TUMORS DESTMAC I ESFAG

1. CNCER DESTMAC
1.1 INTRODUCCI
En lestmac, com en la resta drgans, podem trobar tan tumors benignes com
malignes. En aquest tema tractament principalment del tumor maligne ms com,
ladenocarcinoma gstric1. En aquests casos el tractament principal s la cirurgia; si no
som capaos d'extirpar tot el tumor visible i que el anatomopatleg ens confirmi una
resecci R0, per norma general no podrem curar al pacient.
La exresis de les adenopaties s de suma importncia en el tractament. Donada la
vascularitzaci de lestmac, el drenatge limftic daquest s molt complex, amb moltes
zones ganglionars. Sempre intentarem extirpar els ganglis ms propers i els segons mes
propers; en alguns casos es pot extirpar tots els paquets ganglionars, per seria un
procediment molt agressiu, amb un resultat que encara no esta demostrat que sigui del
tot efectiu.

1.2 EPIDEMIOLOGIA
A Catalunya la taxa de cncer destomac es de 15,1 per cada 100.000 habitants en
homes i 7,9 en dones, sent la edat mitja daparici de 69 i 71 anys respectivament. Hi
ha una gran diferencia de incidncia entre territoris, per exemple a Burgos aquesta
incidncia s ms elevada arribat a 50-60 per cada 100.000 habitant per no comparable
amb la incidncia de Jap (100 casos/100.000 habitants) o Xile. Una explicaci seria el
tipus dalimentaci o aspectes gentics.
Actualment estem observant una disminuci de la incidncia daquest classe de tumors,
tot i que hi ha un augment en la incidncia del cncer de crdies i del ter proximal de
lestmac, probablement per la infecci del H.Pylori.

1.3 FACTORS DE RISC

Els factors de risc que afavoreixen laparici de cncer destomac es poden classificar de
la segent manera:

Socioeconmics: estrat social baix, consum de tabac, dieta pobre en vegetals crus
i ctrics i el consum daliments conservats en sal o fumats.

Gentics: cncer de colon hereditari ni polips, Grup A.

Malalties predisposants: infecci per H.Pylori, anmia perniciosa, gastritis crnica

atrfica, metaplsia intestinal, gastrectomia parcial per ulcus duodenal, plips
adenomatosos.

Excepte el punt 1.8 parlarem sempre daquest tumor.

1.4 CLNICA I EXPLORACI FSICA

El cncer destmac no t una clnica definida especfica, cosa que far difcil la seva
sospita:

Sol ser asimptomtic en estadis inicials

Epigastrlgies

Smptomes obstructius

Hemorrgia

Sndrome txica

Donada aquesta clnica tan inespecfica, es normal que el diagnstic es fagi en estadis
avanats de la malaltia. Normalment es far el diagnstic al realitzar un endoscpia per
sospita dulcus gstric.
En quant a la exploraci fsica, si el tumor no est evolucionant no trobarem ninguna
alteraci a lexploraci fsica ni palparem la massa, com a molt la palpaci ser dolorosa;
s noms quan aquest ha avanat que el pacient presentar alteracions a la exploraci
com hepatomeglia o ascitis i quan podrem a arribar a palpar una massa en el abdomen.
Altres possibles troballes en lexploraci seria la presencia dun Tumor de Klukenberg,
una metstasis en el ovari o un gangli supraclavicular, que es coneix com el signe de
Wirchow, que tamb es pot donar en el desfag i pulm i que pot ser el signe de debut
de la malaltia.

