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DIDACTIQUE APPLIQUE
LA NEURORDUCATION
TOME III
TROIS APPROCHES NEURO-RDUCATIVES :
PARKINSON-CRBELLEUX-SEP
Chapitre 8
La maladie de Parkinson
Introduction
Les syndromes extra-pyramidaux regroupent un ensemble daffections
caractris par la prsence, des degrs divers, d'une akinsie, d'un
tremblement, d'une rigidit extra-pyramidale et de troubles du contrle
postural non expliqus par une autre cause. La maladie de Parkinson est
lentit clinique et neuropathologique lorigine de la plupart des
syndromes extra-pyramidaux (Tison, 2003, p. 1). Cest une affection
neurologique dgnrative touchant initialement les neurones
dopaminergiques du Locus Niger et dont ltiologie nest pas encore
clairement identifie. Elle est caractrise par une triade de symptmes :
akinsie (plus spcifiquement bradykinsie et hypokinsie), tremblement
de repos et rigidit (Marsal, 2002, p. 33). Sa prvalence est de 100 500 /
100 000 habitants chez les sujets gs de plus de 65 ans. Elle est la
deuxime cause de maladie neuro-dgnrative aprs la maladie
dAlzheimer, et la deuxime cause de handicap neurologique en France
aprs lAVC (Jankovic, 2008, p. 369). La maladie de Parkinson est
dvolution lentement progressive mais avec dimportantes variations
inter-individuelles. Elle a des consquences aux niveaux physique,
fonctionnel, psychologique et social, entrainant des enjeux majeurs de
sant publique puisquelle a un retentissement socio-conomique important
compte tenu du vieillissement de la population (Gracies, 2010, p. 2). La
prise en charge est dabord mdicamenteuse, parfois chirurgicale, mais la
rducation occupe une place non ngligeable dans la vie du patient.
Comme le prcise lHAS (Haute Autorit de Sant), La prise en charge
kinsithrapique est de rgle et commence par un bilan ncessaire
llaboration du projet thrapeutique du patient.
1. Anatomie et valuation
1.1. Physiologie du mouvement
1.1.1. Voie pyramidale
La motricit volontaire est essentiellement un phnomne d'origine
corticale. Elle fait intervenir l'aire motrice primaire, l'aire pr-motrice,
l'aire motrice supplmentaire et les cortex associatifs prfrontaux et
paritaux. Chez lhomme, l'aire motrice primaire se projette directement
sur les motoneurones de la moelle spinale par l'intermdiaire de la voie
pyramidale pour l'excution des programmes moteurs. La ralisation d'un
mouvement harmonieux ncessite la coordination de nombreux muscles
dont la contraction obit une programmation prcise. Le cortex prmoteur est impliqu dans la coordination et l'enchanement dans le temps
des squences de co-contractions musculaires synergiques ncessaires la
ralisation du mouvement en fonction des contextes motivationnel et
environnemental. Laire motrice supplmentaire, quant elle, reprsente
surtout le site de projection principal des structures de sortie des ganglions
de la base au travers du thalamus moteur (Cf. ci-aprs). Les projections se
font vers le cortex moteur primaire et la moelle pinire. Elle a un rle
majeur dans le contrle des squences motrices et les ajustements
posturaux ainsi que dans la planification du mouvement (cible essentielle
de la boucle passant par les noyaux gris centraux). Lactivit de cette aire
(aire 6) prcde le dclenchement du mouvement.
Cette voie pyramidale est rapide, coteuse en nergie cause des
synapses, mais ne permet pas la modification du message, mme sil y a
une erreur dans le programme. Elle est constitue de deux faisceaux : le
faisceau cortico-bulbaire, aussi appel faisceau gnicul, qui sadresse aux
nerfs crniens. Il croise la ligne mdiane dans la partie haute du tronc
crbral. Le faisceau cortico-spinal est compos du faisceau pyramidal
crois qui concerne 80 % des fibres et croise la ligne mdiane dans la
partie basse du bulbe rachidien, et du faisceau pyramidal direct.
Le faisceau pyramidal direct concerne 20 % des fibres. Il croise la ligne
mdiane dans la moelle pinire.
