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ARNAUD CHOPLIN

DIDACTIQUE APPLIQUE
LA NEURORDUCATION
TOME III
TROIS APPROCHES NEURO-RDUCATIVES :
PARKINSON-CRBELLEUX-SEP

Formateur lInstitut de Formation en Masso-Kinsithrapie (IFMK)


niois depuis 2007, Arnaud Choplin est actuellement en Doctorat
luniversit dAix-Marseille 1 (ADEF) et en co-direction avec luniversit
de Nice Sophia Antipolis. Ses recherches portent sur la mesure et la
comprhension de lapprentissage du toucher thrapeutique. Il a exerc la
masso-kinsithrapie en qualit de libral et salari. Depuis 1996, il est
cadre de sant et ce titre il a enseign dans de nombreux IFMK de
France.
Ont particip activement cet ouvrage :
Le Pr Fournier-Mehouas, professeur conventionn Universit Nice
Sophia Antipolis, praticien Hospitalier (CHU de Nice).
Le Dr Mal Launay, neurologue (CHU de Nice),
Hlne DHeygere, formatrice et auteur des cartographies de cet
ouvrage (Lille),
Isabelle DAndra masseur-kinsithrapeute (Draguignan),
Cassandre Lambert, masseur-kinsithrapeute (Antibes).
Tous mes remerciements Michel Laot, Directeur de lIFMK Niois,
Denis Lovera, Patrick Nenert, Vronique Dubrulle, Carlo Bertoncelli qui,
comme lensemble des tudiants de lIFMK Niois, mont interpell sur
mes ides et mes conceptions de la neurorducation. Ils mont permis de
rdiger cet ouvrage.
Je dois remercier tout particulirement Roland Sultana car, bien que je
ne partage pas toujours ses positionnements rducatifs, il a t pour moi
source dinspiration et dvolution.
Et je remercie surtout mon pre qui, dans lombre, a exerc lart de la
masso-kinsithrapie avec brio.

Introduction Tome III


Dans ce tome III et avec la mme dmarche que dans les deux
premires parties, nous allons aborder les dysfonctionnements des
systmes extra-pyramidal et crbelleux. Nous clturerons cet ouvrage et
ce tome III par la description neuro-rducative de la prise en charge de
patients prsentant une Sclrose en Plaques (SEP). Nous avons fait le choix
de cette hirarchisation en trois tomes dans une logique de difficults
pdagogiques croissantes. Les diffrentes approches neuro-rducatives
ont t choisies et prsentes en fonction du degr de difficults
potentielles quelles prsentent. Cest avec lobjectif de faciliter la
comprhension dune part, et lapprentissage dautre part, que notre
discours sarticule autour de cette catgorisation didactique. Ainsi, nous
pouvons affirmer quil faudra vraisemblablement les explications des deux
tomes prcdents afin dapprhender cette troisime partie, que nous
qualifierons de plus dlicate dun point de vue de la comprhension. Nous
aborderons ce troisime tome par lapproche des dysfonctionnements
extra-pyramidaux, type maladie de Parkinson. Ce premier chapitre
sadresse l encore une pathologie neuro-dgnrative du systme
nerveux central. Cette fois, ce sont les automatismes des mouvements qui
sont touchs. Dans ce cas, le patient pourra prsenter progressivement une
lenteur linitiation et la ralisation des mouvements (akinsie), un
tremblement de repos et une rigidit plastique en tuyau de plomb
cdant par -coups lors de la mobilisation des segments. Des problmes de
coordination et dinstabilit posturale viendront complter les dficiences.
Le chapitre suivant aborde la notion de petit cerveau . Cest de cette
faon que lon qualifie le cervelet car son importance fonctionnelle est
primordiale dans lquilibre, la rgulation du tonus et la coordination de
notre corps. Pour comprendre le fonctionnement du cervelet et la
smiologie clinique relative son atteinte, il faut aborder quelques notions
de neurophysiologie.
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Nous achverons notre propos par lapproche neuro-rducative de la


Sclrose en Plaques (SEP) car elle concentre une combinaison de tous les
signes cliniques que nous venons daborder dans ces trois tomes. Cette
maladie dysimmunitaire entrane des lsions inflammatoires
dmylinisantes multifocales. Ceci explique la varit de prsentations
cliniques rencontres.

Chapitre 8
La maladie de Parkinson
Introduction
Les syndromes extra-pyramidaux regroupent un ensemble daffections
caractris par la prsence, des degrs divers, d'une akinsie, d'un
tremblement, d'une rigidit extra-pyramidale et de troubles du contrle
postural non expliqus par une autre cause. La maladie de Parkinson est
lentit clinique et neuropathologique lorigine de la plupart des
syndromes extra-pyramidaux (Tison, 2003, p. 1). Cest une affection
neurologique dgnrative touchant initialement les neurones
dopaminergiques du Locus Niger et dont ltiologie nest pas encore
clairement identifie. Elle est caractrise par une triade de symptmes :
akinsie (plus spcifiquement bradykinsie et hypokinsie), tremblement
de repos et rigidit (Marsal, 2002, p. 33). Sa prvalence est de 100 500 /
100 000 habitants chez les sujets gs de plus de 65 ans. Elle est la
deuxime cause de maladie neuro-dgnrative aprs la maladie
dAlzheimer, et la deuxime cause de handicap neurologique en France
aprs lAVC (Jankovic, 2008, p. 369). La maladie de Parkinson est
dvolution lentement progressive mais avec dimportantes variations
inter-individuelles. Elle a des consquences aux niveaux physique,
fonctionnel, psychologique et social, entrainant des enjeux majeurs de
sant publique puisquelle a un retentissement socio-conomique important
compte tenu du vieillissement de la population (Gracies, 2010, p. 2). La
prise en charge est dabord mdicamenteuse, parfois chirurgicale, mais la
rducation occupe une place non ngligeable dans la vie du patient.
Comme le prcise lHAS (Haute Autorit de Sant), La prise en charge
kinsithrapique est de rgle et commence par un bilan ncessaire
llaboration du projet thrapeutique du patient.

1. Anatomie et valuation
1.1. Physiologie du mouvement
1.1.1. Voie pyramidale
La motricit volontaire est essentiellement un phnomne d'origine
corticale. Elle fait intervenir l'aire motrice primaire, l'aire pr-motrice,
l'aire motrice supplmentaire et les cortex associatifs prfrontaux et
paritaux. Chez lhomme, l'aire motrice primaire se projette directement
sur les motoneurones de la moelle spinale par l'intermdiaire de la voie
pyramidale pour l'excution des programmes moteurs. La ralisation d'un
mouvement harmonieux ncessite la coordination de nombreux muscles
dont la contraction obit une programmation prcise. Le cortex prmoteur est impliqu dans la coordination et l'enchanement dans le temps
des squences de co-contractions musculaires synergiques ncessaires la
ralisation du mouvement en fonction des contextes motivationnel et
environnemental. Laire motrice supplmentaire, quant elle, reprsente
surtout le site de projection principal des structures de sortie des ganglions
de la base au travers du thalamus moteur (Cf. ci-aprs). Les projections se
font vers le cortex moteur primaire et la moelle pinire. Elle a un rle
majeur dans le contrle des squences motrices et les ajustements
posturaux ainsi que dans la planification du mouvement (cible essentielle
de la boucle passant par les noyaux gris centraux). Lactivit de cette aire
(aire 6) prcde le dclenchement du mouvement.
Cette voie pyramidale est rapide, coteuse en nergie cause des
synapses, mais ne permet pas la modification du message, mme sil y a
une erreur dans le programme. Elle est constitue de deux faisceaux : le
faisceau cortico-bulbaire, aussi appel faisceau gnicul, qui sadresse aux
nerfs crniens. Il croise la ligne mdiane dans la partie haute du tronc
crbral. Le faisceau cortico-spinal est compos du faisceau pyramidal
crois qui concerne 80 % des fibres et croise la ligne mdiane dans la
partie basse du bulbe rachidien, et du faisceau pyramidal direct.
Le faisceau pyramidal direct concerne 20 % des fibres. Il croise la ligne
mdiane dans la moelle pinire.

Felten, D., Jozefowicz, R. (2006). Atlas de neurosciences humaines de Netter. p. 243

L'activit de ces aires corticales est rgule par un ensemble de boucles


cortico-sous-cortico-corticales o interviennent les ganglions de la base
puis les noyaux moteurs du thalamus, cest--dire la voie extra-pyramidale.
1.1.2. Voie extra-pyramidale
En association avec le systme pyramidal qui assure la motricit
volontaire, le systme extra-pyramidal est impliqu dans la motricit semivolontaire ou automatique. On dcrit deux voies dans ce systme : la voie
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directe prend naissance dans le striatum et se projette, par l'intermdiaire


de fibres GABAergiques inhibitrices, sur la partie interne du pallidum
(Gpi) et la substance noire, qui leur tour projettent sur les noyaux
moteurs du tronc crbral et le thalamus. Cette voie exerce des effets
facilitateurs sur la motricit. Elle est facilite par les projections
nigrostries excitatrices mettant en jeu des rcepteurs dopaminergiques de
type D1. La voie indirecte prend naissance dans le striatum et se projette,
par l'intermdiaire de fibres GABAergiques inhibitrices, sur le pallidum
externe puis sur le noyau sous thalamique. Celui-ci se projette son tour,
cette fois par des fibres excitatrices glutamatergiques, sur le pallidum
interne. Cette voie exerce des effets inhibiteurs sur le thalamus. Elle est
inhibe par les projections nigrostries inhibitrices mettant en jeu des
rcepteurs dopaminergiques de type D2.
La voie directe centralise, par le mcanisme d'une dsinhibition
slective, la commande slectionne l'entre cortico-striatale, et la voie
indirecte quant elle, a pour finalit d'attnuer les signaux adjacents
parasites au niveau des effrences vers le thalamus et les diffrents
cortex (Viallet, 2001, p. 9).

Lgende :
Inhibition
Activation
Snc substance noire compacta
CM/AMS/CPM = cortex
GPi : Globus pallidus interne = SNr Subst noire
rticul
GPe : Globus pallidus externe
VLo : Thalamus
Fonctionnement physiologique normal de la voie extra-pyramidale

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1.2. Physiopathologie de la maladie de Parkinson


La physiopathologie de la maladie de Parkinson et des syndromes
parkinsoniens est dsormais connue. La lsion principale et initiale se situe
au niveau du locus niger, aussi appel substance noire , qui est une
structure du tronc crbral. Les neurones qui constituent cet lment sont
des neurones dopaminergiques, leur dgnrescence progressive entraine
un dficit proportionnel en dopamine au niveau du striatum qui contient
normalement 80 % de la dopamine produite (Bleton, 2011, p. 1).
1.2.1. Physiopathologie de lakinsie
Lakinsie est un symptme ngatif (par opposition la rigidit ou aux
tremblements) de la maladie de Parkinson, responsable de laltration des
fonctions motrices les plus fines et labores. Le terme inclut la lenteur des
mouvements (bradykinsie), la difficult initier et arrter les
mouvements (sens strict du terme), mais aussi la diminution de lamplitude
des mouvements (hypokinsie).
Le systme extra-pyramidal est une organisation inconsciente du
systme nerveux central qui associe notamment deux programmes : il
assure le rglage tonique des muscles posturaux qui sont les supports du
poids des membres en dplacement. Cette voie atteint les noyaux
activateurs de la substance rticule, qui donne dans la moelle le faisceau
rticulo-spinal. Dans la maladie de Parkinson, la dopamine devient
progressivement dficitaire, ce qui va globalement diminuer laffrence du
thalamus sur le cortex moteur et ainsi engendrer une akinsie qui
correspond une diminution et une lenteur des mouvements. En effet, le
dficit en dopamine va diminuer leffet activateur des rcepteurs D1 du
striatum, entrainant ainsi une diminution de stimulation de la voie directe.
Ce mme dficit en dopamine va diminuer leffet inhibiteur des rcepteurs
D2 du striatum, produisant dans ce cas une diminution de stimulation du
cortex par la voie indirecte.

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Capsule

Faisceau

Physiopathologie de la maladie de Parkinson (d'aprs C.6. G coll. 1993)


Lgende :
Inhibition
Activation
Snc substance noire compacta
CM/AMS/CPM = cortex
GPi : Globus pallidus interne = SNr Subst noire rticul
GPe : Globus pallidus externe
VLo : Thalamus
NST : Nx sous Thalamique

Les ganglions de la base sont galement situs au centre dune boucle


fonctionnelle entre le cortex associatif et le cortex moteur prfrontal. Ils
ont en toute logique un rle de planification et de programmation de
laction. Ils grent lexcution automatique des plans moteurs (Viallet,
2010, p. 12). On observe ainsi chez les patients atteints de la maladie de
Parkinson un blocage de lanticipation des mouvements et de la
planification des tches complexes. En effet, le fonctionnement des
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ganglions de la base va permettre une adaptation des mouvements, une


anticipation par correction des mouvements. La diminution des
stimulations retournant au cortex par atteinte de ces ganglions a un effet
dltre sur ces fonctions primordiales.

Carte n1 Physiophatologie de lakinsie

1.2.2. Physiopathologie de la rigidit


La rigidit est due laugmentation permanente du tonus musculaire au
repos. Elle est ressentie par les patients comme une tension musculaire
inconfortable et souvent douloureuse. Elle est responsable de raideurs qui
concernent soit lensemble du corps soit qui sont concentres au niveau
du rachis et de la racine des membres. La voie extra-pyramidale participe
un rflexe long, en boucle, qui assure la rgulation du tonus postural des
muscles antagonistes : linformation priphrique du tonus des muscles
(sensibilit proprioceptive inconsciente) utilise les faisceaux spinocrbelleux direct (membre infrieur / tronc) et crois (membre suprieur).
Ces faisceaux se projettent sur le cervelet : cortex et noyaux du
palocerebellum. La voie effrente qui part du cervelet atteint le noyau
rouge (rgulation tonico-posturale du tronc et des membres) qui donne le
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faisceau rubro-spinal, descendant dans le cordon latral de la moelle


pinire. Ce faisceau est inhibiteur. Cette boucle correspondant la voie
extra-pyramidale palo-motrice est en rapport avec les mouvements
globaux automatiques et inconscients. Elle comprend notamment le
faisceau rubro-spinal qui descend du noyau rouge du tronc crbral et plus
spcialement de sa portion magno-cellulaire (appele palorubrum). Il est
plac dans le cordon latral, juste cot du faisceau de la voie pyramidale.
Il existe donc, dans le mouvement normal, un quilibre tonique des
agonistes (+) et des antagonistes (-) qui est inter-segmentaire et rgul
selon les besoins du mouvement (Outrequin, 2011).

Carte n 2 Physiopathologie de la rigidit


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Dans la maladie de Parkinson, la rigidit est due une diminution de


linhibition du tonus des muscles antagonistes par le faisceau rubro-spinal.
Les affrences des fuseaux neuromusculaires (FNM) remontent le long de
la moelle par les faisceaux spino-crbelleux ventraux et dorsaux, passent
dans la substance grise du cervelet, font synapse dans les noyaux globuleux
et emboliforme du palocervelet, retournent au tronc crbral pour faire
synapse avec le noyau rouge. Le noyau rouge nenvoie plus correctement
les informations la moelle spinale par le faisceau rubro-spinal. Ce
faisceau normalement inhibiteur du tonus des muscles antagonistes laisse
apparatre une rigidit des antagonistes, dont lexpression clinique est
une hypertonie plastique extra-pyramidale (Boutillier, 2011).
1.2.3. Physiopathologie du tremblement de repos
Il sagit dun tremblement de demi-repos , napparaissant au dbut
que dans certaines postures de relchement musculaire, aprs une
sensibilisation comme un effort mental ou encore pendant la marche. La
contraction musculaire volontaire et le sommeil le font en gnral
disparatre. Il est souvent dabord unilatral et sige gnralement aux
extrmits (Viallet, 2010, p. 13). Il est essentiellement d une atteinte des
fonctions thalamiques, elles-mmes drgules cause du dficit
progressif en dopamine.
1.2.4. Physiopathologie de linstabilit posturale
Linstabilit posturale est un des signes majeurs de la maladie de
Parkinson, frquemment associe la classique triade (akinsie, rigidit,
tremblement) (Kemoun, 2001, p. 453). Elle tmoigne dune volution de la
maladie. Cette notion dinstabilit posturale nest pas directement lie
latteinte dopaminergique (Tiffreau, 2010, p. 28). Les traitements
mdicamenteux ont peu deffets sur ce symptme. Cest donc un rle
prpondrant de la kinsithrapie qui est ici dfini. Selon Kemoun, elle
rsulte en partie dune contraction simultane des muscles antagonistes et
dun dfaut d'adaptation des stratgies posturales aux changements de
conditions (Kemoun et al., 2001, p. 452). Latteinte des noyaux gris
centraux provoque une diminution des choix et des ajustements des
schmas posturaux cintiques comme il a t dmontr plus haut,
expliquant ainsi ce quatrime signe clinique. Le plus souvent, linstabilit
posturale se caractrise cliniquement sous la forme dune rtropulsion
(Bleton, 2011, p. 9). Celle-ci correspond un dplacement vers larrire de
la projection du poids du corps. Il en rsulte un dsquilibre postrieur
renforc par des troubles posturaux qui empchent la correction.
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1.2.5. Physiopathologie du freezing et de la festination.


Les troubles de la marche sont frquents et constants dans lvolution de
la maladie de Parkinson. On observe le plus souvent et assez rapidement
une diminution de la longueur du pas ainsi quune diminution de la vitesse
de marche. La festination et le freezing sont considrs comme des
phnomnes paroxystiques des troubles moteurs, tant aussi le signe dune
avance dans la maladie (entre en phase de dclin moteur). La festination
se dfinit par une brusque augmentation de la frquence et une diminution
de lamplitude de la marche. On dit alors que le patient court aprs son
centre de gravit . Le freezing correspond quant lui une akinsie
associe une rigidit paroxystique (enrayage cintique) qui touche
principalement la marche. Le patient excute alors de petits pas sur place
comme si ses pieds restaient colls au sol. Cela correspond une
interruption brutale dun mouvement volontaire rptitif. Le freezing est un
symptme complexe qui rsulte dun dysfonctionnement de la boucle souscortico-frontale (aire motrice, associative et limbique). La festination
prcde le freezing dans la majorit des cas, ce qui tmoigne dun
mcanisme physiopathologique commun ces deux symptmes.
Latteinte anatomo-pathologique de la maladie de Parkinson ne se limite
pas une atteinte motrice, cest une atteinte de plusieurs systmes due
ses nombreuses interactions, notamment avec le cortex limbique. On peut
alors voir progressivement une perte de plaisir, une perte de motivation
pour les activits quotidiennes mais aussi des troubles de lattention et
troubles cognitifs globaux. De plus, on sait aussi maintenant que les trois
systmes
srotonine-noradrnaline-dopamine
voluent
ensemble.
Lhypoactivit dopaminergique gnre dans la maladie de Parkinson
serait lorigine dune drgulation du systme srotonine/noradrnaline
pouvant favoriser lapparition dun syndrome dpressif associ.

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Carte n 3 La maladie de Parkinson : symptmes

1.3. Outils dvaluation de la maladie de Parkinson


Actuellement, il est difficilement concevable de se passer des chelles
et des questionnaires d'valuation de la maladie de Parkinson : en effet,
alors que l'valuation clinique classique reste largement entache de
subjectivit, ceux-ci apportent, par leurs aspects non seulement
qualitatifs mais galement quantitatifs, une dimension plus objective
indispensable la prise en charge optimale des patients (Krystkowiak,
2006, p. 1).
1.3.1. LUPDRS (Unified Parkinsonians Disease Rating Scale)
Cette chelle spcifique est utilise et rfrence dans lvaluation des
patients parkinsoniens. Le suivi en rducation de ces patients ncessite
des critres dvaluation des diffrents symptmes et de leurs
consquences cognitives et fonctionnelles. La confrence de consensus
de mars 2000 a confirm lintrt de lusage de lchelle UPDRS pour
raliser cette valuation. Essentiellement neurologique, cette chelle
sadapte parfaitement aux attentes du kinsithrapeute. Il sagit dune
chelle valide et trs largement utilise en pratique courante car elle
permet la cotation chiffre de la symptomatologie parkinsonienne aussi
bien au stade dbutant de la maladie quaux diffrentes phases
volutives. Cette reconnaissance universelle en fait lchelle de rfrence
de la maladie de Parkinson (Krystkowiak, 2006, p. 5). Elle permet de
dterminer la gravit de la maladie mais aussi son volution, ce qui est
essentiel pour ce type de pathologie. En effet, face des atteintes
dgnratives de ce type, il est ncessaire de connatre les dficits des
patients, qui apparaissent de faon progressive, entachant leur autonomie
et indpendance. Ainsi plus on avance dans les diffrentes phases de la
maladie plus le nombre de sections de lUPDRS intressant le
kinsithrapeute augmente puisque chaque symptme y est reprsent.
Chaque item a son importance dans le Bilan Diagnostic Kinsithrapique
(BDK) pour visualiser lvolution du patient dune part, mais aussi pour
organiser les sances. LUPDRS permet dvaluer le retentissement de la
maladie, de quantifier une amlioration thrapeutique, et davoir une
vision globale du malade (ANAES, 2000, p. 6). Cette chelle montrant
quelques limites, une nouvelle chelle nomme MDS-UPDRS a t
valide en 2008 et apparait plus adapte pour la symptomatologie du
dbut de la maladie. Elle est compose de quatre parties et sintresse
plus particulirement au niveau danxit du patient, sa fatigue, ses
capacits raliser des transferts, mais aussi au blocage ou pitinement
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( freezing ) la marche. Le kinsithrapeute peut alors quantifier de


nouvelles donnes propos du patient, telles que la fatigue mentale ou
psychique plutt que physique. La fonction est mise en avant avec les
transferts et la marche, permettant une nouvelle fois de situer le degr
dautonomie/indpendance du patient, et donc de prsager de son
maintien ou non domicile. Le point positif de cette chelle est la
simplicit de comprhension des items, ce qui facilite et amliore cette
valuation qui est mene en collaboration avec les patients.
LUPDRS a bien sr certaines limites, et en priorit le fait quelle ne
soit pas valide en langue franaise actuellement. De plus, elle ne permet
pas, en dbut de maladie, dvaluer les atteintes discrtes relatives la
maladie de Parkinson car il ny a que peu de signes cliniques. Enfin, litem
marche savre tre souvent insuffisant pour rendre compte de la
complexit de latteinte de cette fonction. Il existe alors diffrentes chelles
dvaluation plus spcifiques de la maladie de Parkinson ou de la marche
par exemple, qui peuvent/doivent tre utilises, parmi lesquelles la
classification de Hoehn et Yahr (1967) et celle du Massachusetts Hospital
(1994). Toutes deux sont des chelles fonctionnelles qui vont permettre
dvaluer si le patient peut ou non rester domicile (niveau dautonomie),
mais elles vont aussi contribuer mettre en place une rducation
kinsithrapique adapte aux patients et leurs besoins.
1.3.2. Lchelle de Hoehn et Yahr (H&Y)
Lchelle de Hoehn et Yahr permet dvaluer la svrit globale et de
classer le degr davancement de la maladie de Parkinson. Cest une des
chelles les plus couramment utilises. Elle value les possibilits
fonctionnelles (chaque item n'value pas une fonctionnalit prcise).
L'chelle H&Y est pondre fortement vers lvaluation, linstabilit
posturale, l'invalidit progressive. Il est possible, comme le propose JeanPierre Bleton, de classer laffection en plusieurs stades volutifs afin
dtablir des stratgies de rducation diffrentes chaque stade :
Niveau 1 :
Phase lune de miel et stade prcoce (= I et II de lchelle H&Y). La
rducation consiste apprendre une bonne hygine de vie au patient. Elle
permet de veiller ce que le patient ait une pratique rgulire dactivits
physiques.
Niveau II :
Phase dtat, maladie installe (= III de lchelle H&Y). La rducation
doit tenir compte des fluctuations defficacit du traitement dans la
journe. Alternance de phases ON et OFF.
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Niveau III :
Phase de dclin moteur (= IV et V de lchelle H&Y). La rducation a
pour objectif prioritaire le maintien des activits fonctionnelles et de
lautonomie des patients.
1.3.3. La classification du Massachusetts Hospital
Elle rpond au besoin dvaluer de manire spcifique les difficults
la marche des patients parkinsoniens et leur besoin daides physiques.
Cette chelle concerne uniquement la dambulation et possde six stades.
Il est ncessaire de la raliser en phase ON (lorsque le patient prsente des
mouvements automatiques moins ou pas perturbs), c'est--dire quand le
patient est capable de raliser le maximum de choses, o il a les
meilleures capacits motrices. Le test dbute une fois que le patient est
debout. Pendant sa ralisation, on utilise diffrentes surfaces ou obstacles
pour valuer le patient. La dambulation normale ici dcrite
correspond : lindividu est capable de marcher au moins dix pas en
dehors des barres parallles avec la supervision ou lassistance physique
dune seule autre personne. Cette chelle mesure la dpendance du
patient uniquement par rapport la dambulation, ce nest pas une tude
paramtrique de la marche. Elle vise dfinir les aides techniques
matrielles ou humaines dont le patient a besoin pour la meilleure
autonomie (indpendance) possible. Cette chelle qui est spcifique la
dambulation permet une mesure de lautonomie du patient. Elle
prend en compte le patient parkinsonien dans sa globalit et non
spcifiquement telle ou telle dficience moins importante pour son
autonomie. Cela permet, comme le ncessite la prise en charge dun
patient parkinsonien, davoir une vision gnrale et fonctionnelle de ce
patient pour quil soit le plus autonome possible en vue dun retour
domicile. Lavantage de cette chelle est de savoir trs rapidement selon
les possibilits du patient si son retour domicile est envisageable. En
effet, lorsquil est au stade 3, le retour domicile nest pas envisageable
car il ncessite un contact manuel, cependant au stade 4, seuls la prsence
dune tierce personne et lordre verbal sont ncessaires, la prsence dun
conjoint ou dun enfant par exemple est donc indispensable, mais le
retour chez soi est possible.

