Вы находитесь на странице: 1из 12

LAPORAN PENDAHULUAN

SPINAL CORD INJURY


A. Definisi
Cedera

tulang

belakang

adalah

cedera

mengenai

cervicalis,

vertebralis dan lumbalis akibat trauma; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu
lintas, kecelakakan olahraga dsb (Arifin cit Sjamsuhidayat, 1997).
Spinal Cord Injury (SCI) adalah cedera yang terjadi karena trauma
spinal cord atau tekanan pada spinal cord karena kecelakaan.
Spinal Cord Injury (SCI) dapat didefinisikan sebagai kerusakan atau
trauma sumsum tulang belakang yang dapat mengakibatkan kehilangan atau
gangguan fungsi yang mengakibatkan berkurangnya mobilitas atau perasaan
(sensasi).
Spinal cord injury (SCI) terjadi ketika sumsum tulang belakang rusak,
sehingga mengakibatkan hilangnya beberapa sensasi dan kontrol motorik.
Spinal cord injury (SCI) adalah suatu tekanan terhadap sumsum tulang
belakang yang mengakibatkan perubahan, baik sementara atau permanen, di
motorik normal, indera, atau fungsi otonom.
Spinal cord injury (SCI) terjadi ketika sesuatu (seperti: tulang, disk,
atau benda asing) masuk atau mengenai spinal dan merusakkan spinal cord
atau suplai darah (AACN, Marianne Chulay, 2005 : 487).
B. Etiologi
Penyebab spinal cord injury meliputi kecelakaan sepeda motor (44
%), tindak kekerasan (24 %), jatuh (22 %) (pada orang usia 65 tahun ke
atas), luka karena senjata api (9%), kecelakaan olahraga (rata-rata pada usia
29 tahun) misal menyelam (8 %), dan penyebab lain misalnya infeksi atau
penyakit, seperti tumor, kista di tulang belakang, multiple sclerosis, atau
cervical spondylosis (degenerasi dari disk dan tulang belakang di leher) (2
%).
Kecelakaan jalan raya adalah penyebab terbesar, hal mana cukup
kuat untuk merusak kord spinal serta kauda ekuina. Di bidang olah-raga,
tersering karena menyelam pada air yang sangat dangkal (Pranida, Iwan
Buchori, 2007).
Akibat suatu trauma mengenai tulang belakang, jatuh dari ketinggian,
kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga (Arifin, 1997).
Spinal cord injury paling banyak disebabkan karena kecelakaan
kendaraan bermotor, jatuh, kekerasan, dan kecelakaan olahraga (AACN,
Marianne Chulay, 2005 : 487).
1

Penyebab kerusakan pada saraf tulang belakang, adalah trauma


(mobil / sepeda motor kecelakaan, tembakan, jatuh, cedera olahraga, dll),
atau penyakit (seperti: Transverse Myelitis, Polio, spina bifida, Friedreich's
ataxia, dll)
C. Klasifikasi
Holdsworth membuat klasifikasi cedera spinal sebagai berikut: Cedera
fleksi: cedera fleksi menyebabkan beban regangan pada ligamentum
posterior,

kemudian dapat menimbulkan kompresi pada bagian anterior

korpus vertebra sehingga mengakibatkan wedge fracture (teardrop fracture).