Lgende :
Inhibition
Activation
Snc substance noire compacta
CM/AMS/CPM = cortex
GPi : Globus pallidus interne = SNr Subst noire
rticul
GPe : Globus pallidus externe
VLo : Thalamus
Fonctionnement physiologique normal de la voie extra-pyramidale
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Capsule
Faisceau
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Niveau III :
Phase de dclin moteur (= IV et V de lchelle H&Y). La rducation a
pour objectif prioritaire le maintien des activits fonctionnelles et de
lautonomie des patients.
1.3.3. La classification du Massachusetts Hospital
Elle rpond au besoin dvaluer de manire spcifique les difficults
la marche des patients parkinsoniens et leur besoin daides physiques.
Cette chelle concerne uniquement la dambulation et possde six stades.
Il est ncessaire de la raliser en phase ON (lorsque le patient prsente des
mouvements automatiques moins ou pas perturbs), c'est--dire quand le
patient est capable de raliser le maximum de choses, o il a les
meilleures capacits motrices. Le test dbute une fois que le patient est
debout. Pendant sa ralisation, on utilise diffrentes surfaces ou obstacles
pour valuer le patient. La dambulation normale ici dcrite
correspond : lindividu est capable de marcher au moins dix pas en
dehors des barres parallles avec la supervision ou lassistance physique
dune seule autre personne. Cette chelle mesure la dpendance du
patient uniquement par rapport la dambulation, ce nest pas une tude
paramtrique de la marche. Elle vise dfinir les aides techniques
matrielles ou humaines dont le patient a besoin pour la meilleure
autonomie (indpendance) possible. Cette chelle qui est spcifique la
dambulation permet une mesure de lautonomie du patient. Elle
prend en compte le patient parkinsonien dans sa globalit et non
spcifiquement telle ou telle dficience moins importante pour son
autonomie. Cela permet, comme le ncessite la prise en charge dun
patient parkinsonien, davoir une vision gnrale et fonctionnelle de ce
patient pour quil soit le plus autonome possible en vue dun retour
domicile. Lavantage de cette chelle est de savoir trs rapidement selon
les possibilits du patient si son retour domicile est envisageable. En
effet, lorsquil est au stade 3, le retour domicile nest pas envisageable
car il ncessite un contact manuel, cependant au stade 4, seuls la prsence
dune tierce personne et lordre verbal sont ncessaires, la prsence dun
conjoint ou dun enfant par exemple est donc indispensable, mais le
retour chez soi est possible.
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Ces exercices sont apprendre au patient pour quil puisse les refaire
chez lui, toujours en fonction du patient.
Lapprentissage de la respiration abdominale :
Allong au sol sur le dos, jambes plies, bras le long du corps. Inspirer
par le nez en gonflant le thorax et le ventre, puis en apne rentrer le ventre,
avant expirer par la bouche en rentrant le ventre au maximum et ainsi de
suite. Cette technique est ralise pour tous les exercices, pendant, et entre
chaque mouvement. Elle a pour objectif daugmentation de lampliation
thoracique toute en sollicitant la tonicit abdominale.
Travail en endurance et en explosivit des membres infrieurs
Exercices dassouplissements du rachis :
A genoux, assis sur les fesses, se pencher vers lavant avec les mains au
sol. Les fesses doivent rester le plus proche possible des talons et les mains
tirent vers lavant le plus loin possible.
Lobjectif prioritaire lors de lentre dans cette phase est le maintien des
activits fonctionnelles, la marche mais aussi le travail contre linstabilit
posturale et surtout contre les chutes (Tison, 2008, p. F87). Linstabilit
posturale et lenrayage cintique (freezing) sont les causes les plus
frquentes de chutes et signent le dbut de la phase de dclin de la maladie
(ANAES, 2000, p. 22). La mise en place daides la marche est prvoir
et elle peut servir lors dexercices ludiques pour apprendre aux patients
sen servir. Il faut galement mettre en place les diffrentes stratgies
daffrences extroceptives qui ont t abordes prcdemment et qui, une
fois mises en place, peuvent aider le patient (Gracies, 2010, p. 205). La
prvention des complications orthopdiques (Bleton, 2000, p. 203) et
respiratoires reste galement prioritaire. Les exercices dautograndissement associs des exercices de respiration abdominodiaphragmatique sont bnfiques sur le plan respiratoire mais ils
30
31
En rsum :
33
34
Bibliographie
ANAES, (2000), Confrence de consensus, La Maladie de Parkinson :
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Brefel-Courbon, C. (2002). Maladie de Parkinson et
noradrnergique. EMC Presse Mdicale, (31), pp. 1240-1242.