20

Carte n 4 Les chelles dvaluation de la maladie de Parkinson

1.4. Place du traitement mdical dans la maladie de Parkinson


Il n'existe actuellement aucun traitement curatif de la maladie de
Parkinson. Les traitements dopaminergiques ont, depuis trente ans,
rvolutionn la prise en charge des patients. La L-Dopa reste le traitement
de rfrence de la maladie de Parkinson mme si, depuis quelques annes,
les agonistes dopaminergiques jouent un rle thrapeutique croissant.
D'autres mdicaments tentent de corriger le dficit dopaminergique en
modulant
l'activit
d'autres
systmes
de
neurotransmission
(glutamatergique, cholinergique, etc.). Aprs une priode de lune de
miel plus ou moins longue, la maladie de Parkinson Idiopathique (MPI)
s'aggrave du fait de la survenue de troubles moteurs dopa-induits et de
signes propres la MPI le plus souvent dopa-rsistants (Confrence de
consensus, 2000, p. 553).
2. Rducation
2.1. Gnralits
La rducation est troitement lie la symptomatologie de la maladie
de Parkinson. Les objectifs voluent selon lexpression clinique lors de
trois tapes : la phase dite de lune de miel qui correspond la priode
de pleine efficacit du traitement, priode sans symptme ou presque, la
phase dinstallation o la maladie est gnralise et perturbe lactivit
quotidienne, enfin, la phase de dclin moteur o le patient perd son
autonomie et son indpendance. Lvolution est progressive et le recours
21

aux chelles est indispensable pour adapter prcisment les objectifs


rducatifs. La rducation a toujours une vise fonctionnelle et se fait en
corrlation continue avec lvolution du patient.
Les objectifs gnraux du kinsithrapeute pour lutter contre les effets
de la maladie sont notamment lducation et lapprentissage
thrapeutiques, lentretien ou lamlioration de la condition physique, la
prvention de la sdentarit mais aussi la prvention/ ddramatisation des
chutes ainsi que la prise en charge des troubles axiaux (HAS, 2012, p. 6).
La prise en charge des patients Parkinsoniens est trs spcifique pour
chaque patient, il est impossible de la dcrire pour une gnralit de
patients. Cependant, plusieurs stratgies sont mettre en place pour pallier
les incapacits progressives des patients. Lune delles, communment
appele Movement Strategy Training (MST) correspond lutilisation
du cortex frontal par la sollicitation de fonctions excutives pour pallier
le dficit de la voie extra-pyramidale. le kinsithrapeute met en place des
stratgies telles que : porter une grande attention la tche, planifier et
anticiper les actions au maximum. Dans un second temps, lutilisation de
lindiage visuel ou sonore pour pallier les ventuels phnomnes de
freezing est intressante (Kemoun, 2001, p. 460). Enfin, une stratgie de
dcoupage des squences complexes en squences simples, puis de
recomposition du geste fonctionnel (Perond Magnan, 2009) est mettre en
place pour lutter contre lakinsie et la perte dinitiation des mouvements.
Lapprentissage des stratgies pour faciliter le mouvement doit tre ralis,
ractualis et rinvent constamment avec les patients, toujours dans un
but fonctionnel et dans lenvironnement propre du patient. Le
behaviorisme, qui fait partie des thories de lapprentissage, est dailleurs
corrl la prise en charge des patients parkinsoniens. En effet, le principe
consiste dcomposer l'apprentissage final en objectifs successifs
reprables par des comportements observables et articuls les uns sur les
autres par ordre de complexit croissante (Ellis-Ormrod, 1999, p. 10).
L'approche bhavioriste considre que l'apprentissage s'est produit lorsque
l'apprenant donne une rponse correcte un stimulus donn. La pratique
rpte peut permettre dancrer un comportement ou crer une habitude, il
est ncessaire de rpter la squence stimuli-rponses et ds lors, la
pratique rpte joue un rle essentiel dans l'apprentissage. Dans la
maladie de Parkinson, cest la perte du contrle des squences motrices,
des ajustements posturaux ainsi que de la planification et le dclenchement
du mouvement qui va entraner des dficits majeurs et la perte
dautonomie. Lapprentissage est toujours possible, cest donc par la
rptition successive quil est intgr. Il faut cependant envisager quil
nest pas acquis de faon dfinitive.
22

Carte n 5 Rducation : diffrentes stratgies

Le patient parkinsonien peut compenser de manire gnrale de trois


faons :
Compensation en utilisant la voie volontaire encore appele la voie
directe . Grce lintgrit de la voie pyramidale, les mouvements
volontaires sont possibles, mais ils ncessitent une demande
attentionnelle importante. Le patient doit faire un effort de concentration.
De plus, les gestes volontaires sont relativement maladroits.
Compensation en utilisant la voie qui passe par le nocervelet : il
s'agit de mouvements raliss partir d'indices extroceptifs (visuels,
auditifs) rels ou imaginaires. Par exemple, il est plus facile de marcher
grands pas en enjambant des lignes traces rgulirement sur le sol.
Grce cette voie, le patient peut apprendre de nouvelles stratgies
motrices adaptes au handicap.
Compensation en utilisant les reliquats des ganglions de la base. En
effet, la voie extra-pyramidale, mme si elle est touche, nest pas
compltement inutilisable ou dtruite. Il faut alors toujours continuer
stimuler les automatismes et le contrle inhrent cette voie.

23

Carte n 6 Les compensations

2.2. Les diffrentes phases dvolution de la maladie


2.2.1. Phase Lune de miel
Le stade de dbut de la maladie de Parkinson, galement appel priode
de lune de miel , fait suite lannonce du diagnostic et linstauration du
traitement mdical. La symptomatologie est peu invalidante et bien
contrle par les mdicaments. Le malade mne une vie quasi normale.
Cette priode peut stendre de trois huit ans. Les signes prcoces qui
apparaissent sont frquemment les tremblements (repos, extrmits), la
micrographie, la dysarthrie (souvent ngligs par le patient) et lhypertonie.
Cette premire phase qui permet une vie quasi-normale du fait de la gne
fonctionnelle minime a la caractristique de bien rpondre aux traitements
dopaminergiques. Le but ce stade de la maladie est de stimuler lactivit
physique des patients et apporter une solution devant une gne malgr le
traitement mdical (Bleton, 2011, p. 5). La prescription de la kinsithrapie
est rserve aux formes dbutant par une symptomatologie akinto-rigide
unilatrale. Dans ce cas, la prise en charge relve de la pratique de ville qui
seffectue de manire individuelle ou par petits groupes de malades dun
mme niveau de performance physique. Le patient doit, chez lui, rpter
quotidiennement un programme dexercices qui lui a t indiqu. La sance
consiste faire un bilan prcis et apprendre au patient des exercices adapts.
Il est galement trs important de travailler ds le dbut sur la prise de
conscience des bonnes ou mauvaises attitudes, et ce, tout au long de la prise
en charge. La ncessit dune prise en charge prcoce est de plus en plus
24

plbiscite. Lors de cette prise en charge kinsithrapique plusieurs objectifs


vont tre tablis tels que : entretenir le capital physique du patient (vitesse,
coordination, souplesse, endurance) dans le but de le dynamiser et le
stimuler au maximum. Il est galement primordial danticiper les
dformations futures, avant toutes manifestations mme minimes.
Lapprentissage dun autoprogramme refaire au domicile est aussi un
lment cl, il est ncessaire de sassurer de la bonne comprhension par le
patient. Ce premier temps, cette entre dans la rducation, doit aussi tre un
moyen pour faire passer de linformation aux patients mais aussi aux
aidants, ce temps rducatif se prte trs volontiers lducation
thrapeutique (Bleton, 2011, p. 2). Quelques conseils de base doivent tre
donns pour viter par exemple la projection en avant du rachis cervical,
dans ce cas, le praticien conseille plutt de dormir plat, sans coussin sous
la tte. Pour les tches de la vie courante, il est possible de trouver des
positions de corrections ou de confort avec par exemple une assise plutt
haute, rduisant ainsi la flexion de hanche, ou encore essayer dadapter au
maximum son plan de travail pour viter lenroulement antrieur de toute la
partie haute du corps. Il y a toute une hygine de vie qui doit se mettre en
place progressivement dans un but danticiper, de prvenir voire mme de
retarder certains dficits.
Quelques exercices types proposer dans ce premier temps :
Travail de lauto-grandissement axial actif associ la respiration :
Allong au sol, bras le long du corps et jambes en crochet. Inspirez en
gonflant le ventre puis soufflez en rentrant le ventre, plaquez le dos au sol.
La tte et le bas du dos poussent dans deux directions opposes. Le menton
doit tre rentr, les paules sont abaisses.

Renforcement des muscles de la chaine postrieure :


Allong au sol, paules abaisses, bras en chandelier et jambes tendues.
Inspirez en gonflant le ventre, puis lors de lexpiration, rentrez le ventre,
appuyez la tte dans le sol (en faisant un double menton), ainsi que les
paules, les coudes et les talons. Tirez aussi les orteils vers vous, puis
relchez.

25

Allong au sol, en dcubitus ventral, on demande au patient une


extension du tronc. Il faut bien insister sur le fait que la tte reste dans
lalignement du tronc : demander de faire un double menton. Les bras vont
tre positionns dans le prolongement du corps, puis on demande une
abduction des deux membres suprieurs, puis revenir la position initiale.

Ces exercices sont apprendre au patient pour quil puisse les refaire
chez lui, toujours en fonction du patient.
Lapprentissage de la respiration abdominale :
Allong au sol sur le dos, jambes plies, bras le long du corps. Inspirer
par le nez en gonflant le thorax et le ventre, puis en apne rentrer le ventre,
avant expirer par la bouche en rentrant le ventre au maximum et ainsi de
suite. Cette technique est ralise pour tous les exercices, pendant, et entre
chaque mouvement. Elle a pour objectif daugmentation de lampliation
thoracique toute en sollicitant la tonicit abdominale.
Travail en endurance et en explosivit des membres infrieurs
Exercices dassouplissements du rachis :
A genoux, assis sur les fesses, se pencher vers lavant avec les mains au
sol. Les fesses doivent rester le plus proche possible des talons et les mains
tirent vers lavant le plus loin possible.

Carte n 7 La phase Lune de miel


26

2.2.2. Phase dtat

Carte n 8 La phase dtat

Elle suit la phase de lune de miel et correspond aux stades III et IV


de la classification de Hoehn et Yahr. La gne motrice et fonctionnelle va
devenir plus importante et il va y avoir une accentuation des symptmes
dj prsents, mais de faon minime, dans la phase lune de miel ainsi
quune apparition de nouveaux symptmes caractristiques tels que
tremblements, lakinsie, la rigidit, les rachialgies mais aussi la dysarthrie
ou la micrographie par exemple. Laugmentation de ces symptmes a un
retentissement socio-familial voire mme professionnel consquent sur la
27

vie des patients. La triade de symptmes caractristiques ainsi que


linstabilit posturale vont progressivement se mettre en place, avec des
priodes de fluctuations plus ou moins importantes appeles priodes
ON/OFF. Lapparition de chutes et dpisodes confusionnels annoncent
souvent le passage la phase suivante qui est celle du dclin moteur.
La rducation pour les patients parkinsoniens qui sont dans cette phase
est diffrente selon la phase ON ou la phase OFF. Elle va galement tre
dirige selon la prdominance de lakinsie ou de linstabilit posturale.
Cependant, on peut dj avoir des objectifs principaux qui sont valables
pour chaque patient. En effet, il est trs important de garder une stratgie
anticipatrice. Les assouplissements doivent avoir une place non
ngligeable lors des sances pour viter les dformations en skieur
caractristiques de la maladie de Parkinson (avec diminution du polygone
de sustentation, hypercyphose dorsale et horizontalisation du regard avec
projection antrieure de la tte) (De Seze, 2004, p. 294). Lors des sances,
il est favorable par exemple de proposer un travail dentretien sur laisance
des membres suprieurs. Il permet, en outre, la facilitation des gestes de la
vie courante associe au travail de lautomatisation. Pour aller dans une
progression, il est utile de travailler lentretien des amplitudes articulaires
tout en sollicitant le patient (double tche). Les exercices vise
fonctionnelle combins un travail respiratoire sont les plus importants car
ils permettent de recrer certains automatismes tout en prservant au
maximum lautonomie du patient.
Dans toute approche rducative, il faut galement et obligatoirement
envisager une rducation respiratoire (De Seze, 2004, pp. 293-294). En
effet, lune des principales dformations orthopdiques qui va se mettre en
place est lhypercyphose dorsale. Si la prise en charge est tardive ou si la
dformation est prcocement installe, elle entrane irrmdiablement un
syndrome respiratoire restrictif (Bleton, 2011, p. 7).
Exemple dexercice :
Patient allong en dcubitus dorsal, jambes en crochet, une main pose
sur le thorax, lautre sur labdomen pour une prise de conscience des
mouvements : dans un premier temps, demander une inspiration complte
uniquement avec le thorax, la main sur labdomen ne devant pas bouger.
Puis faire une apne inspiratoire, et enfin faire une expiration complte
maintenue. Il faut rpter ce cycle plusieurs fois, cet exercice peut tre
modifi en fonctions des diffrents paramtres respiratoires.
La stimulation motrice doit tre importante lors de cette phase et
notamment avec des exercices fonctionnels dans un champ cortical.
En effet, la perte progressive des automatismes doit tre compense par la
28

voie pyramidale, le but est de conscientiser au maximum les exercices


mais cependant au prix dune dpense nergtique plus importante qui est
considrer. La prise en charge qui est ralise doit aussi tre une
rducation tenant compte des fluctuations defficacit du traitement
dopaminergique dans la journe. On retrouve alors une alternance de
priodes On (= libert) et de priodes Off (= blocage) (Marsal, 2002, p.
33). ce niveau, les priodes On sont loccasion de continuer les
exercices gymniques. Une altration de lquilibre se met
progressivement en place, il est ncessaire de ne pas laisser tomber ce
point. Lquilibre et linstabilit posturale sont des objectifs primordiaux.
Il faut aussi toujours avoir un objectif prventif, le praticien vise le travail
de la marche, le maintien des activits fonctionnelles et la
ddramatisation de la chute avec une continuit du travail mis en place
dans la phase prcdente, visant apprendre les diffrentes techniques pour
se relever. En priode Off , les sances doivent tre corrles avec les
possibilits du patient et ont pour but de pallier les incapacits qui
apparaissent lors de ces intervalles. Il faut garder lesprit quil y a
plusieurs fonctions primordiales maintenir telles que : se lever / sasseoir,
marcher, se retourner, franchir des obstacles, pouvoir viter des gens,
changer de direction, et la prhension (Gracies, 2010, p. 205). Chacune de
ces fonctions donne lieu un ou plusieurs exercices (toujours mettre en
place une progression, surtout en utilisant le travail de linstabilit
posturale, en faisant varier par exemple le polygone de sustentation), il faut
cependant bien squencer les mouvements, les rpter de nombreuses fois
dans la sance des intervalles de temps diffrents mais aussi les utiliser
sur plusieurs sances (Bleton, 2000, p. 202). Pour chaque exercice propos,
il est ncessaire de faire une dmonstration, de dcomposer les
mouvements, de les rpter plusieurs fois pour que cela devienne
routinier c'est--dire facile penser , sans tre un automatisme et
enfin toujours avec une cible fixe. Lvocation des stratgies anti
freezing durant les temps de repos est une initiative mettre en place ds
que possible, mais il faut prciser que chaque individu trouve sa propre
mthode, et que celle-ci nest pas obligatoirement dfinitive (Defebvre,
2009, p. F67). Plusieurs techniques comportementales ont t suggres
pour traiter les pisodes denrayage cintique (Gracies, 2010, p. 205) : en
effet, il faut trouver avec le patient la stratgie qui lui convient, le praticien
peut tout de mme avoir quelques pistes pralables comme le fait de se
balancer dun ct puis de lautre en transfrant le poids du corps dun
jambe lautre (Morris, 2008), ou encore dire haute voix Allez ou
Gauche, droite, gauche-droite , applaudir ou dire un vers et dmarrer au
dernier mot du vers. Ces dernires stratgies ont en plus lavantage de
gnrer des signaux acoustiques (Morris, 1995) (Morris, 2008).
29

2.2.3. Phase de dclin moteur

Carte n 9 La phase de dclin moteur

Lobjectif prioritaire lors de lentre dans cette phase est le maintien des
activits fonctionnelles, la marche mais aussi le travail contre linstabilit
posturale et surtout contre les chutes (Tison, 2008, p. F87). Linstabilit
posturale et lenrayage cintique (freezing) sont les causes les plus
frquentes de chutes et signent le dbut de la phase de dclin de la maladie
(ANAES, 2000, p. 22). La mise en place daides la marche est prvoir
et elle peut servir lors dexercices ludiques pour apprendre aux patients
sen servir. Il faut galement mettre en place les diffrentes stratgies
daffrences extroceptives qui ont t abordes prcdemment et qui, une
fois mises en place, peuvent aider le patient (Gracies, 2010, p. 205). La
prvention des complications orthopdiques (Bleton, 2000, p. 203) et
respiratoires reste galement prioritaire. Les exercices dautograndissement associs des exercices de respiration abdominodiaphragmatique sont bnfiques sur le plan respiratoire mais ils
30

permettent aussi de garder une certaine mobilit de la cage thoracique et du


rachis. Il faut signaler que les patients sont de plus en plus fatigables par ce
genre de prise en charge, aussi il est primordial que le temps de repos soit
suprieur au temps de travail et puisse laisser place des exercices de
diction ou de relaxation. Le rle du kinsithrapeute est aussi, arriv ce
stade, dapprendre au patient viter les dangers potentiels. La sance peut
se drouler sous forme de diffrents exercices simples, qui se succdent et
sajoutent (faisant ainsi travailler la mmoire des participants), et qui
alternent les positions debout et assise. Enfin, la participation volontaire
des aidants est souhaitable car elle permet un change o lducation
thrapeutique a toute sa place. En ce qui concerne les aides techniques,
elles sont souvent introduites lors de cette phase de lvolution de la
maladie. Cependant, leur utilisation est controverse, le but du
dambulateur est normalement damliorer la stabilit, de rduire le risque
de chutes et de diminuer la mise en charge sur les membres infrieurs, ce
qui est particulirement utile dans les pathologies orthopdiques. Limpact
de lusage chronique dun dambulateur dans une affection neurologique
comme la maladie de Parkinson peut poser problme. En effet, lutilisation
dun dambulateur peut diminuer la performance de marche et augmenter
le risque de chutes en agissant comme double tche. De plus, elle donne au
patient une habitude dappui antrieur sur laide technique, favorisant ainsi
la diminution des ractions posturales ncessaires pour viter les chutes,
autant antrieures que postrieures (Gracies, 2010, p. 207).

31

En rsum :

Carte n 10 La maladie de Parkinson : rducation

2.3. Lactivit physique


Lorsque le patient est en phase lune de miel , le handicap fonctionnel
est inexistant ou modr. Lannonce du diagnostic, souvent difficile
tablir, provoque chez certains patients un repli sur soi ainsi quun
confinement domiciliaire ds les premires priodes dapparition des
symptmes (Defebvre, 2009, p. 209). Or le dconditionnement conscutif
la restriction dactivit physique marque lintrt dune prise en charge
rducative. La rigidit et lakinsie, mme encore mineures, sassocient
elles aussi pour diminuer progressivement le potentiel moteur des patients,
et sont responsables de rtractions musculaires, de raideurs articulaires
ainsi que damyotrophies musculaires de sous utilisation (Gayraud, 2000,
p. 178).
Il est inutile de proposer une prise en charge kinsithrapique
contraignante et intense. Le patient doit plutt pratiquer des activits
caractre gymnique ou sportif, en fonction des capacits et pratiques
antrieures, mais qui ne vont pas dans le sens de la dformation. Les
sances de kinsithrapie ont une place importante deux niveaux : le
contrle des activits et lducation thrapeutique. En effet, lducation
thrapeutique a une place prpondrante ds le dbut de lannonce
diagnostique (prvention des dformations, prconisation dactivits
sportives adaptes). Il est souhaitable dencourager les patients
puisqu ils y trouvent un moyen de compenser la gne provoque par la
maladie (Gayraud, 2000, p. 178). La motricit est en effet un capital
que le patient devra prserver au maximum (Guillard et Fnelon, 1991).
Le moment opportun pour commencer une rducation est encore mal
dfini, il est choisi en fonction de la situation du patient et de lexpression
des diffrents symptmes. Leffort physique est reconnu comme un moyen
permettant de faire face la maladie. La pratique rgulire dexercices
physiques assure le maintien dun bon niveau de performance motrice et
semble avoir un effet protecteur sur lvolution de la maladie de
Parkinson (Bleton, 2011, p. 2). Plusieurs tudes (Scandalis et al, 2001.
Dibble et al., 2006. Morriss et al., 2009) ont montr que le renforcement
musculaire des membres infrieurs contre rsistance permettrait une
diminution de la bradykinsie ainsi que de la rigidit musculaire. Cela a
une incidence sur la vitesse de marche, sur lquilibre, et sur lautonomie
globale du patient (Gracies, 2010, p. 199). Les effets sont cependant
immdiats, et durent jusqu six mois, montrant ainsi la ncessit de
raliser de faon rgulire ces activits, ou au moins de faon intermittente
par sessions, au moins deux trois fois par an (Gracies, 2010, p. 203).

33

2.4. Le travail de groupe


Travail de Groupe ? Travail en Groupe ? La prise en charge de
patients atteints de la maladie de Parkinson est simple et seffectue de
manire individuelle ou par petits groupes de personnes prsentant des
qualits physiques similaires (Defebvre, 2007, p. 200). Il est ncessaire
de faire la diffrence entre travail de et en groupe. En effet, le travail en
groupe consiste proposer des ateliers avec des thmes, des niveaux
et/ou des activits diffrentes . Alors que lors du travail de groupe, il
sagit plus de linteraction, du conflit sociocognitif des individus entre eux,
au sein dun mme groupe. Le travail de groupe a toute sa place dans la
prise en charge des patients atteints de la maladie de Parkinson puisquune
classification valide et pertinente peut tre effectue. Lintgration des
patients parkinsoniens dans un groupe apporte une dimension
supplmentaire la rducation : diversit dexercices, dynamique de
groupe, espace de parole, partage dexpriences, rupture disolement,
conservation des codes sociaux par des squences dinteractions
relationnelles. Si la prise en charge individuelle est la modalit habituelle,
la rducation collective par petits groupes de malades rpond lattente
des malades et de nombreux prescripteurs. Les sances collectives
sappuient sur la dynamique du groupe pour crer plus dmulation dans la
pratique des programmes dexercices (Bleton, 2011, p. 2). Des stratgies
d'veil motionnel, par exemple en utilisant des musiques stimulantes
(musicothrapie) ou des sances de groupe, ont suggr leur capacit
augmenter l'excitabilit corticale et amliorer la performance motrice
pendant les sances de kinsithrapie (Gracies, 2010, p. 200). Le travail de
groupe est globalement plbiscit et recommand pour la prise en charge
des patients atteints de la maladie de Parkinson, tout dabord pour la
dynamique de groupe qui se met en place, mais aussi parce quil permet de
recrer des situations fonctionnelles. Enfin, il permet aux patients de
partager des expriences, des ides et des impressions. Cependant, on peut
tout de mme nuancer ces affirmations car le problme des fluctuations
parfois quotidiennes des symptmes rendent trs difficiles, selon les
sances, l homognit du groupe. Ainsi, une sance de groupe qui a
de nombreux avantages peut devenir difficile et source dchec pour
certains patients. Cela correspond donc certainement une des limites de
ce choix de rducation. L'HAS prconise les sances individuelles et de
groupe pour leur aspect stimulant. Les deux sont complmentaires
(ANAES, 2000, p. 26).

34

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37

38

Chapitre 9
Aspect anatomo-physiologique
de pathologies crbelleuses
Introduction
Loptimisation de la prise en charge masso-kinsithrapique des
syndromes crbelleux passe par une bonne connaissance de la
neurophysiologie des diffrentes structures anatomiques du cervelet et des
dficiences lies leurs atteintes. Dans un souci de clart, nous avons
privilgi dans cet expos de dtailler successivement lanatomie
fonctionnelle et les signes cliniques retrouvs en cas datteinte des trois
grandes parties constituant le cervelet : Larchocerebellum qui joue un
rle dans lquilibre, le palocerebellum impliqu dans le rglage du tonus
musculaire et le nocerebellum pour la coordination des mouvements.
Cette approche anatomo-clinique repose souvent sur des modles
thoriques probablement trop simplistes pour rendre compte du
fonctionnement prcis du cervelet mais permet par son caractre didactique
de remplir au mieux nos objectifs pdagogiques.
1. Le cervelet
Le cervelet a trois grandes fonctions sous contrle des trois structures
anatomiques qui le composent. Chacune de ces structures dcharge le
cerveau dune action. Ainsi, lquilibre statique (tenue de position), la
rgulation du tonus musculaire de base et la coordination prsentes dans la
programmation et dans lexcution du mouvement, sont sous contrle du
cervelet. Cest une sorte de petit cerveau qui est situ la face postrieure
du tronc crbral. Il est en connexion avec la moelle allonge, le pont et le
msencphale par lintermdiaire des pdoncules crbelleux infrieur,
moyen et suprieur. Il est compos dun lobe mdian appel vermis et de
deux lobes latraux trs volumineux les hmisphres crbelleux ou lobes
39

crbelleux. Il existe en plus un petit lobe antrieur disposition


transversale appel lobe flocculo-nodulaire (Outrequin, 2007, p. 66)
(figures 1 et 2). Le vermis assure une action prdominante sur la
musculature axiale. Les hmisphres crbelleux sont lis llaboration
du geste fin et prcis des extrmits (Ryacajal, 2010, p. 139).

