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BASES FILOSFICAS
DA PRTICA MDICA
Gabriel Martinez Andreola
Medicina UFPR 2010.2
Ariane C. Braga
Vincius G. Teixeira
Medicina UFPR 2010.1
CURITIBA
2014
NDICE:
1 PROVA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
2 PROVA:
10. A Medicina e a Loucura................................................................................................................30
11. A Histeria de Charcot: Entre a Mente e o Corpo...........................................................................33
12. A Morte e o Morrer: Seu Papel na Formao Mdica Uma Necessria Negao?....................37
13. O Conceito de Doena...................................................................................................................41
14. Kant e a Medicina..........................................................................................................................43
15. Informao e Formao no Curso de Medicina.............................................................................46
16. Filosofia da Qualidade de Vida.....................................................................................................49
17. Aspectos Filosficos da Pesquisa Mdica.....................................................................................51
Est na hora de acabar com o ritual do juramento de Hipcrates nas cerimnias de formatura.
Para que manter essa tradio? Os advogados, por acaso, juram que defendero a Justia? Engenheiros e
arquitetos precisam jurar construir casas que no caiam?
O juramento de Hipcrates est to antiquado que soa ridculo ouvir jovens recm-formados
repetirem-no feito papagaios. Que me desculpem os tradicionalistas, mas faz sentido jurar por Apolo,
Asclpios, Higeia e Panaceia no fazer sexo com escravos quando entramos na casa de nossos
pacientes? Ou no usar o bisturi, mesmo em casos de clculos nos rins? Ou prometer ensinar nossa
profisso gratuitamente aos filhos de nossos professores, como Hipcrates preconizava? Por que no
estender esse privilgio a todos os que estiverem dispostos a estudar? Existe viso mais corporativista?
Embora o juramento contenha intenes filosficas louvveis a respeito da tica no
relacionamento com as pessoas que nos procuram em momentos de fragilidade fsica e psicolgica,
convenhamos que a viso social do pai da medicina deixava muito a desejar. Ele era mdico dos
cidados gregos e da aristocracia da vizinhana atrada por sua fama merecida; se alimentava alguma
simpatia pelo contingente de escravos que constitua a maior parte da populao da Grcia naquele
tempo, soube disfar-la em seus escritos.
Sem desmerecer o valor cientfico de Hipcrates, observador de raro talento, que fugiu das
explicaes religiosas e sobrenaturais, deixou descries precisas de enfermidades desconhecidas na
poca e abriu caminho para a medicina baseada em evidncias, repetir o juramento escrito por ele sem
fazer meno ao papel do mdico na preservao da sade e na preveno de doenas na comunidade
fazer vistas grossas responsabilidade social inerente profisso.
Por outro lado, aos olhos da sociedade, a mera existncia de um juramento solene d a impresso
de que somos sacerdotes e de que devemos dedicao total aos que nos procuram, sem manifestarmos
preocupao com aspectos materiais como as condies de trabalho ou a remunerao pelos servios
prestados, para a felicidade de tantos empresrios gananciosos.
Por causa desse pretenso sacerdcio, os mdicos se submetem ao absurdo medieval dos plantes
de 24 horas, seguidos por mais 12 horas de trabalho continuado no dia seguinte, em claro desprezo
prpria sade e colocando em risco a dos doentes atendidos nesses momentos de cansao extremo.
Outros podem passar por isso uma vez ou outra, mas nunca sistematicamente, todas as semanas,
contrariando o mais elementar dos direitos trabalhistas: o de dormir.
O que faz da medicina uma profisso respeitvel no so as noites em claro nem o contedo do
que juramos uma vez na vida, muito menos a aparncia sacerdotal, mas o compromisso dirio com os
doentes que nos procuram e com a promoo de medidas para melhorar a sade das comunidades em
que atuamos.
Para cumprir o que a sociedade espera de ns, preciso lutar por salrios dignos, porque hoje
humanamente impossvel ser bom mdico sem assinar revistas especializadas, ter acesso internet,
frequentar congressos e estar alfabetizado em ingls, lngua oficial das publicaes cientficas. Num
campo em que novos conhecimentos so produzidos em velocidade vertiginosa, os esforos para
acompanh-los devem fazer parte de um projeto permanente. Medicina no profisso para aqueles que
tm preguia de estudar.
Apesar de absolutamente necessrio, o domnio da tcnica no basta. O exerccio da medicina
envolve a arte de ouvir as pessoas, de observ-las, de examin-las, interpretar-lhes as palavras e de
discutir com elas as opes mais adequadas. O tempo dos que impunham suas condutas sem dar
explicaes, em receiturios cheios de garranchos, j passou e no voltar.
Talvez a aquisio mais importante da maturidade profissional seja a conscincia de que a falta
de tempo no serve de desculpa para deixarmos de escutar a histria que os doentes contam. De fato,
muitos deles se perdem com informaes irrelevantes, embaralham queixas, sintomas e, se lhes
perguntamos quando surgiu a dor nas costas, respondem que foi no casamento da sobrinha. Nesses
casos, o mdico competente capaz de assumir com delicadeza o comando do interrogatrio de forma a
torn-lo objetivo e exeqvel num tempo razovel.
Nessa rea, sim, temos muito a aprender com os velhos mestres. Hipcrates acreditava que a arte
da medicina est em observar. Dizia que a fama de um mdico depende mais de sua capacidade de fazer
prognsticos do que de fazer diagnsticos. Queria ensinar que ao paciente interessa mais saber o que lhe
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acontecer nos dias seguintes do que o nome de sua doena. Explicar claramente a natureza da
enfermidade e como agir para enfrent-la alivia a angstia de estar doente e aumenta a probabilidade de
adeso ao tratamento.
Muitos procuram nossa profisso imbudos do desejo altrustico de salvar vidas. Nesse caso,
encontrariam mais realizao no Corpo de Bombeiros, porque a lista de doenas para as quais no existe
cura interminvel. Curar finalidade secundria da medicina, se tanto; o objetivo fundamental de
nossa profisso aliviar o sofrimento humano.
Introduo ao Curso I e II
Prof. Elio Mauer
A ideia geral da disciplina surgiu com o intuito de proporcionar uma viso mais humanista ao
estudante de medicina (aham). Estabelecer a vivncia da duvida em oposio s verdades absolutas
(bonito tb).
Objetivos gerais:
- Reconhecer e relativizar as verdades aprendidas
- Ser capaz de adaptarem-se as diversas dvidas filosficas inerentes na vivncia mdica.
- Ler e discutir quando lhe for solicitado textos de natureza filosfica para servir de debate.
AS FACES DA CRISE CONCEITUAL DA MEDICINA CONTEMPORANEA:
CRISE: muita tecnologia em exames X n de processos contra mdicos nunca esteve to
Est ok, mas qual o conceito de crise?
Dicionrio de Webster: Um ponto no tempo quando se decide se um assunto ou curso de ao
prosseguir, ser modificado ou terminar. Um estado de coisas no qual iminente uma mudana
decisiva (devido enxurrada de conhecimentos que assistimos).
Uma simples observao dos ttulos da literatura pertinentes prtica mdica e a formao do
mdico nos mostra que ambas enfrentam uma crise silenciosa que, em essncia, de natureza conceitual
- o que realmente ser mdico, o que realmente a medicina? Respostas no so fceis.
O PROBLEMA: grande conhecimento cientfico, mas no da conta das respostas teraputicas
globais que levem em considerao o paciente na sua totalidade humana (Esculpio x Hipcrates),
portanto, necessria amplitude do conceito de sade. Se no consideramos o indivduo na sua totalidade,
provavelmente, nosso prprio conceito de sade se altera e se mostra ineficiente, irreal. A idolatria ao
ltimo nome da pesquisa (desenvolvimentos farmacolgicos, tecnologia etc) nem sempre a melhor
escolha.
Isso nos leva a nos perguntar (no, no me leva mesmo hehe): o que a medicina? E logo em
seguida: diante desse problema (tecnologia X processos contra o mdico) o que a medicina na sua
misso bsica? Esgota-se em diagnstico e tratamento? Segundo o prof no, mas tambm no falou o
que era (prolixo como sempre).
Conceito de teraputica: do grego cuidar. Cuidar sempre, curar muito pouco e tanto quanto possvel
dar suporte. Primum non nocere
O mdico pode ajudar os pacientes das seguintes formas: orientao (preveno), aliviar o
sofrimento, ESCUTAR. O dx mais comum na medicina no diagnosticar, ao mesmo tempo que o
mais difcil. Os mdicos sabem que o juramento pode estar comprometido, mas os pacientes no!
ORIGENS E HISTRIA:
- Hipcrates (Pai da Medicina): antes e depois. Antes de Hipcrates, a medicina era mtica e ligada
religio e visava o bem estar do indivduo. Hipcrates no elimina a importncia do conhecimento no
cientfico, mas ele acrescenta e coloca em ordem o conhecimento da medicina. Isto , base racional,
cientfica, desconsidera a individualidade e enfoca o que a doena tem em comum, doenas
determinadas por leis que quando descobertas determinam o tratamento. Cada doena tem uma causa
natural e nada acontece sem esta.
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- Esculpio ou Asclpio (Deus da Medicina): os templos eram as clnicas da poca, nos quais eram
criadas serpentes (o olhar da serpente, de alguma forma, tinha um efeito curador, que hoje em dia seria o
olhar/ateno do mdico). O ambiente do templo em oposio interveno externa hipocrtica.
Na Idade Mdia, todo conhecimento cientfico colocado de lado, o famoso mimimi do
obscurantismo. Mas, pases islmicos, em particular Ir/ Prsia, desenvolvem escolas (no sentido de
universidades), inclusive mdicas. Ocorre nesses pases o desenvolvimento/preservao (pois quando
eles invadiam os pases eles no arregaavam com tudo, tentavam preservar a arte e as cincias) de
um pensamento racional dissociado do pensamento da Europa ocidental. E quando a medicina altera o
curso de sua evoluo histrica? No fim da Idade Mdia.
Surge o Iluminismo (homem racional) e um pouco depois o paradigma positivista de Comte, no
sculo XVIII e XIX. Esse positivismo est ligado ao currculo flexneriano.
- Descarte: representante maior do Iluminismo (dicotomia mente e corpo de Descarte domnio da
razo sobre todas as outras vertentes do pensamento). A dicotomia cartesiana tem uma razo de ser: a
religio impedia que o homem chegasse ao conhecimento da mente que era sinnimo de emoo,
sentimento. Essa era uma funo da igreja: cuidar dos sentimentos. At hoje se divide a semiologia
psiquitrica da semiologia orgnica, com uma carga de preconceito ao adoecer psiquico.
Historicamente como se situa o conceito de relao mdico-paciente? praticamente originada na
integrao que Hipcrates pregava. O juramento, em muitos aspectos, reproduz ou antecipa tudo aquilo
que entendemos como relao mdico-paciente. Tudo o que Hipcrates no diz, o que deve e o que no
deve ser feito, fundamenta a essncia da relao mdico-paciente.
Como se relaciona com a medicina? A viso que hoje nos passamos a ter, pouco a pouco, que
apesar de toda carga cientfica, ns no vamos no ver livres da essncia da prtica mdica: relao
mdico-paciente.
O cartesianismo
Se a religio se ocupava da alma humana ento o argumento de Descartes de que a alma humana
(res cogitans) se diferenciava completamente da realidade fsica (res extensa) implicava em que a
medicina no tinha relevncia para a alma humana
Schwart and Wiggins.
Esses dois indivduos tm um papel na reavaliao do histrico da filosofia, e fizeram texto
questionando aspectos filosficos e cientficos da poca deles.
RELAO MEDICO PACIENTE ASPECTOS HISTRICOS
o Princpios hipocrticos:
1- Observar tudo: quem acompanha? Como est vestido? Como a casa?
2- Estudar mais o paciente que a doena: o que o diagnstico determina na vida do paciente? Ou
seja, qual o prognstico?
3- Avaliar honestamente: observar e ter objetivo e honestidade no que descrevo.
4- Ajudar a natureza: no se consegue nada que no seja da essncia da natureza.
E lembrar-se de que a medicina s o conhecimento da vida, mas tambm da morte.
Stephens:
no confio em uma teraputica puramente objetiva que funciona de quem a institui ou em que
contexto o faz. As minhas fontes de conhecimento sobre os pacientes so a palavra falada e a relao
mdico-paciente.
Cassel:
Esta misteriosa relao atravs da qual todo e qualquer cuidado mdico flui em qualquer
situao. A relao misteriosa seno por outra razo porque o fundamento do fenmeno do processo
curativo.
A partir daqui, vou fazer comentrios sobre o capitulo 5 (Reaes Doena Fsica e
Hospitalizao) do livro Psiquiatria na Prtica Mdica que o professor passou como referncia para a
aula. Pelo que eu li, ele fala sobre a relao mdico-paciente e da alguns exemplos. J vou dizendo que
um :S No sei se isso pode cair na prova, mas foi em Fundamentos da Psiquiatria que ele cobrou
umas coisas de um filme que eu dormi? Hehehe acho bom dar uma lidinha quem tiver com tempo ai.
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pudessem ter outro desfecho. Alm disso, esse fenmeno de desistncia pode preceder uma doena
orgnica importante. E quem nunca se irritou com aquele paciente aptico, deprimido, no quer tomar os
remdios, no coopera com os exames? humano isso, eu sei, mas a irritao da equipe e seus contraargumentos aumentam o sentimento de isolamento e desvinculao do paciente em relao aos demais,
agravando-se, pois, o problema. E para diferenciar essa desvinculao de um piti, como em qualquer
outro diagnstico, o mdico precisa de um elevado ndice de suspiccia e ouvir o paciente atentamente.
Nas doenas crnicas, o relacionamento com os familiares podem sofrer mudanas radicais, j que tudo
se orienta em torno da doena, assim o mdico tambm tem que ficar atento s necessidades da famlia.
A psicoterapia pode ajudar o individuo se conectar a essa nova realidade (nunca tentar se conectar a
realidade anterior na doena crnica). Por mais que seja difcil ser um paciente de dilise, por exemplo,
se bem conectado com seu grupo, ele sofre menos.
A perda de conexo, que acontece na doena, pode afetar todas as situaes nas quais conectamos
com o mundo: fisicamente, como se observa nas perturbaes sensoriais; emocionalmente em nossos
vnculos com aqueles que nos so prximos, ou socialmente, nos vnculos que temos com o mundo mais
amplo. O mdico deve ter conscincia dessas perdas das conexes e do perigo que elas representam para
o bem estar do paciente.
A PERDA DO SENTIDO DE ONIPOTNCIA: toda pessoa sabe que o mundo pode ser um lugar
que ameaa com ferimento ou morte, mas tal conhecimento no pe em xeque o sentimento de
onipotncia que nega a possibilidade de leso corporal ou morte. Mas essa onipotncia importante
porque com ela a gente cruza uma rua movimentada, anda de carro, moto. Todos os mdicos tm
pacientes que abrigam temores referentes ao corpo. preciso enfrentar a ameaa que a doena
representa para os sentimentos de onipotncia, e a negao uma das defesas mais frequentes (ah
doutor, minha dor no peito nem era to forte assim, acho que eu estava exagerando). Assim como um
corte que se cicatriza, a onipotncia precisa se recuperar s que algumas formas de reconstituio so
melhores que outras. A negao impede o paciente de procurar ajuda mdica, inclusive.
