Trastornos cerebrovasculares

Tales trastornos no son accidentes cerebrovasculares ya que normalmente pueden

ser identificados y tienen causas predecibles. Un TVC hace referencia a la aparicin
repentina de un dficit neurolgico de presumible origen vascular. El trmino ms antiguo
para denominarlo era el de apopleja (aunque no era correcto porque implicaba
hemorragia y no todos los tvc conllevan la aparicin de hemorragia). En definitiva, un TCV
lo que hace es reducir el necesario aporte de oxgeno y de glucosa a una determinada
zona del cerebro, interfiriendo, por lo tanto, seriamente en el metabolismo energtico
celular. Cualquier interrupcin del flujo sanguneo que impida que la sangre llegue de
forma normal al cerebro provocar un TCV.
Cuando la presin de perfusin cerebral cae por debajo de 30 ml/min./100gr es cuando
comienza lo que se conoce como enfermedad isqumica cerebral (lo normal son 52ml). El
oxgeno y la glucosa van en la sangre, por lo tanto el funcionamiento del cerebro depende
del aporte sanguneo ya que no tiene prcticamente reservas energticas propias. Los
mecanismos de autorregulacin son complicados y dependen de distintos factores:
bioqumicos, peptidrgicos, cognitivos..

Las cuatro principales categoras de TVC en las que se incluye un paciente son, segn n
Hachinski y norris:
1- Ataque isqumico transitorio o stroke menor: hace ref. a aquellos pacientes con un alto
riesgo de TCV que an no tienen dficits neurolgicos duraderos. Se le estudia durante un
ataque para hacer un diagnstico clnico y presumible.
2- Trastorno cerebrovascular mayor: aquellos pacientes con un dficit establecido severo.
Todas las pruebas invasivas y no invasivas corroboran el diagnostico. Se puede intentar
algn tipo de intervencin activa y rpida, pero hay veces que el dao puede ser
irreparable y poco se puede hacer.
3- Trastorno cerebrovascular deteriorante: se denomina aquellos casos en que los
pacientes se deterioran neurolgicamente debido a causas cerebrales o sistmicas
despus de su entrada en el hospital. Requiere una investigacin rpida para conocer los
motivos que originan el deterioro neurolgico del paciente. Generalmente se debe a un
edema cerebral o una trombosis progresiva.
4- Trastorno cerebrovascular joven: se denominan as aquellos TCV que ocurren en
personas jvenes, menores de 45 aos. Pueden ser debidos a diversas causas, la mayora
remediables. Tienen un buen potencial de recuperacin aunque el estudio de las causas
puede ser amplio.

Siguiendo los criterios mdico evolutivos, los TCV pueden clasificarse en:
grado 0: cuando los pacientes no presentan sntomas, aunque la exploracin indica lesin vascular
grado 1a: el episodio dura menos de 24 h. Y hay un regreso a la normalidad
grado 1b: cuando se resuelve completamente antes de una semana sin dejar secuelas
grado II: el trastorno evoluciona con alteraciones neurolgicas progresivas que tienden a estabilizarse
hacia las dos semanas , pero sin volver a la normalidad
grado III: cuando el trastorno esta establecido y es incapacitante

Existen tres tipos de accidentes cerebrovasculares:

A- Trombosis : se define como la oclusin de un vaso sanguneo debido a una alteracin de
las paredes de los vasos que llega a interrumpir de forma efectiva el riego sanguneo hasta
el punto de producir trastornos neurolgicos. Es un tapn o coagulo de sangre que
permanece en el lugar donde se ha formado, por eso la arterioesclerosis(cmulo de placas
en las paredes de los vasos) es uno de los factores mas comunes en este trastorno) Los
procesos trombticos tambin pueden darse como consecuencia de fallos cardiacos o
cualquier trauma fsico. La manifestacin clnica de una trombosis puede ser gradual
durando horas e incluso das
B- Embolia: trastorno oclusivo que ocurre como consecuencia de que un material extrao,
de origen cardiaco o no, es transportado por el sistema arterial y al llegar a un vaso ms
pequeo obstruye el paso del flujo sanguneo. El mbolo que circula puede ser una
burbuja de aire, cogulo, grasa, restos de clulas tumorales. Etc. El ataque suele ser
repentino
C- Hemorragia cerebral: ocurre cuando por una causa determinada hay una entrada
masiva de sangre, normalmente, en el interior del cerebro. Las ms frecuentes se dan en
el espacio subaracnoideo, intraventricular o subdural. Las causas que se encuentran son la
ruptura de aneurismas (causa del 16% de los casos), malformaciones arteriovenosas,
enfermedades hematolgicas y los traumatismos craneales. Se inicia de forma repentina y
suele tener mal pronstico, sobre todo cuando el paciente est inconsciente ms de 48h.
Son ms frecuentes que se den en estado de vigilia. El primer sntoma de hemorragia
craneal es el dolor de cabeza con nauseas vmitos o vrtigo, aunque los sntomas van a
depender del lugar donde se produzca la hemorragia. Cuadro 5.2 Pg. 122

