1

PAPER
ENURESIS

Pembimbing :

Oleh :
Gunnashria Ramakrishnan
110100462

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Enuresis adalah mengeluarkan urin berulang kali ke dalam pakaian pasien

atau tempat tidur mungkin tidak disadari atau disengaja.1 Enuresis merupakan
keadaan tidak dapat menahan kencing sesudah umur 3-4 tahun tanpa gangguan
organik.2 Enuresis seperti yang didefinisikan oleh DSM-IV-TR merupakan
mengeluarkan urin berulang kali di tempat tidur atau pakaian minimal 2 kali
dalam seminggu sekurangnya dalam 3 bulan berturut-turut pada anak di bawah 5
tahun.3
Prevalensi enuresis menurun dengan meningkatnya usia. Jadi, 82 persen
anak berusia 2 tahun, 49 persen anak berusia 3 tahun, 36 persen anak berusia 4
tahun, dan 7 persen anak berusia 57 tahun ahun telah di laporkan mengalami
enuretik secara teratur. Tetapi, prevalensi adalah bervariasi, tergantung pada
populasi yang diteliti dan toleransi untuk gejala dalam berbagai kelompok kultur
dan sosiekonomi.1
Kontrol kandung kemih yang normal dicapai dengan bertahap dan
dipengaruhi oleh perkembangan neuromuskular dan kognitif, faktor
sosioekonomi, latihan toilet, dan kemungkinan faktor genetik. Kesulitan pada
salah satu atau beberapa bidang tersebut dapat memperlambat kontinesia urin.
Walaupun suatu penyebab organik mengeluarkan diagnosis enuresis, koreksi
defek anatomis atau menyembuhkan infeksi tidak selalu menyembuhkan enuresis,
yang menyatakan bahwa penyebabnya mungkin tidak berhubungan dengan
kelainan organik pada beberapa kasus.1
Untuk membuat diagnosis, anak harus menunjukkan usia perkembangan
atau usia kronologis sekurangnya 5 tahun. Menurut DSM-IV-TR, untuk dapat
memenuhi kriteria diagnosis, perilaku harus terjadi dua kali minggu selama
periode sekurangnya tiga bulan atau harus menyebabkan penderitaan dan
gangguan dalam fungsi. Enuresis didiagnosis hanya jika merupakan suatu
perilaku, bukan karena kondisi medis.1

Penatalaksanaan enuresis dapat berupa latihan toilet, terapi perilaku,

psikoterapi, dan obat-obatan. Farmakoterapi sebaiknya tidak digunakan, beberapa
obat yang dapat digunakan adalah Imipramine (Tofranil), Desmopresin (DDAVP),
Reboxetine (Edronax, Vestra).1
Enuresis biasanya berhenti sendiri. Anak akhirnya dapat tetap kering tanpa
sekuel psikiatrik. Sebagian besar anak enuretik merasakan gejalanya ego distonik
dan mengalami peningkatan harga diri dan perbaikan keyakinan sosial jika
mereka menjadi kontinen.1
1.2.

Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas program

pendidikan profesi dokter di bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Definisi
Enuresis adalah mengeluarkan urin berulang kali ke dalam pakaian pasien

atau tempat tidur mungkin tidak disadari atau disengaja.1 Enuresis merupakan
keadaan tidak dapat menahan kencing sesudah umur 3-4 tahun tanpa gangguan
organik.2
Enuresis seperti yang didefinisikan oleh DSM-IV-TR merupakan
mengeluarkan urin berulang kali di tempat tidur atau pakaian minimal 2 kali
dalam seminggu sekurangnya dalam 3 bulan berturut-turut pada anak di bawah 5
tahun.3,4
Enuresis nokturnal adalah mengeluarkan urin selama tidur. Enuresis
diurnal adalah mengeluarkan urin ketika terbangun. Enuresis primer terjadi pada
anak yang tidak pernah kering sepanjang malam, sedangkan enuresis sekunder
adalah berulangnya kejadian enuresis setelah sekurangnya 6 bulan mengalami
kekeringan.3
2.2.