Algumas vezes, o paciente pode referir uma piora dos sintomas quando no h sinais objetivos de
que a doena tenha piorado. O que aconteceu que entrou em colapso a negao anteriormente
utilizada, e o paciente percebe aquilo que antes estava oculto.
O sentimento de onipotncia como um escudo colocado em torno da integridade da pessoa. Os
sintomas da doena so o inimigo desta integridade; a negao uma de suas defesas; a integridade de
uma pessoa estende-se alm dos limites fsicos do corpo. Os pacientes geralmente tm conscincia dos
sintomas que negam, mas aceitar esses sintomas seria exigir uma mudana na autoimagem, no
sentimento do eu. Assim, se vc escuta atentamente, poder ouvir os pacientes despersonalizando seus
sintomas. As mulheres em geral se referem aos seus seios como meus seios, mas quando esto em
uma situao que precisam fazer uma mastectomia, em geral, dizem o seio, ou seja, um seio doente
que no faz parte de mim. Quando a doena piora, todas as defesas enfraquecem, e o paciente forado
a reconhecer a falncia do corpo: frgil e indefeso perante a leso.
A outra face da negao o pnico. No vem por causa da sbita conscincia da doena, mas
tambm por causa da perda do principal mecanismo de defesa, o que apavora o paciente. A negao
pode causar problemas para o mdico (paciente no toma medicao, no faz os exames, no retorna).
Usar uma linguagem dura (quebrar a negao a fora) no a melhor alternativa, pois o medico se torna
em inimigo (depois de tudo, assustei o paciente, no a doena).
O que pode ser feito intelectualizar o paciente e faz-lo participar das discusses intelectuais em
tono da doena como se estivssemos conversando sobre o corpo de outra pessoa (mesmo mecanismo
descrito anteriormente: despersonalizar a parte do corpo do sintoma). Lquido num trax vem da reao
do revestimento a uma inflamao. preciso descobrir a causa dessa reao para evitar a produo de
mais lquido. No se fala que aquilo est na pessoa. Se for seguro, possvel esperar um tempo
oferecendo segurana para o paciente.
necessrio tentar esclarecer quais so as preocupaes especficas de cada paciente dando-lhes
depois, aquelas informaes de que o paciente necessita para seu prprio benefcio. Fazer uso de
sedativos para acalmar o paciente no uma boa opo, pois podem deprimi-lo, uma vez que,
restringe a atividade fsica e psquica (o paciente se sente em uma camisa de fora).
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Outra coisa que se deve observar a associao da doena no paciente com doenas de outros
membros da famlia, no de predisposio gentica que o livro fala. O que ele quer dizer o seguinte:
o paciente com uma ICC, por exemplo, age como se a histria fosse uma profecia, como se, no caso de o
progenitor tivesse morrido de uma ICC, fosse inevitvel que ele tambm fosse morrer de ICC. Com isso,
o paciente pode no levar a efeito um tratamento simples e evidentemente eficaz. Alm disso, o livro da
um exemplo de um senhor que teve infarto no mesmo dia em que fez um ano que sua mulher morreu e
que depois disso ele no se recuperou bem, e depois de um tempo o mdico percebe (quando ele
investiga melhor) a associao que o paciente faz da falta da esposa com o infarto (fiquei muito abalado
com a perda de minha esposa, e por causa disso trabalhei at a exausto). Dessa forma, temos que
reabilit-lo no s do ataque cardaco, mas tambm da morte da esposa.
FRACASSO DA RAZO: os pacientes podem fazer muitas perguntas a respeito de sua doena. E
algumas perguntas, mesmo muito bem respondidas anteriormente, tornam a aparecer. Devido natureza
do pensamento, as pessoas doentes no conseguem parar de pensar em suas doenas, mas lhes falta o
conhecimento acerca do corpo e da doena, essenciais para o entendimento de suas circunstancias.
Outro problema que, na profundidade da doena, a prpria natureza do processo de pensar modifica-se
sem que o paciente tenha conscincia da mudana. Assim, o paciente procura compreender o que est
acontecendo, mas seus conhecimentos so inadequados e as coisas que esto acontecendo parecem fora
de controle. Uma das maneiras de mantermos o controle sobre o mundo atravs do conhecimento.
Certamente os mdicos mantm o controle de nossos casos, em parte, por saber o que acontece. Por
exemplo, um paciente em que a doena est piorando e a morte parea algo inevitvel. Quando seus
conhecimentos so adequados, o mdico pode se sentir triste, mas aceita o fato e o considera sobre o seu
controle. Por outro lado, se o mdico no tem ideia do que est acontecendo, ele fica desesperado. Ele
fala de um paciente que estava com linfadenopatia dolorosa generalizada. Fizeram um monte de exames,
mas no conseguiam firmar um diagnstico. E, conversando com esse paciente, o autor descobre que o
paciente preferia ter linfoma (como seu pai) e j estar tratando com quimioterapia. O paciente preferia
ter uma doena que teme a estar sem diagnstico. Sem saber a causa ele fica procurando justificativas
que nem sabe se pode ser (Ah foi os alucingenos que tomei anos antes, resultado de uma doena viral
mal tratada que tive e mimimi).
Enfim, sempre que algo muda as pessoas querem saber a causa (igual a vc que mora sozinho chegar
em casa e estar um mvel fora do lugar, quem entrou aqui?) . Isso porque o fato de que as coisas
simplesmente acontecem (destino) um golpe incontrolvel para o sentimento de onipotncia. Em
doenas aguda, destitudas de muita importncia, o mdico no precisa indagar muito aquilo que ocupa
o pensamento do paciente. Mas em doenas crnicas as ideias dos pacientes e o comportamento que
nelas se baseia tm influencia da doena. A concordncia com o tratamento influenciada por aquilo
que os pacientes acreditam ser a causa da doena e suas manifestaes, e igualmente pelo modo como
entendem o processo da doena. Ento superfcil minha gente! Se vc quer que eles pensem e ajam
com base naquilo que vc sabe, ento as coisas devem ser explicadas em detalhe. Hoje em dia, (esse livro
de 1981! Ahaha!piada! mas ainda a mesma coisa), os pacientes no fazem as coisas simplesmente pq
algum diz que tem que ser assim, o mdico tem que explicar muito bem os motivos de tal conduta para
ter uma adequada adeso. Mas tambm preciso ficar atento que o que o mdico diz e como diz pode
agravar ou melhorar o processo da doena.
Essa questo importante porque o desconhecimento e a incerteza diante de uma doena pode levar
a instalao do desamparo. Esse sentimento extremamente perigoso. Isso porque, tem sido
documentado que o sentimento de desamparo do paciente pode preceder o agravamento da doena e
lev-lo ao estado de desistncia, do qual, na doena grave, pode decorrer a morte. Proporcionando
conhecimento, o mdico proporciona tambm certeza e uma base para ao. O paciente perdido em um
mar de dvidas e contradies muito pior do que a situao do mdico mostra duas ou trs
possibilidades diagnsticas.
Outra coisa, o indivduo enfermo interpreta cada ao como se fosse dirigida a ele. As enfermeiras
demoram vir porque no gostam dele, as palavras do mdico nunca deixam de ter significados especiais
para o paciente. Sero interpretadas pelo paciente em relao a ele prprio. No novidade averiguar a
regresso na doena, mas vital compreender que a regresso no uma abstrao. Devemos indagar se
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Parmenides de Elea (515 a.C.): tambm acreditava na teoria das emanaes. Quanto a alma, ela
estaria localizada no trax, composta de material incandescente.
Democritus (460 a.C.): pai da teoria atmica e, para ele, a alma composta de tomos esfricos,
leves, mais rpidos, incandescentes; dividia a alma em duas partes: racional localizada no peito ou
crebro e irracional, espalhada pelo corpo todo.
Teorias da Mente
Haviam duas correntes sobre a mente desde o sculo V a.C.:
- Encefalocentrismo (Plato, Hipcrates,
Galeno)
- Cardiocentrismo (Aristteles, Filsofos
Esticos)
Essa dicotomia continuou mesmo na
poca de Galeno e se estendeu para o
Renascimento.
Alcmaeon de Croton (sec V a.c.): era mdico e defendia o papel sensorial e cognitivo do crebro.
Fez dissecaes em animais. As sensaes estariam conectadas com o crebro atravs de estruturas
denominadas poroi (o nervo ptico, na verdade). Mas por que o crebro? Se atingido ou movido a
conscincia se perde (TCE no trauma, por exemplo). Ao contrrio de Empdocles, Alcmaeon fez uma
distino entre sensao e entendimento. O homem se difere de outros animais porque somente ele tem
o entendimento, enquanto que, os animais tm a sensao, mas no o entendimento. A palavra usada por
Alcmaeon para compreenso era xynienai que literalmente significa colocar junto: todos os
animais tm a sensao, mas s o homem pode fazer uma sntese dessas sensaes.
Hipcrates de Cs (ca 400 a.c.): entendia a epilepsia como doena cerebral: a doena sagrada
no "mais divina ou mais sagrada do que outras doenas, mas tem uma causa natural, e a sua suposta
origem divina se deve inexperincia dos homens ()". Em um contexto psiquitrico, a insanidade
mental era corrupo do crebro causada pela bile, um dos quatro humores (sangue, bile amarela, bile
negra e fleuma). A melancolia era causada pela bile negra. O crebro tambm era responsvel pela
atividade do pensamento, conscincia moral, percepes, emoes, controle dos movimentos do corpo.
O interessante que ele tambm falou sobre lateralizao de leses cerebrais e que os hemisfrios
cerebrais controlavam lados opostos.
o A Doutrina da Alma em PLATO (427-347 A.C.)
Plato apoiou o conceito de que o crebro era o centro da alma racional. Para ele, existiam trs tipos
de almas humanas. O Logos (enkephalos comanda o corpo), que estava a alma imortal (psique), passa
de um corpo a outro aps a morte. Estava localizada na cabea que domina o resto do corpo, conferindo
uma hierarquia da cabea sobre outras partes do corpo. Essa alma inteligente, racional, mas invisvel.
Assim, Plato, seguindo Pitgoras, desenvolveu o conceito do corpo como um receptculo para a alma
imortal.
Alm dessa alma imortal havia mais duas almas perecveis. O thymos (trax) era vista por Plato
como fonte de sentimentos, ousadia, medo, raiva, esperana e emoes. O corao teria a tarefa de
manter a vigilncia dessa parte irascvel como um guardio. No era completamente separada da alma
imortal, mas se conectava atravs do pescoo. E a terceira era a epithymtikon. Localizada entre
diafragma e umbigo era a fonte de paixes desejo e vida inconsciente, como sonhar e pressentimentos:
"no tem nem opinio, nem raciocnio, nem inteligncia, mas sensaes agradveis e dolorosas".
Segundo o texto ele falou ainda de um quarto tipo de alma relacionada ao impulso sexual. Estaria
localizada abaixo do umbigo sendo totalmente irracional com a necessidade de ser controlada pela alma
da razo. pessoal, eu tambm tinha aprendido no cursinho sobre trs e no quatro tipos de alma. Mas
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pelo que eu entendi o seguinte: o thymos e o epithymtikon so a mesma alma, mas uma parte seria um
pouco mais nobre, por isso se localiza mais perto da cabea onde est a alma imortal e a outra mais
embaixo separada pelo diafragma.
Posteriormente ainda desenvolveu aquela histria do mundo das ideias que era diferente do fsicoDUALISMO.
O Corao Como Centro de Emoes e Pensamentos
A noo de que o corao era a fonte de emoes e pensamentos foi muito difundida no mundo
antigo, no Egito e Mesopotmia. Pelos gregos, ela pode ser percebida ao voltar para os poemas
homricos. Na Ilada e Odissia de fato, encontramos a alma colocada quer no diafragma, quer no
corao. Mas por que o corao? O corao possua o calor vital. Quando as pessoas morrem, o corao
para de bater.
o ARISTTELES (384-322 A. C.)
Definia a alma como substncia ou forma de um corpo vivo. A alma vegetativa ou nutritiva
pertencia s plantas e animais. A alma sensitiva e motora pertencia aos animais. A alma intelectual
(nus) era limitada ao homem. Somente ela era imaterial. Todas as faculdades da alma residem no
corao. O corao considerado como o principal rgo do corpo, o princpio da vida, o gerador de
calor do corpo, a fonte de sangue, de origem dos vasos, o primeiro rgo que se desenvolve no embrio.
Aristteles tambm deu contribuies interessantes para a anatomia do crebro. Descreveu as meninges
(externa e interna). Para ele o crebro era sem sangue, frio, com duas partes; tinha papel subsidirio,
sem atividade sensorial, funo de diminuir o calor gerado pelo corao. Pela primeira vez fez a
distino entre crebro (enkephalos) e cerebelo (parenkephalis). Fez a descrio de alguns pares
cranianos (trigeminal, ptico e oculomotor que ele chamava de poroi ou ductos), liquor, ventrculos.
Descreveu a Medula espinhal como extenso do crebro. Entretanto designou para o crebro um papel
indireto na conscincia humana e da atividade psquica.
o DIOCLES DE CARYSTUS (4 SEC A.C.)
O corao era o lder do corpo que movia a pneuma psquica pelo corpo, centro fisiolgico da
sensao e pensamento. Fez uma importante descoberta na anatomia funcional do corao descrevendo
as aurculas cardacas, mas interpretou como tendo a funo na atividade sensorial e compreenso do
corao. Mais tarde modificou a doutrina da primazia do corao sugerindo que o lado direito do
crebro se relacionava com a sensao e o esquerdo com a inteligncia e o corao como o centro para
ouvir e compreender (, eu sei, confuso). Explicao para algumas doenas:
-Loucura: sangue fervente do corao
-Letargia: resfriamento da pneuma psquica em volta do corao e crebro e congelamento do
sangue do corao
-Melancolia: espessamento da bile negra em volta do corao
o PRAXAGORAS DE COS (340 A.C.)
Distino de artrias (carregavam ar ou pneuma) e veias (transportavam sangue). Artrias: ar vem
dos rgos dos sentidos para o corao e a partir dai para os msculos. Sendo mdico, sua viso sobre a
origem do pensamento, sensao e movimento era fortemente influenciada pelos problemas que
encontrava na sua clnica prtica:
-Loucura: inchao do corao, ao qual os pensamentos pertencem.
-Delirium (phrenitis) : inflamao do corao.
-Paralisia: fleuma espessa, frio;
-Tremores: doenas das artrias
-Epilepsia com a seguinte origem: humores fleumticos que se acumulam na aorta, produzem bolhas
impedindo a passagem do pneuma psquico do corao, levando a vibraes e espasmos no corpo.
