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MBITO FARMACUTICO
Farmacoterapia
Hipotiroidismo
Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento
l tiroides es el principal responsable del control metablico en el organismo. Libera hormonas capaces de aumentar la sntesis protenica en los tejidos y el consumo de oxgeno
tisular y es imprescindible en el crecimiento y el desarrollo fetal. La figura 1 resume la sntesis y liberacin
de las hormonas tiroideas.
Las clulas secretoras producen una voluminosa glucoprotena (tiroglobulina) que se libera al folculo, lo
que constituye la mayor parte del coloide. Gracias a la
accin de la peroxidasa tiroidea (TPO), prxima a la
membrana apical, el yodo se oxida y se une rpidamente a los restos aminocidos de tirosina que forman
parte de la tiroglobulina. La yodacin de la tirosina y el
acoplamiento de los derivados yodados, catalizado
igualmente por TPO, dar lugar a las hormonas tiroi-
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Farmacoterapia
Capilar
Tiroidocito
Coloide
Liberacin TG
Oxidacin
+
TG
TG
Liberacin
de hormonas
T3
T4
T3
Sntesis de TG
Desyodacin
T4 DIT
MIT
Organificacin
MIT
TG
DIT
MIT Acoplamiento
T3
T4
TG
DIT
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Las hormonas tiroideas se metabolizan mediante desyodacin en ciertos tejidos y sobre todo a nivel heptico mediante conjugacin. Los derivados conjugados se
hidrolizan en el intestino y liberan de nuevo la hormona que entra en el circuito enteroheptico, con lo que
se prolonga su vida media. Hasta un 20% de tiroxina se
elimina con las heces.
El yodo es un elemento imprescindible para la sntesis de las hormonas tiroideas. El tiroides presenta
una particular economa de este elemento, ya que
los tiroidocitos disponen de bombas especficas,
capaces de extraer el yodo de la sangre y acumularlo
en el interior celular a una concentracin hasta 30
veces superior a la plasmtica, para incorporarlo a la
sntesis de hormonas tiroideas. Aunque otros tejidos,
como las glndulas salivares o el rin, son capaces
tambin de acumular yodo en concentraciones superiores a la plasmtica, el tiroides es el rgano que
mejor consigue optimizar la economa del yodo.
Tras la liberacin de las hormonas activas, el yodo de
los derivados no activos se reutiliza. Del mismo
modo, se recupera parte del yodo contenido en las
hormonas tras su utilizacin. Por otra parte, el tejido
tiroideo adapta su fisiologa de forma que se garantice la produccin hormonal con el mximo aprovechamiento del yodo.
Hipotiroidismo primario
Probablemente, el hipotiroidismo primario, la forma
ms frecuente de hipotiroidismo, no es sino una
enfermedad autoinmune que aparece en general
como secuela tras una tiroiditis de Hashimoto. Produce un tiroides hipotrfico y fibroso, con funcin escasa o nula. La segunda causa ms frecuente de hipotiroidismo es el hipotiroidismo posteraputico, sobre
todo tras un tratamiento con RAI o despus de la
ciruga del hipertiroidismo. Habitualmente, el hipotiroidismo que aparece durante el tratamiento con
yoduros, propiltiouracilo y metimazol disminuye tras
su interrupcin.
Aunque la mayora de los pacientes con bocio presenta hipertiroidismo o eutiroidismo, en el bocio endmico puede observarse hipotiroidismo con bocio. En
este caso, se libera TSH, el tiroides se hipertrofia debido a la accin de esta hormona y capta yodo con avidez, con la consiguiente aparicin del bocio. Si la deficiencia de yodo es muy acusada, el paciente puede presentar hipotiroidismo, pero desde la aparicin de la sal
comn yodada, esta enfermedad prcticamente se ha
erradicado de Estados Unidos. Puede tambin observarse un cretinismo endmico en los hijos de personas
con hipotiroidismo endmico.
Hay, asimismo, unas raras anomalas enzimticas
hereditarias capaces de alterar la sntesis de hormona
tiroidea, por tanto, de causar hipotiroidismo con bocio.