Epidemiologi
Enuresis adalah salah satu gangguan kebiasaan yang sering dijumpai pada

anak (1-5%) dan lebih sering pada anak laki-laki daripada perempuan.2
Prevalensi enuresis menurun dengan meningkatnya usia. Jadi, 82 persen
anak berusia 2 tahun, 49 persen anak berusia 3 tahun, 36 persen anak berusia 4
tahun, dan 7 persen anak berusia 57 tahun ahun telah di laporkan mengalami
enuretik secara teratur. Tetapi, prevalensi adalah bervariasi, tergantung pada
populasi yang diteliti dan toleransi untuk gejala dalam berbagai kelompok kultur
dan sosiekonomi.1
Penelitian Wight melaporkan bahwa 15,2 persen anak laki laki berusia 7
tahun kadang-kadang enuretik dan bahwa 6,7 persen anak laki-laki adalah
enuretik sekurangnya satu kali dalam seminggu. Penelitian melaporkan bahwa 3,3
persen anak perempuan berusia 7 tahun adalah enuretik sekurangnya satu kali

dalam seminggu. Pada usia 10 tahun prevalensi enuresis keseluruhan telah

dilaporkan sebesar 3 persen. Angka dengan cepat menurun untuk remaja, dimana
prevalensi sebesar 1,5 persen telah dilaporkan pada anak berusia 14 tahun. Pada
orang dewasa, enuresis mengenai kira kira 1 persen.1
Gangguaan mental ditemukan hanya pada kira kira 20 persen anak
enuretik dan tersering pada anak perempuan enuretik, pada anak dengan gejala
selama siang hari dan malam hari, dan pada anak yang mempertahankan gejala
sampai masa anak-anak yang lebih besar.1
2.3.

Etiologi
Kontrol kandung kemih yang normal dicapai dengan bertahap dan

dipengaruhi oleh perkembangan neuromuskular dan kognitif, faktor

sosioekonomi, latihan toilet, dan kemungkinan faktor genetik. Kesulitan pada
salah satu atau beberapa bidang tersebut dapat memperlambat kontinesia urin.
Walaupun suatu penyebab organik mengeluarkan diagnosis enuresis, koreksi
defek anatomis atau menyembuhkan infeksi tidak selalu menyembuhkan enuresis,
yang menyatakan bahwa penyebabnya mungkin tidak berhubungan dengan
kelainan organik pada beberapa kasus.1 Genetik secara tidak pasti berperan dalam
presentasi klinis enuresis. Penelitian terbaru mengidentifikasikan lokus untuk
enuresis pada kromosom 13 (ENUR 1) dan pada kromosom 12 (ENUR 2), namun
hubungan lokus terhadap patofisiologi enuresis masih belum jelas.3
Dalam penelitian longitudinal tentang perkembangan anak, anak-anak
yang enuretik kira-kira dua kali lebih sering mengalami keterlambatan
perkembangan penyerta. Kira kira 75 persen anak-anak enuretik memiliki sanak
saudara derajat pertama yang juga atau pernah enuretik. Angka kesesuaian adalah
lebih tinggi pada kembar monozigotik. Walaupun mungkin terdapat komponen
genetik, banyak yang dapat disebabkan oleh toleransi untuk enuresis pada
keluarga tersebut dan oleh faktor psikososial lain.1 Dokter anak meyakini teori
dari keterlambatan perkembangan atau imaturitas kontrol pusat dari fungsi
kandung kemih merupakan etiologi primer dari enuresis.3