ESCOLA MDICA DE ALEXANDRIA
Praticavam disseco de animais, cadveres e criminosos condenados a morte.
o HEROPHILUS DE CHALCEDON (335-280 A.C.):
Fundador da anatomia humana como um ramo distinto da medicina. Pai da anatomia como ramo
distinto da medicina, grandes avanos em neuroanatomia (ex: pares cranianos ptico, oculomotor,
trigeminal, facial, acstico, e hipoglosso, nervos motores e sensoriais saindo da medula espinhal, melhor
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descrio ventrculos cerebrais). Ele afirmou que o quarto ventrculo e, possivelmente, o cerebelo eram
do centro de controle do movimento humano. Ele desenvolveu essa teoria porque "Todos os nervos do
corpo esto abaixo da cabea e crescem a partir do cerebelo ou da medula espinal".
o ERASISTRATUS DE CS (310-250 A.C.):
Fez uma descrio notvel do crebro humano, distinguiu nervos para a sensao e movimento.
Dura-mter: responsvel por funes sensoriais, motoras e cognitivas. Distrbios neurolgicos e
patolgicos se deviam alteraes na dura-mter.
-Letargia: surge como prejuzo da atividade psquica da meninge.
-Delirium: transtorno de atividade da meninge.
-Paralisia motora: sangue vaza das veias e entope os nervos
No inicio afirmava que os nervos surgem das meninges, mais tarde, com mais idade e experincia
com dissecaes, afirmou que os nervos se originavam da substncia do crebro. Estabeleceu, ainda,
uma relao entre a inteligncia do homem e o nmero de circunvolues do crebro (bem espertinho
ele).
TEORIAS GREGAS DOS NERVOS
Os cientistas gregos consideravam os nervos como ductos ou vias (poroi) para a passagem do
pneuma psquico. Pneuma psquico (psychikon pneuma): substncia leve, invisvel que executa funes
sensoriais, motoras ou mentais. O pneuma surgiria dos ventrculos (anterior do crebro) e iria aos rgos
sensoriais descendo pelos nervos, que seriam ocos, at os msculos, onde haveria atividade motora e
sensorial. A origem do pneuma psquico era controversa. Herophylus foi provavelmente o primeiro a
introduzir uma nova fisiologia nervosa entendendo o mecanismo pneumtico que seu professor
Praxagoras aplicou s artrias. Para ele o pneuma psquico era formado no ventrculo e viajava para o
ventrculo do cerebelo que era considerado o centro de comando do corpo. A partir dai, entrava nos
nervos motores para gerar movimento. Erasistratus, entretanto, distinguiu dois tipos de pneuma: vital e
psquico. O ar inspirado se torna o pneuma vital a medida que passa pelos pulmes e corao por
meio da veia pulmonar. Sai do corao e corre pelas artrias e distribudo por todo corpo. Uma vez
que o pneuma vital atinge as meninges, ele para pelos ventrculos se tornando pneuma psquico.
Pneuma vital pulmes corao meninges ventrculos Pneuma psquico nervoscorpo
GALENO DE PERGAMON (129 A 216 D. C.)
Imprio Romano: Galenos X Filsofos esticos
Metodologia rigorosa em disseces anatmicas. Dissecao de cadveres? Provavelmente animais,
bois. Era defensor da centralidade do crebro na elaborao dos pensamentos, sensaes e movimentos,
lutou duramente contra a viso cardiocentrista dos filsofos estoicos. O crebro era o hegemonikon, o
princpio de deciso e a parte regente do corpo. O crebro recebe todas as sensaes, produz imagens e
compreende pensamentos. O crebro o nico responsvel pela sensao e o movimento voluntrio e
ambos so os principais atributos da alma racional. Notavelmente, Galeno no tentou localizar a alma
racional em uma parte especfica do crebro. O pneuma psquico funcionava como primeiro instrumento
da alma racional; agente efetor da alma. o pneuma psquico que, de fato, de uma forma Galeno no
conseguiu explicar, responde por atividades mentais como pensamentos e memria, bem como
sensaes e movimento voluntrio. Para ele o Pneuma psquico era produzido pelo plexo coroide
(transforma pneuma vital em psquico).
Entre os estoicos, adversrios Galeno, manteve-se o fato de que a alma e o intelecto eram situados
no corao ou no pneuma em torno do corao. Galeno lutava experimentalmente e teoricamente contra
esse cardiocentrismo. Essa controvrsia entre encefalocentrismo e cardiocentrismo continuou at o
Renascimento e alm.
Esta nova cincia da mente baseia-se no princpio de que a nossa mente e o nosso crebro so
inseparveis. O crebro um rgo biolgico complexo que possui imensa capacidade computacional:
constri a nossa experincia sensorial, regula nossos pensamentos e emoes, e controla as nossas
aes. responsvel no s por comportamentos motores relativamente simples como correr e comer,
mas tambm para os atos complexos que consideramos essencialmente humano, como pensar, falar e
14
criar obras de arte. Visto desta perspectiva, nossa mente um conjunto de operaes realizadas pelo
nosso crebro.
ERIC R. KANDEL (The New York Times, 6 set 2013)
Prmio Nobel de Medicina 2000
O Exerccio e Histria da Medicina Parte I
Prof. Carlos Ehlke Braga Filho - @hotmail.com
O exerccio da medicina est sustentado sobre um trip de
saberes teolgicos, naturais e antropolgicos. possvel dividir a
histria do exerccio da medicina em vrios perodos, dentre os quais
podem-se citar os perodos religioso, hipocrtico, clnico, cientfico e
preditivo.
Por que devo fazer assim: essa uma pergunta recorrente na mente de praticamente todos os
mdicos ao menos uma vez durante toda a sua trajetria profissional. nesse contexto que se inserem
recursos importantssimos como tica e moral para nortear a postura do mdico diante das mais diversas
situaes.
A moral tenta responder pergunta o que tenho que fazer. Teoricamente, todas as obrigaes dos
mdicos esto presentes no cdigo de tica mdica, assim como em resolues dos conselhos regionais e
federais de medicina. A maior parte das condutas mdicas j esta presente no cdigo de tica mdica.
tica, por outro lado, transita acima dessas obrigaes presentes nas mais diversas constituies.
Decises morais so tomadas de acordo com o sistema jurdico, que no necessariamente um sistema
de justia (nem sempre as decises jurdicas so as mais justas, vide exemplo do mensalo). Deciso
tica no precisa pertencer necessariamente esfera jurdica, no se submete a essa hierarquia, pois nem
sempre a pirmide das leis reflete o melhor para o cidado, nem todas as decises do sistema jurdico
so ticas.
A medicina tem sua importncia no contexto social. Idealmente, ela deveria estar fora do sistema
jurdico e ser regida de forma mais consistente por princpios ticos. Quando o governo criou o
programa mais mdicos, a populao demonstrou total apoio, essa foi uma medida de retaliao do
governo contra lei da regulamentao da medicina. Esse programa mudou a lei atravs de uma medida
provisria. Essa medida jamais ser uma medida tica, pois perceptvel que o governo atual criou no
passado um mtodo pra controle da entrada no pas pra mdicos formados no exterior (antes cada
universidade criava seu mtodo, o que fazia com que algumas universidades fizessem revalidao mais
fcil) e agora o governo passa por cima de seus prprios atos.
Existem trs fontes do comportamento do mdico: do ponto de vista inicial, h as fontes
naturais (geocntricas), teolgicas e antropolgicas.
1. Fontes naturais (geocntricas): buscam respostas na natureza humana;
2. Fontes teolgicas: consistindo em comportamentos pregados pela religio. Os atos dos
homens teria, teoricamente, amparo em Deus.
3. Fontes antropolgicas: demonstram a caracterstica humana, so fontes fundamentadas no
prprio homem. Essas fontes vo estar presentes na evoluo da histria da medicina. Alm disso, elas
permitiro que a medicina adquira conhecimentos e melhore sua condio social.
Perodos da histria da medicina:
Perodo religioso: a doena era um castigo dos Deuses, prevalecia o rigor da tradio, ao mdica
de cortesia e caridade, onde a prudncia era a virtude primeira. Mas ainda hoje, mesmo depois de muito
tempo e com avanos na rea da educao, tem gente falando que algumas doenas surgiram pra punir a
pessoa, pois ela fez algo de ruim pra estar sofrendo desse jeito agora (deprimente). A medicina passou
de um perodo mgico-religioso iniciado no ano 500AC at a medicina cientfica do sculo XIX,
baseada na experimentao e no s na mera experincia.
Desenvolvimento da medicina na histria:
15
Idade mdia: na idade mdia era comum que o mdico procurasse curar praticamente todas as
doenas utilizando o recurso da sangria. Este era feito, principalmente, com a utilizao de sangue
sugas. Neste perodo, os conhecimentos avanaram pouco, pois havia uma forte influencia da igreja
catlica que condenava as pesquisas cientficas.
A cincia parou durante quase mil anos. F e dogma. Consideram a filosofia serva da teologia. A
igualdade e a justia so transferidos para um mundo ideal.
Ibn Sin (Avicena): 980-1037: era um filsofo e mdico persa, seu livro cnone da medicina
perdurou por 5 sculos.
Francis Bacon (1561-1626): criador da metodologia cientfica,
onde as hipteses so extradas depois da experincia. Entendia que o
conhecimento filosfico deveria ser prtico. A filosofia e a cincia
pretendem entender e controlar a natureza.
- Thoms Hobbes (1588-1679): o mundo fsico de causa e
efeito, e s Deus permanece externo a essa cadeia. A vida solitria,
miservel, asquerosa, brutal e curta. Escola miilista (pessimista).
tica antropocntrica: Descartes (1596-1650) buscava a filosofia
no homem e introduziu o mtodo cartesiano.
- Voltaire (1694-1778): iluminista, defensor da razo, justia,
dignidade humana, tolerncia social, poltica e religiosa.
- Jean Jacques Rousseau (1712-1770): apstolo da soberania
popular... tica geocntrica: o estado da natureza primitiva na qual o
indivduo era um nobre selvagem, isolado, auto-suficiente e autocontrolado era superior civilizao.
Renascimento: no perodo do cultural (sculos XV a XVI) houve um grande avano da medicina.
Movidos por uma grande vontade de descobrir o funcionamento do corpo humano, mdicos buscaram
explicar as doenas atravs de estudos cientficos e testes de laboratrio. No sculo XVII, William
Harvey fez uma nova descoberta, o sistema circulatrio. A partir da, os homens passaram a
compreender melhor a anatomia e a fisiologia.
Em 1846 foi publicada no artigo no The New
England a descrio feita por William Mortond da
primeira anestesia com ter. A descoberta, no
entanto, demorou mais de cinquenta anos para
revolucionar a prtica cirrgica, porque os
cirurgies precisavam decidir a se a analgesia
justificava os riscos de morte por septicemia.
Apenas no incio do sculo 20 surgiram as
tcnicas de assepsia e os rituais das equipes nas
salas de operao, responsveis pela reduo das
Lio de anatomia de Dr van der meeer quadro de complicaes infecciosas.
Mierevelt 1617 museu de Delft
Sculo XIX: no sculo XIX, todo o conhecimento ficou mais apurado aps a inveno do
microscpio acromtico. Com esta inveno, Pasteur conseguiu um enorme avano para a medicina, ao
descobrir que as bactrias sos as responsveis pela cuasa de grande parte das doenas.
At o comeo do sculo 20, os tratamentos eram baseados num nebuloso equilbrio, que deveria
existir entre os humores corpreos (sangue, fleuma, bile amarela e bile negra) da pessoa enferma, e no
no processo que a fazia adoecer. Motivados pelos avanos na fisiopatologia e na bacteriologia, os
mdicos comearam a interpretar as doenas como entidades especficas, que apresentavam causas
prprias e manifestaes clnicas caractersticas.
Perodo clnico: onde o diagnstico passa a ser um processo lgico que depende da observao e
conhecimento.
17
Sculo XIX at o perodo atual: a partir do sculo XIX, a medicina passou a demonstrar um ideal
institucional, surge o conceito da cidadania (influenciou na determinao dos cdigos de tica mdica).
Alguns fenmenos ocorreram com prtica mdica nesse perodo.
1. Crescimento do capitalismo: muda relaes mdico-paciente, sade passa a ser disponvel
apenas pra quem tem capital.
2. Conscincia de classe: foi o que aconteceu com o programa mais mdicos, que fez com que
houvesse uma unio de toda a classe mdica.
3. Consequncias:
a. Excessiva tributao dos servios mdicos.
b. Nacionalismo.
1trabalhador precisa estar saudvel para trabalhar. No preocupao com a cidadania do individuo.
2- Conscincia de classe: explorao do trabalhador. O programa mais mdicos despertou uma
conscincia de classe.
O mdico at hoje explorado. A enfermagem, por exemplo, luta por seus direito, quanto a uma
horas no servio pblico vantajoso, pois permite ter dois empregos de 20 horas no sistema pblico ou
privado, mas no final das contas houve uma diminuio do salrio do mdico. (o professor falou assim,
mas no explicou pq ganha menos).
SCULO XX
A tecnologia mdica propriamente dita s se desenvolveu no decorrer do sculo XX, com o
diagnstico por imagens, endoscopia, mtodos grficos, exames de laboratrio e provas funcionais.
Como marco inicial da era tecnolgica podemos considerar a descoberta por Roentgen, dos raios-X, em
1895.
Surge Sigmund Freud (1850-1939) no sculo XX, criador da psicanlise, defendeu a motivao do
inconsciente no comportamento (os atos so reflexos do inconsciente das pessoas). Como racionalista e
cientista coloca que a cincia tem seus limites, pode ser que a medicina no d as respostas para a
doena ou diagnstico, mas o que no pode ser conhecido pela cincia no pode ser conhecido por outro
meio.
A cincia no uma iluso, mas seria uma iluso acreditar que poderemos encontrar noutro lugar o
que ela no nos pode dar.
Sigmund Freud
Outro fator que marca o exerccio da medicina e o enfoque da medicina dentro da sociedade foi a
revoluo da farmacologia: nova fonte de lucro para a medicina, no necessariamente o mdico. A
revoluo da teraputica s tomaria corpo nas dcadas de 1940 a 1960, perodo em que foram
licenciados mais de 4.500 produtos novos: antibiticos, anti-hipertensivos, hipoglicemiantes,
antidepressivos, hormnios e muitos outros. Com isso, surge a dvida: como o mdico pode se manter
atualizado, conhecer todas essas medicaes e futuras novidades? A partir se inicia o processo de
diviso do conhecimento da medicina em especialidades e depois subespecialidades. Os concursos
pblicos so abertos para reas de conhecimento. Vemos assim um contraste com a realidade brasileira,
que precisa de mdicos e no de tantos especialistas.
Michel Foucault (1926-1984): mais reconhecido na dinmica do poder, psiquiatria e medicina.