1.5 DIAGNSTIC I ESTADIFICACI

El diagnstic del cncer destmac es fa mitjana
lendoscpia i la bipsia de la lesi. Sha de bipsia i
diagnosticar qualsevol lesi que es vegi en lestmac
(masses, ulceres, etc.), per no ser necessari
realitzar una bipsia dun lcus duodenal, ja que no es
malignitza mai.
Sempre hem de biopsiar les bores de les ulceres de
lestomac, ja que podria ser un adenocarcinoma
gstric, i encara que el resultat sigui negatiu, si la
lesi es molt sospitosa de malignitat es repetir la
bipsia, ja que a vegades hi ha necrosis o zones
poliposes que ens poden donar un fals negatiu.
Figura 1: Endoscpia gstrica amb

La estadificaci, per altre banda, normalment es fa per

lesi cancerosa (fletxa blanca)
TAC abdominal. Aquesta tcnica ens permet descartar
carcinomatosis, metstasis heptiques i invasions a estructures venes. De totes
maneres cada cop sutilitza ms la ecoendoscpia, ja que ens permet buscar imatges de
proximitat de la zona del tumor, adenopaties, les possibles infiltracions i el possible lmit
de la lesi.

Per ltim, la laparoscpia ens permetr fer una exploraci de la cavitat abdominal per
veure si el tumor s pot ressecar amb una mnima invasi, i fins i tot operar-lo amb la
laparoscpia.

1.6 ANATOMIA PATOLGICA

En quant a lanlisi anatomopatolgic es distingeixen dos grans tipus de patrons en
ladenocarcinoma gstric, segons la classificaci histolgica de Lauren:

Intestinal: s el ms freqent i s ms prevalent en els homes. Es presenta com

a un patr glandular i es creu que te relaci amb el context ambiental en el que
es troba el pacient. La via de disseminaci daquest tumor s la hematgena.

Difs: t un pitjor pronstic donat el seu ndex de creixement ms elevat s mes

invasor i tendeix a infiltrar ms. s ms com en dones i es presenta amb cllules
en anell de segell. T una forta relaci familiar i el seu mecanisme de disseminaci
s tpicament transmural o limftic.

Aquesta classificaci s important a la hora de determinat la agressivitat del tractament,

sempre sutilitza. Normalment es sol ser molt agressiu en el cncer difs i menys en el
intestinal. De totes maneres, actualment sestan plantejant cada cop ms tractaments
agressius , ja que en els dos casos shan igualant els marges mnims de resecci.
La propagaci del tumor a nivell local pot ser mitjanant diferents mecanismes:

Extensi directa: envaint progressivament

la paret de la mucosa, submucosa cada cop
profundint en ms capes produint una lesi
ulcerosa. Ms tpic del cncer intestinal.

Per la submucosa (linitis plstica):

expandint-se per tot lestomac fent que
aquest es faci ms rgid i perdi elasticitat.
s un signe de mal pronstic.

Tamb pot penetra estructures venes:

pncrees, fetge, melsa i colon. Si aquests
rgans, es poden ressecar estar indicat
treurels, sempre i quan es pugui fer una
exresi completa de la lesi metastsica.2

Figura 2: Linitis plstica

En quant a la disseminaci a distncia, tamb trobem tres possibilitats:

Disseminaci hemtica: sent tpicament afectats el fetge (35-54%), pulm (922%), pleura (5-8%) i os (2%).

Disseminaci peritoneal (transmural): provocant una carcinomatosis peritoneal, i

poden provocar lesions com el Tumor de Klukenberg en lovari.

2
El professor ho va classificar com a resultat de la extensi directa a traves de la paret, i de fet no deixa de
ser un tipus de metstasis a distancia.

Disseminaci limftica: hi ha un gran nombre de paquets limftics a on drena la

limfa de lestmac i que seran tributaris de ser metastatitzats.

Aix doncs lestudi anatomopatolgic ens donar la classificaci TNM del cncer destmac
que ser la segent:
Tumor:
Tis: carcinoma in situ
T1: lamina prpia, muscularis mucosae(a) o submucosa(b)
T2: lamina muscular prpia
T3: Subserosa
T4a: serosa
T4b: serosa i estructures venes (greix extragastri
Ganglis: quan sopera el tumor sha dextirpar com a mnim 15 ganglis.
N0: ningun
N1: 1-2 ganglis regionals
N2:3-6 ganglis
N3a: 7-15 ganglis
N3b: >15 ganglis
Metstasis:
M1:metstasis a distncia.