Beberapa penelitian melaporkan bahwa anak-anak enuretik memiliki

kandung kemih dengan kapasitas emosional yang normal jika dianestesi tetapi
kandung yang secara fungsional kecil, sehingga anak merasa dorongan untuk
miksi dengan urin yang sedikit di dalam kandung kemih. Penelitian lain
melaporkan bahwa mengompol terjadi karena kandung kemih adalah penuh dan
tidak ada hormon antidiuretik yang tinggi di malam hari. Faktor tersebut
memungkinkan curah urin yang lebih tinggi dari biasanya. Enuresis tidak tampak
berhubungan dengan stadium tidur tertentu atau di malam hari, tampaknya terjadi
secara acak. Pada sebagian besar kasus kualitas tidur normal.1,2 Orang tua dari
anak-anak enuretik biasanya menerangkan bahwa anaknya sulit dibangunkan.
Penelitian terbaru menunjukkan suara yang keras diperlukan untuk
membangunkan anak enuretik dibandingkan anak non-enuretik. Enuresis juga
dilaporkan mempunyai hubungan dengan gangguan tidur spesifik, termasuk
narkolepsi dan sindrom sleep apnea, yang diperkirakan menjadi gangguan sadar
atau bangun dari tidur yang dalam.3
Stesor psikososial tampaknya mencetuskan beberapa kasus enuresis. Pada
anak kecil gangguan terutama berhubungan dengan kelahiran adik, perawatan di
rumah sakit antara usia 2 dan 4 tahun, mulai sekolah, kehancuran keluarga karena
perceraian atau kematian, dan pindah ke rumah baru.1,2
2.4.

Diagnosis dan Gambaran Klinis

Untuk membuat diagnosis, anak harus menunjukkan usia perkembangan

atau usia kronologis sekurangnya 5 tahun. Menurut DSM-IV-TR, untuk dapat

memenuhi kriteria diagnosis, perilaku harus terjadi dua kali minggu selama
periode sekurangnya tiga bulan atau harus menyebabkan penderitaan dan
gangguan dalam fungsi. Enuresis didiagnosis hanya jika merupakan suatu
perilaku, bukan karena kondisi medis. Anak dengan enuresis berisiko tinggi
ADHD dibandingkan dengan populasi umum. Anak-anak tersebut juga dapat
memiliki komorbid berupa enkopresis. DSM-IV-TR membagi gangguan menjadi
tiga tipe; [1] nokturnal saja, [2] diurnal saja, [3] nokturnal dan diurnal (Tabel
2.1.).5

Tabel 2.1. DSM-IV-TR Kriteria Diagnosis untuk Enuresis 5

A

Mengeluarkan urin berulang kali di tempat tidur atau pakaian (baik tidak

disadari atau disengaja)

Perilaku bermakna secara klinis yang dimanifestasikan oleh frekuensi 2 kali
seminggu selama sekurangnya 3 bulan berturut-turut atau adanya penderitaan
yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, akademik

C
D

(pekerjaan), atau fungsi penting lain.

Usia kronologis kurang dari 5 tahu (atau tingkat perkembangan ekuivalen)
Perilaku bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (seperti diuretik)
atau suatu kondisi medis umum (seperti diabetes, spina bifida, atau gangguan

kejang)
Sebutkan tipe:
Hanya nokturnal
Hanya diurnal
Nokturnal dan diurnal
Tabel 2.2. ICD-10 Kriteria Diagnosis untuk Non-Organik Enuresis 5
A
B

Usia kronologis dan usia mental kurang dari 5 tahun

Tidak disadari atau disengaja mengeluarkan urin di tempat tidur atau pakaian,
terjadi sekurangnya 2 kali dalam 1 bulan untuk anak di bawah 7 tahun, dan

sekurangnya 1 kali dama 1 bulan untuk anak usia 7 tahun atau lebih.
Enuresis bukan karena efek dari serangan epilepsi atau inkontinensia
neurologik, dan bukan karena efek langsung dari keabnormalan struktur dari

traktus urinarius atau kondisi medis non-psikiatrik lain.

Tidak ditemukan bukti dari gangguan psikiatrik lain yang dijumpai untuk

kriteria lain dari kategori ICD-10.

Durasi dari gangguan sekurangnya 3 bulan.

Gambar 2.1. Digram Diagnosis Enuresis 4

Tidak ada temuan laboratorium tunggal yang patognomonik untuk
enuresis. Tetapi, klinisi harus menyingkirkan faktor organik, seperti adanya
infeksi saluran kemih yang mungkin mempredisposisikan seorang anak untutk
enuresis. Kelainan obstruktif struktrual mungkin ditemukan pada sampai 3 persen
anak-anak yang datang dengan enuresis yang jelas. Pemeriksaannya radiografik
canggih biasanya tidak dilakukan pada kasus enuresis sederhana tanpa tanda
infeksi berulang atau masalah medis lain.1
2.5.