No era mdico, mas avaliou filosoficamente essa rea. Crtico das instituies sociais, especialmente da
psiquiatria (agresso a dignidade humana). Fez uma abordagem da complexa relao entre poder e
conhecimento. Crtico da medicina, do sistema carcerrio. E apresenta novas idias sobre a evoluo da
histria da sexualidade humana (centrados nas ideias de sexualidade freudiana). Os quatro pontos mais
importantes de sua obra Microfsica do Poder so:
1- medicina centrada na observao da morbidade: foi til para o uso da medicina do Estado
2- o Estado quer para si a normatizao da prtica e saber mdico: o que est acontecendo hoje!
Quer tirar dos mdicos a fiscalizao da medicina (com a retirada do Revalida), o conceito de
especialidade, o direito de trabalhar, quer ensinar o que acha que deve ser ensinado (quantas disciplinas
de sade coletiva vc j fez? E Cardio? Ah ECG chato, n? Infarto vai para UBS? Ah relaxa, em geral,
nem tem o aparelho de ECG l! Ahaha!), quer determinar o tempo de estudo (oito anos, quem se
arrisca?). Cria uma espcie de servio social obrigatrio (que est sendo avaliado pelo governo/senado).
3-criao de uma organizao administrativa para controlar as atividades dos mdicos: o Brasil
criou os conselhos federais e regionais de medicina, mas com poder irrisrio. E confortvel para os
membros, pois recebem taxas dos mdicos (pessoa fsica e jurdica), um tero do arrecadado pelos
conselhos regionais vai para o conselho federal.
4-criao de funcionrios mdicos nomeados pelo Estado: o mdico se sujeita ser funcionrio e
defensor das polticas do Estado pela garantia de salrio e aposentadoria.
19
Na prtica o CRM tem a funo de exerccio e fiscalizao da medicina. Mas, por exemplo,
quantos mdicos tm no Paran para ser fiscalizados? Muitos! Quantos mdicos so responsveis por
O papel da medicina na sade pblica:
Em 1962, Thomas McKewon publicou uma anlise do nmero de casos de tuberculose na
Inglaterra e Pas de Gales, mostrando que a incidncia havia comeado a cair, antes mesmo da
descoberta do bacilo de Koch. O declnio estaria associado melhora da alimentao e das condies
de moradia. A presena de fatores sociais nas doenas, foi outra grande conquista nessa nova mediciina.
No sculo XX, houve ento a ruptura entre a medicina clssica (castigo dos deuses) e o
surgimento da medicina moderna Michel Foucault em O nascimento da clnica-1963:
A medicina clssica fundamenta - se na histria natural.
A medicina moderna fundamenta-se na antomo-clnica.
No final do sculo XX: sob a influencia do Estado, das condies sociais (associado ao
crescimento do nmero de cursos de medicina, a concorrncia pelas vagas, pois ainda o nico curso
que garante emprego quando o aluno sai da faculdade) temos caractersticas que se refletem na
medicina:
1- Egosmo: coleguinha que arranca edital, esconde concurso
2- Ideologias reacionrias
A- Socializao medicina estatal
B- Estado mnimo privatizaes
*Nenhuma nem outra se mostraram melhor. Hoje se tem uma mescla dessas duas situaes. Para
o professor, melhor a medicina liberal, desde que realmente no ocorresse controle do Estado (mas o
Estado que o poder para si e o poder executivo faz uso das medidas provisrias, que muda a lei
ordinria, o exerccio da medicina, as funes do conselho de medicina).
3- Apologia da liberdade de mercado: o mdico fica sujeito ao mercado da sua regio, no tem
autonomia a no ser que for o nico naquela especialidade (acaba cobrando o que os outros cobrem na
regio que atua).
4- Apologia da competncia (valor dentro da medicina. O paciente prefere um mdico que
escute as suas necessidades. Muitas vezes, o mdico no to competente, mas escuta o paciente e
outros, apesar da competncia, nem olham para o paciente).
Aproximao entre cincia e tica: assim, a tica mdica contempornea vai se ajustando pouco
a pouco aos anseios da sociedade e no responde tanto s imposies da moralidade histrica da
medicina. Tem mais significao nos dilemas e nos reclamos de uma moralidade fora de sua tradio.
Final do sculo XX: reaproximao da medicina e religio. Pesquisas e prticas cientficas
fortalecem, cada vez mais, no Brasil, a ideia de que f e sade andam juntas e j no esto com receio de
andar de mos dadas nas universidades, hospitais, consultrios e em postos de sade.
Chega-se ao perodo preditivo: se caracteriza pela possibilidade de prever o surgimento das
doenas. (Ex: projeto genoma)
Medicina de hoje:
- Tecnologia: para quem pode pagar. Por exemplo, em Foz do Iguau s permitido pela
prefeitura 200 TC no sistema conveniado pelo SUS! Acesso restrito tecnologia. Derrubando o
principio da justia (onde a justia no possvel, aplicamais necessita).
-Acesso restrito aos detentores do capital
-Monoplio do conhecimento: o Estado quer ditar o que deve ser ensinado. Pelo CRM o mdico
no pode ensinar quem no mdico (enfermagem, fisioterapia, etc) o que ruim porque o mdico
acaba tendo contra si todas as outras reas da sade.
-Progressiva perda de prestgio do mdico: mdico de renome, muitas vezes, recebe o mesmo
que um mdico no to competente.
A nova medicina no mundo: farmacogentica, biologia molecular, terapia gnica, robtica,
nanoterapia.
20
SCULO XXI
Tendncia da medicina: procedimentos no invasivos, intermedirios na sade (planos de sade),
prevalncia da competncia tcnica, incentivo estatal interiorizao, perda progressiva das
competncias exclusivas do mdico (o mdico mesmo que deixou isso acontecer quando deixou a
enfermagem aplicar injeo, fazer partos A enfermagem foi atrs de leis que tornassem esses trabalho
da competncia delas tambm. A fisioterapia, a nutrio eram especialidades mdicas, mas agora so
cursos).
A tecnologia trouxe muitos benefcios para a medicina, mas tambm trouxe consequncias:
1- negligncia com o exame clnico
2- a seduo dos aparelhos e a falsa segurana: confia mais no exame complementar que nos
achados clnicos
3- medicina defensiva como autoproteo do mdico: para se defender de processos o mdico
pede muito mais exames que o necessrio.
4- elevao dos custos da assistncia mdica: pelo abuso do uso dessas tecnologias
5- fragmentao e reducionismo da prtica mdica: o avano da tecnologia aumentou a
complexidade da medicina, tornou necessria a especializao em reas cada vez mais restritas.
Passaram a supervalorizar o especialista em detrimento do mdico geral. A especializao precoce, sem
aquisio de uma base mais ampla de cultura mdica, por sua vez, passou a produzir um tipo de mdico
tcnico, sem a capacidade de integrao dos conhecimentos e de percepo do quadro clnico do
paciente em sua totalidade e abrangncia Diante disso o que fazer???
O mdico deve revalorizar o exame clnico na formao mdica. No se trata de voltar ao
passado, mas de estabelecer uma hierarquia de valores. Aprender que os exames complementares (e por
isso so assim chamados) s devem ser solicitados aps um cuidadoso exame clnico do paciente,
compreendendo anamnese e exame fsico, e a formulao clara da ou das hipteses diagnsticas, e no
s cegas, como o pescador que atira a rede gua na esperana de pegar um peixe.
O professor mandou dois textos de duas pginas e um tiquinho cada um. O primeiro
falando do programa mais mdicos do Drauzio Varella e outro (Mdicos brasileiros:
sofrimento interminvel) dos mdicos brasileiros. Eu li os dois achei bem bvios, se der tempo
leiam (est bem, eu sei que ningum vai ler no precisam me zoar), li em dois minutos cada um,
no sei o que ele pode cobrar, no vou colocar aqui porque no da para resumir mais do que est
l e vai deixar o resumo muito grande.
Gente, o professor acabou aqui, e disse que o resto ns podiamos ler nos slides, que faltava
pouco e era simples. De 40 sobraram 20 slides sem ele passar ahaha! Acho bom dar uma olhada,
realmente, da para entender a ideia pelos slides mesmo, e tem algumas coisas quem ele falou na
aula copiei e colei para facilitar:
MEDICINA E TECNOLOGIA: nunca se dispos de tantos meios e eles nunca estiveram to
distanciados dos fins a que deveriam servir.
S TCNICA? Apesar de absolutamente necessrio, o domnio da tcnica no basta. O
exerccio da medicina envolve a arte de ouvir as pessoas, de observ-las, de examin-las, interpretarlhes as palavras e de discutir com elas as opes mais adequadas.
O tempo dos que impunham suas condutas sem dar explicaes, em receiturios cheios de
garranchos, j passou e no voltar. (Drauzio Varella)
FACILIDADE DA MEDICINA: Muitos procuram nossa profisso imbudos do desejo
altrustico de salvar vidas. Nesse caso, encontrariam mais realizao no Corpo de Bombeiros, porque a
lista de doenas para as quais no existe cura interminvel. Curar finalidade secundria da medicina,
se tanto; o objetivo fundamental de nossa profisso aliviar o sofrimento humano.
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que permaneam onde e como esto e prossigam na folgada tarefa de maquiar fiscalizaes e punies
ineficazes. Tudo isso culmina agora com uma inacreditvel legalizao da impunidade.
Mdico sou, e ttulo nenhum reputo mais belo, mais dignificante. Investi-me desse sacerdcio
impelido pelo sentimento. Nada me custou na vida tanto esforo, como cursar a Faculdade de Medicina
e formar-me. Pertenci estirpe dos estudantes sem mesada, dos que, durante o curso, trabalham por
necessidade.
Jucelino Kubitschek
O Normal e o Patolgico
Prof. Eduardo Novak
Queridos essa foi uma daquelas aulas, digamos, no sei. At o prof falou que se a gente no
ajudasse a aula ia acabar logo, admitindo que no tinha muito o que falar (mesmo assim, a aula
durou uma hora). Coloquei tudo o que ele disse. No passou nenhuma referncia.
Seria o estado patolgico apenas uma modificao quantitativa do estado normal? Ou seja, uma
alterao do basal dos neurotransmissores j basta para ser patolgico? Sempre temos que tratar uma
escoliose? Ah s se ela causar sintomas! Ah ento uma escoliose assintomtica no doena?
Bom seria poder randomizar o mundo inteiro, mas, n? No tem como. Os valores normais prdeterminados (colesterol, presso arterial), so avaliados por meio de amostras. Ah quem tem o
colesterol de 200? Vamos avaliar! Resultados: o risco de ter doena cardaca com um colesterol de 200
x%, de 210 y%. Ns arbitramos os valores. importante definir o normal e o patolgico porque em
alguns casos precisamos tratar como acontece na escoliose com um desvio pequeno, mas com sintoma
de dor. Nesse caso no vamos tratar a doena em si, mas sintoma.
Existem cincias do normal e do patolgico?
As definies de doena atribudas por mdicos e filsofos apresentam divergncias e, muitas
vezes, so incompatveis com estilos de vida e definies individuais dos seres humanos.
(HEGENBERG, 1998)
Uma alterao pode ou no ser patolgica, tudo depende do contexto e do quadro clnico. Por
exemplo, um disco vertebral desidratado que aparece em um exame de imagem perfeitamente natural
em uma pessoa de idade, mas no em um jovem sem nenhuma doena/queixa. Mas existem mdicos
mal intencionados ou sem o devido conhecimento que propem tratamentos muito caros e
desnecessrios.
O cuidado que precisamos ter que muitas vezes os exames no mostram nada de alterado, mas
o paciente pode ter um problema grave. Por exemplo, um eletrocardiograma normal no afasta um
processo de infarto.
NORMAL = ligado norma, coisa rotineira, pr-estabelecida.
Ok. E o que NORMA? O que est no centro? O que no esta a direita e a esquerda?
A norma aquilo que fixa norma a partir de uma deciso normativa
(CANGUILHEM, 2000)
Normativo qualquer julgamento que determina uma norma, sendo esta subordinada ao homem,
que a institui.
Mas muitas vezes, dados variam em pessoas normais. Vcio? Dessa forma necessrio comparar
o que era normal antes para aquele paciente. O dado no pode ser avaliado de forma isolada.
normal designa ao mesmo tempo o estado habitual dos rgos e seu estado ideal j que o
estabelecimento desse estado habitual o objeto usual da teraputica.
(CANGUILHEM, 2000)
Anomalia origina do grego omalos que significa uniforme, regular, liso; an significa no,
portanto anmalos desigual, irregular e rugoso.
(CANGUILHEM, 2000)
23
3. Centrado no estudante:
4. Integrado e interdisciplinar:
5. Referenciado no ciclo vital: todo conhecimento voltado para pocas e fases da vida.
6. Preventivo e comunitrio.
7. Ter o paciente como scio.
Qual a contribuio que uma disciplina mdica de caractersticas holsticas como a
psiquiatria pode dar ao processo de soluo das crises?
O papel da psiquiatria: a psiquiatria que se torna holstica no contexto mdico. a parte da
medicina que Descartes induziu a deixar de lado.
Psiquiatria e ensino mdico: soma + psique = homem. Psiquiatras refletem sobre mdicos.
Concluindo:
Medicina essencialmente uma arte, que usa princpios cientficos para tratar pessoas e no doenas.
Misso: tratar de enfermidades e doenas de pessoas diminuindo sofrimento por meio de aes
cientficas.
parte das escolas. Era um resumo de todo o conhecimento mdico at ento, contendo ensinamentos de
Hipcrates, galeno e concepes biolgicas de Aristteles, somados s prprias observaes do autor.
Outra referncia importantssima pra as escolas da poca era o livro Aforismos, de Hipcrates, que
sintetizava o conhecimento dos mdicos da Grcia antiga. Por fim, outra referncia fundamental para os
conhecimentos mdicos da poca foram os textos de Galeno, dentre os quais o mais famosos o
Tegni, sendo uma das primeiras obras a descrever, ainda que muito simplesmente, os primrdios do
mtodo cientfico, baseado em anlise, reunio de achados de anlise, formulao de hipteses e
explicaes.
As obras de Aristteles e sua importncia pra a formao mdica: a filosofia natural tinha
grande importncia pra medicina da poca, pois apontava na medicina um carter de cincia, alm de
determinar o modo de aquisio de conhecimento e as formas de justifica-lo. O que hoje chamamos de
cincia era, no passado, a filosofia natural.
Uma das caractersticas do ensino da poca que destoa bastante do tecnicismo dos cursos mdicos
atuais era a formao humanstica a qual os alunos da escola mdica de Pdua eram submetidos. Havia
uma forte carga de contedos de cunho filosfico (advindo da obra dos principais autores j citados
vrias vezes durante esse resumo), o currculo do curso julgava a filosofia to importante que a
considerava um recurso de propedutica para a medicina. A filosofia ensinada nas aulas era basicamente
a filosofia aristotlica.
Provavelmente, a nica coisa til que tem nesse artigo o fato da escola mdica de Pdua possuir
um ensino diferento quando comparado ao ensino tradicional das nossas escolas mdicas atuais. Essa
escola ensinava muito mais coisas do que apenas os conhecimentos tcnicos da medicina, ela ensinava
todas essas coisas de forma integrada a outros ramos do conhecimento, como a filosofia, tudo isso tendo
como base obras de autores clssicos, que no eram apenas mdicos, eram tambm filsofos,
matemticos, bilogos e etc. O ensino era, portanto, um somatrio de informaes de diversas reas,
havia uma alta carga de disciplinas humansticas no currculo. A forma como as aulas eram dadas
tambm era diferente, com o esquema de aulas ordinrias e extraordinrias.