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Generales
SNTOMAS
SIGNOS
Intolerancia al calor
Hipotermia
Astenia
Aumento de peso
Neurolgicas
Somnolencia
Somnolencia
Prdida de memoria
Bradilalia
Cambios en la personalidad
Bradipsiquia
Psicosis hipotiroidea
Reduccin de la audicin y del sentido del gusto
Ataxia y retraso de la fase de relajacin
de los reflejos osteotendinosos
Calambres
Neuromusculares
Gastrointestinales
Cardiorrespiratorias
Debilidad
Rigidez articular
Dolor articular
Nuseas
Macroglosia
Estreimiento
Ascitis
Reduccin de la libido
Disminucin de la fertilidad
Alteraciones menstruales
Piel y faneras
Manifestaciones clnicas
El espectro clnico es muy amplio y est condicionado
por tres factores fundamentales: las dos grandes acciones generales de las hormonas tiroideas (consumo de
oxgeno y efectos termognicos), la intensidad del dficit hormonal y la edad del individuo en el momento
de instaurarse el dficit. As, todos los pacientes presentarn un grado variable de astenia y de letargia (disminucin del consumo de oxgeno), de intolerancia al
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fro (reduccin de la termogenia) y retraso en el crecimiento y desarrollo psicomotor en la infancia y adolescencia. Pero, adems, todos los rganos, aparatos y sistemas orgnicos estn afectados (tabla 1).
Diagnstico
El diagnstico de la forma completa de hipotiroidismo
del adulto es fcil de establecer clnicamente por poco
que se tenga en cuenta esta posibilidad. No obstante, es
curioso que una enfermedad con una sintomatologa
tan clara pueda persistir durante aos sin diagnosticarse
o bien confundirse con otros procesos. En las formas
poco avanzadas o paucisintomticas, el diagnstico clnico es ms difcil, por lo que la enfermedad a menudo
pasa inadvertida. Las formas asintomticas del hipotiroidismo latente slo se pueden descubrir mediante las
pruebas de laboratorio.
El diagnstico del hipotiroidismo del recin nacido y
del nio suele ser difcil de establecer por los datos clnicos en las fases iniciales. No obstante, si el pediatra
est atento y conoce bien el problema, puede captar un
dato gua que conduzca al diagnstico. En el caso del
hipotiroidismo neonatal se ha producido un avance
decisivo con la determinacin sistemtica de la T4 o la
TSH en el recin nacido.
La determinacin ms til para el diagnstico del hipotiroidismo primario es la TSH basal, que est invariablemente elevada en esta afeccin. En la actualidad, la solicitud de la T4 libre suele acompaar la de la TSH basal para
establecer el diagnstico de hipotiroidismo. La determinacin de la T4 total no aporta ventaja alguna sobre la de la
TSH y la T4 libre ante esta sospecha diagnstica, y todava
menos ventaja tiene la de la T3, ya que en ocasiones la T3
srica est poco disminuida o es normal, debido a una
relativa mayor secrecin de esta hormona o a una superior conversin perifrica de T4 en T3. Cuando ante un
caso inequvoco de hipotiroidismo con disminucin de la
T4 libre la TSH es normal o baja, deben ponerse en marcha las exploraciones necesarias para diagnosticar un posible hipotiroidismo secundario o terciario.
La realizacin de otras pruebas tiroideas raras veces
est indicada. El estudio de la presencia en el suero de
anticuerpos antitiroideos es una exploracin vlida para
establecer el diagnstico de tiroiditis autoinmune como
etiologa del hipotiroidismo. La gammagrafa tiroidea
no est indicada en el hipotiroidismo del adulto. En
cambio, en la hipofuncin tiroidea del recin nacido y
del nio, la gammagrafa tiroidea puede aportar informacin diagnstica adicional en el caso de haber localizaciones ectpicas del tiroides.
La determinacin de los anticuerpos anticlula parietal gstrica est justificada en el hipotiroidismo de origen autoinmune, ya que estos anticuerpos son positivos
en un tercio de los casos y pueden acompaar o preceder a la aparicin de una anemia perniciosa.
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Seguimiento farmacoteraputico
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Un aspecto muy importante del diagnstico diferencial del hipotiroidismo consiste en la distincin
entre las formas primarias de las que son de origen
hipofisario o hipotalmico. Los datos clnicos ofrecen poca ayuda al respecto, con excepcin de la
hipercolesterolemia que se da slo en las formas
primarias, la menor tendencia a la infiltracin
mucoide de las formas secundarias y terciarias o la
semiologa propia, si la hay, de la afeccin hipotamo-hipofisario.
DOSIS
G/KG/DA G/DA
0-6 meses
8-10
7-11 meses
6-8
25-50
24-40
1-5 aos
5-6
50-100
6-10 aos
3-4
100-150
11-20 aos
2-3
100-250
Adultos
y gestantes
2-4
100-300
En estas situaciones debe fraccionarse la dosis, iniciarse con 12,525 g por semana y no intentar
alcanzar la dosis total antes de las 8
semanas o ms. El objetivo final no
debe ser el de normalizar completamente los valores hormonales
circulantes, sino corregir los sntomas hasta una situacin de hipotiroidismo subclnico. En el anciano,
al tener reducido el aclaramiento
de las hormonas tiroideas hasta en
un 50%, este objetivo suele alcanzarse con una dosis que es con frecuencia la mitad de la dosis del
adulto.
Hipotiroidismo subclnico
Nios y adolescentes
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