Cedera seperti ini dapat dikategorikan sebagai cedera yang stabil; Cedera
fleksi-rotasi: beban fleksi-rotasi akan menimbulkan cedera pada ligamentum
posterior (terkadang juga dapat melukai prosesus artikularis) lalu, cedera ini
akan mengakibatkan terjadinya dislokasi fraktur rotasional yang dihubungkan
dengan slice fracture korpus vertebra. Cedera ini digolongkan sebagai cedera
yang paling tidak stabil; Cedera ekstensi: cedera ekstensi biasanya merusak
ligamentum longitudinalis anterior dan menimbulkan herniasi diskus.
Biasanya terjadi pada daerah leher. Selama kolumna vertebra dalam posisi
fleksi, maka cedera ini masih tergolong stabil; Cedera kompresi vertikal
(vertical compression): cedera kompresi vertical mengakibatkan pembebanan
pada korpus vertebra dan dapat menimbulkan burst fracture; Cedera robek
langsung (direct shearing): cedera robek biasanya terjadi di daerah torakal
dan disebabkan oleh pukulan langsung pada punggung, sehingga salah satu
vertebra bergeser, fraktur prosesus artikularis serta ruptur ligamen.
D. Patofisiologi
Cedera spinal cord terjadi akibat patah tulang belakang, dan kasus
terbanyak cedera spinal cord mengenai daerah servikal dan lumbal. Cedera
dapat terjadi akibat hiperfleksi, hiperekstensi, kompresi atau rotasi pada
tulang belakang.
Fraktur pada cedera spinal cord dapat berupa patah tulang
sederhana, kompresi, kominutif, dan dislokasi. Sedangkan kerusakan pada
cedera spinal cord dapat berupa memar, kontusio, kerusakan melintang
laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran darah, dan perdarahan.
Kerusakan ini akan memblok syaraf parasimpatis untuk melepaskan mediator
kimia, kelumpuhan otot pernapasan, sehingga mengakibatkan respon nyeri
hebat dan akut anestesi. Iskemia dan hipoksemia syok spinal, gangguan
fungsi rektum serta kandung kemih. Gangguan kebutuhan gangguan rasa

nyaman nyeri, oksigen dan potensial komplikasi, hipotensi, bradikardia dan


gangguan eliminasi.
Temuan fisik pada spinal cord injury sangat bergantung pada lokasi
yang terkena: jika terjadi cedera pada C-1 sampai C-3 pasien akan
mengalami tetraplegia dengan kehilangan fungsi pernapasan atau sistem
muskular total; jika cedera mengenai saraf C-4 dan C-5 akan terjadi
tetraplegia dengan kerusakan, menurunnya kapasitas paru, ketergantungan
total terhadap aktivitas sehari-hari; jika terjadi cedera pada C-6 dan C-7
pasien akan mengalami tetraplegia dengan beberapa gerakan lengan atau
tangan yang memungkinkan untuk melakukan sebagian aktivitas sehari-hari;
jika terjadi kerusakan pada spinal C-7 sampai T-1 seseorang akan mengalami
tetraplegia dengan keterbatasan menggunakan jari tangan, meningkat
kemandiriannya;
pada T-2 sampai L-1 akan terjadi paraplegia dengan fungsi tangan dan
berbagai fungsi dari otot interkostal dan abdomen masih baik; jika terjadi
cedera pada L-1 dan L-2 atau dibawahnya, maka orang tersebut akan
kehilangan fungsi motorik dan sensorik, kehilangan fungsi defekasi dan
berkemih.
E. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis bergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan
yang terjadi. Kerusakan melintang memberikan gambaran berupa hilangnya
fungsi motorik maupun sensorik kaudal dari tempat kerusakan disertai syok
spinal. Syok spinal terjadi pada kerusakan mendadak sumsum tulang
belakang karena hilangnya rangsang yang berasal dari saraf pusat. Peristiwa
ini umumnya berlangsung selama satu hingga enam minggu, kadang dapat
lebih lama. Tandanya adalah kelumpuhan flaksid, anestesia, arefleksi,
hilangnya

perspirasi, gangguan fungsi rektum dan kandung kemih,

priapismus, bradikardia dan hipotensi. Setelah syok spinal pulih kembali,


akan terjadi hiperrefleksi. Terlihat pula tanda gangguan fungsi autonom,
berupa kulit kering karena tidak berkeringat dan hipotensi ortostatik, serta
gangguan fungsi kandung kemih dan gangguan defekasi.
Sindrom spinal cord bagian depan menunjukkan kelumpuhan otot
lurik di bawah tempat kerusakan disertai hilangnya rasa nyeri dan suhu pada
kedua sisinya, sedangkan rasa raba dan posisi tidak terganggu.
Cedera spinal cord sentral jarang ditemukan. Keadaan ini pada umumnya
terjadi akibat cedera di daerah servikal dan disebabkan oleh hiperekstensi
mendadak sehingga sumsum belakang terdesak dari dorsal oleh ligamentum
flavum yang terlipat. Cedera tersebut dapat terjadi pada orang yang memikul
3