O mtodo de cincia mdica e anatmica: nem s de filosofia e reflexes viajadas vivia a escola
mdica de Pdua, muitas pessoas que por l passaram tambm se preocupavam com cincia sria. Uma
das maiores contribuies dessa instituio consistiu na formulao de metodologias cientficas,
principalmente metodologias relacionadas produo de conhecimento no ramo da anatomia. O
conhecimento em vrios ramos da medicina (como fisiologia e farmacologia) aumento enormemente.
Artigo Humanidades e medicina:
Introduo: a medicina tem se desenvolvido baseada num modelo cientfico positivista centrado
muito no conhecimento e afastado de questes mais psicolgicas da existncia humana. Com isso,
houve um grande aumento do conhecimento tcnico, mas houve tambm um grande crescimento das
dificuldades em se lidar com os cuidados da sade referentes a aspectos subjetivos da condio humana.
Surgiram vrias crticas ao modelo tecnicista presente na maioria das escolas mdicas contemporneas,
assim como surgiram reaes a essas crticas, como a insero de matrias de cunho humanstico no
currculos dos cursos (como matrias de psicologia, antropologia, filosofia, histria, etc). Havia-se
descoberto que o cuidado sade envolvia vrios outros aspectos alm do conhecimento tcnico das
doenas.
A faculdade de medicina da USP possui em sua grade vrias disciplinas de humanidades, como
bases humansticas da medicina I e II (matria que o nosso amado mestre tenta a todo custo copiar, ah e
),
cidadania e medicina, psicologia mdica, biotica, etc, matrias cujo enfoque so aspectos socioculturais
da populao, psicologia, tica, etc.
H vrios problemas com a insero de matrias dessas reas no currculo do curso de medicina.
Muitos professores que do essas disciplinas se sentem desmotivados, assim como os alunos que, em
geral, so relutantes em refletir sobre aspectos culturais, filosficos e outros valores que acreditam ter
trazido de casa e que no merecem uma reflexo mais aprofundada. A humanizao seria uma forma de
criar novas formas de pensar e fazer medicina.
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Foi criado em 2004 uma espcie de espao para aproximar alunos e professores no intuito de
discutir como poderia ser melhorada a humanizao do curso. Foi da que surgiu a proposta de se inserir
matrias de humanidades na grade curricular.
Mtodo o gesto: no princpio, as matrias de humanidades eram consideradas como as piores
da graduao, apontadas pelos alunos (por que ser?). vrias mudanas tinham sido feitas anteriormente
(mudanas pontuais e desarticuladas), mas a opinio dos alunos no mudava. A integrao dessas
disciplinas era uma aspecto fundamental, pois era uma ferramenta que permitia o diagnostico da
situao atual, desenvolvimento de aes estratgicas e avaliao das aes propostas.
Houve cerca de 3 anos de estudos antes da reforma curricular na faculdade de medicina da USP.
No incio, foi feito diagnostico da situao atual, em que havia discusses entre alunos e professores da
USP a cerca das matrias de humanidades. Vrios problemas foram colocados em pauta, como o
preconceito e desinteresse dos alunos por essas disciplinas (que no eram consideradas medicina por
eles), aulas ruins superficiais e com temas repetitivos, professores mal preparados, professores de outras
reas que no tinham postura sequer parecida com a ensinada nessas aulas, etc.
A integrao dessas matrias era algo crucial e foi elaborado uma proposta pra resolver esse
problema, que consistia em 6 elementos principais: elaborao de objetivos para a formao do aluno,
integrao das 6 disciplinas no currculo atual, integrao de temas humansticos em outras disciplinas,
preparao dos professores para dar essa aulas, desenvolvimento de sistema de avaliao e
acompanhamento da formao humanstica, divulgao da rea humanidades e medicina para a
comunidade FMUSP-HC.
Resultados: foi elaborado um documento contendo os objetivos que a comisso de humanidades
e medicina da USP esperava que os alunos atingissem no final do curso. Constava de 6 itens:
1. Comunicao: saber ouvir, falar e escrever. Reconhecer linguagem no verbal.
2. Direitos humanos e sociais: conhecer a realidade sociocultural e suas implicaes na rea da
sade.
3. Os indivduos: ter conhecimento sobre os indivduos em seu contexto sociocultural,
ambiental e do trabalho. As vrias fases da vida.
4. Discursos e verdades: refletir criticamente sobre os conhecimentos e as prticas em medicina.
5. A prtica mdica: praticar a educao, cuidado, preveno e promoo da sade das pessoas
e comunidades, ser agente de transformao social para atuar no Sistema nico de Sade. Respeitar a
diversidade humana e atuar com zelo. Praticar a tica profissional. Reconhecer valores e limites
individuais, mas priorizar a vida e o alvio do sofrimento odos pacientes em situaes crticas, trabalhar
e se comunicar em equipe.
6. O ser mdico: compreender a si mesmo, buscar qualidade de vida, saber promover o auto
aprendizado, a busca de informaes e a autoavaliao.
Integrao das seis disciplinas de humanidades no currculo nuclear: foram feitas vrias
oficinas e reunies pra discutir esse tema. A integrao ocorreu de fato em 2006. Desde ento, so feitas
reunies bimestrais pra se avaliar o andamento da integrao. As mudanas surgiram, assim como
avaliaes mais positivas das mesmas por parte dos alunos no primeiro ano de implantao da
mudanas, mas as notas voltaram a cair nos anos seguintes, virando praticamente a mesma
esculhambao de antes, pois pessoas menos articuladas com todo o processo das mudanas passaram a
ministrar as aulas, por isso sempre necessrio um monitoramento constante de todo o processo pra
corrigir erros.
Integrao dos temas humansticos em outras disciplinas de acordo com objetivos
terminais de rea: foi criado um grupo para auxiliar a reviso curricular da USP. As humanidades
seriam um eixo que permearia toda a formao dos alunos. At hoje essas propostas de insero de
temas humansticos esto sendo desenvolvidas. O artigo de 2010 e no diz se isso deu certo ou no.
Planejamento dos cursos de desenvolvimento docente em humanidades mdicas: os
professores envolvidos em todo esse processo de insero de matrias humansticas no currculo
apontaram que a melhor forma de ensino consistia em ter professores preparados pra lidar com esses
temas e ministrar aulas em pequenos grupos, fato que favorecia o melhor debate de ideias. Havia uma
proposta de se ter um curso para capacitar professores para atuar nessa rea.
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A Medicina e a Loucura
Prof Jaime
Nessa aula, o professor focou em aspectos da obra de Michel
Foucalt, considerado um dos maiores pensadores do sculo XX, tendo
criado vrias obras. Dentre essas, a mais polmica e mais relacionada com
a medicina a obra Histria da Loucura na era da Razo, que o foco da
aula.
Introduo: Foucault nasceu em 1926 e morreu em 1984 em
Poitiers, Frana. Considerado um dos filsofos mais significativos do
sculo xx, vivenciou o hospital psiquitrico como paciente e como
psiclogo. Possua formao em psicologia e filosofia, doutorado em
filosofia. Sua obra Histria da loucura na idade clssica, publicada em
1961 delineava o mtodo arqueolgico de Michel Foucault, era um
trabalho filosfico amparado em pesquisas histricas.
Diviso da obra de Foucault:
Fase arqueolgica: consistia na construo de possibilidades dos discursos do saber (jogos de
verdade). As obras mais significativas dessa fase so A histria da Loucura e As palavras e as
coisas. No caso da obra A histria da Loucura, ele fez uma reviso da bibliografia histrica pra
determinar o que se sabia anteriormente sobre a loucura.
Fase genealgica: consistia em textos de interveno pequenos, inscritos e conferncias. As obras
mais importantes dessa fase so Vigiar e Punir, e A Vontade de Saber.
Fase problemtica do sujeito ou fase da esttica de si: obras mais importantes foram o uso dos
prazeres e o cuidado de si.
Fase arqueolgica: durou de 1961-69, comeou com a sua tese de doutorado, intitulada Loucura e
Desrazo histria da loucura na idade mdia. Outras obras dessa fase incluam O nascimento da
clnica (1963), as palavras e as coisas (1966), a arqueologia do saber (1969).
Histria da loucura: escrito a maior parte em Upsala, Sucia (1955-1958). Inicialmente, essa obra
tinha sido recusada pelo historiador de idias e cincias Stim Lindroth, que a considerou literatura
alambicada (misto de literatura com emaranhado de documentos). Fugia de uma tese clssica de
filosofia. Era uma obra localizada entre filosofia e histria, nfase na descrio dos acidentes histricos.
Foucault deflagrava sentidos implcitos no contexto dos documentos assinalados. Havia um objetivo de
estudo estrutural do conjunto histrico. A obra no analisava os discursos psiquitrico, mas suas
condies de possibilidade. O conhecimento psiquitrico seria uma forma de dominao, sendo uma
dominao da loucura pela ordem da razo.
Esse livro tinha carter de denuncia, era tambm uma construo de verdades sobre loucura e
decises de raiz moral. O Critrio de julgamento que ele utilizava no vinha do presente, mas do
passado. A experincia da loucura no renascimento traria o critrio pela qual a loucura deveria ser
julgada nas outras pocas.
Figura nau dos insensatos: barqueiros que transportavam loucos e desembarcavam eles em
qualquer lugar. Era muito comum no perodo ps-medieval isso acontecer, tentava-se fazer um tipo de
higiene nas cidades, retirando-se das ruas todas as pessoas com algum problema psiquitrico.
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Medicaes validadas em estudos clnicos nos anos sessenta. Revoluo com o DSMIII em 1980
retorno herana Kraepelininana, avano da psicofarmacologia.
Natureza da doena mental: transtorno psiquitrico com fenmeno biomdico. Hoje em dia,
avalia-se tudo segundo uma Perspectiva biolgica. Classificao dos transtornos psiquitricos tenta
sempre se fundamentar sobre uma pesquisa de marcadores biolgicos.
Evoluo:
-Laennec: mtodo anatomopatolgico;
-Charcot: mtodo anatomo-clnico;
-Descrio clnica (Duchenne de Boulongne descrio da ataxia)
No Hospital La Salptrire, Charcot e seus discpulos deram um grande impulso no estudo da
neurologia. Era um asilo que havia cerca de 5000 pacientes com doenas crnicas, principalmente de
sistema nervoso. Para ele era o grande asilo da misria humana. Charcot e sua equipe estudaram
inmeras doenas neurolgicas, retirando-as do obscurantismo vigente na poca, graas ao mtodo
anatomo-patolgico. Por causa de seu temperamento austero, reservado e autoridade frrea ele era
conhecido como Csar da Salptrire.
Influncias de Charcot: Duchenne de Bouligne (considerava seu grande mestre em neurologia),
professor Rayer (ajudou-o na carreira mdica), EF Vulpian (amigo e colaborador cientifico) e JH
Jackson (tinha grande admirao).
Discpulos de Charcot: Bouchard (que depois virou desafeto e inimigo), Joffroy, Debove,
Raymond, Brissaud, Pierre Marie, Pitr, Bourneville, Gille de La Tourette, Babinski, Guinon, Souques e
Meige. E supervisionou tambm nomes como: Bechterew, Darkschewitch, Kojewnikow, Marinesco,
Sachs e Sigmund Freud (e o problema genital).
Eu sei que voc pulou esse dois pargrafos de cima, no faz falta mesmo, era s para voc ver
como Charcot era badalado e no toa, porque ele caracterizou vrias doenas e sinais clnicos e
neurolgicos: o p diabtico, asma (cristais de Charcot), ateroma e a claudicao intermitente, sncope
vaso-vagal, gota, diferentes tipos de distrbios urinrios de causa neurolgica, a artropatia de causa
neurognica (articulao de Charcot), a sndrome piramidal, a semiologia do corno anterior, a
prosopagnosia (incapacidade de memorizar perceber as feies das pessoas) e os sinais clnicos da
doena de Parkinson, entre outros.
Com relao especificamente a doenas neurolgicas estudou e descreveu sobre: Parkinson,
afasias, esclerose lateral amiotrfica (com a mesma descrio atual, conhecida tambm como doena de
Charcot), doena de Charcot-Marie-Tooth, esclerose mltipla (definida por Charcot e Vupian como
esclerose em placas), estudos de localizao cerebral, doenas da medula espinhal (com a sistematizao
dos tratos e fascculos da medula espinhal), microaneurisma (de Charcot Bauchat), sfilis, paralisia
facial, epilepsia (clssica descrio de automatismos deambulatrios) enxaqueca oftalmolgica,
agenesia visual. E finalmente os estudos sobre histeria e hipinose.
Com relao a histeria, foi criticado pelos outros cientistas por estudar uma doena no orgnica,
colocando sob suspeita o carter cientfico de seus estudos na poca. Ele chegou usar a hipnose para o
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tratamento de histeria o que fez at com que um de seus discpulos falasse que esse era o leve ponto
fraco do grande mestre. O primeiro conceito da poca: 90% acontecia em mulheres. E Charcot
descreveu em homens operrios, com o choque de guerra e em efeminados.
O grande alto da crise = contraes, episttomo, atitudes passionais.
Charcot distinguiu duas formas de histeria: uma forma menor, representada por sintomas
como campo visual em tnel, anestesia cutnea, ou hipnotizabilidade, e uma forma maior, com suas
exploses emocionais dramticas, em que os pacientes supostamente evoluia para fases de um ataque
completo. Sua teoria desmoronou rapidamente aps sua morte, em 1893.
A partir daqui, o professor comentou sobre histeria no DSM IV e V, acho cobrvel porque eles
adoram esses DSMs. No precisa decorar (acho), mas tem que ter a ideia que os sintomas da histeria
foram dissolvidos nos transtornos somatoformes e de dissociao, ento vamos l:
S voltando um pouquinho nos DSMs da vida, o DSM-III utilizou o epnimo sindrome de
Briquet como sinnimo para transtorno de somatizaco; esse termo foi eliminado, posteriormente, pelo
DSM-IV. Sob a presso da opinio publica que tendia a ver a palavra histeria como estigmatizante, a
equipe que elaborou o DSM-III acomodou a histeria em vrios compartimentos, abolindo-a da
nomenclatura psiquitrica. O DSM-IV-TR lista os transtornos somatoformes, que de forma geral,
engloba um grupo abrangente de doenas cujos sintomas e sinais corporais constituem o principal
componente do quadro clinico geral.