Diagnosis banding
Penyebab organik yang mungkin harus disingkarkan. Ciri organik paling

sering ditemukan pada anak-anak dengan enuresis nokturnal maupun diurnal yang
dikombinassikan dengan frekuensi dan urgensi urin. Ciri organik adalah (1)

patologi genitourinariusstruktural, neurologis, dan infeksiseperti uropati

obstruktif, spina bifida okulta, dan sistitis; (2) gangguan organik lain yang dapat
menyebabkan poliuria dan enuresis, seperti diabetes melitus, dan diabetes
insipidus; (3) gangguan kesadaran dan tidur, seperti kejang, intoksikasi, dan
gangguan tidur sambil jalan, sejauh mana pasien miksi; dan (4) efek samping
terapi dengan antipsikotiksebagai contoh, thioricazine (Mellaril).1
2.6.

Terapi
Karena tidak ada penyebab enuresis yang dapat dikenali dan karena

gangguan cenderung menghilang dengan spontan, kendatipun tidak diobati,

beberapa keberhasilan telah dicapai dengan sejumlah metode.
2.6.1. Latihan Toilet
Latihan toilet yang tepat dengan dorongan dari orangtua harus diusahakan,
terutama pada enuresis dimana gangguan tidak didahului oleh periode kontinensia
urin. Jika latihan toilet belum pernah dicoba, orangtua dan pasien harus dibantu
dalam melakukannya. Catatan dapat menolong dalam menentukan keadaan dasar
dan mengikuti perkembangan anak dan catatan sendiri dapat menjadi pendorong.
Kartu bintang mungkin cukup menolong. Teknik lain yang berguna adalah
membatasi asupan cairan sebelum tidur dan latihan pergi ke toilet di malam hari
bagi anak-anak.1
2.6.2. Terapi Perilaku
Pembiasaan klasik dengan perangkat bel (atau buzzer) dan pelapis biasanya
merupakan terapi yang paling efektif untuk enuresis. Kekeringan dihasilkan pada
lebih dari 50 persen kasus. Terapi adalah sama efektifnya pada anak-anak dengan
dan tanpa gangguan mental penyerta, dan tidak terdapat bukti substitusi gejala.
Kesulitan dapat berupa ketidakpatuhan anak dan keluarga, pemakaian perangkat
yang tidak tepat, dan relaps.4
Latihan kandung kemih, mendorong atau menghadiahi untuk menunda
miksi dengan waktu yang semakin panjang selama terbangun juga dapat

10

digunakan. Walaupun kadang-kadang efektif, metode tersebut dinyatakan di

bawah bel dan pelapis.2,4
2.6.3. Psikoterapi
Psikoterapi berguna dalam mengobati masalah psikiatrik penyerta dan
kesulitan emosional dan keluarga yang timbul sekunder akibat
gangguan.Walaupun banyak teori psikologis dan psikoanalitik tentang enuresis
telah diajukan, penelitian terkendali telah menemukan bahwa psikoterapi saja
bukan merupakan terapi efektif untuk enuresis. 2
2.6.4. Farmakoterapi
Obat harus jarang digunakan untuk mengobati enuresis dan hanya sebagai
usaha terakhir pada kasus yang tidak dapat disembuhkan yang menyebabkan
kesulitan emosional serius bagi penderitanya. Imipramine (Tofranil) bermanfaat
dan telah diizinkan untuk digunakan dalam mengobati enuresis masa anak-anak,
terutama atas dasar jangka pendek. Awalnya, sampai 30 persen pasien enuretik
mulai menjadi kering, dan sampai 85 persen adalah lebih jarang basah
dibandingkan sebelum terapi. Tetapi, keberhasilan jarang bertahan lama. Toleransi
berkembang setelah enam minggu terapi. Jika obat dihentikan, relaps dan enuresis
dengan frekuensi sebelumnya biasanya terjadi dalam beberapa bulan. Masalah
yang serius adalah efek merugikan dari obat, yang termasuk kardiotoksisitas.1,3
Desmopresin (DDAVP), suatu senyawa antidiuretik yang tersedia sebagai
sprai intranasal, telah menunjukkan keberhasilan awal dalam mengobati enuresis.
Penurunan enuresis bervariasi mencapai 10-90% dengan penggunaan
desmopresin. Pada kebanyakan penelitian, enuresis akan muncul kembali setelah
penghentian obat ini. Efek samping yang terjadi adalah nyeri kepala, kongesti
nasal, epistaksis, dan nyeri perut. Telah dilaporkan efek samping yang paling
serius dari penggunaan desmopresin untuk enuresis adalah kejang hiponatremia
pada anak.3
Reboxetine (Edronax, Vestra), merupakan norepinephrine reuptake
inhibitor tanpa efek samping kardiotoksisitas. Obat ini lebih aman dibandingkan