Figura 3: Representaci grafica de la T

El pronstic del cncer desprs del tractament correcte s, en el cas de un N1, del 40%
de supervivncia als 5 anys i en el cas de ser un N2 del 20% als 5 anys.

1.7 TRACTAMENT QUIRRGIC

En el tractament quirrgic s'intenta ser lo ms radical possible, sempre intentant
mantenir la mxima qualitat de vida del pacient. Es considera una marge acceptable de
resecci 6 centmetres i aix ens determinar la operaci que podem fer.
Els procediments que es poden realitzar sn la gastrectomia total o la parcial, depenent
de la localitzaci, la histopatologia, lextensi i si hi ha rgans afectats. Tot i que no

sempre farem una gastrectomia total, sempre farem una extracci dels paquets
ganglionars que depenguin de la localitzaci de la lesi.
La reconstrucci del tracte intestinal, s important hi ha anat variant amb el pas dels
anys. S'ha vist que s'ha d'evitar el reflux de secrecions intestinals, com passava amb
operacions com loperaci de Billroth II. Actualment es fa lassa desuccionalizada (Y de
Roux, a on es connecta el duod al jej que alhora el jej esta connectat a lestmac en
el cas de la gastrectomia parcial, i unida a lesfag en cas de la total.

Figura 4 i 5: Y de Roux

Quan el tumor es localitzi al ter distal o sigui un cncer en

estadis inicials, es plantejar fer la gastrectomia parcial; pel
contrari, si el tumor tenia una localitzaci elevada, sigui del
tipus difs o de una gran extensi, shaur de fer una
gastrectomia total. La qualitat de vida del pacient amb una
gastrectomia total ser pitjor i necessitaran un temps per
adaptar-se, a aquell que tingui la parcial, i tindrem que tenir
mes cura al reintroduir la dieta oral.
Per ltim en el cas de que el tumor es trobi en el crdies, es
plantejar realitzar una esofaguectomia distal i un tub
gstric.3
En qualsevol cas, el procediment a seguir en loperaci es
basa en una resecci amplia de la lesi, una omentectomia i
una limfadectomia regional (figura de la dreta). La resecci
dels grups limftics que es realitzi dependr del pas:
Figura 6: Paquets
limftics a extreure en N1
i N2

3
Es podra pensar que en tumors de localitzaci elevada es podrien deixar 6 centmetres digual manera que

ho fem en tumors de localitzaci de baix i deixem lantre de lestmac en una gastrectomia parcial, per el
professor va comentar que shavia provat i es va veure una major fallo de les sutures i que la qualitat de
vida no millorava molt, aix que es va deixar de fer.

DI (Europa): Paracardials, curvatura major i menor i els supra e infrapilor.

DII (Jap): DI+ coronaris, regi de la arteria heptica com, arc esplnic i hili
esplnic i celac. La morbilitat era molt alta per actualment sha disminut i sesta
recomanant fer una DII.

A Jap es pot arribar a realitzar un DIV, sarrisquen ja que tenen ms practica en aquest
tipus doperaci donada la gran prevalena de casos en la seva regi.
Si la cirurgia falla, o no es pot ressecar tota la lesi, podem fer una resecci palliativa
per tal de disminuir el dolor, disminuir lhemorrgia o lobstrucci del tracte digestiu. En
aquests casos la supervivncia estimada es de menys dun any.
Tamb existeix la possibilitat de que en el cas de que simplement vulguem disminuir la
obstrucci podem collocar un sten.
Finalment comentar que la opci de tractament adjuvant s poc efectiu en el cncer
gstric; sent la radioterpia un tractament palliatiu. La quimioterpia ser amb 5Fluoracil i cid pollnic que es combinar amb la radioterpia per tamb es poc efectiu.
Com a resum el tractament quirrgic dependr de: lestadi, grau de diferenciaci, mida
tumoral, localitzaci (proximal/distal) i si hi ha afectaci limftica o vascular.