Figure 1 : Prsentation. 1 Larchocervelet (quilibre), 2 Le palocervelet (le tonus), 3 Le


nocervelet (la coordination)

Figure 2 : Prsentation anatomique (daprs Outrequin, 2007)

40

Une premire synthse montre la constitution du cervelet :

Carte n 11 La constitution du cervelet

La morphologie interne du cervelet permet de sparer le tissu nerveux


en trois aspects : une substance grise priphrique, trs plisse, appele
corce crbelleuse, une substance blanche, en situation profonde, et des
noyaux gris centraux de substance grise (Outrequin, 2007, p. 67).
Lcorce du cervelet : les cellules principales de lcorce sont de
grandes cellules en forme de poire, appeles cellules de Purkinje. Elles
sont en relation synaptique avec les fibres nerveuses affrentes au cervelet
et avec des neurones dassociation.
La substance blanche contient les fibres nerveuses mylinises. Certaines
sont effrentes : ce sont les axones des cellules de Purkinje. Elles se rendent
aux noyaux gris du cervelet. Dautres fibres sont affrentes, elles viennent de
toute la hauteur du nvraxe, de la moelle pinire, du tronc crbral et du
cerveau et sarticulent avec les dendrites des cellules de Purkinje (neurones
spcialiss du cervelet, cellules vitent les lments pr synaptiques).
Les noyaux gris centraux sont au nombre de quatre, de chaque ct de
la ligne mdiane :
Le noyau du toit ou noyau fastigial appartient larchocerebellum
Le globulus et lembolus appartiennent au palocerebellum
Le noyau dentel, appel aussi noyau dent et situ au milieu de
chaque hmisphre crbelleux, appartient au systme du nocerebellum
(Outrequin, 2007, p. 68).

41

Figure 3 : Morphologie interne du cervelet (daprs Outrequin, 2007)

Un deuxime rsum sur les trois aspects du cervelet peut se


dcliner comme suit :

Carte n 12 Les trois aspects du cervelet

42

2. Larchocervelet
2.1. Prsentation
Sur le plan phylogntique, il reprsente la partie la plus ancienne du
cervelet. Il est prsent chez le poisson (Outrequin, 2007, p. 66). Il est
constitu des lobes floculo-nodulaires et renferme le noyau fastigial. Sa
fonction principale est de participer la rgulation de lquilibre. noter
que le contrle de lquilibre est assur par trois sortes dappareils :
lappareil vestibulaire, la vision et la sensibilit proprioceptive
antigravitaire (De Waele, 2001, p. 2).
Un troisime rsum reprsente la constitution de larchocerebellum
comme suit :

Carte n 13 La constitution de larchocerebellum

2.2. Anatomie fonctionnelle


Lappareil vestibulaire transmet linflux nerveux affrent par le nerf
vestibulo-cochlaire (VIII nerf crnien) au noyau vestibulaire du tronc
crbral. Les fibres nerveuses quittent ensuite le noyau vestibulaire,
pntrent dans le cervelet par le pdoncule crbelleux infrieur, font relai
dans le cortex du lobe flocculo-nodulaire puis atteignent le noyau fastigial
et retournent vers le noyau vestibulaire du tronc crbral aprs tre passs
nouveau par le pdoncule crbelleux infrieur. Le noyau vestibulaire
donne alors deux voies effrentes extra-pyramidales archo-motrices : le
faisceau vestibulo-spinal direct et le faisceau vestibulo-spinal crois. Ces
faisceaux descendent dans la moelle pinire et ont pour rle dexercer une
modulation des activits des muscles axiaux (muscles spinaux) et des
ceintures afin de rtablir lquilibre (figure 4) (Outrequin, 2007, p. 68).
43

Un quatrime rsum reprsente le fonctionnement de larchocerebellum :

Figure 4 : Anatomie fonctionnelle de larchocerebellum (daprs Outrequin, 2007)

44

2.3. Tester larchocervelet


Latteinte de larchocerebellum (Beaudoin, novembre 2005) entraine
des troubles de l'quilibre ou du maintien d'attitude ralisant le syndrome
crbelleux statique. Les symptmes que lon peut mettre en vidence avec
la manuvre de Romberg et par lanalyse de la marche dfinissent une
ataxie crbelleuse (Masson, 1999, p. 4)
2.3.1. Signe de Romberg
Le signe de Romberg a t dcrit en 1846 par un mdecin Allemand qui
en donnait lpoque deux interprtations (Romberg, 1846) : le signe de
Romberg crbelleux et le signe de Romberg vestibulaire. Le patient est
debout, au garde vous. On lui demande de tendre les membres suprieurs,
droit devant lui, paumes vers le haut. Ce signe permet de mettre en
vidence une dficience lie larchocerebellum. Lvaluation de ce
signe se fait par lobservation.
Signe de Romberg crbelleux
(Beaudoin, novembre 2005)
Test ngatif : en cas de syndrome crbelleux peu svre, le patient
maintient cette attitude yeux ouverts comme yeux ferms.
Test positif : en cas de syndrome crbelleux franc, le patient montre
des oscillations la station debout. Ces oscillations augmentent lorsque la
position des pieds est rapproche. Le patient doit carter les pieds pour
garder son quilibre.
Dans les formes svres, des oscillations apparaissent mme si le
polygone de sustentation est largi voire mme en position assise (Masson,
1999, p. 4). Dans les formes discrtes, le patient va maintenir son quilibre
en organisant involontairement une co-contraction des muscles des
membres infrieurs. Cette co-contraction ne pouvant pas tre maintenue en
permanence, on observe une danse des tendons. Il est frquent que cette
organisation sobserve au niveau du tibial antrieur. Quoi qu'il en soit,
l'instabilit n'est pas aggrave par l'occlusion des yeux.
Remarque 1 : il est prudent de se tenir ct du patient lors de ce test,
car celui-ci peut soudainement osciller et tomber s'il n'est pas retenu.
Remarque 2 : cette acception du signe de Romberg crbelleux
peut crer un contre sens dans la mesure o les cliniciens dans leur
pratique parlent de signe de Romberg ngatif en cas de syndrome
crbelleux pour insister sur labsence daggravation des symptmes

45

locclusion des yeux contrairement ce que lon observe dans les


syndromes vestibulaires ou proprioceptifs (Masson, 1999, p. 4).
Signe de Romberg labyrinthique (vestibulaire)
(Beaudoin, novembre 2005). Le patient est debout, yeux ferms, talons
joints (au garde vous). On observe de faon retarde une dviation
latralise du corps, toujours dans le mme sens et la mme direction vers
le labyrinthe ls (donc le moins ractif). Le signe de Romberg est positif
lorsqu'il existe une diffrence nette de stabilit la station debout les yeux
ouverts et les yeux ferms. Ce qui est caractristique, c'est l'apparition ou
l'accentuation du dsquilibre les yeux ferms.
Yeux ouverts = quilibre.
Yeux ferms = chute latralise ou latropulsion (parfois antpulsion ou
rtropulsion).
Remarque :
Il est indispensable de prciser que le fonctionnement de
larchocervelet est indissociable du fonctionnement de lappareil
vestibulaire. Le signe de Romberg fait partie des signes permettant de
sparer latteinte de ces deux appareils. En masso-kinsithrapie il sagit
de deux stratgies rducatives diffrentes. Dans cet expos, nous
abordons uniquement la prise en charge rducative du syndrome
crbelleux. Nous renvoyons dautres rfrences pour la rducation du
syndrome vestibulaire.
A ces deux interprtations princeps sajoute un signe de Romberg
proprioceptif.
Signe de Romberg proprioceptif
Le patient est debout, talons joints. Lquilibre est maintenu les yeux
ouverts. On observe une chute en arrire (rtropulsion) locclusion des
yeux. Ce signe peut tre observ dans certaines neuropathies priphriques
touchant les fibres sensitives de gros calibre ou dans les affections du
Systme Nerveux Central (SNC) touchant les Voies Lemniscales.

46

2.3.2. Analyse de la marche


En cas datteinte de larchocervelet, la marche est irrgulire avec
jambes et bras carts : pseudo-brieuse, en zigzag (Masson, 1999, p.
4). Des embardes perturbent la direction gnrale du dplacement qui ne
peut se faire en ligne droite ( marche festonnante ). Nanmoins, le
patient crbelleux parvient gnralement rattraper son dsquilibre
et les chutes sont rares. Lorsque le trouble est discret, il peut tre mis en
vidence lors du demi-tour ou par la marche en tandem qui se fait en
plaant un pied plat immdiatement devant lautre (Outrequin, 2007, p.
68). La mise en route est hsitante et retarde, larrt est incertain, les pas
ont une amplitude et un rythme variables (Rycajal, 2010, p. 130). Un
cinquime rsum reprsente les diffrentes faons de tester et dinterprter
larchocerebellum :

47

Carte n 14 Tester une atteinte de larchocerebellum

3. Le palocervelet
3.1. Prsentation
Il sajoute larchocervelet, il reprsente un quart du volume total du
cervelet. Il est prsent chez les amphibiens, les reptiles et les oiseaux et
bien entendu chez lhomme. Il est situ au niveau du cervelet dans une
zone centrale (vermis) (Outrequin, 2007, p. 66). Sa fonction principale est
de participer la rgulation du tonus musculaire.
3.2. Anatomie fonctionnelle
La figure 5 permet de visualiser cette anatomie fonctionnelle, cest
dire celle qui a un impact sur la fonction de ce qui est ralis par lindividu.
Linflux nerveux affrent est transmis par les fibres de la sensibilit
proprioceptive inconsciente (SPI) partir des fuseaux neuro-musculaires
(FNM) jusqu la moelle pinire o il emprunte les faisceaux spinocrbelleux direct (Fleshing) et crois (Gowers) (Outrequin, 2007). Le
faisceau spino-crbelleux direct remonte jusquau tronc crbral, pntre
dans le palocervelet aprs avoir travers le pdoncule crbelleux
inferieur, fait relai dans les noyaux globulus et embolus puis quitte le
cervelet par le pdoncule crbelleux suprieur, dcusse (dcussation de
Wernekink) et rejoint le noyau rouge (palorubrum) (Outrequin, 2007, p.
69). Le faisceau spino-crbelleux crois dcusse son entre dans la
moelle pinire, remonte jusquau tronc crbral, dcusse de nouveau,
pntre dans le palocervelet par le pdoncule crbelleux suprieur, fait
relai puis quitte le cervelet par le pdoncule crbelleux suprieur, dcusse
(dcussation de Wernekink) et rejoint le noyau rouge (paleorubrum)
(Outrequin, 2007, p. 69). Le paleorubrum donne naissance la voie
motrice effrente extra-pyramidale palo-motrice ou faisceau rubro-spinal
(Systme long). Ce faisceau dcusse puis descend dans la moelle pinire.
La voie motrice effrente extra-pyramidale palo-motrice est responsable
des mouvements automatiques inconscients (Outrequin, 2007, p. 51).
Un sixime rsum reprsente le rapport des influx affrent et effrent
avec le palocervelet :

49

Carte n 15 Le rapport des influx affrent et effrent avec le palocervelet


Ce systme long extra-pyramidal assure la rgulation des contractions
musculaires concernant les activits posturales, statiques et dynamiques
(c'est--dire, au cours du mouvement). Son dysfonctionnement est en lien
avec des troubles de la voie de la sensibilit proprioceptive inconsciente
(SPI). Le drglement de ce systme long extra-pyramidal provoque une
hypotonie affectant essentiellement le rglage des muscles antagonistes au
mouvement. Il faut bien comprendre que cest le rglage tonique des
muscles antagonistes au mouvement qui assure la position du membre lors
du dplacement (Outrequin, 2007, p. 69).
Remarque :
Ce systme peut tre oppos au systme court extra-pyramidal (faisceau
rticulo-spinal-mdian) qui est une voie motrice automatique dont le
systme initiateur est laire pr-motrice. Ce systme court est mis profit en
rducation pour pallier les dficiences du systme long. Cest
lautomatisation dun mouvement rptitif qui amliorerait les perturbations
ago-antagonistes musculaires (figure 6) (Sultana, 2008, p. 75).
50

Noyau
ROUGE

Dcussation de
Wernekink
palocervelet

Faisceau rubro spinal =


Inhibiteur pour l antagoniste
Hypotonie crbelleuse

GOWERS

FLESHING

IFMK Niois Arnaud CHOPLIN

FNM
Sensibilit
proprioceptive
inconsciente

18

Figure 5 : Anatomie fonctionnelle du palocerebellum


Noyau
ROUGE

Aire pr-motrice
Dcussation
de wernick

Noyaux gris
centraux

Substance
rticul

palocervelet

GOWERS

Faisceau rubro spinal :


Inhibiteur pour
lantagoniste

Faisceau rticulo spinal mdian


quilibre tonique des muscles
AGONISTES + , ANTAGONISTES

Lsion => Hypotonie


crbelleuse

Lsion => HYPERTONIE extra pyramidale

FLESHING

FNM
SP Inconsciente
IFMK Niois Arnaud CHOPLIN

18

Figure 6 : Anatomie fonctionnelle des systmes long et court extra-pyramidaux.


51

3.3. Tester le palocervelet


Tester le palocervelet revient faire un point sur lhypotonie
crbelleuse et sur les troubles du tonus postural. Le palocervelet
vhiculant un systme inconscient, le patient ne peut pas compenser
volontairement lors de la ralisation de ces tests.
Mobilisation de la ceinture scapulaire et observation
Le thrapeute, par la giration passive de la ceinture scapulaire met
facilement en vidence une augmentation de lamplitude du mouvement
par une exagration du ballant des avant bras, des mains. Dailleurs, la
main semble se comporter comme un morceau de caoutchouc. Cette
raction spcifique met en vidence le drglement du tonus par hypotonie
musculaire antagoniste (Outrequin, 2007, p. 69).
La manuvre de Stewart Holmes
La flexion contrarie de lavant bras, contre forte rsistance suivie du
relchement soudain (de cette flexion contrarie) met en vidence la
dficience du patient mettre en jeu laction frnatrice de lantagoniste
(triceps) car il est dans lincapacit dempcher sa main de venir heurter
son visage ou sa poitrine (Outrequin, 2007, p. 69).
Un septime rsum reprsente les tests dexploration du
palocerebellum comme suit :

Carte n 16 Tester une atteinte du palocerebellum


52

L'hypotonie musculaire donne lieu une exagration de la passivit sans


hyper-extensibilit des articulations. Dans l'tude du ballant, on provoque
des mouvements passifs alternatifs rapides, tirant successivement
agonistes et antagonistes d'une mme articulation. Ces preuves (ballant du
poignet, ballant des paules recherch par des mouvements imposs de
rotation du tronc, ballant du pied) doivent tre juges comparativement
d'un ct par rapport l'autre. Le caractre pendulaire des rflexes montre
que cette passivit est lie la mise en jeu inefficace des antagonistes. La
manuvre de Stewart-Holmes est positive, la main vient par exemple
frapper l'paule (Rycajal, 2010, p. 130). Le drglement des adaptations
posturales est en lien avec les perturbations de l'quilibration de la marche.
Il contribue aussi aux anomalies du mouvement volontaire. Nanmoins,
quelques tests le mettent spcialement en vidence : lors de
l'accroupissement, il se produit normalement un dcollement du talon. Ce
phnomne ne se produit pas, de faon unie ou bilatrale chez les
crbelleux ; si l'on demande un sujet debout de se pencher
volontairement en arrire, on observe spontanment un certain degr de
flexion des genoux. Cette adaptation posturale est abolie chez le patient
crbelleux. Il en est de mme dans le passage de la position couche la
position assise. Normalement on observe une activation des muscles du
tronc, alors que simultanment les muscles des deux membres infrieurs
permettent le maintien sur le plan du lit. Chez le patient crbelleux, ce
phnomne ne se produit pas et le ou les membres infrieurs s'lvent audessus du plan du lit (Rycajal, 2010, p. 130).
4. Le nocervelet
4.1. Prsentation
Il se superpose progressivement aux prcdents. Il est spcialement
volumineux chez les primates et surtout chez lhomme. Il est constitu par
les hmisphres crbelleux (Outrequin, 2007, p. 66).
4.2. Anatomie fonctionnelle
Il assure lorganisation temporo-spatiale des activits musculaires du
mouvement volontaire global en rgulant le fonctionnement de la voie
motrice pyramidale, par la boucle cortico-ponto-crbello-thalamocorticale (Outrequin, 2007, p. 70). Un huitime rsum reprsente le
fonctionnement du nocerebellum comme suit :

53

Carte n 17 Le nocerebellum

4.2.1. Description de la boucle cortico-ponto-crbello-thalamocorticale


Linformation du projet moteur provient de laire motrice
supplmentaire, de laire pr-motrice et des aires associatives. Lensemble
de ces aires extra-pyramidales corticales donne les voies cortico-pontiques.
Les axones de ces voies atteignent le pont et font synapse avec le corps
cellulaire des neurones ponto-crbelleux. Ces derniers pntrent dans le
nocerebellum par le pdoncule crbelleux moyen et atteignent le cortex
des hmisphres crbelleux. Ils se rflchissent sur le noyau dentel. ce
stade, les fibres nerveuses effrentes quittent le cervelet par le pdoncule
crbelleux suprieur et retournent au cerveau aprs relais dans le
thalamus. Certaines fibres effrentes aprs leur sortie par le pdoncule
crbelleux suprieur vont donner deux boucles de rtroactions. Lune est
spcialise dans la rgulation musculaire globale de la motricit volontaire
(des membres, du tronc), tandis que lautre soccupe de la rgulation
musculaire cervico-faciale (Outrequin, 2007, p. 70).
La boucle de rgulation de la motricit volontaire
Certaines fibres effrentes aprs avoir quitt le cervelet par le pdoncule
crbelleux suprieur descendent dans le tronc crbral, font relai dans la
substance rticule bulbaire inhibitrice et donnent la voie cortico-rticulospinale inhibitrice. Ce qui correspond au faisceau rticulo-spinal latral car
il se situe dans le cordon latral. Il est responsable de la rgulation du tonus
musculaire (Outrequin, 2007 p. 10). Cette voie dcusse dans le bulbe,
descend dans la partie antrieure de la moelle pinire et fait relai avec le
motoneurone (gamma) qui exerce une fonction inhibitrice sur le muscle.
Cette voie est destine aux muscles du tronc et des membres. Elle a une
fonction inhibitrice. Cest elle qui permet dinitialiser linhibition du
rflexe myotatique (boucle gamma) (Outrequin, 2007, p. 70).
54

Remarque :
La voie cortico-rticulo-spinale qui se projette sur le motoneurone ne
doit pas tre confondue avec la voie cortico-spinale (pyramidale) qui se
projette sur le motoneurone .
La boucle de rgulation des activits musculaires cervico-faciales
Cette boucle se droule uniquement dans le tronc crbral et rgule les
fonctions des muscles de la face, du voile du palais, du pharynx et mme
du diaphragme. Les fibres effrentes du nocervelet gagnent le noyau
rouge controlatral puis lolive bulbaire. Les fibres effrentes de lolive
forment le faisceau olivo-crbelleux qui fait retour au nocerebellum par
le pdoncule crbelleux infrieur. Cet ensemble est appel le triangle de
Guillain et Mollaret (Outrequin, 2007, p. 70).
4.2.2. Fonctionnement de la boucle cortico-ponto-crbello-thalamocorticale
Les aires extra-pyramidales corticales permettent de rguler le
fonctionnement de cette boucle. Autrement dit, les aires pr-motrices et
motrices donnent naissance au projet moteur brut de rgulation qui
permet un systme transversal une rgulation avant que ne soit transmis
lacte moteur raliser. Il sagit dun systme permettant une rgulation
inconsciente de la programmation du mouvement volontaire moteur
(Paillard, 1994, p. 927). Cette boucle permet dune part lanticipation dun
mouvement dcid en amont de sa ralisation (feedforward) et dautre part
des ajustements de ce mme mouvement lors de sa ralisation (feedback)
(Masson, 1999, p. 6). La boucle feedforward rgule le mouvement en
amont et fait compte rendu de ce mme mouvement ralis : cest
linformation feedback.
Remarques importantes :
La rgulation musculaire des membres et du tronc intresse plus
particulirement le masseur-kinsithrapeute. La rgulation de la
programmation et de lexcution permet au rducateur, par apprentissage
rptitif, damliorer les capacits fonctionnelles du patient crbelleux.
Lautomatisation dun mouvement fonctionnel permet de limiter les
troubles de la programmation par lhyper-sollicitation du systme extrapyramidal court. De plus, lutilisation de ce systme prsente lavantage
damliorer le tonus musculaire de lagoniste et donc de lutter contre
lhypotonie crbelleuse.

55

4.3. Tester le nocervelet


Tester le nocervelet revient mettre en vidence des troubles de la
programmation mais aussi de lexcution du mouvement volontaire. Ces
dficiences de programmation et dexcution font apparatre des troubles
dans lespace et dans le temps. Le masseur-kinsithrapeute doit pouvoir
reprer et quantifier ces dficiences.
4.3.1. Troubles dans lespace
Lhypermtrie (dysmtrie)
Elle se caractrise par une exagration de l'amplitude du mouvement, qui
dpasse le but assign. Elle est mise en vidence par l'preuve doigt-nez,
doigt-oreille, talon-genou oppos. La direction est conserve. L'preuve
des chelles o le malade doit tirer des lignes horizontales partir d'une
verticale jusqu' une autre, apporte un document objectif en montrant le
dpassement de ces lignes verticales. Le mouvement ne sarrte pas la
bonne cible (Masson, 1999, p. 4). Rycajal ajoute que ceci est vrai yeux
ouverts ou yeux ferms (Rycajal, 2010, p. 129). Laddition dune masse
(lestage des membres) aide le mouvement. Cette masse aide
lantagoniste exercer son rle synergique freinateur (Bleton, 2010, p. 63).
Lasynergie
Il sagit dune harmonisation spatiale et temporelle inadquate avec des
contractions musculaires lmentaires qui concourent au droulement du
mouvement. Le dplacement volontaire se trouve alors dcompos par
drglement de la synergie ago-antagoniste (Masson, 1999, p. 4). Rycajal
et Masson sont daccord pour dire que lors de laccroupissement, le
dcollement normal des talons ne se produit pas, lasynergie est une
composante importante de ladaptation posturale et des troubles de la
marche chez le crbelleux . Le test de laccroupissement est rvlateur
dasynergie. Lasynergie se teste par l'preuve du mouvement pench en
arrire et aboutit un dsquilibre par dfaut de flexion compensatrice des
membres infrieurs. Pour Thoumie, on appelle synergie lactivation
simultane de plusieurs muscles aboutissant la ralisation de mouvement
lmentaire. La description historique classique est la synergie de flexion
des genoux lors de llvation du regard au znith, dont Babinski a dcrit
la disparition dans les syndromes crbelleux (Thoumie, 1999, p. 7). Au
total, le patient a des difficults piloter plusieurs articulations la fois : il
faut suffisamment lui stabiliser (fixer) les membres avant de lui demander
un mouvement pour le travail de lcriture ou du pas oscillant. Ces deux
activits restent trs difficiles raliser pour les patients crbelleux.
56

4.3.2. Troubles dans le temps


La dyschronomtrie
Elle consiste en un retard dans l'initiation et la cessation d'un
mouvement. Elle est mise en vidence par l'preuve doigt-nez en cas
dhmi-syndrome crbelleux (retard ipsilatral la lsion). Dans les
autres situations, on demande au patient de serrer les deux mains de
lexaminateur la recherche dun retard de contraction et dcontraction
(Masson, 2007, p. 4).
Ladiadococinsie (marionnettes)
Elle se caractrise par l'impossibilit de raliser rapidement des
mouvements alterns. Elle est mise en vidence par l'preuve des
marionnettes. Ce sont les mouvements alternatifs des marionnettes.
Le tremblement postural, dit tremblement daction, intentionnel
Il apparat uniquement lors de l'activit musculaire statique et cintique
et disparat habituellement au repos. Il est irrgulier la fois dans sa
frquence et dans son amplitude et se trouve plus marqu au dbut et la
fin du mouvement (vol stationnaire difficile) (Masson, 2007, pp. 4-5). Le
tremblement crbelleux n'est pas un vrai tremblement mais le rsultat
d'une srie d'arrts et de reprises dans la contraction musculaire du fait de
l'asynergie, de l'asynchronisme des contractions entre muscles agonistes et
antagonistes. Il n'apparat que lors du mouvement, s'accentuant souvent du
dbut la fin du geste. Il est parfois associ un tremblement oculaire, fait
d'oscillations gales, et par l, diffrent d'un nystagmus. En fait ce
tremblement n'appartient qu' certaines varits de syndromes
crbelleux et notamment ceux qui intressent le noyau dentel et le
pdoncule crbelleux suprieur (Rycajal, 2010, p. 130). Selon Prades, le
tremblement intentionnel est aggrav par lmotion (Prades, 2001, p.121).
Il parat vident quvaluer la coordination par des mouvements tests
fonctionnels, transferts, marche avec ou sans aide technique, escaliers
sont les exercices de base pour la rducation. Lobjectif est de reprer les
troubles statiques et cintiques et bien entendu, un maximum de
quantification est effectu. Le dplacement est valu en mtre, le
rducateur prcise laide technique utilise par le patient. Les
changements de position sont quantifis en intgrant la notion de
rptition. Il est intressant de dterminer combien de fois de suite, et sans
sarrter, le patient est capable dexcuter un transfert fonctionnel (assisdebout). Cette mthode permet de mettre en avant la fatigabilit lors de
57

leffort du patient. Bien entendu, les tests fonctionnels prconiss par la


Haute Autorit en Sant sont utiliss (HAS, 2002). Les atteintes du
nocervelet montrent des troubles de l'excution du mouvement.
Cependant, il faut toujours avoir lesprit que les troubles de la
programmation sont existants sans pour autant avoir une rpercussion
directement visible. Ils s'observent lors de l'excution des gestes
volontaires et correspondent des troubles de la coordination dans l'espace
et dans le temps comme dj voqus prcdemment. Un neuvime rsum
prsente les tests du nocerebellum comme suit :

58

Carte n 18 Tester une atteinte du nocerebellum

Conclusion
Le syndrome crbelleux se caractrise par des troubles de lquilibre,
des troubles du tonus musculaire postural avec hypotonie, des troubles de
la programmation et de lexcution et coordination du mouvement (tableau
n III-1). On dit souvent que la rducation nest que lart daccommoder
les restes Ainsi, les patients prsentant un syndrome crbelleux en
rapport avec une pathologie neuro-dgnrative ou inflammatoire de type
Sclrose en Plaques peuvent faire des progrs fonctionnels grce des
apprentissages bien cibls, alors mme que les symptmes saggravent. La
possibilit dapprentissage et dexcution des mouvements automatiques
permet de compenser en partie les consquences de la pathologie. Chaque
apprentissage est relativement spcifique, la masso-kinsithrapie acclre
lacquisition dun stock dactivits fonctionnelles, ce qui permet
damliorer plus rapidement lautonomie du patient.
ARCHEOCERVELET

PALEOCERVELET

NEOCERVELET

Vestibulo cerebellum

Spino cerebellum

Poisson

Reptile

Crbro cerebellum
Cortico cerebellum
Mammifre

Partie du cervelet la plus


ancienne
EQUILIBRE
Pathologies :

Partie majeure du cervelet


COORDINATION
(Espace et temps)
Pathologies :

TONUS
Pathologies :

Ataxie crbelleuse
Hypotonie :
main
(surtout
largissement du polygone caoutchouc
lantagoniste)
de sustentation
Signe de Romberg ngatif ou
signe
de
Romberg
crbelleux
Marche pseudo-brieuse

de Adiadococinsie
de (marionnette)
Dysmtrie (doigt nez)
Dysarthrie (parole saccade)
Asynergie

Tableau n III-1 : Caractristiques du syndrome crbelleux

60

Bibliographie
Beaudoin, M.F. (novembre 2005). Signe de Romberg. Disponible sur
Internet ladresse : http://www.ammppu.org/semeio/romberg.htm
Consult le 12 septembre 2011.
Bleton, J.P. (2010). Lataxie crbelleuse 2me partie : rducation de la
marche. Kinsithrapie Scientifique. n 511. p. 63
De waele, C. (2001). Anatomie des voies vestibulaires centrales. EMC, 23
pages
HAS, (juin 2002). Prise en charge initiale des patients adultes atteints
daccident vasculaire crbral : aspect para-mdical. 28 p. Disponible
sur Internet ladresse : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
application/pdf/avc_param_351dical_recommandations_version_2006.pdf
Consult le 12 septembre 2011.
Masson, C. (1999). Syndrome crbelleux. EMC, 10 pages
Outrequin, G. (2007). Neuro-anatomie fonctionnelle. Disponible sur Internet
ladresse : http://www.anatomie-humaine.com/Le-Cervelet.html Consult
le 09 septembre 2011.
Prades, J-M. (1999). Anatomie clinique du systme nerveux central. Paris :
Masson. 276 pages.
Rycajal (2010). Neurosciences et comportements, 1re partie : anatomie
fonctionnelle. Chapitre 9 : tonus et motricit. Disponible sur Internet
ladresse : http ://www.neuro-one.fr pages 120 134, consult le 12
septembre 2011.
Romberg, MH. (1846). Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen.
Berlin : A Dunker.
Sultana, R. (2008). Ataxies et syndromes crbelleux : rducation
fonctionnelle ludique et sportive . Paris : Masson, 347 pages
Thoumie, P. (1999). Posture, quilibre et chutes : bases thoriques de la
prise en charge en rducation. 11 pages.

