INFECCIONES URINARIAS

EN UROLOGIA
DR . DANIEL HIDALGO CUELLAR
SERVICIO DE UROLOGIA HNGAI
2016

INFECCION URINARIA
*Es una de las infecciones mas frecuentes vistas en el servicio
de emergencia.
*La mitad de todas las mujeres refieren un episodio de infeccin
urinaria en su vida
*En EEUU , 9 millones de mujeres por ao son tratadas por
infeccin urinaria(IU) y hay 1 milln de hospitalizaciones por ao
por infeccin urinaria.
*Tres millones de infecciones urinarias fueron tratadas en el
servicio de emergencia en el ao 2010, 13% fueron pielonefritis
agudas.
Emerg. Med.Clin.N.Am (2008) 26: 413
EMP (2014) july Vol 16 N7

Infect Dis Clin N A (2014) 28:33

INFECCION URINARIA
*Las mujeres tienen 6 veces ms probabilidad que los
hombres de ser hospitalizados por pielonefritis pero tienen
menor mortalidad (7 vs. 16 %)

*A los 32 aos de edad la mitad de las mujeres refieren

haber presentado al menos 1 episodio de infeccin urinaria
y alrededor del 10% de las mujeres tienen una infeccin
urinaria por ao.
Emerg. Med.Clin.N.Am (2008) 26: 413
Emerg.Med, Clin.N.Am (2011) 29:539
N Engl. J. Med. (2012):366:1028
EMP (2014) july Vol 16 N7

INFECCION URINARIA
*En mujeres sanas la recurrencia de cistitis dentro
de los 6 meses es del 25% y la tasa de recurrencia
aumenta despus del primer episodio.
*La pielonefritis aguda no complicada es mucho
menos frecuente( 1 pielonefritis cada 28 cistitis).
N Engl. J. Med. (2012):366:1028

INFECCION URINARIA

*Hay un aumento de la resistencia antibitica a grmenes

habituales que provocan infeccin urinaria , tomar en
cuenta esto para el tratamiento ATB.
*Aumento de los huspedes con infecciones
complicadas
Emerg. Med.Clin.N.Am (2008) 26: 413
N Engl. J. Med. (2012):366:1028

INFECCION URINARIA
Infecciones del tracto urinario:
*Respuesta inflamatoria de cualquiera de las clulas que recubren
el tracto urinario a microorganismos
*Tracto urinario superior: urteres y riones
*Tracto urinario inferior: vejiga
*Ambos

INFECCION URINARIA
Fisiopatologa:

*La ruta ascendente es la va ms comn.

*Las bacterias ingresan por la uretra y
ascienden a la vejiga y al sistema colector.
*Ms frecuente en la mujer por : uretra corta y
proximidad a vagina y rea peri anal de alto
contenido de bacterias patognicas
*El principal mecanismo de defensa : es el flujo
estril de orina a travs de la uretra

INFECCION URINARIA
Fisiopatologa:

*La superficie perineal est cubierta por grmenes de flora normal:

estafilococo epidermidis predominante, estafilococo aureus,
propionibacterium, especies de peptococos. Tambin
estreptococos no hemoliticos, estafilococo saprofiticus, coliformes( E.
Coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia), especies de
Enterococos.

INFECCION URINARIA
Fisiopatologa:

*Los factores que promueven el crecimiento bacteriano: diabetes,

inmunosupresin, embarazo, vejiga neurognica, cateter tipo Foley,
hipertrofia prostatica, hospitalizacin, infeccin urinarias recurrentes
(3 o ms por ao), relaciones sexuales.

INFECCION URINARIA

Clasificacin:
Infeccin urinaria:
*Baja: cistitis aguda
*Alta: pielonefritis aguda
*No complicada
*Complicada

INFECCION URINARIA
Clasificacin:

Infeccin urinaria no complicada:

Factores de riesgo para cistitis o pielonefritis aguda espordica o
recurrente:
* Relacin sexual reciente
* Uso de espermicidas
* Infeccin urinaria previa
* Nueva pareja sexual dentro del ltimo ao
* Historia de infeccin urinaria en familiar de 1 grado
femenino
*Mujer postmenopausica
*Incontinencia urinaria
Emerg.Med, Clin.N.Am (2011) 29:539
N Engl. J. Med. (2012):366:1028