Existen otra serie de cuadros vasculares no paralticos que se corresponden con los
territorios de las arterias oftlmica (oclusin produce una amaurosis fugaz que es la
ceguera monocular de breve duracin y vuelve la visin), cerebral anterior (oclusin
produce sntomas sensoriomotores en pies y piernas y en casos det la afasia de broca)
cerebral media (oclusin produce cuadros afsicos como el de wernicke) cerebral posterior
(los sndromes depende de que los problemas de riego sean distales o proximales; si es
distal se da la hemianopsia contralateral homnima, cuando es proximal aparece el
sndrome proximal como consecuencia de infarto lacunar en el ncleo sensorial central del
tlamo) arteria vertebral (oclusin produce el sndrome de wallenberg o sndrome medular
lateral produciendo dolor y sensacin fro/calor en la zona contralateral extremidades)
arteria basilar ( da lugar al coma y parlisis bilateral).

Los trastornos cerebrovasculares parece que las secuelas estn mas o menos establecidas
alrededor del cuarto mes postrauma, hasta entonces es posible tener esperanzas de algn
tipo de recuperacin espontnea. Los programas de rehabilitacin neuropsicolgica son
importantes en el tratamiento de los trastornos cerebrovasculares. El tiempo de
recuperacin es variable para los que sobreviven y no hay periodos fijado, se estima que
el paciente empieza a recuperarse al cabo de una semana o dos, es un proceso gradual y
puede ocurrir en semanas o meses o aos. El tratamiento en la primera fase es medico y
tratara las posibles complicaciones derivadas del trastorno (Ej. Si no puede tragar
adecuadamente se da un tubo nasogastrico), la medicacin para prevenir la formacin de
futuros trombos o cogulos son los anticoagulantes, (parece que la aspirina previene que
se formen cogulos, aunque aun no se sabe la dosis correcta para ello). Sin embargo, la
parte ms importante para el tratamiento de los TCV es el ejercicio que ayude al paciente
a mejorar su postura, movimientos y habla y funciones cognitivas. Si no se siguen unas
reglas de comportamiento saludables es posible que tras sufrir un TCV haya mayores
probabilidades de la reaparicin de otro, seria mucho menor si se disminuyera la
hipertensin arterial porque es la mayor fuente de produccin del trastorno.

Traumatismos craneoenceflicos (TCE)