61

62

Chapitre 10
La rducation des pathologies crbelleuses
Introduction
Le patient diagnostiqu crbelleux a des gestes maladroits : il se
cogne, fait tomber les objets Il excute difficilement les gestes fins et
prcis. Lcriture est irrgulire dans les sens horizontal et vertical, sa
parole est explosive, irrgulire, lente pouvant sacclrer (Outrequin,
2007, p. 6). La rducation et plus particulirement la masso-kinsithrapie
permettent au patient crbelleux de combattre son handicap afin
damliorer sa fonctionnalit. Cest lui, par sa participation active, qui doit
tre lacteur de sa rducation (HAS, 2007, p. 5). Il doit reconstruire son
propre rfrentiel en utilisant un apprentissage bas sur lautomatisation
(sollicitation de la voie nigro-strie).
1. Thories de lapprentissage en lien avec le traitement kinsithrapique
1.1. Fondement historique et lien avec les sciences de lducation
Les neurosciences ont permis dlaborer des bases thoriques que lon
peut utiliser en rducation. Cette rducation doit passer par la mise en
application des thories comportementalistes. Au dbut du XXme sicle
nat la psychologie bhavioriste. Elle est fonde sur la thorie
comportementaliste dveloppe principalement par Pavlov, Watson et
Skinner (Skinner, 1939). Dans ce cas, lapprentissage peut tre obtenu
par des renforcements et des conditionnements. On considre qu un
stimulus, on obtient une rponse (Paillard, 1994, p. 3). Le mme stimulus
doit tre rpt pour apporter la mme rponse. Le conditionnement peut
tre rpondant ou oprant (Berbaum, 2005, p. 19). Il est ncessaire de
renforcer ce dernier par la rcompense ou la punition. Lapprentissage
est une modification du comportement conscutive des renforcements
63

positifs (encouragements, rcompenses) (Fournier, 1999). On


observe, par la rptition et les renforcements, une amlioration des
comportements.

Carte n 19 Thorie comportementaliste

Lapprentissage y est conu dans une logique adaptative, comme la


slection dune conduite dans un rpertoire de conduites disponibles. Aprs
une srie dessais et derreurs, dentranements, lapprenant slectionne la
rponse comportementale qui est la plus adquate au problme rsoudre
ou qui produit une adaptation optimale la situation (Donnadieu, 1998,
p. 41). Il est trs important de diriger laction vers une cible. Le patient doit
tre inform du mouvement quil doit excuter. Le masseurkinsithrapeute dfinit un objectif dapprentissage, cest une pdagogie ou
rducation par objectifs. De nombreux auteurs ont labor des modles
neurophysiologiques rendant compte du fonctionnement de rseaux
neuronaux dans le cerveau (Paillard, 1994, p. 927). Le schma dAllen &
Tsukahara (1974) illustre les processus dintgration sensori-motrice
luvre dans la planification, la programmation et lexcution des
mouvements (Paillard, 1994, p. 927). La comprhension de ce modle peut
tre utilise dans la rducation des patients atteints de syndrome
crbelleux.

64

PROGRAMATION DU MVT

Frontale
ascendante

V. Directe volontaire
V. Ganglions de la base
CORTEX
ASSOCIATIF

V. No cervelet

C
O
R
T
e
X

Intention ou ide
de mouvement

EXECUTION DU MVT

Se fait
automatiquement
avec laide des boucles
de larcho et palocervelet

Mouvement effectu

1.2. Applications la masso-kinsithrapie


aucun moment de la prise en charge rducative, le masseurkinsithrapeute ne doit mettre en place une thrapie passive (HAS, 2002,
p. 12). Il faut cependant reconnatre quil y a une exception qui confirme
cette rgle : la gestion de la fatigue du patient. Trs vite, le patient et le
rducateur sont confronts cette problmatique (Sultana, 2008, p. 111).
Comment prvenir et grer les phases de fatigabilit par loptimisation
dun apprentissage rptitif ?
1.2.1 Optimisation de la fatigabilit du patient par le masseurkinsithrapeute
Le masseur-kinsithrapeute jongle en permanence entre fatigue et
activits physiques fonctionnelles. Sa stratgie rducative repose sur le
principe de lapprentissage rptitif (Skinner, 1939). Il doit mettre en place
des temps de repos dit actif obligatoires. Le repos actif traduit un
effort de concentration ou de reprsentation mentale que le patient doit
fournir lors dun temps de relaxation corporelle afin de faire un effort de
reprsentativit reprsentation de lactivit physique adquate. Ce repos
actif est souvent ralis en dcubitus entre les exercices physiques
dune sance de masso-kinsithrapie. Pour les patients crbelleux, le
temps de travail du patient doit tre gal au temps de repos (Choplin,
fvrier 2005) : dix minutes dexercices, dix minutes de repos actif allong.
Cette rgle permet doptimiser les sances et amorce lducation du patient
sur la gestion de ses capacits physiques (Sultana, 2008, p. 311).
65

Carte n 20 Stratgie rducative et repos actif

1.2.2. Se tromper, cest rapprendre


Lapprentissage rptitif par la mthode des essais et des erreurs
(Reboul, 2010, p. 50) se doit dobtenir un geste utile avec un
retentissement social immdiat car il faut bien reconnatre que cette
mthode prsente une efficacit observable et quantifiable quil faut
valuer. Cette procdure rducative fonctionnelle et rptitive prsente
linconvnient de ntre pas toujours trs ludique. Il est difficile de
construire, en accord avec le patient, un ou plusieurs exercices permettant
la conciliation tripartite : fonctionnelle, rptitive et ludique (Sultana,
2008, p. 85). Bien souvent, nous obtenons des exercices fonctionnels
rptitifs mais pas toujours identifis comme ludiques par les patients. Au
dbut de la rducation, les attentes sont souvent bien cibles. Il nest pas
rare qu linterrogatoire le patient exprime des incapacits fonctionnelles.
Il y a deux mois, jtais capable de me dplacer seul jusqu la
boulangerie cette information capitale doit tre prise en compte dans
le projet thrapeutique. Souvent, le patient exprime les incapacits quil
veut amliorer. Le masseur kinsithrapeute, laide de la quantification
des dficiences lors de la ralisation de son bilan, doit tre capable
dlaborer une stratgie rducative base sur lamlioration des
dsavantages et sur la gestion des incapacits du patient.
66

1.2.3. Contrat et Motivation


Un contrat dobjectifs et de moyens peut tre pass avec le patient.
Cette notion de contrat prsente un double intrt dans la prise en charge
rducative dune pathologie neurologique. Tout dabord, elle permet au
patient de se rendre compte, dans le temps, des rsultats quil a obtenus.
Cette analyse des rsultats permet de mettre en place une motivation, un
esprit de comptitivit o le patient doit, comme cest le cas pour les
sportifs, amliorer son geste fonctionnel afin de loptimiser, moindre cot
nergtique et de ce fait amliorer ses dsavantages (performances)
(Delobbe, 2005, p. 59).
1.2.4. valuer
Ensuite, cette connaissance des rsultats (CR) (Choplin, 2005, p. 26)
permet danalyser les fluctuations de la rducation dans le temps (anne).
Llaboration de ce contrat dobjectifs et de moyens doit permettre une
valuation de la pratique professionnelle masso-kinsithrapique dans la
prise en charge du patient crbelleux. Le versant quantitatif est
primordial. En fonction du type datteinte, il permet au masseurkinsithrapeute de mettre en place des instants danalyse des rsultats.
Dailleurs, le diagnostic masso-kinsithrapique, fort heureusement, nous
impose cette approche indispensable.
2. Stratgies kinsithrapiques
2.1. Une rducation fonctionnelle, ludique et rptitive
la lecture et linterprtation de la physiologie, nous nous apercevons
que la boucle courte extra-pyramidale peut aider le patient automatiser
des squences gestuelles (Paillard, 1994, p. 945) afin que le patient
crbelleux puisse suppler ses dficiences (Sultana, 2008, p. 75). Le
danger dans la prise en charge du patient crbelleux rside dans
lapplication de procdures inefficaces fonctionnellement. Globalement,
dans ce cas le patient apprendrait des situations ou squences motrices
inutiles. Cest pour ces raisons que la masso-kinsithrapie doit tre
rptitive, fonctionnelle, ludique et permettre de rpondre au projet de vie
du patient.

67

2.2. Une rducation base sur lanticipation


Le schma de Paillard (1994) permet de mettre en vidence la
dficience de programmation et dexcution. Cette information a un
impact, obligeant le kinsithrapeute employer des stratgies
damlioration anticipatrice (programmation) (Sultana, 2008, p. 21).
2.3. Une rducation progressive
Le patient crbelleux prsente des difficults dans la ralisation des
gestes lents car il est incapable dajuster les mouvements pendant leur
excution (par dysfonctionnement des mcanismes de feedback). Lors dun
mouvement balistique fonctionnel, les variations de la vitesse ont un
impact ngatif sur les capacits du patient. En effet, le patient utilise une
vitesse rapide afin de suppler les dficiences. La rducation doit
permettre de diminuer progressivement cette vitesse afin que le patient
marche plus longtemps moindre cot par des techniques dapprentissage
bien cibles. Exemple : prvenir le patient de ce quon va lui demander :
Attention, prparez vous faire ou aller jusquau
2.4. Une rducation focalise sur une seule tche motrice
Le masseur-kinsithrapeute demande son patient de se concentrer sur
la dficience la plus gnante fonctionnellement. Cette stratgie rducative
cible permet au patient dviter la saturation des informations qui lui sont
ncessaires la bonne correction de la dficience.
2.5. Une rducation utilisant la voie pyramidale prserve
En revanche, ce qui fonctionne et ce dont on va se servir en
rducation, cest lintgrit de la voie volontaire (voie pyramidale), mme
si elle demande une attention leve, elle permet dlaborer des
mouvements corrigs. Linconvnient dutiliser cette voie rside dans le
cot nergtique (Paillard, 1994, p. 939). Elle est trs coteuse et le patient
ne peut pas soutenir son effort longtemps. Le rducateur ne peut et ne doit
lutiliser que lorsquil veut travailler la technique de ralisation dun geste
fonctionnel qui ne serait pas acquis par le patient. Par exemple, un transfert
assis debout peut tre travaill en fonction du bilan des dficiences. Le
masseur-kinsithrapeute peut proposer son patient une nouvelle stratgie
afin quil ralise ce transfert (assis debout) dans de meilleures conditions,
moindre cot nergtique (Sultana, 2008, p. 60).

68

2.6. Une rducation base sur lautomatisation


Lintgrit des rseaux impliquant les aires frontales et les ganglions de
la base nous permet dutiliser la possibilit dapprentissage et dexcution
des mouvements automatiques. Lutilisation du systme court extrapyramidal permet un apprentissage peu coteux nergtiquement, bas sur
la rptition de lenchanement fonctionnel (Paillard, 1994, p. 939). Cest
bien parce que le kinsithrapeute met en place une mthode
dapprentissage adapte que le geste fonctionnel par la rptition est
amlior. Ce geste fonctionnel peut tre, par exemple, le transfert assis
debout.

69

Carte n 21 Rducation des pathologies crbelleuses

Carte n 22 Une rducation utilisant diffrents types dapprentissage

2.7. Une rducation utilisant diffrents types dapprentissages

2.7.1. Apprentissage par conomie


Dans notre stratgie rducative, le patient est un apprenant qui prsente
une problmatique dintgration du geste automatique et rptitif. La
logique est de lui permettre de retrouver un savoir-faire correspondant
lacte dapprendre ou de rapprendre (apprendre de nouveau). Cet
apprentissage peut se faire par imitation, rptition, ttonnement mais
toujours au travers dune mthode (Reboul, 2010, pp. 40-55). Cette
mthode est une cole dconomie, elle ralise la stimulation ncessaire au
besoin du patient. Elle permet au patient de prendre en main son propre
apprentissage. La mthode utilise par le kinsithrapeute nest rducative
que si, et seulement si, le patient en comprend la ncessit.
2.7.2. Apprentissage par imitation
Diffremment et en complment, limitation modifie, enrichit et
consolide des savoir-faire. Limitation permet de conserver les acquis du
patient. En aucun cas ce nest une source de rapprentissage.
2.7.3. Apprentissage par rptition
Quant la rptition, bien quelle soit insuffisante pour apprendre, elle
permet de mettre en vidence les progrs du patient.
2.7.4. Apprentissage par essais-erreurs
Le ttonnement ou apprentissage par essais et erreurs est un
apprentissage bhavioriste de trs bas niveau qui ncessite des
renforcements positifs. Ce ttonnement guid par une mthode facilitatrice
par lutilisation de guidance, de rsistance, dexplication, de combines
permet au patient de faire lacquisition dun savoir faire qui correspond
ce quil a acquis par la rducation travers la kinsithrapie.
2.8. Une rducation base sur lentranement : le patient crbelleux
sportif de haut niveau
Combien de joueurs de tennis ont effectu des services tout un
entranement, combien de joueurs de football ont effectu des tirs au but
pendant des heures et des heures ? Le patient crbelleux est un sportif
de haut niveau avec qui on se doit dalterner travail spcifique, travail de
fond (afin de ne pas perdre les acquis) et bien entendu, le repos et la
psychologie (Sultana, 2008, p. 7).

72

3. Bilan et prise en charge masso-kinsithrapique


Bien que lon expose un programme type , il faut bien avoir lesprit
que le dit programme doit tre adapt en fonction de la spcificit du
patient. Il est important dinstaller le patient dans une position stable en
dcubitus dorsal avec coussins afin de minimiser les troubles. Cette
position est notre position de rfrence, elle prsente lavantage de
travailler en premire intention les transferts ds les premiers instants de la
prise en charge (Sultana, 2008, p. 179). Lobjectif fonctionnel est
primordial. Ce changement de position peut tre immdiatement valu par
le nombre de rptitions, qui permet davoir un impact sur lvaluation de
la fatigabilit.

Carte n 23 Bilan et prise en charge : installation du patient

3.1. Prise de contact : interrogatoire, observation, inspection, palpation


On fait parler le patient en lui demandant dexposer son histoire de la
maladie (HDM) et ses antcdents (ATCD). Ainsi, on constate labsence
de trouble cognitif qui pourrait modifier notre approche rducative et on
repre les ventuels troubles dysarthriques (Masson, 1999, p. 5), sur les
versants expression et comprhension, qui sont pris en charge par les
orthophonistes. Linterrogatoire est dirig par le masseur-kinsithrapeute,
ce qui lui permet de relever bon nombre dinformations essentielles une
prise en charge complte. Lhabitat est une donne prcieuse, pour cibler
les difficults que le patient rencontre au quotidien, et ventuellement
programmer un amnagement du domicile (ergothrapeutes). Ainsi, faire
parler le patient oriente le masseur-kinsithrapeute vers des objectifs de
rducation concrets.
73

Carte n 24 Bilan et prise en charge : interrogatoire

Lobservation simple du patient est source de multiples informations :


3.1.1. Le tremblement
Le patient crbelleux prsente un tremblement dit intentionnel c'est-dire quil sexprime ds lors quil initie un geste volontaire. Contrairement
aux patients Parkinsoniens, ce tremblement ne sexprime pas au repos. Ce
phnomne peut tre major par divers facteurs et avoir un retentissement
fonctionnel trs invalidant, en fonction de la position du patient et du degr
de contrle de ses articulations (lasynergie joue donc un rle) (Rycajal,
2010, p. 130), lmotion du patient (colre, impatience) (Prades, 2001, p.
122), la gravit de lhypotonie du patient (Masson, 1999, p. 4). Il nest pas
major par locclusion des yeux (Rycajal, 2010, p. 130).
3.1.2. Laspect cutan
On sattache observer la qualit de la peau : adhrences, escarre,
hmatome, cyanose
3.1.3. Laspect orthopdique
Il sagit de reprer le secteur angulaire disponible. Pour cela, lutilisation de
la goniomtrie semble inutile dans le sens o la prcision nest pas recherche.
En effet, une mobilisation globale des membres infrieurs en triple
flexion/extension, et des membres suprieurs en circumduction dpaule est
suffisante. Une attention particulire est cependant ncessaire sur le rachis
dorsal. En effet, long terme, une ingalit dans la rpartition de lhypotonie
peut tre responsable danomalies posturales notamment dune scoliose
(Masson, 1999, p. 4). Il est de ce fait intressant dvaluer la souplesse du
rachis dans son ensemble en flexion, extension, inclinaisons et rotations,
observations dventuelles gibbosits
74

3.1.4. La marche
(Bleton, 2010, p. 63). En observant la marche du patient, le
kinsithrapeute constate :
Balancements exagrs
Attitude en position debout (instabilit posturale, tremblements)
Augmentation du polygone de sustentation
Fente (longueur et hauteur du pas irrguliers)
Position des bras (bras carts)
Aides techniques
3.1.5. La douleur
Reprendre linterrogatoire et utiliser lEVA. Ne pas oublier la douleur
la palpation et la mobilisation passive/active.
3.1.6. La sensibilit
La sensibilit a un impact indirect sur la prise en charge rducative. La
sensibilit vhicule par la Voie Extra-Lemniscale (VEL), les sensibilits
protopathique (Meisner) et thermo-algique, sont une source de
renseignements prcieux pour les conseils dhygine de vie. La sensibilit
vhicule par la Voie Lemniscale (VL), la recherche de la sensibilit
proprioceptive consciente (SPC : statesthsie, degrs de positionnement du
patient) doit permettre de dfinir les exercices pour le contrle articulaire
(auto-information grce aux rcepteurs articulaires, ligamentaires,
capsulaires) indispensable pour les exercices de tenues de position. Le
sens de direction du mouvement articulaire (SPI : Sensibilit
Proprioceptive Inconsciente) vhicul par la Voie spino-crbelleuse
(palocervelet) est souvent atteint, provoquant des troubles du tonus
musculaire de lantagoniste.
3.1.7. Lhypotonie musculaire
Elle se caractrise par une exagration de la passivit qui contraste avec
l'absence d'hyper-extensibilit articulaire. Cette passivit est lie une
mauvaise mise en jeu des antagonistes. Comme relat dans le chapitre de la
physiologie, elle peut tre mise en vidence par une exagration du ballant
(poignet, paules, pied), par la mise en vidence de rflexes ostotendineux pendulaires (Masson, 1999, p. 4) et par la manuvre de
Steward-Holmes perturbe (Outrequin, 2007, p. 69).

75

Carte n 25 Bilan et prise en charge : inspection / palpation

3.2. Bilan moteur


3.2.1. valuation de la force musculaire
Chez ces patients, il ny a aucun intrt valuer la force musculaire :
JAMAIS DE TESTING analytique. Il ne sagit pas dune pathologie
motrice volontaire avec diminution de la force musculaire. Cependant, on
peut rechercher un dficit moteur asymtrique par la manuvre de Barr
bien que cette manuvre soit dcrite pour la mise en vidence du
dysfonctionnement de la voix cortico-spinale. Ici, elle signe une hypotonie
qui, elle-mme majore la gne fonctionnelle. Ce qui impose au rducateur
un objectif de rharmonisation musculaire.
3.2.2. valuation de la coordination
Permanent chez le patient crbelleux, ce dysfonctionnement
musculaire agoniste-antagoniste entrane un problme de coordination. Il
est primordial de lvaluer par des tests simples raliser : lpreuve des
marionnettes pour mettre en vidence ladiadococinsie et lpreuve
doigt/nez ou talon/genou pour lhypermtrie et la dysmtrie.

77

Carte n 26 Bilan moteur

3.2.3. valuation fonctionnelle


Il sagit galement dvaluer de manire quantifiable ces troubles de la
coordination dans des situations fonctionnelles : transferts, marche avec
laide technique, escaliers (Choplin, 2005, p. 9). Lobjectif est de reprer
les troubles statiques et cintiques.
quilibre postural
Observation
Il sagit dobserver les ventuels troubles statiques (pathologie de
larchocervelet) (Masson, 1999, p. 4). La station debout ncessite
l'largissement du polygone de sustentation et s'accompagne d'oscillations
irrgulires dans toutes les directions. Elles ne sont pas influences par
l'occlusion palpbrale mais sont exagres par toute manuvre impliquant un
dsquilibre (preuve de pousse). Au niveau du coup de pied, on note des
contractions anarchiques et incessantes des tendons, notamment du tibial
antrieur (danse des tendons). Les oscillations du tronc peuvent s'observer en
position assise au cours de laquelle les bras tendent s'carter pour rechercher
un appui sur le plan du lit.
Quantification
On mesure le temps de maintien jusqu lapparition de troubles parasites :
danse des tendons, tremblement axial (cf. les tenues de positions)

Carte n 27 Lquilibre postural

79

Tenues de positions

Carte n 28 Bilan fonctionnel : tenues de position

(Choplin, 2005, p. 26). Les tenues de position doivent amliorer


lquilibre statique, il sagit l de centrer les efforts du patient crbelleux
autour des troubles de larchocervelet. La rducation au travers des tenues
de position doit tre centre sur des positions fonctionnelles, utiles au
patient. Quelles soient le dcubitus, lassise ou la position debout, le patient
doit amliorer les tremblements dactions. Cette difficult est augmente par
lasynergie (qui est la difficult piloter plusieurs articulations la fois).
Cette dernire lempche dorganiser ses positions articulaires afin de tenir
le plus longtemps possible la position. Les tenues de position sont de fait
galement impliques dans la rducation des troubles de la coordination
dans lespace.
80

Remarques importantes (Sultana, 2008, p. 85)


En pratique, le patient doit sauto-organiser afin de tenir le plus
longtemps cette position. De ce fait, mme si le patient augmente
anormalement son polygone de sustentation, il ne doit pas tre rduit par le
masseur kinsithrapeute. Le polygone de sustentation largi permet
damliorer les troubles asynergiques et les tremblements intentionnels du
patient. Au fur et mesure, lorsque le patient matrise ses troubles dans
lespace, il rduit automatiquement son polygone de sustentation qui
devient alors un moyen dvaluation de la rcupration. Il est alors
pertinent dorganiser sa mesure.
TENUES DE POSITIONS
Dure de 0 120 secondes maxi
Date 1

Date 2

Date 3

Date 4

Date 5

Pont bustal (bassin)


Assis sans dossier
Pieds au sol
Sans les pieds au sol
Debout, pieds carts
Avec deux appuis des MS
Avec un appui des MS
Sans appui des MS
Avec lancer de ballon
Sans Appui : yeux ferms
Pieds carts 20 cm
Pieds carts 10 cm
Remarque : lentranement sur statokinsimtre peut remplacer la tenue de position
Debout, pieds joints
Sans appui des MS
Idem, yeux ferms
Unipodal gauche
Yeux ouverts
Yeux ferms
Tableau n III-2 : Bilan, les tenues de position
81

Ce bilan concerne les tenues de positions, il regroupe des positions


fonctionnelles pour ladulte. Cela nous renseigne sur lquilibre postural du
patient. Une quantification du temps (chronos) permet dvaluer les
moindres progrs du patient. Cependant, on ne dpasse pas le seuil de la
fatigabilit qui est renseign par laugmentation du pouls et de la tension
artrielle et le cot nergtique (Choplin, 2005, pp. 26-27). On sattache
mesurer lindice du cot physiologique selon la formule suivante : IFC =
(frquence cardiaque leffort frquence cardiaque au repos) / la vitesse
= 0.31 homme et 0.37 femme, afin de dterminer le taux de fatigabilit du
patient. En effet il est tabli qu il y a une relation linaire entre la
consommation doxygne et la frquence cardiaque et la vitesse de marche
semble corrle avec la dpense dnergie. Donc, vitesse de marche et
frquence cardiaque sont des indicateurs de lefficacit et du cot
nergtique de la locomotion. Lindice de cot physiologique
(Physiological cost index) est un index qui prend en compte ladaptation
cardiaque et la vitesse de marche (Voisin, 2001, p. 25).