INFECCION URINARIA
Clasificacin:
Infeccin urinaria no complicada:
Paciente tpica: mujer joven sana sin historia sugestiva de
anormalidad anatmica o funcional del tracto urinario

Espectro clnico: cistitis leve a pielonefritis severa

Diagnstico: sedimento urinario y urocultivo no de rutina
en cistitis, pero si en la pielonefritis
Resistencia antibitica predecible: tratamiento emprico

La persistencia de los sntomas o una temprana recurrencia

sugiere la presencia de un factor de complicacin
N Engl. J. Med. (2012):366:1028

INFECCION URINARIA
Microbiologia de infeccin urinaria
no complicada:
E.Coli 75-95%
Estafilococo saprophyticus 5-15%
Enterobacterias :Klebsiella pneumoniae, Proteus.
Enterococcus faecalis
Streptococcus agalactiae*
*Muchas veces son contaminantes
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INFECCION URINARIA
Cistitis aguda :
Disuria (especificidad 52-58%)
Dolor suprapbico (especificidad 19%)

Urgencia(especificidad 78-88%)
Frecuencia miccional (polaquiuria) (especificidad 60%)
Hematuria
En mujer aosa: aumento o aparicin de incontinencia
De alto valor en caso de ausencia de sntomas de vaginitis y
cervicitis
Si una mujer tuvo una cistitis previamente y refiere los
mismos sntomas la probabilidad de infeccin es del 84-92%

Emerg.Med, Clin.N.Am (2011) 29:539

INFECCION URINARIA
Diagnsticos diferenciales de cistitis:
*Uretritis
*Vaginitis
*Enfermedad inflamatoria pelviana

*Prostatitis
*Hipertrofia prosttica
*Estenosis uretral

INFECCION URINARIA
Pielonefritis aguda:
Fiebre (especificidad 69-91%)
Escalofros

Dolor en flanco ( especificidad 76 -77 %)

Puo percusin positiva
Nauseas y vmitos
Con o sin sntomas de cistitis

INFECCION URINARIA
Diagnsticos diferenciales de pielonefritis aguda:
*Colecistitis
*Apendicitis
*Pancreatitis
*Perforacin de vscera hueca
*Absceso tubo-ovrico
*Embarazo ectpico

*Nefrolitiasis
*Diverticulitis
*Aneurisma de aorta complicado
*Neumona del lbulo inferior

INFECCION URINARIA
Valoracin de piuria y bacteriuria:

Tiras reactivas :
Test de esterasa leucocitaria: enzimas que liberan los leucocitos (falsos
positivos si glucosuria o proteinuria)
Test de nitritos: algunas bacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos(
No en: S. saprophyticus, Pseudomonas o enterococos)
Para ambos solos : Sensibilidad 75% y especificidad 82%
Juntos: Sensibilidad 94% y especificidad 100%
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INFECCION URINARIA
Valoracin de piuria y bacteriuria:
Sedimento urinario:
Leucocituria-piuria: > 5 leucocitos/campo de
gran aumento (dependiente del operador)
(sensibilidad del 86% y especificidad del 79%) o
> 10 leucocitos/mm3(automatizado).
Indica inflamacin, no infeccin.
Tincin de Gram: solo confiable con > 10 a la 5 unidades formadoras de colonias(UFC). Sensibilidad 96% y
especificidad 93%
Limitante: hay pacientes con 10 a la 2-3 UFC con infeccin urinaria.
Impracticable en la mayora de los laboratorios.

INFECCION URINARIA
Valoracin de piuria :
Piuria esteril:
Causas:

*Apendicitis
*Enteritis
*Diverticulitis
*Aneurisma de aorta abdominal
*Absceso perinefrico, tuberculosis renal, , necrosis papilar
renal, enfermedad renal poliquistica, sarcoidosis renal,
nefrolitiasis, nefropatia, nefritis, infecciones fungicas.
*Linfoma y leucemia

INFECCION URINARIA
Valoracin de piuria y bacteriuria:
Urocultivo:
Indicado en las pielonefritis agudas
No indicado en las cistitis agudas no complicadas: 30-50% tienen
10 a la 2-4 unidades formadoras de colonias.
N Engl. J. Med. (2012):366:1028

INFECCION URINARIA
Valoracin de piuria y bacteriuria:
Urocultivo en paciente sondado:
No debe ser analizado si la sonda tiene ms de 48 hs de colocado.
Cambiar la sonda para estudio de orina.