systme
37
38
Chapitre 9
Aspect anatomo-physiologique
de pathologies crbelleuses
Introduction
Loptimisation de la prise en charge masso-kinsithrapique des
syndromes crbelleux passe par une bonne connaissance de la
neurophysiologie des diffrentes structures anatomiques du cervelet et des
dficiences lies leurs atteintes. Dans un souci de clart, nous avons
privilgi dans cet expos de dtailler successivement lanatomie
fonctionnelle et les signes cliniques retrouvs en cas datteinte des trois
grandes parties constituant le cervelet : Larchocerebellum qui joue un
rle dans lquilibre, le palocerebellum impliqu dans le rglage du tonus
musculaire et le nocerebellum pour la coordination des mouvements.
Cette approche anatomo-clinique repose souvent sur des modles
thoriques probablement trop simplistes pour rendre compte du
fonctionnement prcis du cervelet mais permet par son caractre didactique
de remplir au mieux nos objectifs pdagogiques.
1. Le cervelet
Le cervelet a trois grandes fonctions sous contrle des trois structures
anatomiques qui le composent. Chacune de ces structures dcharge le
cerveau dune action. Ainsi, lquilibre statique (tenue de position), la
rgulation du tonus musculaire de base et la coordination prsentes dans la
programmation et dans lexcution du mouvement, sont sous contrle du
cervelet. Cest une sorte de petit cerveau qui est situ la face postrieure
du tronc crbral. Il est en connexion avec la moelle allonge, le pont et le
msencphale par lintermdiaire des pdoncules crbelleux infrieur,
moyen et suprieur. Il est compos dun lobe mdian appel vermis et de
deux lobes latraux trs volumineux les hmisphres crbelleux ou lobes
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2. Larchocervelet
2.1. Prsentation
Sur le plan phylogntique, il reprsente la partie la plus ancienne du
cervelet. Il est prsent chez le poisson (Outrequin, 2007, p. 66). Il est
constitu des lobes floculo-nodulaires et renferme le noyau fastigial. Sa
fonction principale est de participer la rgulation de lquilibre. noter
que le contrle de lquilibre est assur par trois sortes dappareils :
lappareil vestibulaire, la vision et la sensibilit proprioceptive
antigravitaire (De Waele, 2001, p. 2).
Un troisime rsum reprsente la constitution de larchocerebellum
comme suit :
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3. Le palocervelet
3.1. Prsentation
Il sajoute larchocervelet, il reprsente un quart du volume total du
cervelet. Il est prsent chez les amphibiens, les reptiles et les oiseaux et
bien entendu chez lhomme. Il est situ au niveau du cervelet dans une
zone centrale (vermis) (Outrequin, 2007, p. 66). Sa fonction principale est
de participer la rgulation du tonus musculaire.
3.2. Anatomie fonctionnelle
La figure 5 permet de visualiser cette anatomie fonctionnelle, cest
dire celle qui a un impact sur la fonction de ce qui est ralis par lindividu.
Linflux nerveux affrent est transmis par les fibres de la sensibilit
proprioceptive inconsciente (SPI) partir des fuseaux neuro-musculaires
(FNM) jusqu la moelle pinire o il emprunte les faisceaux spinocrbelleux direct (Fleshing) et crois (Gowers) (Outrequin, 2007). Le
faisceau spino-crbelleux direct remonte jusquau tronc crbral, pntre
dans le palocervelet aprs avoir travers le pdoncule crbelleux
inferieur, fait relai dans les noyaux globulus et embolus puis quitte le
cervelet par le pdoncule crbelleux suprieur, dcusse (dcussation de
Wernekink) et rejoint le noyau rouge (palorubrum) (Outrequin, 2007, p.