82

Transferts
Il sagit dans ce paragraphe dvaluer la capacit des patients
organiser les changements de position laide dune chelle de
quantification et dun protocole dcrit par le tableau ci-aprs. Le patient
est-il autonome dans les transferts suivants ?
CHANGEMENTS DE POSITION ET CHUTES
Autonomie : 0 % aide totale
Autonomie : 25 % aide maximale
Autonomie : 50 % aide moyenne
Autonomie : 75 % aide minimale
Autonomie : surveillance une fois sans aide
Surveillance : 2 fois sans aide et sans temps repos
Surveillance : 3 fois sans aide et sans temps repos
Surveillance : 4 fois sans aide et sans temps repos
Surveillance : 5 fois sans aide et sans temps repos
Date 1

Date 2

Date 3

Date 4

Date 5

Retournement dos-ventre
Assis-couch
Aide technique
Sans aide technique
Couch-assis
Aide technique
Sans aide technique
Lit-fauteuil
Fauteuil-lit
Debout-assis
Appui stable
Sans appui
Assis-debout
Appui stable
Sans appui
Debout-sol
Appui stable
Sans autre appui que le sol
Chute avant
Chute arrire

Tableau n III-3 : Transferts, changements de position et chutes (Choplin, 2005, p. 30)

83

Dplacements
Ils doivent amliorer lquilibre dynamique (Choplin, 2005, p. 28).
Lamlioration qualitative et quantitative du dplacement, avec ou sans aides
techniques, est trs souvent formalise par le projet rducatif du patient. La
proccupation du patient est dutiliser son primtre de dplacement afin
quil puisse tre autonome. Trs souvent le patient dsire grer ses liens de
dpendance et augmenter son autonomie en diminuant ainsi son handicap.
Le syndrome crbelleux associant plusieurs signes cliniques, le masseurkinsithrapeute devra sattacher dterminer celui qui entrane lincapacit
fonctionnelle la plus invalidante. Lobjectif tant de centrer lattention du
patient sur une seule correction la fois (Choplin, 2005, p. 27).
DPLACEMENTS
Distance de 0 1000 mtres maxi
Date 1
Fauteuil roulant manuel
Dambulation axillaire accompagne
Barres parallles
Deux appuis des MS
Dambulateur
Rolator accompagn
Rolator seul
Tapis de marche
2 CA accompagn
2 CA seul
1 CA
Accompagn
Seul
Marche sans cannes
Accompagn
Seul
Marche sans cannes
Accompagn
Seul
La course
Tableau n III-4 : Les dplacements

84

Date 2

Date 3

Date 4

Date 5

Troubles de la marche
La marche est irrgulire et rappelle celle de l'homme ivre (Masson,
1999, p. 4). Les membres infrieurs et les bras sont carts. Elle est dite
festinante ou encore brieuse. La mise en route est retarde et l'arrt
incertain. Dans les atteintes unilatrales, la jambe est lance trop fort, trop
haut et retombe bruyamment ; le malade dvie du ct de la lsion (marche
en zigzag). Dans les atteintes plus frustes, les troubles s'expriment par une
instabilit au demi-tour, une difficult l'arrt sur commande, au
contournement des obstacles, la descente d'escaliers ou encore la
marche rapide et a fortiori, la course. Un apprentissage rptitif bas sur
les essais et les erreurs selon un modle bhavioriste permet au rducateur
daider le patient par la suppression progressive des additions de charges.
Laddition de masse (rsistance) doit aider le patient contre lhypermtrie
et amliore lhypotonie (Sultana, 2008, p. 54). La rptition favorise
lapprentissage automatique. Lentranement rptitif permettrait la
sollicitation du systme nigro-stri qui semblerait suppler la dysfonction
spino-crbelleuse. Dans les atteintes plus svres, cest l'autonomie avec
le fauteuil roulant manuel (FRM). La propulsion, la manipulation des
freins et cale-pieds, lorientation dans l'espace seront organiss autour dun
sevrage progressif des lestages.
Analyse de la marche
Sur le plan quantitatif
Tout dabord une auto-valuation du primtre de marche
l'interrogatoire permet au masseur-kinsithrapeute dvaluer la capacit
du patient sur ses performances. Cette vision fonctionnelle est un bon
indicateur afin de rduire le dcalage entre les performances de marche que
le patient pense excuter et celles rellement ralises. Il est donc
indispensable dorganiser un chronomtrage pour dterminer le primtre
de marche quantifi-ralis (cest lauto valuation et valuation de son
primtre de marche).
Sur le plan qualitatif : observation de lauto-organisation
Par la mthode des essais et des erreurs le masseur-kinsithrapeute
propose des moyens de facilitation (addition de charges, lestage). Toutes
les aides techniques qui permettent une action frnatrice du groupe
musculaire hypotonique est en faveur dune amlioration qualitative quil
faudra corrler aux rsultats quantitatifs.

85

Prhensions
Le bilan sur les prises (tests classiques) a t abord, dans le tome I, lors
de la rducation des patients atteints dune pathologie neuro-priphrique
(SNP).
Remarques sur les bilans fonctionnels proposs
Ces diffrents exercices tests sont classs selon une difficult croissante.
Dans le cadre de la stratgie rducative base sur lapprentissage rptitif
selon le modle des essais et des erreurs (Reboul, 2010, p. 54), la reprise de
ces exercices fonctionnels lors de la rducation parait judicieuse. La
distance parcourue par le patient est couple au cot nergtique (calcul
maximis). Dans cette forme, le calcul du cot nergtique devient un bon
indicateur traduisant lappropriation du patient. Plus cet indicateur baisse,
plus le patient automatise. Ce qui permet damliorer la performance,
lendurance (exemple la distance de marche).
Pendant le bilan fonctionnel, lobservation de lattitude du patient se
droule dabord en dcubitus. Le masseur-kinsithrapeute repre les
ventuelles variations (diminution-augmentation) des signes cliniques :
tremblement, hypermtrie, lutilisation par le patient de points fixes :
dossier, pieds, appui mains Les transferts sont loccasion de vrifier les
ractions parachutes. Le transfert lit-fauteuil roulant manuel (FRM) permet
de dfinir la stratgie rducative fonctionnelle laborer mais aussi
renseigne sur le degr de dpendance. Lorsquil est possible, le transfert
assis-debout conditionne ce degr de dpendance car il est possible dtre
en prsence dun patient avec des possibilits de marche sans que son
transfert assis-debout ne soit ralisable.
Lpreuve de Tinetti peut tre utilise lorsque le patient prsente
potentiellement un risque de chute.
Le test des six minutes de marche (Harada, 1999) a pour objectif de
couvrir la plus grande distance possible en six minutes. Il sagit dun test
dendurance que lon peut adapter pour les patients crbelleux prsentant
un primtre de marche aux alentours de 300-325 mtres. Comme pour la
prise en charge hmiplgique, le masseur-kinsithrapeute signale la
deuxime et la quatrime minute, avec encouragements verbaux toutes les
quarante secondes.
Pour certains patients, le test Timed Up and Go (TUG) (Podsiadlo, 1991)
peut tre envisag afin dvaluer les transferts assis-debout, la marche et les
changements de direction du patient. Cette preuve a t valide par
comparaison des rsultats avec ceux dune tude posturographique de
lquilibre statique ralise sur plate-forme dynamomtrique.
86

Description du test TUG : le patient, assis confortablement sur un sige


avec accoudoirs (46 cm de haut, accoudoirs 65 cm), distance de marche
de trois mtres, est invit :
se lever (observer si le sujet se penche en avant normalement au
moment de se lever ou sil se rejette en arrire)
marcher trois mtres vitesse confortable
faire demi-tour
revenir jusqu son sige
sy asseoir de nouveau.
Un essai est possible avant la mesure. Les rsultats sont exprims en
fonction dune chelle cote de 1 5.
COTATION :
1

aucune instabilit

trs lgrement anormale (lenteur excution)

moyennement anormale (hsitation, mouvement compensateur des membres


suprieurs et du tronc)

anormale (le patient trbuche)

trs anormale (risque permanent de chute) Un score suprieur ou gal 3 chaque


question traduit un risque important de chute et doit alerter la vigilance des
soignants

Tableau n III-5 : Cotation du test TUG

Ce test chronomtr permet un bon indicateur sur le temps dexcution


des tches.
Critres dvaluation-Cotation
Se lever :
Se rejette en AR : -4
Se penche anormalement en AV 0
Oblig de saider des accoudoirs : -2
Se lve dun seul lan : 0 Besoin de plusieurs essais : -1
Marcher devant soi trois mtres :
Marche rectiligne : 0
Mandres prononcs : -1
Faire demi-tour rapidement :
Pivote sur place : 0
Fait plusieurs pas sur place pour tourner : -3
87

Retourner sasseoir :
Descend avec contrle des genoux : 0
Se laisse tomber : -4
Lorsque la marche est impossible, le masseur kinsithrapeute prpare
des exercices en position assise en corrlation avec le projet du patient.
Bilan des troubles lis latteinte crbelleuse selon la cotation du
GRECKO ou cotation de HANSEN.
Cette cotation concerne toutes les sortes de handicaps : moteurs,
sensitifs, visuels, auditifs (Sultana, 2008, p. 51). On peut lutiliser pour
coter les troubles crbelleux.
0

DEFICIENCE OU INCAPACITE NON TESTEE

PAS DE DEFICIENCE ET PAS DINCAPACITE

DEFICIENCE ET INCAPACITE VISIBLE PAR SPECIALISTE

3
4
5

DEFICIENCE OU INCAPACITE VISIBLE PAR TOUS MAIS PERMET LA


FONCTION
DEFICIENCE OU INCAPACITE INTERDISANT UNE PARTIE DE LA
FONCTION
DEFICIENCE OU INCAPACITE INTERDISANT TOUTE LA FONCTION

Tableau n III-6 : Cotation du GRECKO ou cotation de HANSEN.

Exemple de cotation :
SIGNES DU SYNDROME CEREBELLEUX

MEMBRES INFERIEURS

TREMBLEMENTS

HYPERMETRIE

ASYNERGIE

DYSCHRONOMETRIE

ADIADOCOCINESIE

HYPOTONIE

Tableau n III-7

88

Toutefois, il nous semble primordial de coupler cette valuation des


troubles crbelleux avec le test de Trouillas. En effet, cette chelle
prsente des items en lien avec lquilibre assis, debout. Elle donne une
lecture globale et fonctionnelle des atteintes crbelleuses. Elle est publie
dans Journal of Neurol, Vol 145 aux pages 205 211 dans larticle qui
sintitule : International cooperative ataxia rating Scale for
pharmacological assessment of the cerebellar syndrome. The ataxia
noropharmacology commitee of the word federation of neurology. Elle se
dcline comme suit :
Test de Trouillas
Dates des examens (initial et final) :
Dates
Nom :
Age :
Latralit :
Troubles de la posture et de la marche :
Qualit de la marche
Observer sur un test sur dix mtres incluant un demi-tour, le long dun
mur distant denviron un mtre cinquante.
0= Normal
1= Presque normale, mais incapable de marcher en funambule
2= Marche sans appui, mais clairement normale et irrgulire
3= Marche sans appui, mais avec dsquilibre considrable ; difficult
au demi-tour
4= Marche autonome nest plus possible, le patient utilise un appui
pisodique sur le mur pour le test des dix mtres.
5= Marche possible uniquement avec une canne
6= Marche possible uniquement avec deux cannes ou un rollator
7= Marche uniquement avec un accompagnant
8= Marche impossible, mme avec un accompagnant (Fauteuil roulant)
Score

89

Vitesse de la marche
Analyse chez les patients ayant un score prcdent de 1 3, un score
prcdent de 4 ou plus donne automatiquement un score de 4 dans ce test.
0= Normal
1= Lgrement rduite
2= Moyennement rduite
3= Extrmement lente
4= La marche autonome nest plus possible.
Score
Qualit de la station debout, les yeux ouverts :
On demande dabord au patient dessayer de tenir debout sur un pied. Si
cest impossible, de tenir avec les pieds en position tandem . Si cest
impossible, de tenir les pieds joints. Pour la position naturelle, on demande
au patient de trouver une position debout confortable.
0= Normale, capable de tenir sur un pied plus de dix secondes.
1= Capable de tenir les pieds joints, mais plus capable de tenir sur un
pied plus de dix secondes.
2= Capable de tenir les pieds joints, mais plus capable de tenir avec les
pieds en position tandem.
3= Plus capable de tenir les pieds joints, mais capable de tenir dans une
position naturelle sans appui, oscillations absentes ou modres.
4= Tient en position naturelle sans appui, avec oscillations
considrables et corrections considrables.
5= Incapable de tenir en position naturelle sans appui important dune
main.
6= Incapable de tenir debout, mme avec appui des deux mains.
Score

90

Ecarter les pieds en position naturelle sans appui, yeux ouverts :


On demande au patient de trouver une position confortable ; puis on
mesure la distance entre les malloles internes.
0= Normale (< 10 cm)
1= Lgrement augmente (> 10 cm)
2= Nettement augmente (25 cm < cartement < 35 cm)
3= Svrement augmente (> 35 cm)
4= Tenir en position naturelle impossible.
Score
Oscillations du corps, pieds joints, yeux ouverts :
0= Normal
1= Lgres oscillations
2= Oscillations modres (<10 cm au niveau de la tte)
3= Oscillations svres (>10 cm au niveau de la tte) menaant la
station debout.
4= Tombe immdiatement.
Score
Oscillations du corps, pieds joints, yeux ferms :
0= Normal
1= Lgres oscillations
2= Oscillations modres (< 10 cm au niveau de la tte)
3= Oscillations svres (> 10 cm au niveau de la tte) menaant la
station debout.
4= Tombe immdiatement
Score

91

Qualit de la station assise :


0= Normal
1= Avec oscillations lgres du tronc
2= Avec oscillations modres du tronc et des jambes
3= Avec svre dsquilibre
4= Impossible.
Score
Total de la posture et de la marche (Score statique) :
Score

/ 34

/ 34

Fonctions cintiques
Test genou-tibia (dcomposition du mouvement et tremblement
intentionnel) :
Le test est ralis en position couche, mais la tte est redresse pour quun
contrle visuel soit possible. On demande au patient de lever une jambe et de
placer le talon sur le genou, puis de le glisser vers le bas le long de la crte
tibiale jusqu la cheville. larrive la cheville, la jambe est leve en lair
une hauteur denviron 40 cm et laction est rpte. Trois mouvements de
chaque membre doivent tre raliss pour une estimation convenable.
0= Normal
1= Abaissement du talon dans laxe, mais le mouvement est dcompos
en plusieurs phases, sans saccade, ou anormalement lent.
2= Abaissement saccad dans laxe
3= Abaissement saccad avec mouvements latraux
4= Abaissement saccad avec mouvements latraux trs importants ou
test impossible.
Score D
Score G

92

Tremblements daction dans le test talon-genou :


Mme test que prcdemment : le tremblement daction du talon sur le
genou est observ spcifiquement lorsque le patient tient le talon pendant
quelques secondes avant de le faire glisser le long de la crte tibiale ; un
contrle visuel est requis.
0= Pas de trouble
1= Tremblements cessant immdiatement lorsque le talon atteint le genou.
2= Tremblements cessant moins de dix secondes aprs avoir atteint le
genou.
3= Tremblement continuant plus de dix secondes aprs avoir atteint le
genou.
4= Tremblement interrompu ou test impossible.
Score D
Score G
Test doigt-nez : dcomposition et dysmtrie
Le patient est assis sur une chaise ; la main est sur le genou avant le
dbut du mouvement ; un contrle visuel est requis. Trois mouvements de
chaque membre doivent tre raliss pour une estimation convenable.
0= Pas de trouble
1= Mouvement oscillatoire sans dcomposition du mouvement
2= Mouvement dcompos en deux phases et/ou dysmtrie modre en
atteignant le nez.
3= Mouvement dcompos en plus de deux phases et/ou dysmtrie
considrable en atteignant le nez.
4= Dysmtrie empchant le patient datteindre le nez.
Score D
Score G
Test doigt-nez : tremblement intentionnel du doigt
Le tremblement tudi est celui apparaissant durant la phase balistique
du mouvement ; le patient est assis confortablement, la main reposant sur
la cuisse ; un contrle visuel est requis. Trois mouvements de chaque
membre doivent tre raliss.
0= Pas de trouble
1= Simple dviation du mouvement
93

2= Tremblement modr avec une amplitude estime <10cm


3= Tremblement avec amplitude estime entre 10cm et 40cm
4= Tremblement svre avec une amplitude estime >40cm
Score D
Score G
Test doigt-doigt : tremblement daction et/ou instabilit
On demande au patient assis de maintenir devant lui ses deux index
pointant lun vers lautre pendant environ dix secondes, une distance de
un centimtre, au niveau du thorax, sous contrle visuel.
0= Normal
1= Lgre instabilit
2= Oscillations modres du doigt avec une amplitude estime < 10 cm
3= Oscillations considrables du doigt avec une amplitude estime entre
10 cm et 40 cm
4= Oscillations saccades dune amplitude > 40 cm.
Score D
Score G
Mouvements alterns de prono-supination :
On demande au sujet, assis confortablement sur une chaise, de lever son
avant-bras verticalement et de faire des mouvements alternatifs et
synchroniss de la main. Chaque main est mobilise et value sparment.
0= Normal
1= Lgrement irrgulier et lent
2= Clairement irrgulier et lent, mais sans mouvement du coude.
3= Extrmement irrgulier et lent, avec mouvement du coude
4= Mouvement compltement dsorganis ou impossible.
Score D
Score G

94

Dessin de la spirale dArchimde sur un modle pr-dessin :


Le patient est install confortablement en face dune table, la feuille de
papier est fixe pour viter les artefacts. On lui demande de raliser le
travail sans limite de temps. Les mmes conditions doivent tre utilises
chaque examen : mme table, mme crayon. On value la main dominante.
0= Normal
1= Dficience et dcomposition, la ligne quitte lgrement le modle,
mais sans carts hypermtriques.
2= La ligne est compltement en dehors du modle avec recoupements
et/ou carts hypermtriques.
3= Trouble majeur d lhypermtrie et la dcomposition
4= Dessin compltement dsorganis ou impossible.
Score
Score total de lataxie cintique (coordination des membres) :
Score

/ 52

/ 52

Troubles de la parole
Dysarthrie : fluence de la parole
On demande au patient de rpter plusieurs fois une phrase standard,
toujours la mme, par exemple : Lespiglerie du spectacle
Tchcoslovaque .
0= Normal
1= Lgre modification de la fluence
2= Modification modre de la fluence
3= Ralentissement considrable et parole dysarthrique
4= Pas de trouble.
Score
Dysarthrie : clart de la parole
0= Normal
1= Lger dfaut darticulation
2= Dfaut darticulation marqu, la plupart des mots sont comprhensibles
3= Dfaut darticulation svre, parole incomprhensible.
95

4= Pas de parole.
Score
Score total de la dysarthrie :
Score

/8

/8

Troubles oculomoteurs
Nystagmus provoqu par le regard :
On demande au sujet de regarder latralement les doigts de
lexaminateur : les mouvements valus sont principalement horizontaux,
mais ils peuvent tre obliques, rotatoires ou verticaux.
0= Normal
1= Transitoire
2= Persistant mais modr
3= Persistant et svre
Score D
Score G
Anomalies de la poursuite oculaire :
On demande au sujet de suivre le mouvement latral lent effectu par le
doigt de lexaminateur.
0= Normal
1= Lgrement saccad
2= Nettement saccad
Score D
Score G
Dysmtrie des saccades oculaires :
Les deux index de lexaminateur sont placs dans chaque champ visuel
temporal du patient, dont les yeux sont en position primaire ; on demande
alors au patient de regarder le doigt latral, droite puis gauche ; on
estime alors lhypomtrie ou lhypermtrie moyenne des deux cts.
0= Absent

96

1= Nette hypomtrie ou hypermtrie bilatrale du mouvement oculaire


latral.
Score
Score total des mouvements oculomoteurs :
Score

/6

/6

/ 100

/ 100

SCORE TOTAL :
Score

97

Conclusion
Il faut surtout avoir lesprit que les patients crbelleux sont des
patients extrmement fatigables. Cette fatigabilit doit tre canalise. Nous
avons tendance prconiser deux fois plus de repos que de temps de
travail. Lindice du cot physiologique peut tre une mesure permettant de
rguler nos conseils et organiser un programme journalier. La prise en
considration des activits de la vie quotidienne (AVQ) doit tre la
proccupation du masseur-kinsithrapeute. Nous voquons l'indpendance
du patient d'aprs l'observation (habillage) et l'interrogatoire (repas,
toilette). Tous les actes kinsithrapiques devraient tre en lien avec une
amlioration des AVQ afin de rpondre le plus adquatement aux attentes
du patient. Il nous parat donc trs important de cibler notre rducation sur
les gestes fonctionnels en dlaissant stratgiquement une prise en charge
analytique, segmentaire napportant que peu damlioration pour le
quotidien de ces patients.

98

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99

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100

Chapitre 11
La rducation des patients porteurs
de sclrose en plaques (SEP)
Introduction
La Sclrose En Plaques (SEP) est caractrise par lexistence de
lsions multiples dmylinisantes et axonales dissmines dans le systme
nerveux central (Oualet, 2004, p. 415). Selon la Haute Autorit de Sant
(HAS), la maladie touche aujourdhui entre 70 000 et 90 000 personnes en
France avec une incidence annuelle de 4 6 pour 100 000 habitants (HAS,
2006, p. 3). Ltiologie exacte reste inconnue ce jour. Des tudes
pidmiologiques montrent que la SEP rsulte probablement de
linteraction dune prdisposition gntique et de facteurs
environnementaux, notamment des agents infectieux de type viral. Notons
que lon observe une augmentation de lincidence chez les femmes
(Debouvry, 2007, p. 637). La SEP peut prendre plusieurs formes
cliniques (Oualet, 2004, p. 422) :
Rmittente : SEP-RR, volution par pousses suivies de rmission
Progressive primaire : SEP-PP, volution demble de faon continue
du dficit neurologique, sans pousse
Progressive secondaire : SEP-PS, dbut sous forme de pousses puis
de faon continue.
Des signes cliniques varis peuvent tre observs chez un patient atteint
de SEP. La SEP tant lie la dissmination temporo-spatiale des lsions
du SNC, elle conduit une installation progressive de troubles moteurs,
crbelleux et du tronc crbral, ainsi que de troubles visuels, sensitifs,
sphinctriens et gnitaux (Oualet, 2004, p. 416). Une fois le diagnostic
pos par un mdecin neurologue, la prise en charge est multidisciplinaire.
Selon la nature et le degr des dficiences du patient, une consultation en
101

mdecine physique et de radaptation peut tre propose. Do lintrt


dune prise en charge globale dans le cadre dun rseau, ddi ou non, et en
articulation avec des structures spcialises (HAS, 2006, p. 4).
1. Dfinition
La SEP est une maladie neurologique caractrise par lexistence de
lsions multiples dmylinisantes dissmines dans le systme nerveux
central. Les premires descriptions anatomiques sont le fruit des travaux de
Cruvheilhier (1835-1842) et de Carswell (1838) et cliniques par Charcot et
Vulpian (1868) (Bart, 2007, p. 358). Cette pathologie relve dun dsordre
immunologique, cest une maladie dysimmunitaire.

Carte n 29 SEP : Physiopathologie

102

2. Diffrentes formes cliniques


Il existe diffrentes formes cliniques, plus ou moins volutives et
svres ; certaines sont atypiques et donnent parfois lieu des erreurs de
diagnostic. Il existe des formes latentes, qui pourraient tre au moins aussi
frquentes que les formes ayant une volution ultrieure symptomatique.
Les formes volutives :
SEP-RR (80-85 % des cas) : pousses bien individualises, laissant ou
non des squelles, sans progression du handicap entre les pousses.
SEP-SP (prs de 50 % des patients aprs un dlai variable de 5 20
ans) : aprs une phase rmittente initiale, progression sans pousses ou
avec pousses suivies de rmissions minimes et de plateaux.
SEP-PP (10-15 % des cas) : handicap voluant sans pousse
individualisables, souvent sous forme de mylopathie demble
progressive daggravation insidieuse, plus frquente quand la maladie
dbute aprs 40 ans.

Carte n 30 SEP : Formes cliniques


103

Il faut cependant retenir lextrme diversit des niveaux dincapacit,


bien diffrente de limage univoque dinvalidit rapide habituellement
attache la SEP (formes graves 10 % des cas). Les formes bnignes ou
quiescentes doivent tre connues : elles peuvent ne pas justifier de
traitement de fond en raison des risques iatrognes et des effets dltres
sur la qualit de vie suprieurs au bnfice attendu (HAS, 2006, p. 6).
3. Importance du diagnostic
Les recommandations de stratgie diagnostique ont t formalises par
Mc Donald et ractualises en 2005 par Polman. Elles reposent sur la mise
en rapport du nombre de pousses (dissmination temporelle) et du nombre
de lsions (dissmination spatiale) (HAS, 2006, p. 4). Cela impose en
gnral de disposer dun certain recul. Le diagnostic suppose labsence
dautre affection pouvant expliquer la symptomatologie (HAS, 2006, p. 6).