Son aquellos que se producen como consecuencia de algn tipo de afeccin sobrevenida
en el crneo, afectando tambin al cerebro. Esto puede ser debido a circunstancias
variadas: desde un golpe en la cabeza..a un tiro pero el mayor numero de traumatismos
craneoenceflicos se producen como consecuencia de los accidentes de trafico (75%)
seguido de los accidentes laborales y deportivos(25%). El perfil de aquella persona que
sufre un TCE que va a necesitar un ingreso hospitalario se trata de un varn entre los 20 y
40 aos que sufre una lesin a causa de un accidente de trafico, generalmente por circular
con moto los fines de semana, y en muchas ocasiones a altas horas de la madruga.
Generalmente presentara una lesin ocupante de espacio y con fr. algn tipo de lesin
traumtica asociada.
El dao cerebral que se produce tras un traumatismo craneal se debe a unos mecanismos
fsicos y fisiolgicos que lo hacen posible, cuando se produce este tipo de accidentes
existe una zona daada directamente por el golpe. Es el sitio del impacto que se va a ver
afectado por una contusin o una laceracin, pero tambin otra zona del cerebro se vera
afectada como consecuencia del contragolpe. Es decir, la propia dinmica del impacto va a
suscitar una propagacin interracial en la direccin de la fuerza aplicada, lo que va a
producir algn tipo de lesin , justo en el lado opuesto al golpe inicial.
Los cambios que se producen en la fisiologa y en el funcionamiento neuropsicolgico del
cerebro, se deben fundamentalmente al tipo de traumatismo recibido, es el dao primario,
que esta directamente relacionado con el impacto y con la magnitud del trauma. Pero
tambin esos cambios son debidos a un dao secundario; por consecuencia de las
alteraciones que se producen posteriormente debido a un aumento de la presin
intracraneal, hemorragias ,edemas, infecciones etc. De igual manera las alteraciones no
neurolgicas tambin pueden afectar al cerebro cuando una persona sufre un
traumatismo, son por ejemplo aquellas debidas a un fuerte aumento de la temperatura
corporal, retencin del agua...
Distintos tipos de fracturas pueden darse cuando se recibe un golpe en la cabeza, puede
tener una fractura lineal simple, o en forma estrellada, en los casos ms graves fracturas
con hundimientos. Tradicionalmente los traumatismos craneoenceflicos se clasifican
como abiertos o cerrados:
TCE abiertos: son aquellos en los que el objeto que lo produce quiebra o perfora la bveda
craneana, produciendo una herida y exponiendo o dejando en contacto con el aire la masa
enceflica, tambin puede que algn resto del material que ha producido el golpe se
incruste en el cerebro, normalmente las personas que sufren este tipo d dao no pierden
la conciencia. Desde el punto de vista neuropsicolgico los sntomas van a estar
relacionados muy directamente con el lugar o zona afectada por el golpe. Este tipo de
dao deja secuelas muy localizadas en el lugar de la lesin y por tanto afectaran a las
funciones neuropsicolgicas que dependen de esa zona, por tanto las secuelas son ms
predecibles. El riesgo de aparicin de focos epilpticos x la cicatrizacin de las heridas es
muy alto.
TCE cerrados: son aquellos que aun habindose producido un fuerte golpe en la cabeza, no
se origina ninguna herida externa que exponga al cerebro al exterior,. Los sujetos que lo
sufren pierden la conciencia durante un periodo que puede durar pocos minutos a das.
Este tipo de lesin es donde se evidencian claramente los efectos golpe-contra-golpe. Las
zonas ms habituales donde se localiza este tipo de dao es en las caras laterales e
internas de los lbulos frontal y temporal.
Las secuelas neuropsicolgicas son muy variadas y afectan a cualquier esfera de la
actividad del sujeto. Frecuentemente se observan dficits persistentes de memoria, en la
capacidad para formar conceptos y en los sistemas ejecutivos. Asimismo se observan
dficits y problemas de personalidad, conductas agresivas, alteraciones de la sexualidad,
problemas sociales. Muy pocos vuelven al nivel laboral que tenan antes del accidente.
El pronstico depende del tipo y extensin de la lesin, del tiempo y profundidad del coma
y del periodo amnsico postraumtico. El tratamiento debe comenzar lo antes posible y
debe implicar la rehabilitacin de los procesos cognitivos, personalidad , vida social,
familiar y laboral. Si hay una rehabilitacin neuropsicolgica adecuada la recuperacin
ser muy notable. Se clasifica de muy grave un tratamiento cuando la puntuacin en la
escala de coma de Glasgow* es inferior a 6,de grave cuando es de 7 a 9 de moderado de
10 a 12 y leve, mayor de 12. Segn el periodo de amnesia postraumtica el tce es muy
grave cuando dura mas de 7 das y leve cuando dura menos de una hora.
* la escala de Glasgow se usa para medir la profundidad del coma y describe los estados
postraumticos con alteracin de conciencia, se describen desde estados de confusin
leve (que son los que tienen puntuaciones altas en la escala) hasta el coma profundo con
bajas puntuaciones. Est dividida en tres dimensiones: ojos abiertos, respuesta verbal y r
motora.