69). Le faisceau spino-crbelleux crois dcusse son entre dans la
moelle pinire, remonte jusquau tronc crbral, dcusse de nouveau,
pntre dans le palocervelet par le pdoncule crbelleux suprieur, fait
relai puis quitte le cervelet par le pdoncule crbelleux suprieur, dcusse
(dcussation de Wernekink) et rejoint le noyau rouge (paleorubrum)
(Outrequin, 2007, p. 69). Le paleorubrum donne naissance la voie
motrice effrente extra-pyramidale palo-motrice ou faisceau rubro-spinal
(Systme long). Ce faisceau dcusse puis descend dans la moelle pinire.
La voie motrice effrente extra-pyramidale palo-motrice est responsable
des mouvements automatiques inconscients (Outrequin, 2007, p. 51).
Un sixime rsum reprsente le rapport des influx affrent et effrent
avec le palocervelet :
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Noyau
ROUGE
Dcussation de
Wernekink
palocervelet
GOWERS
FLESHING
FNM
Sensibilit
proprioceptive
inconsciente
18
Aire pr-motrice
Dcussation
de wernick
Noyaux gris
centraux
Substance
rticul
palocervelet
GOWERS
FLESHING
FNM
SP Inconsciente
IFMK Niois Arnaud CHOPLIN
18
53
Carte n 17 Le nocerebellum
Remarque :
La voie cortico-rticulo-spinale qui se projette sur le motoneurone ne
doit pas tre confondue avec la voie cortico-spinale (pyramidale) qui se
projette sur le motoneurone .
La boucle de rgulation des activits musculaires cervico-faciales
Cette boucle se droule uniquement dans le tronc crbral et rgule les
fonctions des muscles de la face, du voile du palais, du pharynx et mme
du diaphragme. Les fibres effrentes du nocervelet gagnent le noyau
rouge controlatral puis lolive bulbaire. Les fibres effrentes de lolive
forment le faisceau olivo-crbelleux qui fait retour au nocerebellum par
le pdoncule crbelleux infrieur. Cet ensemble est appel le triangle de
Guillain et Mollaret (Outrequin, 2007, p. 70).
4.2.2. Fonctionnement de la boucle cortico-ponto-crbello-thalamocorticale
Les aires extra-pyramidales corticales permettent de rguler le
fonctionnement de cette boucle. Autrement dit, les aires pr-motrices et
motrices donnent naissance au projet moteur brut de rgulation qui
permet un systme transversal une rgulation avant que ne soit transmis
lacte moteur raliser. Il sagit dun systme permettant une rgulation
inconsciente de la programmation du mouvement volontaire moteur
(Paillard, 1994, p. 927). Cette boucle permet dune part lanticipation dun
mouvement dcid en amont de sa ralisation (feedforward) et dautre part
des ajustements de ce mme mouvement lors de sa ralisation (feedback)
(Masson, 1999, p. 6). La boucle feedforward rgule le mouvement en
amont et fait compte rendu de ce mme mouvement ralis : cest
linformation feedback.
Remarques importantes :
La rgulation musculaire des membres et du tronc intresse plus
particulirement le masseur-kinsithrapeute. La rgulation de la
programmation et de lexcution permet au rducateur, par apprentissage
rptitif, damliorer les capacits fonctionnelles du patient crbelleux.
Lautomatisation dun mouvement fonctionnel permet de limiter les
troubles de la programmation par lhyper-sollicitation du systme extrapyramidal court. De plus, lutilisation de ce systme prsente lavantage
damliorer le tonus musculaire de lagoniste et donc de lutter contre
lhypotonie crbelleuse.
55
58
Conclusion
Le syndrome crbelleux se caractrise par des troubles de lquilibre,
des troubles du tonus musculaire postural avec hypotonie, des troubles de
la programmation et de lexcution et coordination du mouvement (tableau
n III-1). On dit souvent que la rducation nest que lart daccommoder
les restes Ainsi, les patients prsentant un syndrome crbelleux en
rapport avec une pathologie neuro-dgnrative ou inflammatoire de type
Sclrose en Plaques peuvent faire des progrs fonctionnels grce des
apprentissages bien cibls, alors mme que les symptmes saggravent. La
possibilit dapprentissage et dexcution des mouvements automatiques
permet de compenser en partie les consquences de la pathologie. Chaque
apprentissage est relativement spcifique, la masso-kinsithrapie acclre
lacquisition dun stock dactivits fonctionnelles, ce qui permet
damliorer plus rapidement lautonomie du patient.