(HAS, 2006, p. 17)


104

4. Facteurs de risques et facteurs pronostics cliniques


On retrouve des facteurs de risques voqus par Brassat (2010, pp. 342343) comme les facteurs gntiques et les facteurs environnementaux : le
virus Epstein-Barr, la vitamine D (la prvalence augmente dans les rgions
peu ensoleilles), le tabac, lhygine.
La moiti des patients atteint le degr 3-4 de lEDSS (Expanded
Disability Status Score) en 7,5 7,7 ans, le niveau 6 en 15 ans et le niveau
8 en 25 30 ans. Lge de dbut et la forme de dbut sont des paramtres
interdpendants. Un dlai plus long sparant les deux premires pousses
et une symptomatologie initiale type de nvrite optique ou de troubles
sensitifs sont associs une volution plus lente au dbut. Le sexe, les
vaccinations et les infections ne semblent pas influencer le pronostic
(Oualet, 2004, p. 424).
5. Physiopathologie
La SEP est la maladie neurologique volutive de la personne jeune la
plus frquente en France. Elle touche plus de 65000 personnes, avec plus
de 2000 nouveaux cas par an (Abbas, 2008, p. 387). Il sagit dune maladie
chronique grave volution souvent progressive mais imprvisible, qui
atteint la myline du systme nerveux central par un mcanisme encore
mal lucid. Dbutant en moyenne lge de 30 ans (20-40 ans) avec une
prpondrance fminine (sexe ratio de 1,7/1), elle constitue la premire
cause non traumatique de handicap svre acquis du sujet jeune. Le
retentissement de lincapacit et du handicap sur la vie quotidienne
familiale et professionnelle est souvent majeur. Au cours de la dernire
dcennie, dimportants progrs ont t raliss dans les domaines du
diagnostic, des traitements vise tant tiologique que symptomatique, et
de lvaluation de la maladie (HAS, 2006, p. 3).

105

6. Symptmes de la maladie

Carte n 31 SEP : Symptmes

Les signes cliniques traduisent une atteinte de topographie et de svrit


variables, souvent prsente un moment ou lautre de lvolution, les
troubles moteurs apparaissant dautant plus que lge de dbut est avanc.
Les lsions touchent avec prdilection le nerf optique (nvrite optique
rtrobulbaire rvlatrice dans 20 50 % des cas), les voies sensitives,
pyramidales, crbelleuses, vestibulaires et oculomotrices.
Nanmoins, on peut noter la prsence dautres atteintes comme :
Troubles gnito-sphinctriens frquents : dysurie, mictions
imprieuses plus souvent que retard la miction, incontinences,
constipation, impuissance.
Fatigue trs frquente, dabord lors des pousses puis ensuite de faon
chronique.
Douleurs notamment faciales (nvralgie du trijumeau), spasmes
toniques ou autres algies lies la spasticit, rachidiennes, neurognes
(mdullaires)
Syndrome anxio-dpressif frquent, non corrl la svrit de la
forme volutive.
Troubles cognitifs (mmoire, attention) qui peuvent tre prcoces
(HAS, 2006, p. 5).
6.1. Symptme touchant la voie Pyramidale
un moment ou un autre de lvolution, plus de 80 % des patients
prsentent une atteinte pyramidale et latteinte est constante dans les
formes volues progressives ou rmittentes avec squelles. Cette atteinte
commence par un dficit para-partique. La spasticit peut tre associe au
dficit des degrs variables (Oualet, 2004, p. 417). Latteinte pyramidale
est responsable de lhyperrflexie qui est le plus souvent prsente, mais
une arflexie tendineuse a t note dans certains cas de SEP. Elle pourrait
tre due latteinte des cordons postrieurs de la moelle.
6.2. Symptme touchant le cervelet
Les atteintes crbelleuses sont moins frquentes que les troubles
pyramidaux un stade inaugural. Les troubles lis une atteinte
crbelleuse leur sont trs frquemment associs un stade volu de la
maladie. Le tremblement est en effet un signe majeur des atteintes
crbelleuses volues de la SEP (Oualet, 2004, p. 418).

107

6.3. Symptme touchant le tronc crbral


Au cours de lvolution de la maladie, plus de 75 % des patients
prsentent des troubles par atteinte du tronc crbral. Dans les troubles
oculomoteurs, nous retrouvons la diplopie, frquente (5 43 % des cas) et
souvent associe une pousse. Cette diplopie est souvent issue dune
atteinte des nerfs crniens du VI ou plus rarement du III,
exceptionnellement du IV. Les anomalies du regard volontaire sont
frquentes et il est possible de retrouver un syndrome vestibulaire ou une
atteinte hmisphrique ou crbelleuse. Il faut noter que le nystagmus
pendulaire est particulirement vocateur de la SEP. La surdit est
exceptionnelle (Oualet, 2004, pp. 417-419).
6.4. Symptme touchant les voies sensitives
Les troubles sensitifs sont trs varis et frquents ds le dbut de la
maladie. Les patients dcrivent des paresthsies, des dysesthsies, des
sensations dengourdissement, de marche sur du coton, sur des pines, sur
des braises, des impressions de peau cartonne, deau qui coule sur la peau,
etc. La topographie est distale avec une possible rpartition mdullaire
avec un niveau suprieur variable, souvent thoracique. Les dficits sensitifs
observs au cours de lvolution de la SEP prdominent aux membres
infrieurs, et affectent le plus souvent la pallesthsie, la graphestsie, puis
la discrimination picritique. Nous pouvons citer le signe de
Lhermitte permettant de tester les paresthsies type dcharge lectrique
ou piqre, dclenches par la flexion du cou. Il survient dans 40 % des cas
un moment ou un autre de lvolution (Oualet, 2004, p. 419).

108

Carte n 32 SEP : Anatomie fonctionnelle

6.5. Symptme touchant la fatigabilit


Le multiple sclerosis council for clinical practice guidelines et les
paralyzed vtrans of America , ont publi en 1998 un document de
rfrence pour les cliniciens fond sur une revue exhaustive de la
littrature, et ont retenu la dfinition suivante : un manque subjectif
dnergie physique et/ou mentale qui est peru par lindividu ou laidant
comme interfrant avec les activits usuelles et dsirables (Bthoux,
2006, p. 265). La fatigue a plusieurs composantes, elle est physique mais
aussi mentale. La fatigue pathologique interfre avec les activits de la vie
quotidienne (Bthoux, 2005, p. 266). Mais il est important dajouter une
composante temporelle cette dfinition : la fatigue aigu est dfinie
comme lapparition ou laggravation de la fatigue depuis six semaines ou
moins, la fatigue chronique est prsente plus de 50 % du temps, pendant
plus de six semaines.
La fatigue est en gnral peu ou pas du tout corrle avec les
caractristiques dmographiques (ge, sexe) ou de la maladie (dure
dvolution, faiblesse musculaire, score dEDSS, ou lsions dtectes par
imagerie rsonance magntique). Il existe plusieurs causes potentielles
voques quant la prsence de fatigue :
Lsions du SNC : La diminution du mtabolisme dans les aires
prfrontales, le thalamus et les noyaux gris centraux, est associe la
prsence de fatigue chez les patients atteints de SEP. Il a aussi t suggr
que lexcution dactivits motrices ou cognitives requiert une activation
plus intense et plus diffuse du SNC dans la SEP.
Phnomnes immunitaires : La fatigue intense ressentie au cours des
pousses de SEP, laggravation transitoire de la fatigue aprs injection
dinterfron bta ou pendant un pisode infectieux, suggrent que les
ractions immunitaires jouent un rle dans la gense de la fatigue.
Cependant, peu de corrlations ont t observes entre les taux circulants
de marqueurs de linflammation et la svrit.
Des perturbations endocriniennes ont t cites par certains auteurs
comme mcanismes potentiels. Il semblerait donc que ltiologie de la
fatigue soit multifactorielle.
6.6. Symptme touchant les aspects vsico-sphinctriens et sexuels
Les troubles vsico-sphinctriens (TVS) sont extrmement polymorphes
et apparaissent dans la grande majorit des cas dans les dix premires
annes de lvolution de la maladie (96 % des patients). Ils sont en gnral
associs la premire pousse entre dans 2 10 % des cas, voire 34 %. La
110

prvalence des TVS est de lordre de 30 96 %. Ils apparaissent en


moyenne entre six et dix ans dvolution de la SEP. On retrouve des
troubles digestifs type de constipation chez 54 % des patients, voire une
incontinence fcale chez 5 % des patients (Bart, 2007, p. 358). Les TVS
sont reconnus comme lune des causes les plus importantes de handicap
dans la SEP. Nous pouvons les exprimer en fonction du pourcentage de
gne occasionne :
Miction imprieuse (85 %)
Pollakiurie (82 %)
Incontinence urinaire (63 %)
Constipation (51 %)
Dysurie (49 %)
Interruption du dbit (43 %)
Sensation de miction incomplte (34 %)
nursie (14 %)
Ils surviennent des degrs divers chez environ 75 % des patients
(Oualet, 2004, p. 420). En ce qui concerne les troubles sexuels, nous
retrouvons :
Une fatigue dans 37-38 % des cas
Une diminution de la libido dans 32 43 % des cas et spasticit dans
25 % des cas
Chez lhomme, une diminution de lrection ou du maintien de celleci sajoute dans 54 65 % des cas
Chez la femme, une anorgasmie dans 16 % des cas (Bart, 2007, pp.
358-360)
6.7. Symptme touchant les aspects psychologiques et cognitifs
Chez le patient SEP, la dpression est prsente dans 25 55 % des cas,
allant dune dpression modre svre, des troubles bipolaires ou
encore une euphorie. Quant aux troubles cognitifs, ils se retrouvent dans
40 70 % des cas. Ces troubles intressent lattention, la mmoire, le
raisonnement, le maniement des concepts, labstraction, la vitesse de
traitement de linformation, les fonctions visuo-spatiales et le transfert inter
hmisphrique. Les troubles mnsiques touchent principalement le
stockage, mais aussi le rappel diffr (Oualet, 2004, pp. 420-421).

111

7. Bilan par lchelle EDSS


Lchelle EDSS, Expanded Disability Status Score, est trs utilise par
les neurologues pour coter le niveau de handicap des patients atteints de
Sclrose En Plaques (Choplin, 2009, p. 42). Ce score est gradu de
0 (absence du handicap) 10 (dcs li la SEP) avec des paliers de 0.5
point en prenant en compte huit fonctions neurologiques : pyramidale
(marche), crbelleuse (coordination), parole et dglutition, sensitive
(toucher et douleur), intestinale et urinaire, visuelle, mentale, et autres
fonctions non cites moins frquentes.
0.0.
1.0.
1.5.
2.0.
2.5.
3.0.
3.5.

4.0.

4.5.

5.0.
5.5.
6.0.

112

Examen neurologique normal (tous scores 0).


Absence de handicap fonctionnel, signes minimes (score 1) datteinte dune des
fonctions (cf. supra).
Absence de handicap fonctionnel, signes minimes (score 1) datteinte dau moins
deux fonctions.
Handicap fonctionnel minime dans une des fonctions (une fonction, score 2 ; les
autres 0 ou 1).
Handicap fonctionnel minime dans deux fonctions (deux fonctions score 2 ; les
autres 0 ou 1).
Handicap fonctionnel modr dans une fonction ou atteinte minime de trois ou
quatre fonctions, mais malade totalement ambulatoire (une fonction score 3, les
autres 0 ou 1 ; ou : trois ou quatre fonctions score 2 ; les autres 0 ou 1).
Totalement ambulatoire ; comme 3.0, mais atteintes combines diffrentes (une
fonction score 3 et une ou deux score 2, ou deux fonctions score 3 ; ou cinq
fonctions score 2 ; les autres 0 ou 1).
Malade totalement autonome pour la marche, vaquant ses occupations douze
heures par jour malgr une gne fonctionnelle relativement importante : une
fonction 4, les autres 0 ou 1, ou atteinte combine de plusieurs fonctions des
scores infrieurs 4, mais suprieurs ceux nots en 3.5. Le patient peut marcher
500 m environ sans aide, ni repos.
Malade autonome pour la marche, vaquant ses occupations la majeure partie de la
journe, capable de travailler une journe entire, mais pouvant parfois tre limit
dans ses activits ou avoir besoin dune aide minime, handicap relativement
svre : une fonction 4, les autres 0 ou 1, ou atteinte combine de plusieurs
fonctions des scores infrieurs 4, mais suprieurs ceux nots en 4.0. Le patient
peut marcher sans aide, ni repos 300 m environ.
Peut marcher seul 200 m sans aide ni repos, handicap fonctionnel suffisamment
svre pour entraver lactivit dune journe normale ; en gnral une fonction 5,
les autres 0 ou 1, ou combinaisons diverses suprieures 4.5.
Peut marcher 100 m seul, sans aide, ni repos ; handicap fonctionnel suffisamment
svre pour empcher lactivit dune journe normale.
Aide unilatrale (canne, canne anglaise, bquille), constante ou intermittente
ncessaire pour parcourir environ 100 m avec ou sans repos intermdiaire.

6.5.
7.0.

7.5.

8.0.
8.5.
9.0.
9.5.
10.

Aide permanente et bilatrale (cannes, cannes anglaises, bquilles) pour marcher 20


m sans sarrter.
Ne peut marcher plus de 5 m avec aide ; essentiellement confin au fauteuil
roulant ; fait avancer lui-mme son fauteuil et effectue seul le transfert, est au
fauteuil roulant au moins douze heures par jour.
Incapable de faire plus de quelques pas ; strictement confin au fauteuil roulant ; a
parfois besoin dune aide pour le transfert ; peut faire avancer lui-mme son
fauteuil ; ne peut y rester toute la journe ; peut avoir besoin dun fauteuil
lectrique.
Essentiellement confin au lit ou au fauteuil, ou promen en fauteuil par une autre
personne ; peut rester hors du lit la majeure partie de la journe ; conserve la plupart
des fonctions lmentaires ; conserve en gnral lusage effectif des bras.
Confin au lit la majeure partie de la journe ; garde un usage partiel des bras ;
conserve quelques fonctions lmentaires.
Patient grabataire ; peut communiquer et manger.
Patient totalement impotent, ne peut plus manger ou avaler, ni communiquer.
Dcs li la SEP.

Tableau n III-8 : chelle EDSS

Carte n 33 : Evaluer le niveau de handicap


113

8. Comment raliser le bilan dun patient atteint de sclrose en plaques


(SEP)
8.1. valuer la douleur

Carte n 34 : Evaluer la douleur

La douleur est un symptme frquent chez les patients atteints de SEP,


elle est valuer pour chaque patient (ANAES, 2001, p. 14). On peut
utiliser lEVA (chelle Visuelle Analogique) ou le DN4 (explicit ciaprs), qui met en vidence les douleurs neuropathiques. La douleur chez
les patients atteints de SEP peut survenir lors des pousses ou
insidieusement, tre transitoire ou persister longtemps (Brochet, 2012, p.
2). Afin de mettre en place une prise en charge adquate de la douleur, il
semble ncessaire de connaitre son origine et ses diffrentes facettes.
Brochet nous rappelle que les douleurs sont spares selon leur mode de
survenue, par crise ou continues :
Les douleurs survenant par crises
Parmi les douleurs survenant par crises, on retrouve les douleurs
neurologiques paroxystiques. Elles surviennent par des crises de dcharges
lectriques comme des nvralgies, des fourmillements ou des picotements
(Brochet, 2012, p. 2). On retrouve galement les crises toniques
douloureuses. Cette douleur est due une contraction anormale dite
ttaniforme dun membre. Le traitement de ces douleurs est
uniquement mdical (antipileptiques qui bloquent les dcharges dinflux
nerveux). Il ny aura donc pas de prise en charge de masso kinsithrapie
concernant cette douleur (Brochet, 2012, p. 3).
114

Les douleurs continues


Parmi les douleurs continues, on retrouve les douleurs des pousses.
Les phnomnes inflammatoires en sont responsables (nvrite optique,
mylite). Ici, lutilisation de froid en masso kinsithrapie semble
essentielle. Le traitement mdical est ladministration de corticodes. On
retrouve aussi les douleurs neuropathiques mais de faon continue, cela
est d une irritation ou une excitation de fibres nerveuses. Ces douleurs
peuvent constituer une squelle dune pousse ou survenir de faon
indpendante, et peuvent persister des mois, voire des annes. Les
corticodes ne soulagent pas la douleur. La kinsithrapie ne semble pas
avoir un rle important sur ces douleurs continues (Brochet, 2012, p. 4).
Dautres douleurs continues sont celles lies la spasticit. Lutter contre
la spasticit par des tirements quotidiens ainsi que des postures peut
aider soulager les douleurs. Le traitement mdical consiste
administrer des mdicaments anti spastiques, ou injecter en continu le
baclofne dans le liquide cphalorachidien (Brochet, 2012, p. 5). Sur les
douleurs, la kinsithrapie dinhibition devrait avoir un impact sur la
spasticit.
Enfin, une troisime catgorie de douleurs dites secondaires ne rsulte
pas directement de la SEP mais est la consquence des troubles quelle
provoque. Ainsi les lombalgies (favorises par la position au fauteuil et la
spasticit des membres infrieurs), les douleurs lies aux escarres, les
autres douleurs musculaires favorises par de mauvaises positions, font
lobjet dun traitement kinsithrapique (Brochet, 2012, p. 6). Ces douleurs
secondaires sont absentes chez les patients ayant un EDSS faible. Brochet
met laccent sur limportance de lducation thrapeutique pour viter ces
complications. (Brochet, 2012, p. 6)
Le questionnaire DN4
(Bouhassira, 2005, pp. 297-300). Le questionnaire du DN4 se rpartit en
4 questions reprsentant 10 items cocher. Pour estimer la probabilit
dune douleur neuropathique, le patient doit rpondre par oui ou par
non chaque item des 4 questions ci-dessous :
Question 1 : La douleur prsente-t-elle une ou plusieurs des
caractristiques suivantes ?
Brlure
Sensation de froid douloureux
Dcharges lectriques
115

Question 2 : La douleur est-elle associe dans la mme rgion un ou


plusieurs des symptmes suivants ?
Fourmillements
Picotements
Engourdissements
Dmangeaisons
Question 3 : La douleur est-elle localise dans un territoire o
lexamen met en vidence :
Hypoesthsie au tact
Hypoesthsie la piqre
Question 4 : La douleur est-elle provoque ou augmente par :
Le frottement
Le praticien interroge lui-mme le patient et remplit le questionnaire.
chaque item, il doit apporter une rponse oui ou non . la fin du
questionnaire, le praticien comptabilise les rponses OUI = 1 point, NON = 0
point. La somme obtenue donne le Score du Patient /10. Si le score du patient
est gal ou suprieur 4/10, le test est positif (sensibilit 82,9 % ; spcificit
89,9 %).
8.2. valuer les capacits physiques et laspect cognitif
Le score composite ou Multiple sclerosis functional composite (MSFC),
compos de trois tests, permet dvaluer laspect physique et cognitif du
handicap :
Le timed 25 foot walk ou marche sur huit mtres . Le temps
ncessaire pour parcourir ces huit mtres est chronomtr.
Le 9 Hole Peg Test . Le matriel ncessaire se prsente sous la forme
d'un socle carr perc de neuf trous dans lesquels s'adaptent neuf
btonnets. Ce test consiste, avec une seule main, enlever un un les
btonnets des neuf trous et ensuite les replacer un un dans chaque trou.
Le mme test est ralis avec la main dominante (celle avec laquelle on
crit), puis avec l'autre main. Le tout est chronomtr. Ce test value la
dextrit manuelle.
Le P.A.S.A.T (Paced Auditory Serial Addition Test). Le patient
coute une bande son compose d'une liste de chiffres qui dfilent
intervalles rguliers. Le patient doit rester concentr. Ce test analyse les
116

capacits d'attention, de concentration, de traitement de l'information


(aspects cognitifs) (Fischer, 1999, pp. 244-250).
Ces tests sont raliss et interprts par le mdecin neurologue.
Nanmoins, il semble ncessaire de les connaitre, cela nous donne une ide
du degr de handicap du patient.

Carte n 35 : Evaluer les troubles moteurs et les troubles cognitifs

8.3. valuer la sensibilit


Rappelons que la SEP est une atteinte du systme nerveux central, ainsi
selon les zones et les fibres neuronales touches il y a ou non un trouble de
la sensibilit. Comme chaque SEP est diffrente, il est essentiel de faire un
bilan prcis pour chaque patient. Il existe une batterie de tests pour valuer
la sensibilit (cf. tome I). Cependant, mme si la ralisation pratique
mthodologique des tests reste identique, ils prsentent des diffrences
significatives dans le choix de la localisation des zones tester
(topographie) et doivent tre soumis une interprtation en fonction de la
pathologie initiale. Pour les pathologies neuro-centrales, ces tests se
ralisent sur les territoires cutans fonctionnels (pulpe de lindex, plante
des pieds, talon). La sensibilit se teste toujours sans la vue (donc les
yeux ferms). On applique la rgle des sept bonnes rponses pour dix
essais pour valider le rsultat. Les rsultats doivent tre mis en relation
avec latteinte fonctionnelle du patient. Par exemple, si on relve une
atteinte de la sensibilit picritique au niveau du pied, lincidence
fonctionnelle en est modrment altre.
117

8.4. valuer la fonction crbelleuse


Le cervelet est le centre rgulateur de la fonction motrice, plus
prcisment du mouvement volontaire global, de la posture et de
lquilibre comme nous lavons voqu dans le chapitre prcdent (10).
Souvent compar une tour de contrle, il reoit et traite les informations
provenant de la moelle pinire, du tronc crbral et du cerveau, pour
donner aux programmes moteurs une organisation temporo-spatiale
(Outrequin, 2007, p. 66). On peut valuer les diffrentes fonctions et
parties du cervelet (archo, no et palo) au travers de nombreux tests
spcifiques (Cf. chapitre 10).
8.5. valuer la fonction pyramidale
Dans la recherche de cette atteinte, les neurologues utilisent les rflexes
osto-tendineux ou cutans, ils permettent ltude des voies priphriques
et la rflexivit centrale (Outrequin, 2007, p. 47). Chez ladulte, le signe de
Babinski (Van Gijn, 1978) est pathognomonique de latteinte de la voie
pyramidale. On peut observer chez les patient une extension lente et
majestueuse du gros orteil lors du rflexe cutan plantaire (Outrequin,
2007, p. 44). Le signe de Hoffman est lquivalent du signe de Babinski au
niveau des membres suprieurs. Il est positif lorsque le relchement
brusque dune flexion force de lindex entraine une flexion des doigts et
du pouce. Lvaluation des rflexes osto-tendineux permet de mettre en
vidence lintgrit de la boucle monosynaptique sensori-motrice, ainsi
que les qualits du contrle supra-mdullaire. La percussion du tendon
entrane une contraction du muscle brutalement tir. Si les rflexes ostotendineux sont vifs, polycintiques et diffuss, ils traduisent lintgrit de
la boucle rflexe monosynaptique mais permettent de dire que le contrle
inhibiteur supra-mdullaire de larc rflexe ne sexerce plus (Lacte, 2005,
p. 422).

118

Carte n 36 : Evaluer la fonction pyramidale

8.5.1. valuer la motricit volontaire


Chez les patients ayant une atteinte du systme nerveux central (SNC),
la motricit est value par lchelle de Held et Pierrot-Desseilligny
(Lacote, 2005, p. 448).

Carte n 37 : Evaluer la motricit volontaire

En effet, lors des atteintes centrales, il existe un problme de slectivit


musculaire (Aubry, 2009, p. 45). Les muscles doivent tre valus par
fonction. Il nexiste aucun intrt dvaluer les muscles de faon
analytique puisquil sagit dune atteinte centrale. Lvolution possible
dune SEP se fait vers une paraplgie (Oualet, 2004, p. 418). Comme le
montre lvolution de lEDSS, les muscles des membres infrieurs sont
touchs en premier, puis dans un stade plus volu, ce sont les muscles des
membres suprieurs qui commencent tre atteints. Ainsi, lors du bilan et
selon lEDSS du patient, on commence par valuer les muscles des
membres infrieurs.
119

8.5.2. valuer la spasticit


Selon Lance, (1980, pp. 185-203) la spasticit correspond un dsordre
moteur caractris par une augmentation du rflexe dtirement sensible
la vitesse et par une augmentation des rflexes osto-tendineux. Elle est
value grce lchelle dAshworth modifie. La spasticit touche plutt
les muscles poly-articulaires.

Carte n 38 : Evaluer la spasticit

8.6. valuer la fatigue


Selon le multiple sclerosis council for clinical practice guidelines, la
fatigue se dfinit comme un manque subjectif dnergie physique et/ou
mentale qui est peru par lindividu ou laidant comme interfrant avec les
activits usuelles et dsirables (Bthoux, 2006, p. 265). Elle est prsente
chez 50 90 % des patients atteint de SEP et est responsable dune
altration de la qualit de vie du fait de son impact sur les activits (soins
personnels, responsabilit familiale et loisirs) (Debouverie, 2009, p. 137)
(Bthoux, 2006, p. 266).