INFECCION URINARIA
Valoracin de piuria y bacteriuria:
Urocultivo: cuando pedirlo en una mujer joven
*Sntomas atpicos
*Falla al tratamiento inicial, por sospecha de germen
resistente
*Recurrencia de sntomas en menos de 1 mes despus

del tratamiento para una infeccin urinaria previa

cuando no se realiz urocultivo
*Sospecha de infeccin complicada

INFECCION URINARIA
Valoracin de piuria y bacteriuria:
Urocultivo positivo:
Definicin tradicional: > 10 a la 5 UFC
Si 10 a la 2 o mayor con un grmen aislado: positivo
Si 10 a la 2 o mayor con ms de un grmen: tomar el
corte en 10 a la 5

Si menos de 10 a la 2 : indeterminado o
negativo
Emerg.Med, Clin.N.Am (2011) 29:539

INFECCION URINARIA
Cistitis aguda no complicada:
Entidad benigna
Resolucin temprana 25-42% de los casos
Raramente progresan a pielonefritis
Los antibiticos dados son para la resolucin rpida de los sntomas
N Engl. J. Med. (2012):366:1028

INFECCION URINARIA
Cistitis aguda no complicada:
Antibiticos:
Aumento de la resistencia a las quinolonas
Baja resistencia a la nitrofurantoina
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INFECCION URINARIA
Tratamiento emprico de la cistitis no complicada:

*Primera lnea:
Nitrofurantoina 100 mg cada 12 hs con las comidas
5 das
Eficacia 93%
TMP-SMX 160/800 mg cada 12 hs por 3 das
Eficacia 93%
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INFECCION URINARIA
Tratamiento emprico de la cistitis no complicada:
*Segunda lnea:
Fluorquinolonas:
Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs , 3 das
Levofloxacina 250-500 mg/ da , 3 das
Eficacia 90%
Beta lactamicos
Amoxi-clavulnico cada 12 hs : 3-7 das
Eficacia 89%
No usar ampicilina o amoxicilina solos
Menos eficacia con cefalexina
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INFECCION URINARIA
Cistitis recurrente:
*Si los sntomas recurren o persisten dentro de

1-2 semanas, sugiere resistencia y ms raramente recada.

Conducta: urocultivo y tratar con una quinolona.
*Si aparecen luego del mes de una tratamiento satisfactorio, tratar
con agentes de primera lnea.
*Si recurre dentro de los 6 meses usar una agente de primera lnea
pero diferente.

N Engl. J. Med. (2012):366:1028

INFECCION URINARIA
Tratamiento emprico de la pielonefritis no
complicada internado: inicialmente EV . Duracin:
10-14 das
Fluorquinolonas:
Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs EV
Cefalosporinas:
Ceftriaxone 1-2 gr. Ev /da
Cefepime 1gr. cada 12 hs EV
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INFECCION URINARIA
Consideraciones en la pielonefritis no complicada
internado:
*En paciente severamente enfermo (sepsis) realizar
imgenes en la admisin: ecografa o TAC de abdomen y
pelvis para excluir factor de complicacin
*Las imgenes tambin estn indicadas en
empeoramiento o persistencia de fiebre 48-72 hs. despus
del inicio adecuado del tratamiento o si se sospecha
factor de complicacin.
*Buscar: litos, absceso perinfrico, agrandamiento renal,
obstruccin, gas, hemorragias, masas.
Emerg.Med, Clin.N.Am (2011) 29:539
N Engl. J. Med. (2012):366:1028

INFECCION URINARIA
Consideraciones en la pielonefritis no complicada
internado:
*Los hemocultivos son frecuentemente positivos en
pacientes hospitalizados pero la evolucin es similar con o
sin bacteriemia
*La transicin a medicacin oral es en base a evolucin
clnica y resultado de urocultivo

N Engl. J. Med. (2012):366:1028

INFECCION URINARIA
Criterios para la internacin inicial de la pielonefritis no
complicada :