11

imipramine dan dapat digunakan sebagai alternatif dalam pengobatan enuresis

pada anak. Sebuah penelitian yang diikuti 22 anak yang mengalami enuresis yang
tidak menggunakan enuresis alarm, desmopresin, atau antikolinergik, diberikan 48mg reboxetine sebelum tidur. Dari 22 anak, 13 orang (59%) mengalami
kekeringan atau sembuh dengan penggunaan reboxetine saja, atau kombinasi
dengan desmopresin.1,3
2.7.

Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Enuresis biasanya berhenti sendiri. Anak akhirnya dapat tetap kering tanpa

sekuel psikiatrik. Sebagian besar anak enuretik merasakan gejalanya ego distonik
dan mengalami peningkatan harga diri dan perbaikan keyakinan sosial jika
mereka menjadi kontinen.4
Kira-kira 80 persen anak yang terkena tidak pernah mencapai periode
kekeringan selama setahun. Enuresis setelah sekurangnya satu tahun kering
biasanya dimulai antara usia 5 dan 8 tahun; jika terjadi lebih lambat, terutama
selama masa dewasa, penyebab organik harus dicari. Beberapa bukti menyatakan
bahwa onset enuresis yang lambat pada anak-anak lebih sering berhubungan
dengan kesulitan psikiatrik penyerta dibandingkan enuresis tanpa sekurangnya
satu tahun kering. Relaps terjadi pada penderita enuretik yang menjadi kering
secara spontan dan pada mereka yang sedang diobati.1,4
Kesulitan emosional dan sosial yang bermakna pada anak enuretik
biasanya adalah citra diri yang buruk, rendah diri, rasa malu sosial dan
pengekangan, dan konflik dalam keluarga.1

12

BAB III
KESIMPULAN
3.1.

Kesimpulan
Enuresis merupakan mengeluarkan urin berulang kali di tempat tidur atau

pakaian minimal 2 kali dalam seminggu sekurangnya dalam 3 bulan berturut-turut

pada anak di bawah 5 tahun. Enuresis didiagnosis hanya jika merupakan suatu
perilaku, bukan karena kondisi medis. Penatalaksanaan enuresis dapat berupa
latihan toilet, terapi perilaku, psikoterapi, dan obat-obatan. Farmakoterapi
sebaiknya tidak digunakan, beberapa obat yang dapat digunakan adalah
Imipramine (Tofranil), Desmopresin (DDAVP), Reboxetine (Edronax, Vestra).

13

DAFTAR PUSTAKA
1. Sadock B.J., Sadock V.A. Elimination Disorders. In: Kaplan & Sadocks:
Synopsis of Psychiatry. 10th edition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins. 2007. 1427-1249.
2. Boris N.W. Elimination Disorders. In: Kliegman E.M. et al (Ed). Nelson
Textbook of Pediatric. 18th edition. Philadelphia: Saunders Elseviers. 2007.
3. AACP Official Action. Practice Parameter for the Assessment and Treatment
of Children and Adolescents With Enuresis. J. Am. Acad. Child Adolesc.
Psychiatry. 2004: 43(12); 1540-1550.
4. Kay J, Tasman A. Childhood Disorders: Elimination Disorders and Childhood
Anxiety Disorders. In: Essential of Psychiatry. USA: John Wiley & Sons.
2006. 353-358.
5. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fifth Edition. 2013. 978-0-89042-554-1.