1.8 TUMORS GSTRICS BENIGNES4

Els tumors gstrics benignes representen un 7% dels tumors gstrics, sent al seva
incidncia general de 0,8% (determinada en les autpsies). Normalment es presenta a
partir dels 56 anys i els podem classificar en tres grups: epitelials (40%), GIST (40%) i
origen divers (20%).
Un dels tumors benignes ms caracterstics sn els plips, els quals poden tractar-se de:
plips hiperplsics, adenomatosos (premalignes), part duna poliposis familiar o de la
malaltia de Peutz Jegers (hamartomes).
Un altre grup de tumors benignes important sn els tumors intramurals els quals poden
ser un leiomioma (ms freqent) o altres tumors com el lipoma, el carcinoide, etc.
La seva presentaci clnica s variable i podem trobar des de lhemorrgia oculta amb
anmia, la sndrome ulcerosa, una obstrucci gstrica, o depenent de lextensi pot ser
que sigui asimptomtic. A lexploraci fsica es pot arribar a notar una massa en la
palpaci abdominal.
El seu diagnstic molts cops es fa de manera incidental, de totes maneres, es pot
realitzar mitjanant una fibrogastroscpia, un transit gastroesofgic o ecoendoscpia. La
seva localitzaci tpica s en lantre i cos gstric.
La decisi teraputica dependr de la simptomatologia que presenti el pacient i de la
extensi del tumor. La resecci del tumor es pot fer via endoscpica en alguns casos, o
es pot fer una cirurgia local o una resecci gstrica parcial depenent del cas.

4
Est al Power Point, per no es va comentar a classe.

2. CNCER DESFAG
2.1 INTRODUCCI
El cncer desfag s la 6 causa de mort per cncer a nivell
mundial , tot i que s menys freqent que el destmac. La
seva incidncia anual es de 4,8 casos cada 100.000
habitants, havent incrementat un 15-20% en els ltims 20
anys. s un cncer que predominantment afecta ms als
homes (6:1) i que se sol presentar tpicament al voltant dels
65 anys.
El
dos
cncers
desfag
ms
prevalents
sn
ladenocarcinoma desfag i el cncer epidermoide; el
epidermoide s ms freqent que ladenocarcinoma (1,2:1)
per actualment estem veient com el numero de casos de
adenocarcinoma va augmentant mentre que els casos del
epidermoide disminueixen.

Figura 7: Cncer d'esofag vist

en transit esofagogstric

2.2 ANATOMIA PATOLGICA

EN un 90% dels casos ens trobarem que la lesi maligne que biopsiem a lesfag es
tracta dun carcinoma escams (epidermoide) o dun adenocarcinoma, el 10% restant
est tractar daltres tumors com un melanoma, un leiomiosarcoma, un tumor carcinoide
o un limfoma.
En el 75% dels casos aquests tumors els trobarem al ter distal, que permetra una
cirurgia menys mutilant pel pacient, per de totes maneres en un 50% dels casos en el
tumor ser irresecable en el moment del diagnstic.

2.3 FACTORS ETIOLOGICS I DE RISC

Sha vist que tant el tabac com les nitrosamines tenen relaci en el desenvolupament
dels dos tipus principals de cncer desfag(ADK/escams). Per hi han altres factors
predisposants que es relacionen ms especficament amb un tipus determinat de cncer.
El carcinoma escams te una gran relaci amb processos dirritaci crnics. Aquesta
irritaci pot ser causada pel consum dalcohol, tabac, per associacions amb cncers
dORL, per una acalsia o un diverticle (la acumulaci o descomposici dels aliment sobre
la mucosa esofgica provoca la irritaci), la presa daliments molt calents o la ingesta
prvia de productes custics. Tamb trobem que el nivel socioeconmic baix es un factor
etiolgic per patir la malaltia.
En quant a ladenocarcinoma, els factors etiolgics que predisposaran a la seva aparici
seran principalment el reflux gastroesofgic i lesfag de Barrett.
Com a resum ens em de quedar amb que el consum de tabac predisposa a laparici dels
dos tipus de cncer, i que haurem de tenir especial mirament en persones que pateixin
desofagitis per reflux o custics, esfag de Barrett o acalsia.