ARCHEOCERVELET
PALEOCERVELET
NEOCERVELET
Vestibulo cerebellum
Spino cerebellum
Poisson
Reptile
Crbro cerebellum
Cortico cerebellum
Mammifre
TONUS
Pathologies :
Ataxie crbelleuse
Hypotonie :
main
(surtout
largissement du polygone caoutchouc
lantagoniste)
de sustentation
Signe de Romberg ngatif ou
signe
de
Romberg
crbelleux
Marche pseudo-brieuse
de Adiadococinsie
de (marionnette)
Dysmtrie (doigt nez)
Dysarthrie (parole saccade)
Asynergie
60
Bibliographie
Beaudoin, M.F. (novembre 2005). Signe de Romberg. Disponible sur
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Thoumie, P. (1999). Posture, quilibre et chutes : bases thoriques de la
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61
62
Chapitre 10
La rducation des pathologies crbelleuses
Introduction
Le patient diagnostiqu crbelleux a des gestes maladroits : il se
cogne, fait tomber les objets Il excute difficilement les gestes fins et
prcis. Lcriture est irrgulire dans les sens horizontal et vertical, sa
parole est explosive, irrgulire, lente pouvant sacclrer (Outrequin,
2007, p. 6). La rducation et plus particulirement la masso-kinsithrapie
permettent au patient crbelleux de combattre son handicap afin
damliorer sa fonctionnalit. Cest lui, par sa participation active, qui doit
tre lacteur de sa rducation (HAS, 2007, p. 5). Il doit reconstruire son
propre rfrentiel en utilisant un apprentissage bas sur lautomatisation
(sollicitation de la voie nigro-strie).
1. Thories de lapprentissage en lien avec le traitement kinsithrapique
1.1. Fondement historique et lien avec les sciences de lducation
Les neurosciences ont permis dlaborer des bases thoriques que lon
peut utiliser en rducation. Cette rducation doit passer par la mise en
application des thories comportementalistes. Au dbut du XXme sicle
nat la psychologie bhavioriste. Elle est fonde sur la thorie
comportementaliste dveloppe principalement par Pavlov, Watson et
Skinner (Skinner, 1939). Dans ce cas, lapprentissage peut tre obtenu
par des renforcements et des conditionnements. On considre qu un
stimulus, on obtient une rponse (Paillard, 1994, p. 3). Le mme stimulus
doit tre rpt pour apporter la mme rponse. Le conditionnement peut
tre rpondant ou oprant (Berbaum, 2005, p. 19). Il est ncessaire de
renforcer ce dernier par la rcompense ou la punition. Lapprentissage
est une modification du comportement conscutive des renforcements
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64
PROGRAMATION DU MVT
Frontale
ascendante
V. Directe volontaire
V. Ganglions de la base
CORTEX
ASSOCIATIF
V. No cervelet
C
O
R
T
e
X
Intention ou ide
de mouvement
EXECUTION DU MVT
Se fait
automatiquement
avec laide des boucles
de larcho et palocervelet
Mouvement effectu
67
68
69
72
3.1.4. La marche
(Bleton, 2010, p. 63). En observant la marche du patient, le
kinsithrapeute constate :
Balancements exagrs
Attitude en position debout (instabilit posturale, tremblements)
Augmentation du polygone de sustentation
Fente (longueur et hauteur du pas irrguliers)
Position des bras (bras carts)
Aides techniques
3.1.5. La douleur
Reprendre linterrogatoire et utiliser lEVA. Ne pas oublier la douleur
la palpation et la mobilisation passive/active.