DSM IV: TRANSTORNOS SOMATOFORMES
A caracterstica comum dos Transtornos Somatoformes a presena de sintomas fsicos que
sugerem uma condio mdica geral (da, o termo somatoforme), porm no so completamente
explicados por uma condio mdica, pelos efeitos diretos de uma substncia ou por outro transtorno
metal (por ex., Transtorno de Pnico). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo
ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes. Em comparao
com os Transtornos Factcios e a Simulao, os sintomas fsicos no so intencionais (isto , no esto
sob o controle voluntrio). Os Transtornos Somatoformes diferem dos Fatores Psicolgicos que afetam
a condio mdica, na medida em que no existe uma condio mdica geral diagnosticvel que
explique plenamente os sintomas fsicos. O agrupamento desses transtornos em uma nica seo
fundamenta-se mais na utilidade clnica (isto , a necessidade de excluir condies mdicas gerais
ocultas ou etiologias induzidas por substncias para os sintomas fsicos) do que em premissas
envolvendo uma etiologia ou mecanismo em comum. Esses transtornos so encontrados com frequncia
nos contextos mdicos gerais. Os seguintes Transtornos Somatoforme so includos: O Transtorno de
Somatizao (historicamente chamado de histeria ou sndrome de Briquet) um transtorno
polissintomtico que inicia antes dos 30 anos, estende-se por um perodo de anos e caracterizado por
uma combinao de dor, sintomas gastrintestinais, sexuais e pseudoneurolgicos. O Transtorno
Somatoforme Indiferenciado caracteriza-se por queixas fsicas inexplicveis, com durao mnima de 6
meses, abaixo do limiar para um diagnstico de Transtorno de Somatizao. O Transtorno Conversivo
envolve sintomas ou dficits inexplicveis que afetam a funo motora ou sensorial voluntria,
sugerindo uma condio neurolgica ou outra condio mdica geral. Presume-se uma associao de
fatores psicolgicos com os sintomas e dficits. Obs: aqui que entraria a histeria mais caracteristica,
segundo a aula. O Transtorno Doloroso caracteriza-se por dor como foco predominante de ateno
clnica. Alm disso, presume-se que fatores psicolgicos tm um importante papel em seu incio,
gravidade, exacerbao ou manuteno. A Hipocondria preocupao com o medo ou a ideia de ter
uma doena grave, com base em uma interpretao errnea de sintomas ou funes corporais. O
Transtorno Dismrfico Corporal a preocupao com um defeito imaginado ou exagerado na aparncia
fsica. O Transtorno de Somatizao sem Outra Especificao includo para a codificao de
transtornos com sintomas somatoformes que no satisfazem os critrios para qualquer um dos
Transtornos Somatoformes.
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Com relao aos transtornos dissociativos, o DSM-IV apresenta, em seu apndice, diretrizes
diagnosticas para o transtorno do transe dissociativo. O que diferencia esses quadros dos transtornos
somatoformes e a sensao de no existncia de um self unificado
TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS
A amnsia dissociativa (histrica) uma incapacidade de recordar informaes pessoais importantes,
em geral de natureza traumtica ou estressante, demasiadamente extensa para ser explicada pelo
esquecimento normal. Este transtorno envolve um prejuzo reversvel da memria, no qual recordaes
da experincia pessoal no podem ser recuperadas em uma forma verbal (ou, se so temporariamente
recuperadas, no podem ser completamente retidas na conscincia).
A fuga dissociativa o indivduo que repentinamente perde todas suas recordaes, inclusive de sua
prpria identidade. Durante esse perodo no se lembra de nada de sua vida passada nem tem
conscincia de que se esqueceu de algo.
Transtornos dissociativos de indentidade (Personalidade mltipla) esto classificados entre os
transtornos dissociativos porque existem vrias personalidades dentro de uma s pessoa e essas
personalidades no so necessariamente patolgicas. No transtorno de personalidade no h amnsias,
mas uma conduta rotineiramente inadaptada socialmente.
Transtornos de despersonalizao a alterao da sensao a respeito de si prprio.
Sindrome de Ganser a apoteose das histerias manifesta-se por respostas incoerentes e discursos
despropositados, cujo objetivo convencer o observador de que o paciente, de fato, est louco.
E no novssimo DSM V: transtornos somatoformes so agora referidos como sintoma somticos
e distrbios relacionados. No DSM-IV, houve uma considervel sobreposio entre os transtornos
somatoformes e uma falta de clareza sobre os seus limites. Esses distrbios so vistos principalmente
em ambientes mdicos, e os mdicos no psiquiatras acharam os diagnsticos somatoformes do DSMIV problemtico de se usar. A classificao do DSM - V reduz o nmero de tais desordens e
subcategorias para evitar essa sobreposio problemtica. Os diagnsticos de transtorno de somatizao,
hipocondria, transtorno de dor e transtorno somatoforme indiferenciado foram removidos. E a
desordem conversiva se tornou desordem neurolgica funcional para enfatizar importncia essencial do
exame neurolgico, e no reconhecimento de que fatores psicolgicos relevantes podem no ser
demonstrvel no momento do diagnstico.
Mas enfim, desordem neurolgica funcional: os critrios A, B, C e D devem ser todas preenchidas
para fazer o diagnstico:
A. Um ou mais sintomas neurolgicos, como motor voluntrio alteradas, sensorial funo, ou crises
convulsivas-like
B. O sintoma, depois de uma avaliao mdica apropriada, no encontrado como sendo devido a
uma condio mdica geral, pelos efeitos diretos de uma substncia ou um comportamento
culturalmente aceito.
C. Os sinais fsicos ou achados diagnsticos so internamente INCONSISTENTE ou
INCONGRUENTE com distrbio neurolgico reconhecido. (lembrem dessas duas palavras! Acho que
pode cair, o professor falou vrias vezes disso).
D. O sintoma causa significativo sofrimento clnico ou prejuzo em reas sociais, ocupacionais e etc.
Neuroimagem: NORMAIS
O exame neurolgico: sinais pseudoneurolgico
o Neuroimagem funcional:
Aplicade alguma via neurolgica.
No h marcadores
Distrbio de movimento: diagnstico de excluso
Devido a outros fatores psicolgicos (estressores ou conflitos) leva ao incio ou exacerbao do
quadro
No mundo:
2 3 % so funcionais
37- 50 anos 5M:1H
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A La bele indiference uma caractersticas dos pacientes histricos diante de uma grave
disfuno corporal
Tratamento:
o Como pode ter epilepsia associada h indicaes de cirurgia para:
Epilepsia refratria, esclerose mesangial temporal
interessante quedos que internam para a cirurgia, 20% no tem crise epilptica e sim, pseudocrise.
Relao mdico paciente, placebo, psicoterapia, antidepressivos, ansiolticos, neuroepilptico (para
comorbidades), terapia cognitivo comportamental, hipnose.
O paciente chega a uma situao e cria bloqueio, levando a uma doena.
Sd pseudoneurolgico
Eventos no epileptiformes
Outras doenas
Mulheres
Fisiopatogenia X neuroimagem
Com relao ao tratamento: outras doenas tambm estariam relacionado? Fibromialgia, Sd do
intestino irritvel, Sd dispneica?
O PAPEL DE CHARCOT NA DOENA DE PARKINSON
Distrbio do movimento mais encontrado na populao idosa
85-187 casos a cada 100000.
O diagnstico clnico, sem necessidade de exames complementares
Sintomas: tremor de repouso, bradicinesia, rigidez muscular e instabilidade postural. A presena de
dois ou mais desses sintomas permite o diagnstico, sendo o Parkinson Idioptico o mais comum.
James Parkinson estudou vrias reas da cincia e foi quem descreveu essa doena em 1871 no
ensaio intitulado Na Essay on the Shaking Palsy. A enfermidade, intitulada paralisia agigante foi
definida como doena caracterizada pela presena de movimentos involuntrios tremulantes, com
diminuo da fora muscular, com tendncia para a inclinao do tronco para frente e com alterao da
marcha (festinao, tendo os sentidos e o intelecto no afetados. A evoluo da doena foi caracterizada
pela presena de tremores (principalmente das mos e posteriormente mais difusos), com piora da
marcha (passos curtos), quedas frequentes, obstipao, disartria, dificuldades para deglutio, sialorria
constante, incontinncia urinria e finalmente anartria. Parkinson ainda interrogou a possibilidade da
medula espinhal cervical, na juno com a medula oblonga, ser a possvel sede da doena,
secundariamente a traumatismos locais. Apesar dessa descrio a doena de Parkinson s ficou mais
conhecida na segunda metade do sculo XIX. Houve outras descries, mas a de Charcot a mais
importante depois da de James Parkinson.
JM Charcot e a neurolgica:
Charcot acrescentou vrias contribuies pessoais na descrio do quadro clnico, definindo a
presena dos chamados quatro sinais cardinais da doena, quais sejam tremor, lentido do movimento
(bradicinesia), rigidez e dificuldades do equilbrio, apresentando critrios para o diagnstico
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diferencial e tambm sugerindo o primeiro tratamento para a doena. Realizou estudos comparativos,
diferenciando o tremor parkinsoniano dos tremores de outras etiologias, como o da esclerose mltipla
(do tipo cerebelar) e o chamado tremor senil. Neste sentido Charcot utilizou um esfigmgrafo (que era
utilizado para registrar o pulso arterial) adaptado, para a avaliao dos tremores ao nvel do punho.
Descreveu uma manobra, hoje tradicional, para a avaliao da instabilidade postural: ... se eu puxar
os ombros do paciente para trs, ocorrer uma retropulso.... Charcot descreveu tambm as fcies
caractersticas dos pacientes com DP, em mscara A presena do sinal da roda denteada no foi
observado por Charcot (o que motivou comentrios dos seus detratores de que ele apenas se preocupava
com a histria clnica e no tocava nos pacientes). A presena de fraqueza muscular foi contestada por
Charcot, relacionando este erro cometido por Parkinson presena de rigidez muscular. Outro conceito
discutido por Charcot foi o da bradicinesia. Ele concluiu que esta era independente da rigidez e da
presena dos tremores: Apesar do tremor, o paciente capaz de fazer muitas coisas, porm as realiza
com notvel lentido
Quanto causa mortis mais frequente na doena de Parkinson, Charcot citou a infeco pulmonar,
que j havia sido notada e descrita por Trousseau.
Finalmente, Charcot foi o primeiro neurologista a sugerir uma teraputica para a doena de
Parkinson. Alcalides da beladona, a hioscinamida, que uma substncia com propriedades
anticolinrgicas. Outros mtodos de tratamento definidos por Charcot, sem sucesso, foram a utilizao
de uma cadeira vibratria - trepidant- (pelo fato dos pacientes referirem melhora do seu quadro clnico
aps longas viagens de carruagem ou trem) e de um aparelho especial que suspendia os paciente no ar,
com a utilizao de uma armadura.
consigo uma parte do nosso prprio eu amado. E na contemporaneidade, vivemos uma exigncia de
imortalidade, que nada mais que um produto dos nossos desejos (FREUD, 1914).
Sentimentos, percepes e ideias diante da morte:
Segundo Elisabeth Kubler-Ros, experincias com a morte (ou qualquer notcia grave que a pessoa
recebeu) podem ser descritas em 5 estgios, negao (isolamento), raiva, barganha, depresso e
aceitao.
1fase negao, isolamento: o doente quando confrontado com a notcia de que tinha uma doena
potencialmente mortal, reage negando a prpria verdade que lhe tinha sido comunicada. Os pacientes
nessa situao entram num estado de choque inicial e logo em seguida, verbalizam a impossibilidade do
acontecido. A negao funciona como uma defesa perante a possibilidade da morte, mais ou menos
prxima. O doente no quer acreditar no que est a acontecer, h uma ameaa que precisa ser negada,
para que ele continue a vida.
2fase - raiva: surge a pergunta, por que comigo? Aps um perodo inicial em que a negao est
presente no discurso e ao do paciente, este poder enveredar por sentimentos de raiva e clera,
questionando-se por que eu. Essa fase bastante difcil, tanto para a famlia quanto para os
profissionais de sade. O doente vocifera crticas agressivas contra os profissionais de sade, inclusive
contra a prpria famlia. Existe a necessidade de promover a tolerncia perante as reaes de raiva do
paciente. Temos que aprender a escutar o doente e aceitar os seus acessos de raiva, percebendo que ele
se encontra expressando sentimentos de alvio.
3fase negociao: nessa etapa, o doente abandona as reaes de raiva e adota a estratgia de
negociar mais tempo de vida, prometendo normalmente a entidades divinas mudanas de
comportamento. Alguns doentes tentam obter um alargamento do se seu tempo de vida, para
concretizarem um objetivo especfico. Estabelecem promessas com Deus para adiar o seu fim, como ir
mais vezes igreja, tornar-se melhor me ou pai, numa tentativa de remisso de erros que pensa ter
cometido no seu passado.
4 fase depresso: ocorre quando j no mais possvel negar a doena, quando o doente se
encontra bastante debilitado e, mais uma vez, foi internado no hospital. H dois tipos de depresso que
merecem atuaes diferentes por parte da equipe de sade e da famlia:
- Depresso reativa: quando o paciente est preocupado com os cuidados s pessoas que ama e que
no poder mais ajudar por se encontrar hospitalizado.
- Depresso preparatria: comea a se preparar para o seu fim, para a perda do que mais ama na
vida. Nessa etapa, o silncio e a presena amiga so fundamentais na ajuda ao doente. Esta depresso
pode ser necessria para o doente entrar numa fase de aceitao do fim da sua vida.
5 fase aceitao: o doente reconhece sua mortalidade e a proximidade do fim. Esta fase
representa o culminar de todas as reaes emocionais do doente em fase terminal, um entregar dos
pontos, uma rendio do doente perante a iminncia da morte. Nesses momentos, os pacientes
apresentam uma necessidade de acompanhamento em que a comunicao verbal quase nula.
Existe preparo pra lidar com a morte?
Na formao mdica, existe um padro de atitudes que visa reprimir a emoo do mdico diante do
paciente (a formao mdica promove a incorporao desse modelo racional, no emocional e
cientfico). O mdico reconhece a doena e no a pessoa. A ocultao da morte est relacionada a esta
atitude dos mdicos de no se envolverem com o que acontece com os pacientes. Ao no se falar da
gravidade a da probabilidade de morte, ocorre uma ruptura na comunicao entre o mdico e o paciente.
A morte parte do ciclo de vida humana e cuidar do corpo que est morrendo deve ser parte integral dos
objetivos da medicina.
A negao da morte coloca o mdico numa situao ilusria de onipotncia (crena em seu poder
de cura). O mdico lana mos de todos os recursos disponveis para vencer o inimigo, deixando de
aceitar a perda e a inevitabilidade da morte.
O estudante de Medicina, no primeiro ano de faculdade, entra em contato com os cadveres nas
aulas de Anatomia: o defrontar-se com o cadver inciia os alunos no desenvolvimento dos mecanismos
de defesa imprescindveis futura profisso.
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Mais tarde, na Propedutica, ter o real contato com os doentes, passando a frequentar o ambulatrio
e o hospital: acontece uma mudana significativa, pois tem-se que conviver e aprender a lidar com o fato
de que o desenvolvimento do aprendizado da medicina se dar por meio da dor.
No internato, vo aprender medicina em situaes reais do cotidiano hospitalar: percebe que a
realidade profissional muito diferente das fantasias de cura e controle sobre a vida dos pacientes.