FACTORS DE RISC
Tabac
Alcohol
Esof. Barrett
RGE
Obesitat
Pobresa
Acalsia
Ing. custics
Tilosi
Plummer Vinson
Cncer ORL
RDT torcica

C. ESCAMS
+++
+++
---++
+++
++++
++++
++++
++++
+++

ADENOCARCINOMA
++
-++++
+++
++
------+++

Table 1: Factors de risc del cncer d'esofag

Esofag de Barrett
Lesofag de barret s una metaplsia de lepiteli de lesfag, el qual pot presentar-se de
tres maneres diferents:

Mucosa de tipus intestinal

Mucosa semblant a la cardial

Mucosa del fundus de lestomac

Lesfag de Barrett es troba en entre un 10-20% de les

persones amb reflux crnic i en el 50% dels pacients
amb estenosis pptica de lesfag. s considera una lesi
premaligne que obliga a realitzar un seguiment amb la
obtenci de bipsies amb la fi de detectar una displsia
com a pas previ a una degeneraci maligne.

2.4 CLNICA

Figura 8: Esofag de Barrett

La clnica del cncer desfag, com en el destmac ser present quan la malaltia estigui
avanada, per en aquest cas si que tindr signes especfics:

Disfgia (74%)

Odinofagia (17%)

Perdua de pes (57%)

Altres: Dispnea (ja sigui per una pneumnia broncoaspirativa o per un abscs per
broncoaspiraci), Tos i dolor retroesternal.

A lexploraci fsica en alguns casos podrem trobar adenopaties supraventriculars (Signe

de Wirchow)o hepatomeglia en el cas de que hi hagin metstasis a aquest nivell.

2.5 DIAGNSTIC I ESTADIATGE

El diagnstic del cncer desofa es far mitjanant dos proves que sn:

Esofagograma: a on trobarem una estenosis o

ulcera a la paret esofgica com a signe de la
presencia de la lesi. Per actualment aquesta
prova esta passant a un segon pla.

Endoscopia: a on veurem una massa friable i

ulcerada a la paret de lesfag. En aquest cas
prendrem
bipsies
per
a
lanlisi
anatomopatolgic.

Per tal de realitzar lestadiatge, realitzarem un TAC

per veure la extensi del procs. Actualment tamb
es realitzen ecoendoscpies, ja que et permeten
veure lafectaci mural del cncer (present en un 8090%), lafectaci ganglionar (70-80%) i ens permet
realitzar una PAAF.
Figura 9: Endoscpia esofgica amb una
imatge suggestiva de cncer.

A partir daquests estudis i de lanatomia patolgica, podem realitzar la classificaci TNM

del cncer desfag (hem de recordar que lesfag no t serosa, pel que pot ser ms
agressiu):
Tumor
Tis: carcinoma in situ o displsia dalt grau
T1: invasi lamina prpia, muscularis mucosae o submucosa
T2: lamina muscular prpia
T3: adventcia
T4: estructures venes
Ganglis:
N0:
N1:
N2:
N3:

no hi ha ganglis afectats
1-2 ganglis regionals
3-6 ganglis regionals
en >6 ganglis regionals

Metstasis:
M0:no metstasis
M1a:metstasis a ganglis cervicals /celacs
M1b:metstasis a distncia.

2.6 TRACTAMENT QUIRRGIC

En primer lloc, hem de saber si el tumor es resecable o no, per aix shan establert uns
criteris per tal de determinar en quines situacions no es factible realitzar una acci
quirrgica curativa, antigament es feien cirurgies palliatives. Aquests criteris sn:

 Metastasis a distancia (Estadi IV)

Infiltraci bronquial

Paralisis de les cordes vocals (per invasi del nervi laringi recurrent)