beban berat di atas kepala, kemudian terjadi gangguan keseimbangan yang


mendadak sehingga beban jatuh dan tulang belakang hiperekstensi.
Gambaran klinis berupa tetraparese parsial. Gangguan pada ekstremitas
bawah lebih ringan daripada ekstremitas atas, sedangkan daerah perianal
tidak terganggu.
Sindrom Brown-Sequard disebabkan oleh kerusakan separuh lateral
spinal cord. Sindrom ini jarang ditemukan. Gejala klinis berupa gangguan
motorik dan hilangnya rasa vibrasi dan posisi ipsilateral; di kontralateral
terdapat gangguan rasa nyeri dan suhu.
Kerusakan tulang belakang setinggi vertebra L1-L2 mengakibatkan
anestesia perianal, gangguan fungsi defekasi, miksi, impotensi serta
hilangnya refleks anal dan refleks bulbokavernosa. Sindrom ini disebut
sindrom konus medularis.
Sindrom kauda equina disebabkan oleh kompresi pada radiks
lumbosakral setinggi ujung konus medularis dan menyebabkan kelumpuhan
dan anestesia di daerah lumbosakral yang mirip dengan sindrom konus
medularis.
Klien yang mengalami cidera spinal cord khususnya bone loss pada
L2-3

membutuhkan

perhatian

lebih

diantaranya

dalam

pemenuhan

kebutuhan ADL dan dalam pemenuhan kebutuhan untuk mobilisasi. Selain itu
klien juga beresiko mengalami komplikasi cedera spinal seperti syok spinal,
trombosis vena profunda, gagal napas; pneumonia dan hiperfleksia
autonomic.
Meskipun gambaran klinis tergantung pada lokasi dan besarnya
kerusakan, namun secara umum jika seseorang mengalami spinal cord injury,
maka mereka akan mengeluh: nyeri mulai dari leher sampai bawah,
kehilangan fungsi (misalnya: tidak dapat menggerakkan lengan), kehilangan
atau berubahnya sensasi di berbagai area tubuh, sakit atau tekanan yang
berat di leher, kepala. Biasanya nyeri terjadi hilang timbul, geli (kesemutan)
atau kehilangan sensasi di jari dan tangan, kehilangan kontrol salah satu atau
seluruh bagian tubuh, inkontinensia urin yang mungkin disebabkan karena
kelumpuhan saraf, kesulitan berjalan dengan keseimbangan, sulit bernafas
setelah cedera, tidak berfungsinya saraf pada kepala atau tulang belakang.

F. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa pada penderita spinal cord injury,
diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang yang meliputi: sinar-x spinal:
untuk menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur atau dislokasi),
untuk reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi; CT scan untuk
menentukan tempat luka/jejas, mengidentifikasi tulang yang terluka dan
tekanan pada cord, mengevaluasi gangguan struktural, CT- Scan berguna
untuk mempercepat skrining dan menyediakan informasi tambahan jika hasil
dari sinar-x kurang akurat untuk mengetahui status patahan dan spinal yang
cedera; MRI: untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal, edema dan
kompresi; Foto rontgen thorak: ditujukan untuk mengetahui keadaan paru
klien, (contoh : adakah perubahan pada diafragma, atelektasis); AGD (analisa
gas darah): digunakan untuk menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan
upaya ventilasi.
G. Komplikasi
Efek dari cedera kord spinal akut mungkin mengaburkan penilaian
terhadap cedera lain yang menyertai dan mungkin juga mengubah respon
terhadap terapi. Berat serta jangkauan cedera penyerta yang berpotensi
didapat dari penilaian primer yang sangat teliti dan penilaian ulang yang
sistematik terhadap pasien setelah cedera kord spinal. Dua penyebab
kematian utama setelah cedera kord spinal adalah aspirasi dan syok.
Beberapa komplikasi yang mungkin ditimbulkan dari cedera saraf
tulang belakang adalah: tekanan darah perubahan - dapat ekstrim (otonom
hyperreflexia), disebabkan karena menurunnya curah jantung, komplikasi
imobilitas dapat disebabkan karena tidak berfungsinya salah satu anggota
tubuh sehingga pasien diharuskan tirah baring yang lama sehingga dapat
menyebabkan dekubitus atau kontraktur; deep vein thrombosis, ini dapat
terjadi karena kurangnya sistem koagulasi dalam darah, sehingga terdapat
trombus, karena pergerakan, maka dapat menyebabkan trombus tersebut
lepas dan menjadi emboli, kemudian melalui pembuluh darah mengikuti
aliran darah dan berkumpul di suatu tempat; infeksi paru dapat terjadi jika
ada cedera lain yang menyertai, atau ada kompresi pada cervikalis sehingga
fungsi paru terganggu atau menjadi minimal;

kulit breakdown terjadi bila

terjadi robekan pada kulit punggung; kontraktur, terjadi karena pasien


immobilisasi; peningkatan risiko cedera pada daerah kebas tubuh disebabkan
karena orang tersebut kehilangan sensasi (mati rasa) sehingga meskipun
orang tersebut terluka oleh benda tajam pada daerah kebas tidak akan
merasakan sakit; peningkatan risiko kerusakan ginjal karena terjadi disfungsi
5

berkemih sehingga pasien tidak dapat mengeluarkan sisa metabolisme


dalam tubuh melalui urin; meningkatnya risiko infeksi saluran kemih karena
banyak bakteri dan jamur pada saluran kemih; kehilangan kontrol kandung
kemih disebabkan karena cedera pada L-1 dan L-2 atau dibawahnya;
kehilangan kontrol usus disebabkan karena cedera pada L-1 dan L-2 atau
dibawahnya; hilangnya sensasi disebabkan oleh cederanya spinal L1 dan L2
atau dibawahnya; kehilangan fungsi seksual (impotensi pria) karena cedera
spinal L1 dan L2 atau dibawahnya; muscle spasticity disebabkan karena C-1
sampai C-3 mengalami cedera; pain, karena diskontinuitas antara tulang dan
jaringan; kelumpuhan otot pernapasan, karena cederanya spinal C1 sampai
C3, dan C4 sampai C5 ; kelumpuhan (paraplegia, quadriplegia), tergantung
pada tempat atau lokasi terjadinya cedera; aspirasi terjadi karena tidak
berfungsinya sistem pernapasan dan pencernaan; shock, biasanya terjadi
karena perdarahan pada pasien, jika kehilangan darah terus menerus, pasien
akan menjadi hipotensi, dan untuk mengkompensasi, jantung bekerja lebih
keras, memompa lebih cepat sehingga terjadi takikardi pada nadi, namun
volume darah dalam tubuh tetap sedikit, sehingga darah hanya digunakan
untuk otak, apabila tubuh sudah tidak dapat mengkompensasi lagi, nadi akan
menjadi semakin lemah dan sampai tak teraba dan untuk bagian perifer
tubuh menjadi dingin (akral), dan terjadilah shock hipovolemik.
H. Penatalaksanaan
Tindakan-tindakan untuk imobilisasi dan mempertahankan vertebral
dalam posisi lurus: pemakaian kollar leher, bantal pasir atau kantung IV untuk
mempertahankan agar leher stabil, dan menggunakan papan punggung bila
memindahkan pasien; melakukan traksi skeletal untuk fraktur servikal, yang
meliputi penggunaan Crutchfield, Vinke, atau tong Gard-Wellsbrace pada
tengkorak, tirah baring total dan pakaikan brace haloi untuk pasien dengan
fraktur servikal stabil ringan; pembedahan (laminektomi, fusi spinal atau
insersi batang Harrington) untuk mengurangi tekanan pada spinal bila pada
pemeriksaan sinar-X ditemui spinal tidak aktif.
Intervensi bedah = Laminektomi, dilakukan bila: deformitas tidak dapat
dikurangi dengan fraksi, terdapat ketidakstabilan signifikan dari spinal
servikal, cedera terjadi pada region lumbar atau torakal, status neurologis
mengalami penyimpanan untuk mengurangi fraktur spinal atau dislokasi atau
dekompres medulla. (Diane C. Braughman, 2000 ; 88-89)
Tindakan-tidakan untuk mengurangi pembengkakan pada medula
spinalis dengan menggunakan glukortiko steroid intravena