Relao mdico paciente: o doente acredita nessa pessoa poderosa que poder salv-la de todo o
mal. Por outro lado, o mdico toma pra si esse poder de resolver todas as necessidades que lhe so
solicitadas pelo paciente. Criam-se falsas expectativas e iluses em relao capacidade de prevenir
situaes inevitveis, promovendo enormes frustraes e sensaes de impotncia quando confrontados
com a realidade.
O local da morte da casa para o hospital:
H at bem pouco tempo, o homem enfrentava a morte em casa. Estavam junto a ele a famlia e
amigos. Atualmente ocorre o deslocamento do local da morte, pois j no se morre em casa entre os
seus. O hospital passa a ser o novo local para a morte e d um sentido novo ao ato de morrer. O homem
morre sozinho, longe dos seus, na solido de um leito hospitalar. Por maiores que tenham sido os
avanos tecnolgicos, a morte no parece ter ganho mais dignidade ou paz. Cuidar dignamente de uma
pessoa que est morrendo em um contexto clnico significa respeitar a integridade da pessoa.
Dilemas ticos:
Terminalidade: Existe um determinado momento na evoluo deu ma doena que, mesmo que se
disponha de todos os recursos, o paciente no mais salvvel, ou seja, est em processo de morte
inevitvel. o momento em que as medidas teraputicas no aumentam a sobrevida, mas apenas
prolongam o processo lento de morrer.
morte tranquila aquela em que a dor e o sofrimento so minizados por paliao adequados, na
qual os pacientes no so abandonados ou negligenciados, e na qual os cuidados com aqueles que no
vao sobreviver so avaliados to importantes como queles que so dispensados a quem ir sobreviver.
Distansia ( a principal que deve ser evitada): significa o prolongamento exagerado da morte de
um paciente. O termo tambm pode ser empregado como sinnimo de tratamento intil. Trata-se da
atitude mdica que, visando a salvar a vida do paciente terminal, submete-o a grande sofrimento. Nessa
conduta no se prolonga a vida propriamente dita, mas o processo de morrer. No mundo, europeu, falasse de obstinao teraputica, enquanto que nos EUA, fala-se em futilidade mdica (medical futility).
A grande questo que fica at que ponto se deve prolongar o processo de morrer, quando no h mais
esperana de reverter o quadro.
Eutansia: uma morte serena, sem sofrimento. Oposto da distansia, sendo portanto uma prtica
pela qual se busca abreviar, sem dor ou sofrimento, a vida de um doente reconhecidamente incurvel. A
eutansia considerada, na maior parte dos pases, como uma conduta no aceita, e at mesmo
condenada na atividade mdica, do ponto de vista tico, moral e legal. Riscos inerentes essa prtica
incluem as possibilidade de erro, abuso e deteriorao da relao mdico-paciente.
Ortotansia: seguindo a sequncia da aplicao dos princpios ticos, to logo seja definido que o
paciente no mais salvvel, os esforos devem ser dirigidos no sentido de promover e priorizar seu
conforto, diminuir sofrimento e evitar o prolongamento da sua vida a qualquer custo. Uma vez tomada
a deciso de suspenso do suporte de vida em paciente terminal, a ateno da equipe deve ser dirigida
no sentido de aliviar-lhe o sofrimento e o de sua famlia, bem como assegurar-lhe uma morte mais
digna. A equipe tem obrigao de continuar com os cuidados de higiene e conforto, e com o tratamento
para dor e o sofrimento.
No resposta a reanimao plena: morte que sobrevm mesmo com um manejo agressivo em
unidade de terapia intensiva, incluindo tentativas de reanimao plena.
Deciso de no reanimar ordem de no reanimao (ONR): uma deciso prvia a ocorrncia
de uma parada cardiorrespiratria, devidamente discutida com toda a equipe, o paciente ou familiares,
no sentido de no implantar as medidas de reanimao.
No implantao de medidas de suporte de vida: deciso de no implantar medidas de suporte de
vida, que seriam medicamente apropriadas e potencialmente benficas. As medidas propostas so
consideradas fteis, por no alterarem o prognstico do paciente.
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O Conceito de Doena
Prof. Madruga
Doena mental existe?
Diagnosticar e curar ou diagnosticar e tratar?
Se curar significa que com isso o paciente nunca mais ficar doente, nenhuma doena ter cura.
Tratar deve significar cuidar de
(MADRUGA WS)
At mesmo usar uma roupa um tipo de tratamento, pois preserva a rigidez da pele e auxilia no
controle da temperatura. uma vantagem para o ser humano, uma vez que, pode se adaptar a diferentes
regies do mundo, j um urso polar jamais iria curtir os 40C da cidade maravilhosa!
Mas tratar quem, o que? Tratar doenas, tratar doentes. Mas cada indivduo v o que seria
doena, de acordo com seus conhecimentos e percepes da vida.
E de que maneira o ser humano constri a realidade em sua mente, isto , obtm conhecimento
sobre a realidade?
- Com o senso comum: dentro dele temos o conhecimento popular;
- Com a religio: para uma grande parcela da populao, informa o que realidade e valores;
- Com a arte: msicas e sons passam a existir a partir da criao do artista;
- Com a filosofia: que o assunto da disciplina. Todos ns filosofamos sobre questes humanas e
universais;
- Com a cincia: e sua metodologia cientfica. Filosofia da cincia e o teste de hipteses cientfica;
Para exemplificar que a obteno do conhecimento se d por essas diversas formas citadas
acima, o professor citou uma discpula de Freud, M. Klein. Ela afirmava que as frustraes so
fundamentais para que o ser humano amadurea. O professor tambm citou o poema de Francisco
Otaviano de Almeida Rosa, deputado e senador do Brasil Imprio:
ILUSES DA VIDA
Quem passou pela vida em branca nuvem,
E em palcio repouso adormeceu;
Quem no sentiu o frio da desgraa,
Quem passou pela vida e no sofreu;
Foi espectro de homem, no foi homem,
S passou pela vida, no viveu.
Com isso, vemos que a mesma ideia (frustraes = amadurecer) est presentes em duas formas
diferentes de conhecimento: o cientfico-filosfico de M. Klein e o da arte de Francisco Otaviano.
A partir do momento em que aprendemos a falar, por volta dos dois anos, o pensamento passa a
se construir a partir da linguagem, ou seja, usamos a linguagem para pensar.
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Bom, vamos tentar progredir o tema da aula. Comecemos pelo conceito de doena como um
elemento do real:
As definies de doena atribudas por mdicos e filsofos apresentam divergncias e, muitas
vezes, so incompatveis com os estilos de vidas e definies individuais dos seres humanos.
(Hegenberg, 1998)
Essa frase comenta sobre a ideia sobre a percepo do que seria doena para cada um. A doena
um termo, ou palavra, que, como todo termo, ou palavra, no um conceito, mas exprime um
conceito.
Uma de suas conceituaes corresponde no que diz respeito ao que seja patolgico, e, neste caso,
surge a necessidade de primeiro conceituar o que seja patolgico e o que seja normal.
Com relao doena na psiquiatria, o trecho abaixo faz um comentrio sobre aquela velha ideia
de tachar a doena na psiquiatria de frescurite, ceninha ou inveno do paciente:
Ao longo da histria da psiquiatria, surgiram momentos em que a psiquiatria foi objeto de
discusso quanto a ser ou no, realmente, uma especialidade mdica. At mesmo foi responsabilizada
pela existncia da doena mental, de rotular as pessoas, e ser dotada de um poder sobre as mesmas.
O paciente tambm no escapou de ataques. Desde o de ser um possudo pelo demnio, como se
acreditava na Idade Mdia, fato que se despreende da leitura de Malleus Maleficarum (O Martelo das
Feiticeiras) escrito em 1484 pelos padres SPRENGER e KRAMER , ao de ser um farsante, como
insinuou SZASZ, em poca recente.
certo que, em medicina, o estado normal do corpo humano o estado que se deseja
restabelecer. Mas ser que se deve consider-lo normal porque visado como fim a ser atingido pela
teraputica, ou, pelo contrrio, ser que a teraputica o visa justamente porque ele considerado
como normal pelo interessado, isto , pelo doente? [...]. Afirmamos que a segunda relao a
verdadeira. Achamos que a medicina existe como arte da vida porque o vivente humano considera, ele
prprio, como patolgicos e devendo portanto ser evitados ou corrigidos certos estados ou
comportamentos que, em relao polaridade dinmica da vida, so apreendidos sob forma de valores
negativos. Achamos que, desta forma, o vivente humano prolonga, de modo mais ou menos lcido, um
efeito espontneo, prprio da vida, para lutar contra aquilo que constitui um obstculo sua manuteno
e a seu desenvolvimento tomados como normas.
(CANGUILHEM,1995)
Bom aqui, Canguilhem, basicamente, discorre que o normal varia, depende, muitas vezes, do
que o paciente considera normal para si. O professor exemplificou com o mimimi: o gordinho ou o
magrelinho mais bonito? Eis a questo! Ele ainda acrescentou que na Idade Mdia, uma pessoa obesa
era sinnimo de sade, fertilidade (para a mulher, principalmente) e riqueza. Hoje muitas mulheres
piram com gordurinhas, que, s vezes, nem existem. Ele tambm comentou sobre o silicone. No
doena ter seios pequenos, mas a mulherada no curte muito, o que , nesse caso, considerado uma
alterao para essas pacientes. E ainda temos o nariz! Algumas pessoas que tem um nariz com um
formato, digamos, singular no v isso como um problema, nem tem conscincia de que o nariz pode ter
vrios formatos, uns mais agradveis esteticamente que outros. Mas h pacientes que por N razes
sofrem com isso, mesmo que o defeito seja mnimo, considera isso uma doena. (Gente ele deu esses
exemplos bem clichs mesmo. Vai que ele coloca uma imagem ou um texto sobre a mulher da Idade
Mdia e outro de algum com anorexia, sei l. Seria uma das formas de cobrar uma alternativa sobre
essa ideia de doena/alterao do normal na perspectiva de cada paciente comentada no texto
acima).
J a tica mdica diz o seguinte sobre doena e cura, tratamento:
Captulo VIII REMUNERAO PROFISSIONAL
vedado ao mdico:
Art. 62. Subordinar os honorrios ao resultado do tratamento ou cura do paciente.
(NOVO CDIGO DE TICA MDICA, 2010)
Se tratamos doenas, e estas j conceituadas, surge o problema da causa, como se pensssemos:
se h uma doena, h uma causa ou vrias causas, e sobre a causa que devemos, como mdicos, agir?
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Kant e a Medicina
Prof. Elio Mauer
O livro de Kant difcil de ler, entender e interpretar (qui bom).
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45
O aprimoramento pode ser encarado como um recurso at ento no utilizado de uma velha
ferramenta, ou um caminho mais curto para chegar aonde queremos. Sempre que conhecemos, nos
apropriamos destes conhecimentos em prol de novos conhecimentos, sem sequer nos darmos conta
disso, sem sequer teorizarmos sobre isso.
De posse do conhecer, a partir de um modo peculiar de lidar com esse processo, o homem passa a ter
uma relao diferenciada com o seu prprio mundo, pode ele compreend-lo, interpret-lo e transformlo. Assim, os homens se conhecem, se elaboram diante de evidncia de que o conhecimento algo
frente ao qual ele nunca est acabado, mas sempre na iminncia de uma nova aquisio e projeto.
Senso comum:
Os conhecimentos que adquirimos espontaneamente no cotidiano, geralmente produzidos pela
interao com o mundo constituem um conjunto de princpios empricos intercambiveis, no convvio
com os outros. mais do que a compreenso corriqueira geralmente expressa como o saber emprico
atravs do qual, por exemplo, um campons sabe a poca mais propcia para semear este ou aquele gro,
se o solo est em boas condies de plantio ou quanto tempo demora certo tipo de legume at poder ser
colhido.
Os conhecimentos comuns so os que primeiro temos contato e normalmente nos chegam de
maneira no rigorosa a partir de um eu ouvi falar, ou de um dizem que dessa forma. Por isso,
existem vrias linhas de raciocnio que pesam sobre o senso comum, todas elas so feitas em vista de
uma compreenso da cincia.
Entre essas, a de que o conhecimento comum lato, isto , aprendido de maneira no criteriosa.
subjetivo, dependendo de sensos prvios que cada indivduo particularmente possuiria, o que daria ao
conhecimento carter acidental e no objetivo. O conhecimento comum fragmentado e no planejado,
consistindo em maneira no metdica e no sistemtica.
So tambm herdados de maneira acrtica, no temtica e por isso, ingnua, podendo conter
compreenses errneas, acarretadas por concluses induzidas pela repetio frequente de um dado. Os
conhecimentos relativos ao senso comum so diferentes do conhecimento cientfico, mas nem por isso
menos prprios vida. Contudo, as noes do senso comum so invlidas ao fazer cientfico, por no
atenderem as requisies deste modo especfico de conhecimento, diverso do senso comum, mas no
todo isoladas deste.
Conhecimento cientfico:
Trata-se de um modo de conhecer que exige mais do que o saber adquirido na chave de tentativaerro-repetio, que caracterstica do conhecimento emprico. O conhecimento cientfico em geral pode
ser inventariado em algumas de suas principais caractersticas, que so descritas a seguir.
Objetivo e ftico:
Por aprender os fenmenos do mundo como objetos de conhecimento, visam determin-los tais
como seriam de fato, independente de qualquer interferncia externa ao interesse cientfico. Baseia-se
em fatos dados pela experincia, conhecidos por empricos.
Analtico:
Pois aborda os problemas delimitados em sua alada um a um, decompondo-os em seus elementos.
A anlise a tentativa de entender a situao total de um objeto (seus mecanismos e causas de sua
ocorrncia) a partir dos seus termos.
Especfico:
Atendo-se a um tema, que determinar inclusive o modo com que metodologicamente seu objeto
seria abordado.
Claro:
Buscando os resultados com exatido, sem correr o risco de gerar dvidas capazes de invalid-lo.
Nesse intuito, a cincia visa formular suas proposies de maneira objetiva, inequvoca em seus
enunciados, definindo a maioria de seus conceitos, adequando seu discurso explicao do seu objeto,
avaliando e registrando produtos de sua experincia, comunicando-os comunidade cientfica, para que
este seja pblico e possa ser verificvel.
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Distinto:
Na medida em que se seus resultados (obtidos a partir dos seus experimentos) podem ser
distinguidos dos outros diferentes e dados por variveis.
Universal, comunicvel e pblico:
No se pretendendo restrito apenas em um setor social ou regio do planeta, ele pblico.
A linguagem cientfica , portanto, comunicvel a quem quer que se interesse saber, formando-se,
mesmo por ela. Sua explicitao tem forma essencialmente dissertativa e funo informativa e no
expressiva ou prescritiva.