Carte n 39 : Evaluer la fatigue

120

Sa physiopathologie exacte reste mconnue ce jour, nanmoins


quelques lments de rponses peuvent tre proposs : elle serait due des
lsions spcifiques du cerveau sans pour autant lidentification dun
centre de fatigue , des blocs de conduction lis aux lsions
dmylinisantes, une perturbation endocrinienne et aux phnomnes
immunitaires engendrs par les pousses, les infections et les injections
dimmuno-modulateurs et dimmunosuppresseurs (Bthoux, 2006, p. 266).
Compte tenu de sa grande subjectivit, lvaluation de cette fatigue pose
des problmes (Debouverie, 2009, p. 136). Le multiple sclerosis council
for clinical practice guidelines recommande dutiliser la Fatigue
Impact Scale qui est une chelle valide pour les patients atteints de SEP
(Bthoux, 2005, p. 370). Sa version franaise, lEMIF-SEP (voir le tableau
ci-aprs) est un auto-questionnaire permettant de mesurer limpact de la
fatigue sur sa vie quotidienne durant les quatre dernires semaines.
LEMIF-SEP permet dtudier trois dimensions : les dimensions cognitive,
physique et psychosociale. Elle est compose de quarante questions
permettant chacune cinq niveaux de rponses (0 4). Le score maximal est
donc de 160, il correspond 100 %. Plus le pourcentage est bas, plus la
fatigue a un retentissement important (Debouverie, 2009, p. 136).
EMIF-SEP (Debouverie, 2009, p. 141)
En raison de ma fatigue, au cours des quatre dernires semaines :
Tout
fait
vrai
(0)

Plutt
vrai
(1)

Ni vrai
ni faux
(2)

Plutt
faux
(3)

Tout
fait
faux (4)

1. Jai t moins attentif (ve) ce qui se passait autour de


moi.
2. Jai eu limpression de ne plus voir grand monde.
3. Jai d diminuer ma charge de travail ou mes
responsabilits.
4. Je me suis senti(e) dhumeur changeante, avec des hauts
et des bas.
5. Jai eu du mal suivre trs longtemps une conversation,
une mission de tlvision
6. Je nai pas pu garder les ides claires.
7. Jai t moins efficace dans mon travail ( la maison, au
travail).
8. Jai d plus compter sur les autres dans la vie de tous les
jours.
9. Jai eu des difficults prvoir des activits de peur de ne
pouvoir les raliser.
10. Jai t maladroit(e) ou moins prcis(e) dans mes
mouvements.
11. Jai t distrait(e) ou tourdi(e).

121

12. Jai t plus irritable et plus facilement en colre.


13. Jai d faire attention dans le choix de mes activits
physiques.
14. Jai eu moins envie de faire des efforts physiques.
15. Jai eu moins envie de sortir, de voir des amis
16. Jai eu plus de mal faire des choses qui mobligeaient
sortir de chez moi.
17. Jai eu du mal faire des efforts physiques prolongs.
18. Jai eu du mal prendre des dcisions.
19. Je suis peu sorti(e) pour voir la famille, les amis
20. Jai t stress(e) par de petites choses.
21. Jai eu moins envie de commencer quelque chose qui
mobligeait rflchir.
22. Jai vit les situations stressantes.
23. Javais moins de force dans les muscles.
24. Jai t mal laise physiquement.
25. Jai eu du mal faire face des situations nouvelles.
26. Jai eu du mal terminer des choses quand il fallait
rflchir.
27. Je ne me suis pas senti(e) capable de rpondre ce
quon attendait de moi.
28. Je me suis senti(e) moins en mesure de subvenir mes
besoins matriels et ceux de ma famille.
29. Jai eu moins dactivit sexuelle.
30. Jai eu du mal organiser mes ides la maison ou au
travail
31. Jai eu du mal terminer les choses qui demandaient un
effort physique.
32. Jai t gn(e) par limpression que je donnais aux
autres.
33. Je me suis senti(e) moins capable de faire face mes
motions.
34. Jai eu limpression dtre plus lent(e) pour rflchir.
35. Jai eu du mal me concentrer.
36. Jai eu des difficults participer pleinement aux
activits familiales.
37. Jai rduit les activits qui demandaient un effort
physique.
38. Jai eu besoin de me reposer plus souvent ou plus
longtemps.
39. Je nai pas t capable dapporter ma famille le soutien
et laffection ncessaires.
40. Je me suis fait(e) une montagne de la moindre difficult.
41. Jai t plutt gn(e) par la chaleur

Tableau n III-9 : EMIF-SEP (Debouverie, 2009, p. 141)


122

8.7. valuer fonctionnellement

Carte n 40 Evaluer fonctionnellement

Cest un lment essentiel du bilan car il met directement en vidence


les incapacits du patient. Cest pourquoi plusieurs chelles existent :
La Mesure dindpendance fonctionnelle (MIF) est linstrument le
plus utilis en milieu rducatif (Bthoux, 2005, p. 371).
Lindex de Barthel est moins complet que la mesure MIF, cependant il
est plus simple et corrl au temps daide quotidien dans la SEP (Bthoux,
2005, p. 371).
Ces chelles balaient les items concernant les activits de la vie
quotidienne (Soins personnels, mobilit et locomotion).
8.8. valuer la qualit de vie
Daprs P. Clavelou (Clavelou, 2009, p. 124) et en accord avec lOMS,
La qualit de vie apprcie la perception qua un individu de sa place dans
lexistence, dans le contexte de la culture et du systme de valeurs dans
lesquelles il vit, en relation avec ses attentes, ses normes et ses
inquitudes . La mesure de la qualit de vie prend en compte la manire
dont le patient peroit sa maladie (Clavelou, 2009, p. 124) alors que les
autres chelles clinimtriques prennent en compte uniquement les
incapacits et dficiences de manire objective. Il sagit l dapprcier la
perception que le patient a de son bien-tre physique, mental et social.
Cette valuation est singulire et propre chacun. On mesure la qualit de
vie au travers de nombreuses chelles. Il existe des chelles dites
gnriques comme le Short Form 36 (SF-36) et des chelles spcifiques
doivent tre prfres comme SEP-59 (Vernay, 2000, pp. 257-263) et
MuSiQoL (Simeoni, 2011, p. 519).
123

Carte n 41 Evaluer la qualit de vie

124

Carte n 42 SEP : bilan

9. Prise en charge masso-kinsithrapique


9.1. Avant propos
En fonction de la SEP, Brochet met en vidence trois phases dans
lvolution de la SEP. La premire phase dont lEDSS est compris entre 0
et 3.5 correspond un stade o le patient prsente seulement un petit
nombre de dficiences. Lorsque lEDSS est compris entre 4 et 7.5, le
patient prsente alors des dficiences avres. Cest un stade qui est
dtermin par lautonomie la marche essentiellement. Entre 8 et 9.5, les
patients ne marchent plus, la motricit des membres suprieurs commence
tre atteinte (Brochet, 2009, p. 175).

Carte n 43 Evolution de la SEP

Ainsi, nous individualisons lintervention rducative en fonction des


trois phases, avec des objectifs diffrents. Rappelons que la SEP est une
pathologie neuro-dgnrative, ainsi ni le traitement mdical ni la
rducation ne gurissent totalement cette maladie, mais ils permettent de
retarder la dgradation inluctable des performances physiques (Choplin,
2009, p. 41). Lefficacit de la rducation semble tre tablie chez les
patients atteints de sclrose en plaques (Donz, 2007, p. 711), elle
constitue une ncessit (Btoux, 2005, p. 369) lvaluation singulire de
chaque patient permet de btir un programme personnalis. La prise en
charge en rducation doit identifier les problmes spcifiques du patient
pour tablir un programme individualis , prcise Donz (Donz, 2007, p.
711). Au total, la rducation doit varier en fonction des trois grandes
phases, du projet du patient et en fonction des rsultats des bilans. LHAS
prcise que les objectifs doivent tre individuels, prcis et adapts chaque
patient (HAS, 2006, p. 12).
126

9.2. Rducation phase 1 : atteinte frustre EDSS de 0 3.5


La prise en charge rducative tient une place importante dans la prise
en charge du handicap (Gallien, 2009, p. 1). Lobjectif premier de cette
rducation est lentretien et la restauration des capacits physiques du
patient et donc de son autonomie. Le but est de retarder limpact physique
de lvolution neurologique de la maladie. Les capacits motrices sousutilises du patient peuvent tre amliores la phase initiale par cette
prise en charge (Gallien, 2009, p. 5). Pour les scores EDSS infrieurs 6,
la rducation soriente en fonction de la symptomatologie retrouve :
rentrainement leffort, travail de lquilibre, renforcement musculaire,
etc. (Gallien, 2009, p. 1). Le rducateur doit respecter la fatigue, en
amnageant des pauses lors de la rducation (Gallien, 2009, p. 6). La
rducation se droule en fonction des atteintes neurologiques, et en dehors
des pousses aigus.

Carte n 44 Rducation en phase 1


127

9.2.1. ducation thrapeutique


Au dbut de la maladie, lducation thrapeutique tient une place
importante. Le but de la mise en place dune ducation thrapeutique est de
permettre au patient et son entourage de mieux comprendre sa
pathologie. Elle permet de rendre le patient acteur dans la gestion de sa
maladie au quotidien. Il est important que le patient connaisse sa
pathologie, les consquences quelle engendre et les moyens mettre en
uvre pour compenser lvolution de la maladie. Cette ducation permet
de mettre en place un accompagnement du patient ainsi quune meilleure
acceptation de lvolution du handicap. Lautogestion quotidienne de la
fatigue, les troubles vsico-sphinctriens et sexuels, linfluence de la
temprature, lintrt de lactivit physique sont les thmes aborder avec
le patient (Gallien, 2009, p. 6).

Carte n 45 Phase 1 : Education thrapeutique

9.2.2. Lutte contre la douleur


Les douleurs lies aux complications neuro-orthopdiques sont frquentes
dans la SEP et elles entrainent des lombalgies, cervicalgies, et tendinopathies
des membres suprieurs et infrieurs. Les techniques de rducation visent
corriger ou compenser les dfauts de marche et posture et utilisent des
techniques de thrapie manuelle, reprogrammation rachidienne,
physiothrapie (Donz, 2007, p. 715). La cryothrapie est galement un
moyen efficace de lutte contre ces douleurs (Sultana, 2010, p. 9).
128

Carte n 46 Phase 1 : Lutte contre la douleur

9.2.3. Amlioration de la force musculaire sollicitation de la voie


pyramidale
Renforcement musculaire
LHAS nous informe que le renforcement musculaire fait partie
intgrante de tout programme de rducation de la SEP pour les patients
autonomes (avec ou sans fauteuil). Ce renforcement musculaire repose sur
des principes valids : pas de mcanothrapie, travail en charge et/ou
excentrique, pauses frquentes de rcupration, sous contrle du tonus
musculaire (2006, p. 12). De nombreux auteurs considrent lexercice
physique comme dltre par linduction dune fatigue . Cependant, il ny
actuellement pas de preuves montrant que lactivit physique aurait un effet
ngatif sur la pathologie (Donz, 2007, p. 712). Les groupes musculaires
travailler sont judicieusement choisis en fonction du dficit et des
incapacits du patient. Le renforcement musculaire est un axe principal de la
rducation un stade o la motricit est encore contrle, pour des EDSS
infrieurs 6 (Gallien, 2009, p. 5). Ce rentranement doit tre gr, pour
viter une majoration importante de la fatigue (Sultana, 2010, p. 10). Le
temps de repos entre deux exercices doit tre gal ou suprieur au temps de
travail. Ce temps est dautant plus long que le patient est fatigable (Choplin,
2005, p. 25). LHAS prcise quil ny a aucune indication utiliser
llectrostimulation excito-motrice dans la prise en charge rducative de la
SEP (HAS, 2006, p. 12).
Programme dauto-rducation
Ce programme a pour but de lutter contre le dconditionnement
leffort, il doit respecter le seuil de fatigue du patient et ne pas le dpasser.
Lentranement permet de repousser le seuil de fatigue. La connaissance
des rsultats (notamment la dure de lexercice) est un facteur de
motivation et de progression. Ce travail est contre indiqu lors des phases
de pousse volutive (Sultana, 2010, p. 10). La rptition avec la
129

connaissance des rsultats permet daugmenter les performances


fonctionnelles du patient (Choplin, 2005, p. 26).
Le renforcement musculaire
Daprs Gallien, le renforcement ne majore pas la spasticit. Quil soit
analytique ou global il est toujours vise fonctionnelle (transferts,
marche). Dans les premiers stades de la SEP, le renforcement est plus
analytique en fonction du bilan (par exemple : renforcement des ischiojambiers en cas de recurvatum la marche). Le renforcement analytique en
isocintisme permet une amlioration analytique (contrle du genou)
(Gallien, 2009, pp. 5-6). Les exercices arobies (exercices dendurance)
entrainent une augmentation de la consommation doxygne et de la
frquence cardiaque (Sultana, 2010, p. 10). Les exercices les plus utiliss
sont : la marche, les escaliers, le vlo, le stepper, la natation, Le travail
isomtrique et excentrique est plus facile pour les patients SEP que le
travail concentrique (Sultana, 2010, p. 11).
Lutte contre le dconditionnement leffort
Labsence dactivits physiques tend aggraver la fatigabilit et la
faiblesse musculaire. Lintrt de ce rentranement chez les patients dont
le score EDSS est infrieur 6 a t dmontr ayant pour bnfices : une
augmentation de la force musculaire, de la capacit arobie, une
diminution du sentiment dpressif, une meilleure rcupration et
laugmentation du seuil de fatigabilit. Il amliore la qualit de vie sans
aggravation de la pathologie. Ce rentranement doit tre prcoce et
progressif : pratique rgulire dactivits physiques de prfrence type
dendurance (natation, vlo, marche, tapis roulant, aquagym,
gymnastique) (Gallien, 2009, p. 7).

Carte n 47 Phase 1 : Renforcement musculaire


130

Lutte contre la spasticit


La kinsithrapie est le traitement de premire intention prescrit pour
limiter les consquences de la spasticit (Touront, 2010, p. 19). Le but
est de limiter laltration de la motricit (Gallien, 2009, p. 6). Le
kinsithrapeute intervient dans lvaluation, la surveillance de lvolution
de la spasticit, le traitement rducatif et lducation du patient
(Touront, 2010, p. 20). La spasticit provoque un raccourcissement des
muscles et diminue la conformit des tissus, elle limite donc les
mouvements volontaires ce qui parasite les gestes fonctionnels. Elle
participe linefficacit de la marche et des transferts qui son tour
augmente la fatigue. De plus, elle peut tre responsable de douleur (Khan,
2011, p. 15). Cest en fonction du score de lEDSS, en fonction des
groupes musculaires touchs et de lintensit de la spasticit que le
kinsithrapeute prend la dcision dinhiber cette spasticit ou non. Pour
les personnes ayant un EDSS faible, lobjectif principal est le maintien de
la fonction et de lautonomie de marche (Touront, 2010, p. 20). Les
principaux objectifs sont le relchement musculaire, la lutte contre les
rtractions et les douleurs engendres (Donz, 2007, p. 714). Il faut aussi
avoir lesprit quune lutte contre la spasticit permet de prvenir les
dformations orthopdiques (HAS, 2006, p. 12). Chez ces personnes SEP,
la spasticit peut entraner une altration de la marche : griffe des orteils,
quin de pied, recurvatum de genou, hyperlordose lombaire, adduction de
hanche . Ces diffrents dfauts vont participer laugmentation du cot
nergtique de la marche, ce qui majore la fatigue et le risque de chute
(Touront, 2010, p. 21). La cryothrapie est recommande comme le montre
ltude de Petrilli et al. (Touront, 2010, p. 20), quil sagisse de bains
froids, de douches froides, de lapplication de glace, de lingestion de
boissons froides. Le but est de diminuer la temprature corporelle dun
demi degr Celsius afin de modifier la conduction nerveuse (Touront,
2010, p. 21). La dure des bains ou douches froides doit tre de vingt
trente minutes. Il est prfrable de programmer cette cryothrapie avant les
efforts. Les tirements longs et prolongs des muscles poly-articulaires
spastiques diminuent galement la spasticit (Sultana, 2010, p. 5). Les
facilitations neuromotrices, les tirements passifs, le maintien de postures
inverses au schma de spasticit facilitant le mouvement volontaire par
inhibition de la spasticit qui soppose au mouvement, sont utiliss (Donz,
2007, p. 714). Les objectifs sont le relchement musculaire ainsi que la
lutte contre les rtractions et dformations orthopdiques (Donz, 2007,
p. 714).

131

Carte n 48 Phase 1 : Lutte contre la spasticit

9.2.4. Gestion de la fatigue


Lobservance de la mdication est importante, nanmoins elle va de pair
avec une intervention rducative (Bthoux, 2006, p. 269). Les rsultats de
cette intervention reposent sur des modifications de comportement et de
style de vie long terme (Bthoux, 2006, p. 268).
viction des facteurs aggravants
La chaleur, la perturbation du sommeil, les problmes vsicaux, la
spasticit, une mauvaise alimentation et le stress sont les principaux
facteurs aggravant la fatigue. Le patient doit prendre connaissance de ces
facteurs et apprendre les grer. Quelques tudes suggrent que
lutilisation du froid rduit la fatigue mais les modalits quant son
utilisation et son mcanisme daction restent mconnues (Bthoux, 2006,
p. 269). Une mauvaise alimentation peut tre lorigine dune
aggravation de la fatigue, mme si aucune tude na prouv lefficacit de
certains nutriments ou rgimes, des recommandations dhygine
alimentaire sont utiles. Le patient doit favoriser un rgime hypocalorique,
pour viter la surcharge pondrale et viter les stimulants comme le caf
avant de dormir car ils donnent une sensation temporaire de gain
dnergie mais interfrent avec le sommeil. Pour une prise en charge
optimale quant son alimentation le patient peut consulter un ditticien
(Bthoux, 2006, p. 269). Pour lutter contre le stress, des sances de
relaxation peuvent tre ralises. lviction sajoute des facteurs
favorisant la survenue de la fatigue, lintervention rducative repose sur
deux grandes lignes. Dune part, sur la conservation (ou loptimisation)
de lnergie et dautre part, sur laugmentation du niveau dnergie peru.
132

Optimisation de lnergie
Loptimisation de lnergie repose essentiellement sur lide que le
patient atteint de SEP dispose dun capital dnergie pour la journe. Il
faut optimiser ce capital nergie. La planification des journes semble tre
une bonne technique pour optimiser au maximum le capital nergie. Le
patient doit hirarchiser les activits juges prioritaires lorsque lnergie
est au maximum, c'est--dire le matin. Le patient doit galement sassurer
que les activits elles-mmes soient ralises sans gaspillage et en toute
scurit, grce lutilisation daide technique (fauteuil roulant par
exemple) ou dadaptation de lenvironnement. Enfin, il faut sensibiliser le
patient sur les bienfaits des repos frquents durant la journe en position
allonge.
Augmenter le niveau dnergie peru par le rentrainement leffort
Des tudes ont montr que le niveau dnergie peru pouvait tre
augment par de lexercice physique ou du rentranement leffort chez
les patients atteint de SEP. Beaucoup dentre eux redoutent et abandonnent
lexercice physique (Bthoux, 2006, p. 268). Or le dconditionnement
leffort est aussi un des facteurs qui favorise la fatigue. Il est maintenant
prouv, travers de nombreuses expriences que la rducation et
lexercice physique diminuent la sensation de fatigue. Cette amlioration
serait due un reconditionnement musculaire, cardiovasculaire et
respiratoire (Bthoux, 2006, p. 269). Le type dexercice, leur dure, la
frquence et lintensit doivent tre adapts chaque patient (Bthoux,
2006, p. 269).
9.2.5. Travail fonctionnel
Rducation de lquilibre
Le maintien dun quilibre postural et dynamique est indispensable
lautonomie du patient quil soit marchant ou non. Il permet doptimiser les
capacits motrices et de prvenir les chutes. Les diffrents systmes
dquilibre sont sollicits (Gallien, 2009, p. 6). Le patient doit raliser des
exercices de tenue de position, de dplacement et de changement de
position. Aussi, le masseur-kinsithrapeute propose des exercices de
montes et descentes des escaliers si les possibilits le permettent. Chaque
performance est quantifie : en secondes pour les tenues de position, en
mtres pour les dplacements et la marche prs pour les escaliers. Ainsi
les moindres progrs du patient peuvent tre valus et ports sa
connaissance. Cette connaissance des rsultats (CR) est un facteur
motivant pour les patients. Chaque exercice est class dans un ordre de
133

difficult croissante. Un triptyque de recueil des donnes a t mis au point


pour aider le patient et le praticien faire un choix clair dexercices
(Choplin, 2005, p. 26). La notion de rptition permet de progresser,
dautomatiser les exercices fonctionnels par auto-organisation du
mouvement, damliorer les performances fonctionnelles et dendurance
du patient et enfin de diminuer les demandes attentionnelles dont le cot
nergtique.
9.2.6. Travail de la marche
La marche est souvent altre dans la SEP (34 % des patients) du fait
de la fatigue, du syndrome pyramidal, des troubles de la sensibilit
proprioceptive consciente et inconsciente, dun syndrome crbelleux ou
vestibulaire (Donz, 2007, p. 713). La rducation de la qualit de la
marche a pour but de limiter terme le cot nergtique et de diminuer le
risque de chute. Les dfauts de marche les plus frquents sont laccrochage
du pied au sol, le dfaut de contrle de genou (recurvatum), le fauchage, le
dfaut de transferts dappui, lataxie crbelleuse, (Gallien, 2009, p. 7).
Daprs ltude ralise par Lord et al. en 1998, il ny aurait pas de
supriorit des techniques de rducation analytique sur les techniques
fonctionnelles globales dans cette pathologie.
Rducation du recurvatum
Celui-ci diminue la vitesse de marche, tire les structures capsuloligamentaires postrieures du genou et augmente les douleurs postrieures
du genou. Les exercices sont fonds sur le contrle de genou en chaine
cintique ferme (statique puis dynamique).
Fauchage
Passages dobstacles, la monte et descente descaliers ainsi que le
travail analytique sont des moyens pour rduire ce dfaut de
raccourcissement.
Ataxie
Travail de lquilibre en insistant sur lancrage au sol. Le travail des
compensations est introduit en dsquilibrant le patient pour automatiser
les ractions dquilibre et de protection (Gallien, 2009, p. 7).

134

Carte n 49 Phase 1 : Travail fonctionnel

9.2.7. Rducation vsico-sphinctrienne


La rducation prinale peut tre intressante dans le cadre dune
incontinence du patient, surtout avec une composante dincontinence
leffort (Gallien, 2009).

135

Carte n 50 Rducation en phase 1 : rcapitulatif

9.3. Rducation phase 2 : atteinte de gravit intermdiaire EDSS de 4 7.5


Objectifs :
Lutter contre toutes formes de douleurs (notamment celle lie la
spasticit et les douleurs secondaires).
Retarder le passage de lEDSS de 4 7, donc retarder la perte de la
marche et favoriser le plus longtemps possible lautonomie du patient.
Apprendre au patient grer la fatigue.
Amliorer la qualit de vie.
Lutter contre les troubles urinaires.
Principes :
Infra douloureux
Ne pas fatiguer le patient (temps de repos entre deux exercices
suprieur ou gal au temps de travail.)
9.3.1. Lutte contre la douleur
Comme
nous
lavons
vu
prcdemment, la masso-kinsithrapie
intervient en majeure partie pour lutter
contre les douleurs dites secondaires. Ces
douleurs secondaires intressent surtout
les patients ayant un EDSS lev,
commenant perdre la marche. Ces
patients passent la majorit de leur temps
assis en fauteuil roulant, et se mobilisent
de moins en moins. LHAS recommande
des conseils dpargne rachidienne pour
lutter contre la lombalgie (HAS, 2006, p.
12). Lors des sances en cabinet,
lhpital ou en centre, le masseurkinsithrapeute peut administrer des
soins relatifs la lombalgie, comme le
prconise lHAS : massage, traction,
TENS, gymnastique mdicale (HAS, 2005,
pp. 23-25).

Carte n 51 Phase 2 :
Lutte contre la douleur

137

9.3.2. Rducation sensitive


Selon le type des lsions et dtermin lEDSS, le patient peut
prsenter une atteinte de la sensibilit lemniscale (sensibilit
proprioceptive consciente, picritique, pallesthsique) et extra-lemniscale
(thermoalgique, tact grossier). Si tel est le cas et en fonction des gnes du
patient, le kinsithrapeute peut faire le choix dutiliser la mthode
sensitivomotrice de Perfetti afin de pallier les dficiences sensitives.
9.3.3. Rducation motrice
Renforcement musculaire
Des tudes montrent une amlioration possible de la force musculaire
chez les patients atteints de SEP. Ces travaux pourraient tre une voie
intressante pour amliorer les qualits fonctionnelles (Robineau, 2005,
p. 29). Les groupes musculaires travailler sont judicieusement choisis en
fonction du dficit et des incapacits du patient.
Lutte contre la spasticit
Lorsque les muscles sont affaiblis, certains patients se servent de la
spasticit pour maintenir leurs capacits fonctionnelles, elle devient donc
utile (Khan, 2011, p. 15). Pour lutter contre la spasticit gnante, des
tirements passifs doivent tre raliss ainsi que le maintien de postures
inverses aux schmas spastiques (Donz, 2007, p. 714) (HAS, 2006, p. 12).
Pour quil y ait une efficacit, ces tirements doivent tre raliss
quotidiennement. Il ne faut pas oublier de sensibiliser le patient quant aux
facteurs aggravant la spasticit (les pines irritatives : stimuli nocifs,
mouvements brusques, anxit, stress) (Khan, 2011, p. 16).
Gestion de la fatigue
Idem paragraphe prcdent.
9.3.4. Travail fonctionnel
Dans cette fourchette dEDSS, le travail fonctionnel est important car
cest ce stade que le patient commence perdre son autonomie et que les
incapacits dbutent.

138

Carte n 52 Phase 2 : Travail fonctionnel

quilibre fonctionnel
Le choix des exercices doit tre adapt aux possibilits fonctionnelles du
patient. Le risque de chute est important chez les patients SEP dautant plus
que lEDSS est avanc (Donz, 2007, p. 713). De ce fait, le travail de la
raction parachute et du relev du sol semble ncessaire (HAS, 2006, p. 12).
Travail de la marche
Cette deuxime phase correspond au stade o le patient perd
progressivement la marche (Cf. score EDSS). Le kinsithrapeute favorise
le plus longtemps possible la capacit de marche. Des aides techniques
telles que des cannes, des rollators, des attelles sont utilises, au bon
moment durant lvolution de la pathologie. La connaissance des rsultats
(CR) chiffrs aide la prise de dcision pour le patient mais galement
pour le masseur-kinsithrapeute. Ces CR aident surtout faire prendre
conscience au patient que ses capacits se dgradent, ainsi il accepte mieux
laide technique.