*Intolerancia oral
*Duda diagnstica
*Sospecha de sepsis o cuadro severo
*Obstruccin del tracto urinario
*Progresin de una infeccin urinaria no complicada
*Deshidratacin o insuficiencia renal aguda

INFECCION URINARIA
Criterios para el tratamiento ambulatorio de la
pielonefritis no complicada :
*Signos vitales estables
*Funcin renal normal
*Sin obstruccin urinaria
*Adecuada hidratacin
*Adecuado control del dolor
*Capacidad para tolerar la va oral

INFECCION URINARIA
Tratamiento emprico de la pielonefritis no complicada
ambulatorio: va oral
Fluorquinolonas:

Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs , 7 das. Eficacia 96%

Levofloxacina 750 mg/ da por 5 das. Eficacia 86%
TMP-SMX 160/800 mg cada 12 hs por 14 das (7-10)
Eficacia 92% si el patgeno es susceptible
Amoxi-clavulanico 875 mg cada 12 hs por 10-14 das

INFECCION URINARIA
Clasificacin:
Infeccin urinaria complicada:
*Asociada a condicin subyacente
( funcional, metablica o anatmica)
que incrementa el riesgo a que falle
el tratamiento o que tenga mala evolucin
*Espectro de cistitis leve a urosepsis severa
N Engl. J. Med. (2012):366:1028

INFECCION URINARIA
Clasificacin:
Infeccin urinaria complicada:
*Sntomas tpicos o atpicos o sutiles
*Se requiere sedimento urinario y urocultivo para el
diagnstico
*Resistencia a ATB comn y menos predecible
*Respuesta teraputica menos predecible
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INFECCION URINARIA
Infeccin Urinaria Complicada:
Anormalidad anatmica del tracto urinario o
sistema de drenaje externo: sonda vesical,
stent ureteral, nefrolitiasis, vejiga neurognica,
enfermedad renal poliqustica, tubo de
nefrostoma, reflujo vesicoureteral, derivacin
urinaria, instrumentacin reciente del tracto
urinario

INFECCION URINARIA
Infeccin Urinaria Complicada:
Comorbilidades Diabetes, Insuficiencia renal,
trasplante renal
Embarazo
Inmunosupresin: quimioterapia activa, SIDA, drogas
inmunosupresoras
Uropatgenos resistentes a ATB de amplio espectro
Infecciones por grmenes atpicos
Sexo masculino
Aosos

INFECCION URINARIA
Infeccin Urinaria Complicada:
Historia de pielonefritis en el ltimo ao
Sntomas de ms de 7 das antes de la
consulta
Infeccin adquirida en el hospital o en
tercer nivel
Historia de infeccin urinaria en la infancia
Conversin de infeccin no complicada a
complicada

INFECCION URINARIA
Manifestaciones clnicas:
Cistitis aguda complicada:
*Disuria
*Frecuencia y urgencia miccional
*Dolor suprapbico
*Hematuria
*Presentacin sutil en ancianos
(sndrome confusional, globo vesical, constipacin, ausencia de fiebre)

CISTITIS AGUDA COMPLICADA

Va oral:
Ciprofloxacina 500 cada 12 hs
Levofloxacina 750 mg/da

Va parenteral:
Ceftriaxone 2 gr./da

Duracin 5-14 das segn severidad

CASO

Paciente de 55 aos , antecedentes de enfermedad

psiquitrica y diabetes con tratamiento irregular, ingresa por
dolor de intensidad 8/10 en hemiabdomen inferior y fiebre.

Sedimento urinario :leucocituria

Imgenes:

RX ABDOMEN

TAC

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA

INFECCIONES URINARIA
ENFISEMATOSAS
*Infecciones asociadas a formacin de gas
*El principal factor de riesgo es la diabetes
*Otro factor: obstruccin de la va urinaria
*La mayora mujeres
*En la cistitis enfisematosa slo el 50% de los casos tienen sntomas
clsicos, en 10 % neumaturia al colocar sonda vesical, sntoma
principal : dolor abdominal