Penatalaksanaan Keperawatan
Pengkajian

fisik

didasarakan

pada

pemeriksaan

pada

neurologis,

kemungkinan didapati defisit motorik dan sensorik di bawah area yang


terkena: syok spinal, nyeri, perubahan fungsi kandung kemih, perusakan
fungsi seksual pada pria, pada wanita umumnya tidak terganggu fungsi
seksualnya, perubahan fungsi defekasi; kaji perasaan pasien terhadap
kondisinya; lakukan pemeriksaan diagnostik; pertahankan prinsip A-B-C
(Airway, Breathing, Circulation) agar kondisi pasien tidak semakin memburuk.
I.

Pathway

J. Anatomi Fisiologi

K. Diagnosa dan Rencana Keperawatan


1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma
Tujuan perawatan : pola nafas efektif setelah diberikan oksigen
Kriteria hasil : ventilasi adekuat, PaO2 > 80, PaCo2 < rr =" 16-20">
Intervensi keperawatan :
a) Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak. Rasional: pasien
dengan

cedera

cervicalis

akan

membutuhkan

bantuan

untuk

mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.


b) Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan
karakteristik sekret. Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan
dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi
pernapasan.
c) Kaji fungsi pernapasan. Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan
hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan
mengalami kelumpuhan.
d) Auskultasi suara napas. Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau
menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pnemonia.

e) Observasi warna kulit. Rasional : menggambarkan adanya kegagalan


pernapasan yang memerlukan tindakan segera
f)

Kaji distensi perut dan spasme otot. Rasional : kelainan penuh pada
perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma

g) Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari. Rasional :


membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret
sebagai ekspektoran.
h) Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan
pernapasan. Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan.
Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan
pernapasan.
i)

Pantau analisa gas darah. Rasional : untuk mengetahui adanya


kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi PaO2
rendah dan PaCO2 meningkat.

j)

Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai


dengan keadaan isufisiensi pernapasan.

k) Lakukan fisioterapi nafas. Rasional : mencegah sekret tertahan


2. Diagnosa keperawatan : kerusakan mobilitas fisik berhubungan dng
kelumpuhan
Tujuan perawatan : selama perawatan gangguan mobilisasi bisa
diminimalisasi sampai cedera diatasi dengan pembedahan.
Kriteria hasil : tidak ada kontrakstur, kekuatan otot meningkat, pasien
mampu beraktifitas kembali secara bertahap.
Intervensi keperawatan :
a) Kaji secara teratur fungsi motorik. Rasional : mengevaluasi keadaan
secara umum
b) Instruksikan pasien untuk memanggil bila minta pertolongan. Rasional
memberikan rasa aman
c) Lakukan log rolling. Rasional : membantu ROM secara pasif
d) Pertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki. Rasional
mencegah footdrop
e) Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling. Rasional :
mengetahui adanya hipotensi ortostatik
f)

Inspeksi kulit setiap hari. Rasional : gangguan sirkulasi dan hilangnya


sensai resiko tinggi kerusakan integritas kulit.

g) Berikan relaksan otot sesuai pesanan seperti diazepam. Rasional :


berguna untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan
dengan spastisitas.
9