Un cop tenim hem descartat aquests criteris, nomes podem dir que el tumor es operable,
per no que la operaci estigui indicada en aquest pacient, ja que sobre tot en el cncer
escams, el pacient acostuma a ser un gran bevedor o fumador de tabac. Per aquest
motiu realitzem una valoraci preoperatria del pacient que consisteix en: proves
funcionals respiratries, estudi de la funci cardaca, estudi de la funci heptica, estudi
daltres patologies associades i valoraci de lestat nutricional.
En quant al procediment, quan treus la pea quirrgica si fas una esofaguectomia total,
mantenim la vascularitzaci de l'arcada de lestomac (deixant intactes la arteria gstrica
dreta i la gastroepiploica dreta), podrem pujar l'estomac fins el trax sense problema ja
que mantindria una bona vascularitzaci arribant a poder fer lanastomosis a la gola.
Aquesta operaci es diu operaci dAkiyama ( gastroplstia dAkiyama o esofaguectomia
transhiatal) en la que lestmac es tubularitza i es fa passar a traves de lhiat diafragmtic
mitjanant una tracci que es fa de lesfag des de una incisi cervical, per desprs
ressecar lesfag i fer una anastomosis cervical.

Figure 10 (imatge de l'esquerra): Operaci d'Akiyama. Figura 11 (imatge de la dreta): Operaci

d'Ivory-Lewis

Un altre procediment que es sol fer s loperaci dIvor-Lewis (Esofaguectomia

transtorcica), en la que sallibera lestmac (com en lanterior) desprs s fa una
toracotomia a on es talla una part de lesfag i es fas lanastomosis gastroesofgica a la
caixa torcica. Les anastomosis sn ms frgils i pot produir-se una mediastinitis i fent
que les complicacions puguin ser ms greus pel pacient.
El cncer desfag cervical i hipofaringe, no es sol operar, ja que es tracten doperacions
molt mutilants i que dona una molt poca qualitat de vida al pacient (faringolaringectomia,
esofagectomia, faringocoloplastia i traqueostomia).

10

2.7 TRACTAMENT ADJUVANT I NEOADJUVANT

Sha plantejat la opci de tractaments alternatiu a la cirurgia en el cas de cncer
desfag, per tal de millorar la qualitat de vida dels pacients. Aix doncs es va plantejar
la radioterpia com a alternativa a la cirurgia, ja que semblava que oferia supervivncies
similars a les de la cirurgia. Per es va veure que era menys efectiva per disminuir la
disfgia i que les complicacions que produa eren catastrfiques pel pacient (fistulitzaci).
Desprs es va plantejar la radioterpia preoperatria com a tractament neoadjuvant,
per no es va veure un increment en la supervivncia, el tumor metastatitzava de la
mateixa manera.
En quant a la quimioterpia preoperatria amb cisplat i 5-FU, els estudis que sestan
realitzant no estan donant resultats concloents de moment, per si que es parla dun
moderat augment de la supervivncia. La quimioterpia en tumors destadi IV ha
aconseguit un 50% de reducci del tumor en un 15-30% dels pacients.
Els estudis de tractaments combinats de quimioradioterpia preoperatria van arribar a
la conclusi de que no oferien un augment de la supervivncia. I la radioterpia
postoperatria no esta clar que ofereixi cap benefici (tan desprs de cirurgia curativa
com desprs de cirurgia palliativa).
El tractament palliatiu apart de les alternatives quirrgiques i adjuvants, tamb pot
realitzar-se mitjanant la collocaci dendoprtesis, dilatacions o ls de lser o
fototerpia per tractar lestenosi, o ls de una endoprtesis amb recobriment per tractar
les fstules.

2.8 TUMORS BENIGNES

Els tumor benignes que trobem en el esfag sn els segents:

Leiomioma: sn tumors molt freqent i que s presenten en major mesura en en

homes (2:1). Acostumen a ser asimptomtics, per si creixen (>5cm) poden
provocar disfgia i dolor torcic. El seu diagnstic es fa per endoscpia transit
esofgic o ecoendoscpia, i el seu tractament s la enucleaci.

Papilloma de cllules escamoses: sol ser una troballa, i sassocia al reflux

gastroesofgic.

Tumors de cllules granulars

Altres: hemangioma, lipoma, etc.

11