INFECCIONES URINARIA
ENFISEMATOSAS
*Clnica indistinguible de pielonefritis aguda severa
*Tanto en cistitis como en pielonefritis enfisematosa los grmenes ms
frecuentes son : E. Coli, Klebsiella
*Tratamiento ATB parenteral similar a infecciones complicadas,
pueden requerir drenaje quirrgico o nefrectmia o cistectoma
parcial o total

INFECCION URINARIA
Manifestaciones clnicas:
Pielonefritis aguda complicada:
*Presencia o no de sntomas de cistitis
*Fiebre
*Escalofros
*Dolor en flanco

*Puo percusin positiva

*Nuseas y vmitos

INFECCION URINARIA
Manifestaciones clnicas:
Pielonefritis aguda complicada

Manifestaciones similares a la no complicada o:

*Sepsis
*Shock

*Falla renal aguda

*Falla multiorgnica

INFECCION URINARIA
Clasificacin:
Pielonefritis aguda complicada
Progresin de mala evolucin:
*Pielonefritis enfisematosa
*Absceso renal:
Absceso corticomedular renal
Absceso perinfrico
Nefritis bacteriana focal o multifocal aguda
Pielonefritis xantogranulomatosa
*Necrosis papilar

ABSCESO RENAL

ABSCESO PERIRRENAL

ABSCESO RENAL Y PERIRRENAL

*Complicaciones de pielonefritis aguda asociada a obstruccin
*Factores predisponentes: DBT y anormalidades del tracto urinario
(litiasis principalmente)

*Tambin asociada a bacteriemia por estafilococo aureus

*Clnica similar a pielonefritis aguda severa, sin adecuada
respuesta al tratamiento
*Tratamiento ATB inicial y drenaje segn tamao y respuesta al
tratamiento

PIELONEFRITIS
XANTOGRANULOMATOSA

hipodensidades

PIELONEFRITIS
XANTOGRANULOMATOSA
Lito de calcio

Macrofagos con
lipidos

Pielonefritis xantogranulomatosa

PIELONEFRITIS
XANTOGRANULOMATOSA
*Ms frecuente en mujeres de edad media con historia de infecciones
urinarias recurrentes
*Asociado a obstruccin por lito infectado
*Clnica: dolor en flanco, fiebre, anorexia y prdida de peso. Palpacin
de masa unilateral
*Laboratorio: anemia, ERS acelerada.

PIELONEFRITIS
XANTOGRANULOMATOSA
*Piuria y bacteriuria
*Grmenes: E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomona, Enterococcus
*Urocultivo negativo en el 25%
*Tratamiento ATB y nefrectomia

INFECCION URINARIA
Microbiologia de infeccin urinaria complicada:
E.Coli
Enterobacterias
Estafilococo saprophyticus
Pseudomona
Serratia

Providencia
Enterococo
Estafilococo
Hongos

INFECCION URINARIA
Estudios en infeccin urinaria complicada:
Sedimento urinario: leucocituria- piuria
Urocultivo : siempre

INFECCION URINARIA
Estudios en infeccin urinaria complicada:
Imgenes del tracto urinario superior: indicada si hay persistencia de
sntomas por ms de 48-72 hs. a pesar del tratamiento:

Ecografa renal-vesical-prosttica
TAC de abdomen y pelvis
Cistografia retrograda
Buscar: anormalidades anatmicas, causas de demora en la
respuesta al tratamiento (litos, necrosis papilar, obstruccin) o
complicaciones de la infeccin
( absceso renal o perinfrico)

REFLUJO VESICO URETERAL

REFLUJO VESICO URETERAL

INFECCION URINARIA
ECOGRAFIA - PIELONEFRITIS
AGUDA
ZONA
HIPOECOICA
CON ECOS
INTERNOS

INFECCION URINARIA
TAC- PIELONEFRITIS AGUDA

INFECCION URINARIA
TAC- PIELONEFRITIS AGUDA
BILATERAL
ZONAS
HIPODENSAS
TRIANGULARES

HIDRONEFROSIS POR LITRIASIS

URETERAL

PIELONEFRITIS AGUDA
COMPLICADA
Leve a moderada
Ceftriaxone 2 gr./da EV

Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs EV

Severa con inmunocompromiso y/o drenaje
urinario incompleto

Ampicilina- sulbactam 1,5 grs. Cada 6 hs EV

Piperacilina-tazobactam 3,375 grs. Cada 6 hs EV
Meropenem 500 cada 8 hs EV
Imipenem 500 mg cada 6hs EV
Duracin 10-14 das

INFECCION URINARIA
ASOCIADA A SONDA VESICAL

En pacientes con sonda por uretra, suprapbica o

cateterizacin intermitente que presenta signos o
sntomas consistentes con infeccin urinaria sin otro
origen de infeccin que lo explique y urocultivo con
10 a la 3 o ms UFC con 1 o ms bacterias diferentes.

