de 8/8h ou de 12/12h para pacientes que apresentam
sangramentos graves, com TAP baixo dependendo da intensidade do sangramento e da
estabilidade hemodinmica
do paciente. Em casos de hipoalbuminemia grave e edema, a administrao de
diurtico ao final da transfuso pode ser necessria.
Fatores de estimulao de colnias de neutrfilos: 3 a 5 mg/kg/dia, via subcutnea,
1x/dia, por 3-5d

9 RISCOS/TOMADA DE DECISO NECESSIDADE DE UTI

A UTI est indicada na monitorizao e cuidados de pacientes com potenciais
instabilidades fisiolgicas graves, necessitando de suporte de vida avanado.
10 REGISTRO/ANEXOS
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1-Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage. American college of CCM of the
Society of Critical Care Medicine.CCM 1999;27(3):633-638.
2-McIntosh N. Intensive Care monitoring, past, present and future.Clin Med 2002;2:349355.
3-Oxford Handbook of Critical Care.Third Ed. 2009.

11 Cronograma de Avaliaes Clnicas para pacientes no graves

Exame Clnico
Tamanho do bao
Tamanho do fgado
Ausculta Cardaca/FC
Ausculta Pulmonar/FR
EV Adversos
Temperatura

D1
X
X
X
X
X
X

Exame Laboratorial
ndices Hematimtricos
Provas de Funo Renal
Provas de Funo

D1
X
X
X

D7
X
X
X

D14
X
X
X

D20
X
X
X

D30
X
X
X

X
X
X

X
X
X

X
X
X

X
X

Heptica
Amilase
Ionograma
ECG

D7
X
X
X
X
X
X

D14
X
X
X
X
X
X

D20
X
X
X
X
X

D30
X
X
X
X
X

12 Modelos de Prognstico : Deve ser feito no momento do diagnstico

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Pontuao >= 4: Baseado nos critrios clnicos MAIOR RISCO PARA BITO
Pontuao >= 6: Baseado nos critrios clnicos e laboratoriais MAIOR RISCO PARA
BITO
Avaliao da funo renal:
A Taxa de Filtrao Glomerular (TFG) o melhor ndice para avaliar a funo renal ser estimada pelo clearance
de creatinina usando-se a equao de Schwartz para crianas (Hogg e cols, 2003):
Clearance de creatinina (ml/min/1,73m) = K x Altura (cm) / Creatinina (mg/dl).
VALORES DE K DE ACORDO COM A IDADE :
Lactentes a termo < 1 ano = 0,45
Crianas de 1 a 12 anos e meninas adolescentes = 0,55
Meninos adolescentes - 13 a 17 anos = 0,70
Sero utilizados os valores de refernciada Tabela 1 para a avaliao da funo renal das crianas do estudo.
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TABELA 1 -

TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR NORMAL EM CRIANAS i

Idade
TFG ml/min/1,73 m (mdia DP)
2-8 semanas
65,8 24,8
> 8 semanas 2 anos
95,7 21,7
2-12 anos
133 27
Fonte:Pediatric Neprhology 5: 5-11 / Early Hum Dev 11:281-292 ,1985 / J. Pediatria 104:849-854,1984. 33

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Pediatric Neprhology 5: 5-11 / Early Hum Dev 11:281-292 ,1985 / J. Pediatria 104:849-854,1984.

CLCULO DO PESO ADEQUADO PARA A IDADE

4. CRITRIOS DE GOMEZ PARA DESNUTRIOPeso/Idade

Classificao>
90%BIBLIOGRFICAS
Eutrfico
REFERNCIAS
76 90%
DPC 1Grau
60Brustoloni1,YvoneM.etal;ComparisonofConventionalMethodsforDiagnosisofVisceralLeishmaniasis
75%
DPC 2Grau
<inChildrenoftheCenterWestRegionofBrazil;TheBrazilianJournalofInfectiousDiseases,2007
60%
DPC 3Grau
Caldas,ArleneJ.M.etal;Aretheredifferencesinclinicalandlaboratoryparametersbetweenchildrenand
adultswithAmericanvisceralleishmaniasis?;ActaTropica97,2006.
Barbosa1,IsabelleRibeiroeCosta,risdoCuClaraClinicalandepidemiologicalaspectsofvisceral
leishmaniasisinchildrenupto15yearsofageinRioGrandedoNortestate,Brazil; Scientia Medica (Porto
Alegre) 2013; volume 23, nmero 1, p. 5-11

Melo,EdsonCarvalhodeeFortaleza,CarlosMagnoCasteloBrancoM.D., Challengesinthetherapyof
VisceralLeishmaniasisinBrazil:apublichealthperspective .
G.Madalosso,C.M.Fortaleza,A.F.Ribeiro,L.L.Cruz,P.A.NogueiraandJ.A.Lindoso,Americanvisceral
leishmaniasis:factorsassociatedwithlethalityinthestateofsopaulo,Brazil,JournalofTropical
Medicine,vol.2012,article281572,2012.
J.vanGriensven,M.Balasegaram,F.Meheus,J.Alvar,L.LynenandM.Boelaert,Combinationtherapy
forvisceralleishmaniasis.,LancetInfectiousDiseases,vol.10,no.3,pp.184194,2010.
M.J.Sampaio,N.V.Cavalcanti,J.G.Alves,M.J.Filho,andJ.B.Correia,Riskfactorsfordeathinchildren
withvisceralleishmaniasis.,PLoSNeglectedTropicalDiseases,vol.4,no.11,articlee877,2010.
V.E.deArajo,M.H.Morais,I.A.Reis,A.RabelloandM.Carneiro,Earlyclinicalmanifestations
associatedwithdeathfromvisceralleishmaniasis.,PLoSNeglectedTropicalDiseases,vol.6,no.2,article
e1511,2012.
BRASIL,MINISTRIODASADE,SECRETARIADEVIGILNCIAEMSADE.DEPARTAMENTO
DEVIGILNCIAEPIDEMIOLGICA,Novoprotocolodetratamentoparaaleishmaniosevisceral.,
Braslia(MinistriodaSade),2013.
BRASIL,MINISTRIODASADE.SECRETARIADEVIGILNCIAEMSADE,DEPARTAMENTO
DEVIGILNCIAEPIDEMIOLGICA,Leishmaniosevisceral:recomendaesclnicasparareduoda
letalidade/MinistriodaSade.SecretariadeVigilnciaemSade.DepartamentodeVigilncia
Epidemiolgica.,Braslia(MinistriodaSade),2011.
Y.M.Brustoloni,R.V.Cunha,L.Z.Cnsolo,A.L.Oliveira,M.E.DorvalandE.T.Oshiro,Treatmentof
visceralleishmaniasisinchildrenintheCentralWestRegionofBrazil,Infection,vol.38,no.4,pp.261267,
2010.