Verificvel:
Considerando que todo conhecimento cientfico apoia-se em um fundamento slido capaz de
sustentar firmemente sua certeza, afirmamos que este o conhecimento certo, obtendo estas certezas por
meio de uma averiguao ou exame experimental chamado verificao, ou como o prprio termo indica
em suas razes latinas, um fixar (ficare) o verdadeiro (verum).
Metdico:
Como dito, o conhecimento cientfico no adquirido com a tentativa e repetio at o acerto, mas
consiste em um conhecimento planejado (sem errncia).
O mtodo compara um conjunto finito de objetos no estabelecendo previamente o critrio geral
para reuni-los em um conjunto limitado (ao levar em conta a sua estrutura, apenas registra os objetos
encontrados que no so idnticos. Opera desta forma seguindo a ordem que as razes que a prpria
investigao oferece.
Sistemtico:
Encontra-se ordenado de maneira que proposies cientficas estejam atreladas a um princpio que
as fundamente.
O sistema opera privilegiando uma proposio fundamental e relaciona atravs dele todos os objetos.
Portanto, classifica e prope relacionando um critrio, neutralizando as compatibilidades ou
incompatibilidades provenientes de outros pontos (podemos distinguir mtodo do sistema afirmando
que, enquanto no sistema se o critrio produz as diferenas, no mtodo as diferenas produzem o
critrio.
Legal:
Pois busca determinar supostas leis naturais, capazes de explicar a ordem e a regularidade das
ocorrncias (efeitos) do mundo e suas relaes com suas causas. Move-se no mbito dessas leis,
inferindo novos conhecimentos por meio destas.
Explicativo:
Intentando explicar os princpios, processos e as leis que regulam os fenmenos objetivados. Prope
assim uma descrio detalhada, procurando responder renovadamente como ocorrem certos fatos
sujeitos investigao.
Previsvel:
No se limitando ao que j foi apreendido na experincia, mas projetando-se a empreendimentos e
realizaes de futuros conhecimentos.
A previso permitida pela cincia torna eficaz o conhecimento, o planejamento, a administrao e o
controle da situao de um estado de coisas, permitindo sua eficcia no asseguramento de suas
concluses.
Pesquisa:
De uma forma muito simples, poderamos dizer que a pesquisa todo conjunto de aes que visa
encontrar soluo para um problema proposto usando um processos cientficos.
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no algo a ser alcanado a partir de esforo e dedicao individual, uma percepo que sempre
esteve presente na vida do ser humano. Todos os sujeitos tem qualidade de vida, no sendo elemento a
ser alcanado atravs de aes embutidas no padro de boa vida na sociedade contempornea. O
interessante para a vida de cada um buscar uma boa qualidade frente s suas possibilidades individuais
de ao.
Qualidade de vida e sade: a qualidade de vida pode ser modificada com prticas, como humanizar
a sade. Sendo assim, a qualidade de vida no significa somente acrescentar anos s vidas mas
acrescentar vida aos anos. O ideal aumentar a qualidade dos anos vividos.
Percepes objetivas de qualidade de vida: os primeiros indicadores objetivos de qualidade de
vida incluam
1. Aquisio de bens materiais;
2. Educao;
3. Condies de sade.
Questionrio WHOQOL-100 da OMS: qualidade de
vida uma construo subjetiva multidimensional, e
composta por elementos positivos (mobilidade) e negativos
(dor). Esse conceito foi desenvolvido por rgos de sade de
diversos pases, buscando se adequar a transculturalidade do
planeta (o que boa qualidade de vida para um rabe pode
no ser adequado para um americano, por exemplo).
O questionrio composto por cem perguntas, referentes
a seis domnios, fsico, psicolgico, nvel de independncia,
relaes sociais, meio ambiente e espiritualidade/
religiosidade/ crenas pessoais.
Estilo de vida: compreende hbitos como uma nutrio
adequada, horas de descanso, visitas peridicas e profilticas
ao mdico e prtica frequente de atividade fsica. Porm,
muitas vezes isso no ocorre pela ausncia de condies
socioeconmicas favorveis.
Percepes subjetivas de qualidade de vida: segundo Gonalves (2004), as percepes subjetivas
de qualidade de vida que cada indivduo tem envolvem o estilo de vida, hbitos (realidade familiar,
ambiental e social) controle do estresse, nutrio equilibrada, atividade fsica regular, cuidados mdicos
preventivos com a sade e o cultivo de relacionamentos sociais.
J segundo Minayo et al. (2000), essa percepo compreende o amor, felicidade, solidariedade,
insero social, realizao pessoal e felicidade (conceitos totalmente subjetivos e em geral difceis de
serem avaliados), alm do sentimento de prazer em diferentes situaes do cotidiano. Para Rosrio
(2002), a melhoria da qualidade de vida est atrelada busca pela felicidade.
Aspectos subjetivos: englobam sentimentos e juzos de valor dos indivduos, estando atrelados a
carga cultural do sujeito, ao ambiente e local em que ele e s condies de desenvolvimento possveis
pra sua vida. A subjetividade diferente dependendo das fases da vida do sujeito (desenvolvimento
humano). Significado diferente em cada fase pra a mesma pessoa, assim como a busca pela felicidade.
Busca pela felicidade: uma sensao bsica de satisfao. Uma situao marcada por
desencorajamento e descontentamento no pode ser considerada feliz. Felicidade, do ponto de vista do
indivduo, depende da experincia do prazer, de evitar experincias negativas, do auto-desenvolvimento
e da contribuio com outros.
Perspectivas de felicidade:
Felicidade prospectiva: uma felicidade em curso.
Felicidade retrospectiva (regressista): capacidade de olhar em retrospecto, ajudar relao entre
felicidade e idade. Quo feliz eu era, quo feliz eu sou, quo feliz eu serei.
Filosofia e felicidade: segundo Epicuro, h uma obrigao de se maximizar o prazer e minimizar a
dor. Plato considerava felicidade como o dever de alcanar a boa vida por meio da aquisio do
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conhecimento. Aristteles, dizia que prosperidade combinada com excelncia ou com independncia de
vida ou com aproveitamento seguro do mximo do prazer mais uma boa condio de propriedade e
corpo, ele considerava como um homem feliz aquele que vive bem e age bem.
Ainda segundo Aristteles, havia o conceito de Eudaimonia, que era um processo que levava a um
nvel psicolgico de satisfao, um desejo humano por satisfao pessoal (auto-conhecimento e
realizao prpria). A felicidade consistia em atingir o que alcanvel por meio das habilidade de cada
pessoa. Outras correntes, como o hedonismo, consideravam que o bem estar consiste em felicidade e
prazer. Para o Hedonismo, a felicidade era um elemento cognitivo centrado na satisfao de vida e
prazer.
Progresso moda e consumo: progresso, de acordo com Bauman, saiu do discurso da melhoria
compartilhada para a sobrevivncia pessoal. Tem-se um esforo pra no sair do caminho, evitar a
desqualificao e excluso do indivduo. O tempo passa invariavelmente e para permanecer feliz, o
truque manter o ritmo dele, mudar tanto quanto possvel, seja mudar o guarda roupa, moblia, papel de
parede, aparncia, hbitos, etc.. A cultura subjugada pela moda. A pessoa no fica vinculada a uma
cultura, ou forma de pensar, pois a moda muda muito rapidamente e as pessoas tambm so foradas a
mudar.
A felicidade passa ento a ser atrelada lgica da economia orientada para o consumo. Ocorre ento
um apego a roupas, computadores e celulares. Pra ser feliz, seria preciso ser fiel moda e continuar a
segui-la. O que acontece hoje em dia que as pessoas querem fugir de pensar sobre sua condio infeliz,
estabelecem como alvo um objeto atraente que posa encant-las e seduzi-las.
4. Os testes com sulfonamida entre julho de 1942 e setembro de 1943 no campo de concentrao
Ravensbruck;
5. Os testes de dessalinizao da gua do mar entre julho de setembro de 1944.
6. Os testes de soro anti-tifoide e anti-ictericia.
o Josef Mengele: o anjo da morte
Consegue escapar do tribunal de Nuremberg, foge para a Argentina e morre no Brasil. Fez
experincias fatais, que quem no morria nos testes seguia para as cmaras de gs.
- Gmeos: injetava sg de um no outro e dissecava-os vivos, entre outras atrocidades;
- Transplantes: tx de MO em cobaias;
- Olhos: matava pessoas com olhos de cores diferentes para guarda-los
- Estril: buscou esterilizar judeus, ciganos e deficientes de forma massiva
- Resistncia: submergia alguns prisioneiros em gua gelada para testar sua resistncia hipotermia
- Coleo de ossos bizarros.
Um dos experimentos mais famosos era at que altura um ser humano poderia ir sem ficar sem ar
ou sofrer de hipotermia, o que auxiliaria o exercito em casos de pulo de paraquedas.
Outro experimento era colocar indivduos em tanque com gua congelada para saber quanto
tempo um ser vivo aguentaria nas guas congeladas/geladas. Esse experimento foi feito pelo mdico
Sigmund Rascher e dizia ser o nico a conhecer a fisiologia humana porque fazia experincias em
homens e no em ratos.
Ciganos recebiam gua do mar intravenosa para verificar o que acontecia e se o organismo
conseguiria dessalinizar.
Os experimentos com Sulfonamida (nico antimicrobiano da poca) eram da seguinte forma:
mdicos cortavam os prisioneiros e introduziam nos cortes bactrias, cacos de vidro e sujeiras e
tentavam tratar com a sulfonamida.
o Consequncias das Atrocidades:
1947 27 mdicos alemes (inclusive uma mulher, a Herta) so julgados pelos crimes nazistas.
Defenderam-se falando que no havia nenhuma lei ou cdigo que regulamenta-se a pesquisa em seres
humanos.
O Cdigo de Nuremberg foi o primeiro documento explcito sobre experimentos em seres
humanos.
So introduzidos os 10 princpios bsicos, incluindo o conceito de consentimento voluntrio.
o Crimes de Guerra:
Os crimes de guerra, como tal definidos no Estatuto do Tribunal Militar Internacional de
Nurember de 1945 foram (no teve nenhuma punio contra as experincias, pois no havia na poca):
- Infraes de guerra;
- Crimes contra a paz
- Crimes contra a humanidade.
Cdigo de Nuremberg (1947):
1. O consentimento voluntrio do ser humano absolutamente essencial.
- A pessoa envolvida deve ser legalmente capacitada para dar o seu consentimento;
- Deve exercer o seu direito livre de escolha, sem interveno de qualquer desses elementos:
fora, fraude, mentira, coao ou coero posterior
- Deve ter conhecimento e compreenso suficientes do assunto em questo para tomar sua
deciso (natureza, durao e propsito do experimento); os mtodos que o conduziro; as
inconvenincias e riscos esperados.
2. O experimento deve produzir resultados vantajosos para a sociedade, os quais no possam ser
buscados por outros mtodos de estudo, e no devem ser feitos casustica e desnecessariamente.
3. O experimento deve ser baseado em resultados de experimentao animal e no conhecimento da
evoluo da doena, e os resultados conhecidos previamente devem justificar a experimentao.
4. O experimento deve ser conduzido de maneira a evitar todo o sofrimento e danos desnecessrios,
fsicos ou mentais.
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5. Nenhum experimento deve ser conduzido quando existirem razes para acreditar numa possvel
morte ou invalidez permanente.
6. O grau de risco aceitvel deve ser limitado pela importncia humanitria do problema que o
pesquisador se prope resolver.
7. Devem ser tomados cuidados especiais para proteger o participante do experimento de qualquer
possibilidade de dano, invalidez ou morte.
8. O experimento deve ser conduzido apenas por pessoas cientificamente qualificadas.
9. Durante o curso do experimento, o participante deve ter plena liberdade de ser retirado do estudo.
10. Durante o curso do experimento, o pesquisador deve estar preparado para suspender os
procedimentos em qualquer estgio, se considerar que a continuao do experimento causar provvel,
dano, invalidez ou morte para o participante.
Declarao de Helsinque (1964 Finlndia):
Os interesses do indivduo devem prevalecer sobre os interesses da cincia e da sociedade, mesmo
se aquela experimentao for benfica.
- Experimentao com animais;
- Riscos x Benefcios;
- Competncia do pesquisador;
- Consentimento esclarecido do participante;
- Comisso de pesquisa.
O estudo da Sfilis No-Tratada de Tuskegee:
Ensaio clnico realizado em Tiskegee (Alabama, EUA) entre 1932-1972, no qual 399 sifilticos afroamericanos pobres e analfabetos, e mais 201 indivduos saudveis para comparao, foram usados como
cobaias na observao da progresso natural da sfilis sem medicamentos.
Os doentes envolvidos no foram informados do seu diagnstico nem deram consentimento
informado, tendo-lhes sido dito que tinham mau sangue e que se participassem receberiam tratamento
mdico gratuito.
Quando o estudo chegou ao fim: apenas 74 dos pacientes que participavam da experincia estavam
vivos; 25 tinham morrido diretamente de sfilis; 100 morreram de complicaes relacionadas com a
doena; 40 das esposas dos pacientes tinham sido infectadas; 19 das suas crianas tinham nascido com
sfilis congnita.
A Penicilina j havia comeado a ser comercializada e as declaraes mundiais j existiam, portanto
os envolvidos tambm deveriam ser condenados e as vitimas indenizadas.
Regulamentao de um manual de Boas Prticas Clnicas pelo FDA (1977):
- Garantir a qualidade dos dados obtidos nos estudos clnicos;
- Zelar pela segurana e o bem estar dos participantes da investigao
- Requisito adicional...
Informe de Belmont (1978):
... estabelecu s bases para adequao tica da pesquisa nos EUA, denominado como Princpios do
Respeito s pessoas.
Vulnerabilidade
Integridade
Dignidade
Autonomia
- Autonomia: a pesquisa envolvendo seres humanos dever sempre trata-los em sua dignidade,
respeita-los em sua autonomia
- No-maleficncia
- Beneficncia: mximo de benefcios e o mnimo de danos e riscos
- Justia: relevncia social da pesquisa com vantagens significativas para os sujeitos da pesquisa
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No Brasil:
o Resoluo 196 Conselho Nacional de Sade Ministrio da Sade (1996):
Regulamenta as diretrizes e normas de pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil (cria o
CONEP e os CEPs).
Pesquisa que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano, de forma direta ou indireta, em
sua totalidade ou partes dele, incluindo manejo.
o Resoluo 251 (1997):
Regulamenta as diretrizes e normas de pesquisa com novos frmacos, vacinas e testes diagnsticos.
o Resoluo 292 (1999):
Regulamenta as diretrizes e normas de pesquisas coordenadas do exterior ou com participao
estrangeira e pesquisas que envolvam remessa de material biolgico para o exterior.
o Regulao 303:
Regulamenta sobre reproduo humana
o Regulao 304 (2000):
Regulamenta as diretrizes e normas de pesquisa envolvendo populaes vulnerveis, como
ndios, crianas, problemas mentais.
Finalizando:
Embora os mdicos e pesquisadores da rea da sade decidam sobre a necessidade de
experimentar novas tcnicas, cabe a sociedade estabelecer os parmetros de acordo com os quais os
experimentos podero se realizados.
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