INFECCION URINARIA
ASOCIADA A SONDA VESICAL
Signos y sntomas compatibles:
Fiebre, alteracin del estado mental, letargia, malestar sin otra causa;
dolor en flanco, puo-percusin positiva, hematuria, disconfort
plvico En aquellos en que la sonda fue removida: disuria, urgencia
o frecuencia miccional, dolor suprapbico.
En pacientes con lesin medular: aumento de la espasticidad,
hiperreflexia autonmica, malestar.

INFECCION URINARIA
ASOCIADA A SONDA VESICAL
En paciente sondado no debe considerarse sinnimo de
infeccin:
La presencia de piuria, orina maloliente o turbia.
Siempre tomar urocultivo previo al tratamiento.
La muestra se toma de sonda reciente

( < a dos das) o si est sin sonda por chorro medio.

Tratamiento de 7 a 14 das segn respuesta y si persiste o no
cateterizado.

Infeccin asociada a cateter

INFECCION URINARIA
Infeccin urinaria en la mujer embarazada:
*Hay disminucin en la motilidad uretral e
hidronefrosis leve
*Hay aumento de riesgo de infeccin urinaria baja
y alta
*Aumento de morbilidad materno fetal en la

pielonefritis

INFECCION URINARIA
Infeccin urinaria en la mujer embarazada:
*La bacteriuria sintomtica ocurre en el 17-20 %
de los embarazos
*La IU sintomtica debe ser tratada con ATB
*Tratamiento de cistitis: nitrofurantoina 100 mg
cada 12 hs o cefalexina 500 mg cada 6 hs o
amoxi-clavulanico 875mg cada 12 hs por 7 das

INFECCION URINARIA
Infeccin urinaria en la mujer embarazada:
*La pielonefritis aguda debe ser siempre
internada
(riesgo de parto prematuro y sepsis).
*Tratamiento de pielonefritis: ceftriaxone
2gr./da EV.
*Se debe tomar urocultivo previo al tratamiento
*Un urocultivo de control debe ser hecho 7 das
despus de completar el tratamiento ATB

INFECCION URINARIA
Bacteriuria asintomtica:

Presencia significativa de bacterias por urocultivo con o sin piuria en

el sedimento urinario sin signos o sntomas de infeccin urinaria.

*En pacientes no sondados de valor > 10 a la 5 UFC (2 muestras en la

mujer) (1 en el hombre) y en sondados de valor >10 a la 2 UFC.

*El screening y tratamiento solamente se recomienda en mujeres

embarazadas (12-16 semanas o 1 control prenatal) o en hombres
que van a tener un procedimiento urolgico.
Emerg.Med, Clin.N.Am (2011) 29:539

INFECCION URINARIA
Bacteriuria asintomatica en la mujer embarazada:
*Sin tratamiento 20 % de riesgo de pielonefritis
y de parto prematuro o recin nacido de bajo peso

*Se debe realizar urocultivo para determinar el

tratamiento (no decidirlo por tira de orina)

INFECCION URINARIA
Bacteriuria asintomatica en la mujer embarazada:
*Tratamiento: cefalexina 500 mg cada 6 hs o

nitrofurantoina 100 mg cada 12 hs por 5-7 das

*Si el cultivo es negativo no se deben repetir si
no hay bacteriuria en el primer trimestre
*Si el cultivo es positivo: confirmar con un segundo
cultivo, tratar con ATB, repetir el urocultivo en cada
control prenatal, mensual.

INFECCION URINARIA
Bacteriuria asintomatica : no tratar
*Mujer no embarazada

*Mujer diabtica
*Pacientes aosos que viven en la comunidad
*Pacientes con injuria de medula espinal

*Pacientes cateterizados con cateter permanente