Trastornos degenerativos: las demencias

los trastornos degenerativos son aquellos que implican un deterioro o una perdida
progresiva de una o varias funciones en personas que hasta la fecha no los han padecido y
por lo tanto aparentemente han estado sanos. Puede afectar a parte o a todo el cerebro en
su conjunto y suelen darse en edades tardas de la vida, raro en personas jvenes. Estos
trastornos provocan alteraciones neuropsicolgicas importantes y muy claramente visibles
y adems responden muy mal al tratamiento. Los trastornos degenerativos pueden acabar
en demencia, aunque no toda demencia implica necesariamente un trastorno
degenerativo (Ej. Demencia por accidente traumtico en el cerebro, puede quedarse ah y
no progresar).
Una demencia es un declinar de la capacidad intelectual asociado a alteraciones de la
memoria, razonamiento, orientacin. En una demencia estn afectadas diversas funciones
neurocognitivas: el lenguaje, la memoria, las habilidades visoespaciales, la personalidad y
otras funciones cognitivas. Pueden ser localizadas (corticales, subcorticales o axiales) o
globales. Cuadro 5.5 Pg. 134. Cuando se observa un cuadro demencial sin sintomatologa
neurolgica, con dficit propio de la memoria y aparicin paulatina de afasia, apraxia y
agnosia puede pensarse que estamos ante una demencia cortical. Mientras que si
observamos un cuadro demencial con trastornos neurolgicos motores extrapiramidales
ms apata, retardo mnsico y ausencia de cuadro afaso-apraxo-agnsico podemos estar
ante una demencia subcortical. Cuadro 5.6
Tambin hay que tener en cuenta que algunos cuadros son seudodemencias. Aquellos que
presentan una sintomatologa tipo demencia lo que realmente presentan es una severa
depresin, por lo que se ha acuado el termino de seudodemencia depresiva aunque es
difcil hacer un diagnostico diferencial, cuando estamos ante una depresin se muestra
cuando el cuadro puede aparecer despus de un suceso psicolgico importante, presenta
un nivel de estrs alto, la memoria no esta siempre deteriorada y las neuroimagenes estn
dentro de los limites normales.
Alzheimer: Se caracteriza por una afectacin difusa del cerebro, con una amplia atrofia
cortical y alargamiento de los ventrculos. Se acompaa de una prdida de neuronas
corticales especialmente de las largas. Esta prdida es de alrededor del 40% en los lbulos
frontales y del 46% en los temporales. Adems, se ha observado una restriccin de las
ramas dendrticas de las clulas nerviosas restantes que pudiera ser consecuencia de un
problema metablico dentro de las clulas. Se han encontrado cambios en las zonas
cerebrales relacionadas con el olfato (los pacientes tienen deteriorado ese sentido) y
cambios en la amgdala que afecta a la reactividad emocional y a los cambios de
personalidad del paciente, cambios en el hipocampo. La tasa de incidencia es de 2,4 casos
por cada 100 000 personas entre los 40 y 60 aos de edad y 127 casos por cada 100 000
despus de los 60 aos. Existe una atribucin gentica en la transmisin de esta
enfermedad, tiene ese carcter aunque aun es difuso.
Clnicamente, la caracterstica ms evidente y precoz son los trastornos de memoria,
desorientacin en el espacio y tiempo, se van deteriorando gradualmente en lo que
respecta a lo cognitivo e intelectual.
Hay deterioros progresivos del juicio en el razonamiento, pensamiento abstracto,
dificultades para generar ideas nuevas y para discernir entre lo principal y lo accesorio de
una conversacin. Se deterioran las habilidades para desarrollar las actividades de la vida
diaria. Esta enfermedad puede acabar en una situacin de prdida absoluta de las
capacidades intelectuales ponindose en evidencia una gran incoherencia y una
irracionalidad cuadro 5.8 Pg. 139 El tratamiento consiste en la dieta, el cuidado personal,
consejos a la familia, sedacin y farmacologa. Suelen vivir de 5 a 10 aos despus del
diagnstico, aunque suelen morir antes por infecciones y dems complicaciones.
Parkinson: El sntoma ms caracterstico de la enfermedad de Parkinson es de tipo motor,
rigidez, temor y bradiquinesia y se debe a una reduccin de la dopamina en los ganglios
basales. Tienen dificultades para iniciar actividades espontneamente y resolver
problemas de memoria de la percepcin visoespacial, formacin de conceptos y en el
lenguaje. Suelen presentar depresin como parte del proceso de la enfermedad. El
sntoma mas usual es el temblor de las extremidades superiores en reposo que cesa
cuando inicia una accin con ellas. As como la enfermedad de Alzheimer parece ser ms
de origen gentico, la de parkinson es ms de origen ambiental. El tratamiento esta
estrechamente relacionado y encaminado a restablecer los sistemas dopaminergicos en el
cerebro, para ello se usa levodopa, carbidopa y drogas anticolinrgicas. La enfermedad de
parkinson no implica el desarrollo de un sndrome demencial, no obstante, este ocurre al
menos en el 40% de los casos.
Demencia de Pick: Se caracteriza fundamentalmente por la afectacin cerebral frontal
selectiva y en cierta medida del lbulo temporal con dilatacin de los ventrculos laterales.
No se conoce la causa de la degeneracin neuronal. La sintomatologa clnica es muy
parecida a la del Alzheimer, mas usual entre mujeres entre los 40 y 60 aos. No hay
cuadro afaso-apraxo-agnsico pero se observan cambios de personalidad, alteraciones
emocionales ,apata, irritabilidad, depresin, euforia y pobre capacidad de juicio. No
parece ser una demencia familiar y el tratamiento es el mismo que el de las demencias
progresivas.
Demencia de multiinfarto: MID se debe fundamentalmente a factores de tipo
cardiovascular. Los trastornos vasculares contribuyen a demenciar un tercio de los
pacientes. Son factores de riesgo la hipertensin arterial o la cardiopata emobolignica.
Las MID producen un deterioro neurocognitivo que depende del lugar del cerebro donde se
den los infarto. Pueden darse en varias zonas cerebrales y por tanto las manifestaciones
psicolgicas y conductuales pueden ser diversas. Se previene mediante el control de los
factores de riesgo: hipertensin mantenida, cifras sistlicas por debajo de 150mm/Hg,
abandono del tabaco, comida baja en grasa etc. Son aconsejables los antiagregantes
plaquetarios. Cuadro 5.9 Pg. 140.