3. Diagnosa keperawatan : gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan


dengan adanya cedera
Tujuan keperawatan : rasa nyaman terpenuhi setelah diberikan
perawatan dan pengobatan
Kriteria hasil : melaporkan rasa nyerinya berkurang
Intervensi keperawatan :
a) Kaji terhadap nyeri dengan skala 0-5. Rasional : pasien melaporkan
nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
b) Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus. Rasional : nyeri
dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung
kemih dan berbaring lama.
c) Berikan tindakan kenyamanan. Rasional : memberikan rasa nayaman
dengan cara membantu mengontrol nyeri.
d) Dorong

pasien

menggunakan

tehnik

relaksasi.

Rasional

memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.


e) Berikan

obat

antinyeri

sesuai

pesanan.

Rasional

untuk

menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan


meningkatkan istirahat.
4. Diagnosa keperawatan : gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan
dengan gangguan persarafan pada usus dan rektum.
Tujuan perawatan : pasien tidak menunjukkan adanya gangguan
eliminasi alvi/konstipasi
Kriteria hasil : pasien bisa b.a.b secara teratur sehari 1 kali
Intervensi keperawatan :
a) Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.Rasional :
bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.
b) Observasi adanya distensi perut.
c) Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT.
Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi
akibat trauma dan stress.
d) Berikan diet seimbang TKTP cair : meningkatkan konsistensi feces
e) Berikan obat pencahar sesuai pesanan. Rasional: merangsang kerja
usus
5. Diagnosa keperawatan : perubahan pola eliminasi urine berhubungan
dengan kelumpuhan syarat perkemihan.
Tujuan perawatan : pola eliminasi kembali normal selama perawatan
Kriteria hasil : produksi urine 50 cc/jam, keluhan eliminasi uirine tidak ada
10

Intervensi keperawatan:
a) Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam. Rasional :
mengetahui fungsi ginjal
b) Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih.
c) Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari. Rasional : membantu
mempertahankan fungsi ginjal.
d) Pasang dower kateter. Rasional membantu proses pengeluaran urine
6. Diagnosa keperawatan : gangguan integritas kulit berhubungan dengan
tirah baring lama
Tujuan keperawatan : tidak terjadi gangguan integritas kulit selama
perawatan
Kriteria hasil : tidak ada dekibitus, kulit kering
Intervensi keperawatan :
a) Inspeksi seluruh lapisan kulit. Rasional : kulit cenderung rusak karena
perubahan sirkulasi perifer.
b) Lakukan perubahan posisi sesuai pesanan: untuk mengurangi
penekanan kulit
c) Bersihkan dan keringkan kulit. Rasional: meningkatkan integritas kulit
d) Jagalah tenun tetap kering. Rasional: mengurangi resiko kelembaban
kulit
e) Berikan terapi kinetik sesuai kebutuhan : Rasional : meningkatkan
sirkulasi sistemik& perifer, menurunkan tekanan pada kulit serta
mengurangi kerusakan kulit.

11

Daftar Pustaka
1. Chulay, Marianne and Burns, Suzanne.2005.AACN Essentials of Critical Care
Nursing.United States of America: McGraw-Hill
2. Doengoes, M. E.1999.Rencana Asuham Keperawatan Pedoman untuk
3. Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Edisi 3. Jakarta ;
EGC
4. Ns.Dedex Oktaviana.Jam 15.10.Tanggal 23 Maret 2010.Hari Selasa.
http://dedexdox.blogspot.com/
5. http://portal.cbn.net.id/cbprtl/cybermed/detail.aspx?x=Work+Out&y=cybermed
%7C0%7C0%7C7%7C198
6. http://tulus-andi.blogspot.com/asuhan-keperawatan-spinal cord injury
7. Jam 15.59.23 Maret 2010.Laporan Pendahuluan pada Cedera Medulla
Spinalis.http://www.scribd.com/doc/28667692/askep-spinal-cord-injurycedera-medulaspinals?secret_password=&autodown=doc

12