139

9.4. Rducation phase 3 : atteinte grave EDSS de 8 9.5


Dans cette troisime phase (EDSS 7 9,5), les patients prsentent alors
une atteinte profonde. Nous observons une altration de leurs capacits
physiques, leur fatigue augmente et leur qualit de vie se dtriore
(Clavelou, 2009, p. 4). Pour un stade EDSS suprieur 7, la dambulation
nest plus possible, les patients passent la journe au fauteuil ou au lit
(HAS., 2006, p. 21). Ils voient leur perte dautonomie saccentuer et leur
dpendance est totale en fin de phase. Devant ce handicap important, le
maintien domicile devient de plus en plus difficile. Ils doivent faire appel
une personne ou ils sont placs dans une institution. A cette phase, la
stratgie rducative doit donc tre globale et multidisciplinaire (HAS,
2006).
9.4.1. Lutte contre le dconditionnement la fonctionnalit
En dbut de la troisime phase, le patient est encore capable de raliser
ou daider lquipe soignante pour les transferts. En fonction des capacits
du patient, le but va tre de travailler les changements de position et les
transferts pour augmenter sa participation et prserver son autonomie le
plus longtemps possible. Pour cela, Sultana propose plusieurs exercices qui
peuvent aider le patient raliser les transferts fauteuil-lit, et assiscouch/couch-assis, lobjectif tant damliorer la force des extenseurs
des membres infrieurs, des extenseurs et des flchisseurs des membres
suprieurs (Sultana, 2010, pp. 16-17) :

140

Assis-debout et debout-assis . Cet exercice doit tre effectu


chaque fois que les possibilits du patient le permettent damliorer le
transfert fauteuil-lit
Pousse manuelle ou push up : en travaillant en chaine ferme
lextension des membres suprieurs, on renforce la pousse des membres
suprieurs sur les accoudoirs du fauteuil.
Traction manuelle ou pull up cela sollicite dautres muscles que la
pousse manuelle et permet de renforcer la traction sur une potence de lit
pour soulever une partie du poids du corps. Utile pour passer de la position
couche assise.
Pdalage actif-aid sur cycloergomtre motoris : Cet exercice permet
de travailler les muscles extenseurs des membres infrieurs et prsente
lavantage que lorsque le patient est fatigu, le moteur effectue lexercice
la place du patient ce qui permet de ne pas le mettre en situation dchec
Sultana (2011, p. 56).

Carte n 54 Phase 3 : Lutte contre le dconditionnement leffort

9.4.2. Apprentissage du maniement du fauteuil roulant


Lautonomie au fauteuil roulant doit tre obtenue en dbut de cette
phase en collaboration avec les ergothrapeutes. Le patient doit pouvoir se
servir de son fauteuil avec efficacit et en toute scurit. Notre rle va tre
de lui apprendre les rglages, le ramassage dobjets, le passage dobstacles,
la chute et le relev du sol.
141

9.4.3. Lutte contre les douleurs

Carte n 55 Phase 3 : Lutte contre les douleurs

Pour lutter contre les douleurs chroniques dorigine spastique, on peut


utiliser les packs, les bains froids (Gallien, 2009, p. 8). Les patients
confins au fauteuil peuvent tre aussi sujets des douleurs lombalgiques
ou dorsalgiques. La pratique rgulire dexercices permet de prvenir ces
douleurs (Bleton, 2001, p. 49). Et devant des douleurs mcaniques,
lapplication de chaleur, les ultrasons, llectrothrapie type TENS et les
massages sont efficaces (Bleton, 2001, p. 49).
9.4.4. Lutte contre la spasticit
Idem paragraphe prcdent.
9.4.5. Entretenir les mobilits articulaires
La position prolonge au fauteuil ou au lit et la spasticit peuvent
entraner lapparition dattitudes vicieuses, de rtractions musculotendineuses et donc provoquer un enraidissement articulaire. Les
mobilisations passives et les postures permettent de lutter contre ces
complications orthopdiques. Et pour les personnes qui ne peuvent plus se
verticaliser, il est important dutiliser un standing ou un fauteuil
verticalisateur. Cela permet dentretenir lamplitude dextension des
genoux, de flexion dorsale de la cheville et la trophicit osseuse est
amliore (Sultana, 2010, p. 18). La verticalisation a aussi pour avantage
damliorer le transit et la fonction vasculaire qui peuvent tre perturbs
force de rester confin au lit et au fauteuil (Gallien, 2009, p. 8).
142

9.4.6. Prvention des troubles cutans et trophiques


De par son installation au fauteuil et si le patient prsente des troubles
sensitifs, il est sujet des risques cutans. Il faut vrifier chaque sance
linstallation du patient et les diffrents points dappuis (omoplate, ischion,
sacrum, grand trochanter, coude, talon, cheville, genou). Des stratgies anti
escarres peuvent tre mises en place telles quun coussin et un matelas
anti-escarre pour le fauteuil et le lit (Gallien, 2009, p. 7).
9.4.7. Entretien de la fonction respiratoire
mesure que le handicap augmente, les troubles respiratoires tendent
saggraver. Souvent les muscles respiratoires sont dficitaires et le risque
majeur est linstallation dun syndrome restrictif (Donz, 2007, p. 715).
Pour retarder lapparition de ces complications, lentretien des capacits
respiratoires doit tre rgulier. Lobjectif est daugmenter les dbits et les
volumes inspiratoires et expiratoires, dentretenir lampliation thoracique
par des exercices respiratoires, des mobilisations actives des membres
suprieurs, des assouplissements (Gallien, 2009, p. 7)
9.4.8. Favoriser lautonomie dans les activits de la vie quotidienne
La rducation des activits quotidiennes doit se faire avec le patient et
son entourage. Lobjectif est damliorer par lentranement et la
rptition, les activits sous-utilises pour lesquelles il est possible
dobtenir une progression (Sultana, 2010, p. 17).

143

En rsum :

Carte n 56 Rducation en phase 3 : rcapitulatif

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149

150

Conclusion Tome III


Ce dernier espace permet de revenir, de situer le cadre de ce travail et
proposer des perspectives davenir. Nous sommes conscients davoir
propos une description thorique des concepts et mthodes en neurorducation.
Cet outil dapprentissage aborde la prise en charge du patient par une
vision thorique des prises en charge neuro-rducatives. Nanmoins, nous
sommes convaincu que les approches dveloppes dans ce livre
reprsentent une base, un dpart dans la construction des stratgies
rducatives. Elles sont, selon nous, indispensables loptimisation de la
prise en charge de patients atteints de pathologies neurologiques. Dans un
premier temps, nous faisons le pari quen reprcisant, en explicitant les
apports thoriques incontournables, nous pourrons, dans un deuxime
temps, proposer plus facilement des protocoles de recherches afin de
mesurer et de comprendre limpact des actes neuro-rducatifs sur les
patients. Quils soient quantitatifs (exprimentaux) et/ou qualitatifs, nous
constatons que peu de travaux valids permettent aux rducateurs
dlaborer des recommandations de bonnes pratiques. Dailleurs,
rcemment, les rsultats des travaux sur les prconisations de bonnes
pratiques rducatives dans la prise en charge de lhmiplgie mens par la
haute autorit en sant (HAS) ne permettent pas de conclure sur lintrt
des techniques dapprentissage moteur (motor learning), dune mthode
neuro-physiologique (Bobath, Brunnstrom, Kabat, Rood) par rapport aux
autres. LHAS reconnat que ltat actuel des connaissances ne permet pas
de privilgier une technique manuelle individuelle davantage quune autre
et de recommander un type particulier dactivit ou une dure prcise
dentranement. Au total, en ce qui concerne la prise en charge rducative
de lhmiplgique, lHAS recommande dhomogniser les terminologies
et protocoles des mthodes de rducation de la fonction motrice aprs
accident vasculaire crbral (AVC). Elle recommande aussi de raliser des
151

tudes afin de dterminer lindication, la posologie et la dure optimales


dapplication pour chacune des mthodes de rducation de la fonction
motrice aprs accident vasculaire crbral (AVC). Nous pourrions
envisager tendre ce positionnement lensemble des pathologies
dveloppes dans cet ouvrage portant sur lapprentissage didactique de ces
mthodes et concepts de neuro-rducation. Comme nous lvoquions lors
de lintroduction, une perspective de recherche scientifique semble tre
incontournable dans les annes venir. Cependant, ce nest pas lobjet de
cet ouvrage. Nous rappelons aux lecteurs que notre objectif est avant tout
pdagogique.
Nous avons voulu proposer une lecture didactique des approches neurorducatives. Les conceptualisations proposes peuvent tre reprises,
modifies la main de lapprenant dans une construction de son
apprentissage. Il est, notre sens, fondamental dtablir une restitution
thorique permettant dlaborer des protocoles, voire des indicateurs de
pratique afin de faire merger des critres dinclusions, dexclusions qui
seront les lments incontournables des mthodologies de recherche. Nous
pensons que lavenir de la neuro-rducation passera par cette phase de
comprhension et de mesure de lactivit. Cette complexit, voire cette
rciprocit au sens dEdgar Morin qui devra tre mesure, comprise.
Lactivit du patient travers les tches quil excute de nouveau, la notion
de handicap mesur, ressenti, dindice de cot physiologique, le primtre
de marche sont des pistes dtude. Les indicateurs de mesures doivent
sinscrire dans un contexte de sciences de lhomme.
Nous abordons par ces propos la double difficult de quantifications et
dapproches humaines. Dans ces conditions, nous affirmons que les
mthodologies de recherche devront pouvoir combiner quantitatif et
qualitatif sur le mme objet de recherche. Ainsi, par la mesure et la
comprhension nous pourrons envisager de prendre position sur lefficacit
dune mthode par rapport une autre. Quoi quil en soit, la proposition de
reformulation des techniques et concepts de neuro-rducation propose
peut tre une piste de rflexion dans lintrt de la rcupration des
patients. Il nous a paru fondamental de pouvoir proposer notre approche
des conceptualisations neuro-rducatives.

152

Table des matires


Introduction Tome III ...................................................................

Chapitre 8
La maladie de Parkinson
Introduction ........................................................................................

1. Anatomie et valuation ...................................................................


1.1. Physiologie du mouvement.....................................................
1.1.1. Voie pyramidale ..............................................................
1.1.2. Voie extra-pyramidale ....................................................
1.2. Physiopathologie de la maladie de Parkinson ........................
1.2.1. Physiopathologie de lakinsie .......................................
1.2.2. Physiopathologie de la rigidit........................................
1.2.3. Physiopathologie du tremblement de repos ....................
1.2.4. Physiopathologie de linstabilit posturale .....................
1.2.5. Physiopathologie du freezing et de la festination. ..........
1.3. Outils dvaluation de la maladie de Parkinson .....................
1.3.1. LUPDRS
(Unified Parkinsonians Disease Rating Scale) .........................
1.3.2. Lchelle de Hoehn et Yahr (H&Y)................................
1.3.3. La classification du Massachusetts Hospital...................
1.4. Place du traitement mdical dans la maladie
de Parkinson...................................................................................

8
8
8
9
11
11
13
15
15
16
18

2. Rducation ....................................................................................
2.1. Gnralits ..............................................................................
2.2. Les diffrentes phases dvolution de la maladie ...................
2.2.1. Phase Lune de miel .........................................................
2.2.2. Phase dtat .....................................................................
2.2.3. Phase de dclin moteur ...................................................

18
19
20
21
21
21
24
24
27
30
153

2.3. Lactivit physique .................................................................


2.4. Le travail de groupe ...............................................................

33
34

Bibliographie .....................................................................................

35

Chapitre 9
Aspect anatomo-physiologique de pathologies crbelleuses
Introduction........................................................................................

39

1. Le cervelet .....................................................................................

39

2. Larchocervelet ............................................................................
2.1. Prsentation ............................................................................
2.2. Anatomie fonctionnelle ..........................................................
2.3. Tester larchocervelet ...........................................................
2.3.1. Signe de Romberg ..........................................................
Signe de Romberg crbelleux .....................................
Signe de Romberg labyrinthique (vestibulaire)............
Signe de Romberg proprioceptif ..................................
2.3.2. Analyse de la marche .....................................................

43
43
43
45
45
45
46
46
47

3. Le palocervelet .............................................................................
3.1. Prsentation ............................................................................
3.2. Anatomie fonctionnelle ..........................................................
3.3. Tester le palocervelet ...........................................................
Mobilisation de la ceinture scapulaire
et observation ...............................................................

49
49
49
52

4. Le nocervelet ................................................................................
4.1. Prsentation ............................................................................
4.2. Anatomie fonctionnelle ..........................................................
4.2.1. Description de la boucle
cortico-ponto-crbello-thalamo-corticale ...............................
La boucle de rgulation de la motricit volontaire .......
La boucle de rgulation
des activits musculaires cervico-faciales ....................
4.2.2. Fonctionnement de la boucle
cortico-ponto-crbello-thalamo-corticale ...............................
4.3. Tester le nocervelet ..............................................................
4.3.1. Troubles dans lespace ...................................................
Lhypermtrie (dysmtrie) ...........................................
Lasynergie ...................................................................

53
53
53

154

52

54
54
55
55
56
56
56
56

4.3.2. Troubles dans le temps....................................................


La dyschronomtrie .......................................................
Ladiadococinsie (marionnettes) .................................
Le tremblement postural, dit tremblement daction,
intentionnel....................................................................

57
57
57
57

Conclusion ..........................................................................................

60

Bibliographie ......................................................................................

61

Chapitre 10
La rducation des pathologies crbelleuses
Introduction ........................................................................................
1. Thories de lapprentissage en lien
avec le traitement kinsithrapique ......................................................
1.1. Fondement historique et lien
avec les sciences de lducation ....................................................
1.2. Applications la masso-kinsithrapie ..................................
1.2.1 Optimisation de la fatigabilit du patient
par le masseur-kinsithrapeute ................................................
1.2.2. Se tromper, cest rapprendre .........................................
1.2.3. Contrat et Motivation ......................................................
1.2.4. valuer ............................................................................
2. Stratgies kinsithrapiques ...........................................................
2.1. Une rducation fonctionnelle, ludique et rptitive ..............
2.2. Une rducation base sur lanticipation ................................
2.3. Une rducation progressive...................................................
2.4. Une rducation focalise sur une seule tche motrice ..........
2.5. Une rducation utilisant la voie pyramidale prserve .........
2.6. Une rducation base sur lautomatisation ...........................
2.7. Une rducation utilisant
diffrents types dapprentissages ...................................................
2.7.1. Apprentissage par conomie ...........................................
2.7.2. Apprentissage par imitation ............................................
2.7.3. Apprentissage par rptition ...........................................
2.7.4. Apprentissage par essais-erreurs .....................................
2.8. Une rducation base sur lentranement :
le patient crbelleux sportif de haut niveau .................................

63
63
63
65
65
66
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68
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69
71
72
72
72
72
72

155

3. Bilan et prise en charge masso-kinsithrapique ...........................


3.1. Prise de contact :
interrogatoire, observation, inspection, palpation .........................
3.1.1. Le tremblement ..............................................................
3.1.2. Laspect cutan ...............................................................
3.1.3. Laspect orthopdique ....................................................
3.1.4. La marche .......................................................................
3.1.5. La douleur ......................................................................
3.1.6. La sensibilit ..................................................................
3.1.7. Lhypotonie musculaire..................................................
3.2. Bilan moteur...........................................................................
3.2.1. valuation de la force musculaire ..................................
3.2.2. valuation de la coordination .........................................
3.2.3. valuation fonctionnelle ................................................
quilibre postural .........................................................
Tenues de positions ......................................................
Transferts ......................................................................
Dplacements ...............................................................
Prhensions ...................................................................
Remarques sur les bilans fonctionnels proposs ..........
Bilan des troubles lis latteinte crbelleuse selon
la cotation du GRECKO ou cotation de HANSEN. .....
Test de Trouillas ...........................................................

73
73
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83
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86
86
88
89

Conclusion .........................................................................................

98

Bibliographie .....................................................................................

99

Chapitre 11
La rducation des patients porteurs de sclrose
en plaques (SEP)
Introduction........................................................................................
1. Dfinition .......................................................................................
2. Diffrentes formes cliniques ..........................................................
3. Importance du diagnostic ...............................................................
4. Facteurs de risques et facteurs pronostics cliniques ......................
5. Physiopathologie............................................................................

101
102
103
104
105
105

6. Symptmes de la maladie ..............................................................


6.1. Symptme touchant la voie Pyramidale ................................

106
107

156

6.2. Symptme touchant le cervelet ...............................................


6.3. Symptme touchant le tronc crbral .....................................
6.4. Symptme touchant les voies sensitives .................................
6.5. Symptme touchant la fatigabilit ..........................................
6.6. Symptme touchant les aspects vsico-sphinctriens
et sexuels........................................................................................
6.7. Symptme touchant les aspects psychologiques
et cognitifs .....................................................................................
7. Bilan par lchelle EDSS................................................................
8. Comment raliser le bilan dun patient atteint de sclrose
en plaques (SEP) ................................................................................
8.1. valuer la douleur ...................................................................
Les douleurs survenant par crises .................................
Les douleurs continues ..................................................
Le questionnaire DN4 ...................................................
8.2. valuer les capacits physiques et laspect cognitif ...............
Le 9 Hole Peg Test ..................................................
Le P.A.S.A.T
(Paced Auditory Serial Addition Test)..........................
8.3. valuer la sensibilit ...............................................................
8.4. valuer la fonction crbelleuse .............................................
8.5. valuer la fonction pyramidale ...............................................
8.5.1. valuer la motricit volontaire........................................
8.5.2. valuer la spasticit ........................................................
8.6. valuer la fatigue ....................................................................
EMIF-SEP .....................................................................
8.7. valuer fonctionnellement ......................................................
La Mesure dindpendance fonctionnelle (MIF) ....
Lindex de Barthel.........................................................
8.8. valuer la qualit de vie .........................................................
9. Prise en charge masso-kinsithrapique .........................................
9.1. Avant propos...........................................................................
9.2. Rducation phase 1 : atteinte frustre EDSS de 0 3.5 .........
9.2.1. ducation thrapeutique..................................................
9.2.2. Lutte contre la douleur ....................................................
9.2.3. Amlioration de la force musculaire
sollicitation de la voie pyramidale ............................................
Renforcement musculaire..............................................
Lutte contre la spasticit................................................

107
108
108
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126
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128
128
129
129
131
157

9.2.4. Gestion de la fatigue .......................................................


viction des facteurs aggravants ..................................
Optimisation de lnergie .............................................
9.2.5. Travail fonctionnel .........................................................
Rducation de lquilibre ............................................
9.2.6. Travail de la marche .......................................................
Rducation du recurvatum ..........................................
Fauchage .......................................................................
Ataxie ...........................................................................
9.2.7. Rducation vsico-sphinctrienne ................................
9.3. Rducation phase 2 : atteinte de gravit intermdiaire
EDSS de 4 7.5 .............................................................................
9.3.1. Lutte contre la douleur ...................................................
9.3.2. Rducation sensitive .....................................................
9.3.3. Rducation motrice .......................................................
Renforcement musculaire .............................................
Lutte contre la spasticit ...............................................
Gestion de la fatigue .....................................................
9.3.4. Travail fonctionnel .........................................................
quilibre fonctionnel ....................................................
Travail de la marche .....................................................
9.4. Rducation phase 3 : atteinte grave EDSS de 8 9.5 ..........
9.4.1. Lutte contre le dconditionnement
la fonctionnalit .....................................................................
9.4.2. Apprentissage du maniement
du fauteuil roulant ....................................................................
9.4.3. Lutte contre les douleurs ................................................
9.4.4. Lutte contre la spasticit .................................................
9.4.5. Entretenir les mobilits articulaires ................................
9.4.6. Prvention des troubles cutans et trophiques................
9.4.7. Entretien de la fonction respiratoire ...............................
9.4.8. Favoriser lautonomie
dans les activits de la vie quotidienne ....................................

137
137
138
138
138
138
138
138
139
139
140

Bibliographie .....................................................................................
Conclusion Tome III .......................................................................

145
151

158

132
132
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133
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142
142
143
143
143

Liste des cartes conceptuelles


Chapitre 8
La maladie de Parkinson
Carte n 1 Physiopathologie de lakinsie ..........................................
Carte n 2 Physiopathologie de la rigidit ..........................................
Carte n 3 La maladie de Parkinson : symptmes ..............................
Carte n 4 Les chelles dvaluation de la maladie de Parkinson ......
Carte n 5 Rducation : diffrentes stratgies ..................................
Carte n 6 Les compensations ............................................................
Carte n 7 La phase Lune de miel ................................................
Carte n 8 La phase dtat ..................................................................
Carte n 9 La phase de dclin moteur.................................................
Carte n 10 La maladie de Parkinson : rducation ...........................

13
14
17
21
23
24
26
27
30
32

Chapitre 9
Aspect anatomo-physiologique de pathologies crbelleuses
Carte n 11 La constitution du cervelet ..............................................
Carte n 12 Les trois aspects du cervelet ............................................
Carte n 13 La constitution de larchocerebellum ............................
Carte n 14 Tester une atteinte de larchocerebellum.......................
Carte n 15 Le rapport des influx affrent et effrent
avec le palocervelet ..........................................................................
Carte n 16 Tester une atteinte du palocerebellum ...........................
Carte n 17 Le nocerebellum ............................................................
Carte n 18 Tester une atteinte du nocerebellum ..............................

41
42
43
48
50
52
54
59

159

Chapitre 10
La rducation des pathologies crbelleuses
Carte n 19 Thorie comportementaliste ...........................................
Carte n 20 Stratgie rducative et repos actif .................................
Carte n 21 Rducation des pathologies crbelleuses ....................
Carte n 22 Une rducation utilisant
diffrents types dapprentissage ........................................................
Carte n 23 Bilan et prise en charge : installation du patient.............
Carte n 24 Bilan et prise en charge : interrogatoire .........................
Carte n 25 Bilan et prise en charge : inspection / palpation .............
Carte n 26 Bilan moteur ...................................................................
Carte n 27 Lquilibre postural ........................................................
Carte n 28 Bilan fonctionnel : tenues de position ............................

64
66
70
71
73
74
76
78
79
80

Chapitre 11
La rducation des patients porteurs de sclrose
en plaques (SEP)
Carte n 29 SEP : Physiopathologie ..................................................
Carte n 30 SEP : Formes cliniques...................................................
Carte n 31 SEP : Symptmes ...........................................................
Carte n 32 SEP : Anatomie fonctionnelle ........................................
Carte n 33 : Evaluer le niveau de handicap ......................................
Carte n 34 : Evaluer la douleur ........................................................
Carte n 35 : Evaluer les troubles moteurs
et les troubles cognitifs ......................................................................
Carte n 36 : Evaluer la fonction pyramidale ....................................
Carte n 37 : Evaluer la motricit volontaire .....................................
Carte n 38 : Evaluer la spasticit ......................................................
Carte n 39 : Evaluer la fatigue..........................................................
Carte n 40 Evaluer fonctionnellement..............................................
Carte n 41 Evaluer la qualit de vie .................................................
Carte n 42 SEP : bilan ......................................................................
Carte n 43 Evolution de la SEP ........................................................
Carte n 44 Rducation en phase 1 ..................................................
Carte n 45 Phase 1 : Education thrapeutique ..................................
Carte n 46 Phase 1 : Lutte contre la douleur ....................................
160

102
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129

Carte n 47 Phase 1 : Renforcement musculaire ................................


Carte n 48 Phase 1 : Lutte contre la spasticit ..................................
Carte n 49 Phase 1 : Travail fonctionnel ..........................................
Carte n 50 Rducation en phase 1 : rcapitulatif ............................
Carte n 51 Phase 2 : Lutte contre la douleur .....................................
Carte n 52 Phase 2 : Travail fonctionnel ..........................................
Carte n 53 Rducation en phase 2 : rcapitulatif ............................
Carte n 54 Phase 3 : Lutte contre le dconditionnement
leffort ..............................................................................................
Carte n 55 Phase 3 : Lutte contre les douleurs..................................
Carte n 56 Rducation en phase 3 : rcapitulatif ............................

130
132
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140
141
142
144

161

162

Liste des tableaux


Tableau n III-1
Caractristiques du syndrome crbelleux .........................................

60

Tableau n III-2
Bilan, les tenues de position ...............................................................

81

Tableau n III-3
Transferts, changements de position et chutes
(Choplin, 2005, p. 30) ........................................................................

83

Tableau n III-4
Les dplacements ...............................................................................

84

Tableau n III-5
Cotation du test TUG .........................................................................

87

Tableau n III-6
Cotation du GRECKO ou cotation de HANSEN ...............................

88

Tableau n III-7
Exemple de cotation ...........................................................................

88

Tableau n III-8
chelle EDSS .....................................................................................

113

Tableau n III-9
EMIF-SEP (Debouverie, 2009, p. 141) ..............................................

122

163

Nos nombreuses annes de pratique et denseignement des diffrentes


approches neuro-rducatives nous ont amen rflchir sur les techniques
dapprentissage. Comment faciliter lacquisition de la prise en charge des
pathologies neuro-rducatives?
Cest parce quil nest pas rare de constater de relles difficults apprhender
les mthodes et concepts autour des patients porteurs de pathologies
rducatives que nous avons voulu mettre en place un outil, un guide
didactique. Nous pensons que lutilisation des cartes conceptuelles permet
bon nombre de professionnels, dtudiants de comprendre, de retenir mais
aussi de retrouver, plus facilement les informations indispensables la mise
en place des diffrentes stratgies rducatives utiliser en fonction des
besoins du patient.

Formateur lInstitut de Formation en Masso-Kinsithrapie (IFMK)


niois depuis 2007, Arnaud Choplin est actuellement en Doctorat
luniversit dAix-Marseille (ADEF
: apprentissage, didactique,
valuation, formation) et en co-direction avec luniversit de Nice Sophia
Antipolis. Ses recherches portent sur la mesure et la comprhension
de lapprentissage du toucher thrapeutique. Il a exerc la massokinsithrapie en qualit de libral et salari. Depuis 1996, il est cadre de
sant et ce titre il a enseign dans de nombreux IFMK de France.

PRIX 50.00

ISBN : 978-2-332-66290-3

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