3.1.6. La sensibilit
La sensibilit a un impact indirect sur la prise en charge rducative. La
sensibilit vhicule par la Voie Extra-Lemniscale (VEL), les sensibilits
protopathique (Meisner) et thermo-algique, sont une source de
renseignements prcieux pour les conseils dhygine de vie. La sensibilit
vhicule par la Voie Lemniscale (VL), la recherche de la sensibilit
proprioceptive consciente (SPC : statesthsie, degrs de positionnement du
patient) doit permettre de dfinir les exercices pour le contrle articulaire
(auto-information grce aux rcepteurs articulaires, ligamentaires,
capsulaires) indispensable pour les exercices de tenues de position. Le
sens de direction du mouvement articulaire (SPI : Sensibilit
Proprioceptive Inconsciente) vhicul par la Voie spino-crbelleuse
(palocervelet) est souvent atteint, provoquant des troubles du tonus
musculaire de lantagoniste.
3.1.7. Lhypotonie musculaire
Elle se caractrise par une exagration de la passivit qui contraste avec
l'absence d'hyper-extensibilit articulaire. Cette passivit est lie une
mauvaise mise en jeu des antagonistes. Comme relat dans le chapitre de la
physiologie, elle peut tre mise en vidence par une exagration du ballant
(poignet, paules, pied), par la mise en vidence de rflexes ostotendineux pendulaires (Masson, 1999, p. 4) et par la manuvre de
Steward-Holmes perturbe (Outrequin, 2007, p. 69).
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Tenues de positions
Date 2
Date 3
Date 4
Date 5
82
Transferts
Il sagit dans ce paragraphe dvaluer la capacit des patients
organiser les changements de position laide dune chelle de
quantification et dun protocole dcrit par le tableau ci-aprs. Le patient
est-il autonome dans les transferts suivants ?
CHANGEMENTS DE POSITION ET CHUTES
Autonomie : 0 % aide totale
Autonomie : 25 % aide maximale
Autonomie : 50 % aide moyenne
Autonomie : 75 % aide minimale
Autonomie : surveillance une fois sans aide
Surveillance : 2 fois sans aide et sans temps repos
Surveillance : 3 fois sans aide et sans temps repos
Surveillance : 4 fois sans aide et sans temps repos
Surveillance : 5 fois sans aide et sans temps repos
Date 1
Date 2
Date 3
Date 4
Date 5
Retournement dos-ventre
Assis-couch
Aide technique
Sans aide technique
Couch-assis
Aide technique
Sans aide technique
Lit-fauteuil
Fauteuil-lit
Debout-assis
Appui stable
Sans appui
Assis-debout
Appui stable
Sans appui
Debout-sol
Appui stable
Sans autre appui que le sol
Chute avant
Chute arrire
83
Dplacements
Ils doivent amliorer lquilibre dynamique (Choplin, 2005, p. 28).
Lamlioration qualitative et quantitative du dplacement, avec ou sans aides
techniques, est trs souvent formalise par le projet rducatif du patient. La
proccupation du patient est dutiliser son primtre de dplacement afin
quil puisse tre autonome. Trs souvent le patient dsire grer ses liens de
dpendance et augmenter son autonomie en diminuant ainsi son handicap.
Le syndrome crbelleux associant plusieurs signes cliniques, le masseurkinsithrapeute devra sattacher dterminer celui qui entrane lincapacit
fonctionnelle la plus invalidante. Lobjectif tant de centrer lattention du
patient sur une seule correction la fois (Choplin, 2005, p. 27).
DPLACEMENTS
Distance de 0 1000 mtres maxi
Date 1
Fauteuil roulant manuel
Dambulation axillaire accompagne
Barres parallles
Deux appuis des MS
Dambulateur
Rolator accompagn
Rolator seul
Tapis de marche
2 CA accompagn
2 CA seul
1 CA
Accompagn
Seul
Marche sans cannes
Accompagn
Seul
Marche sans cannes
Accompagn
Seul
La course
Tableau n III-4 : Les dplacements
84
Date 2
Date 3
Date 4
Date 5
Troubles de la marche
La marche est irrgulire et rappelle celle de l'homme ivre (Masson,
1999, p. 4). Les membres infrieurs et les bras sont carts. Elle est dite
festinante ou encore brieuse. La mise en route est retarde et l'arrt
incertain. Dans les atteintes unilatrales, la jambe est lance trop fort, trop
haut et retombe bruyamment ; le malade dvie du ct de la lsion (marche
en zigzag). Dans les atteintes plus frustes, les troubles s'expriment par une
instabilit au demi-tour, une difficult l'arrt sur commande, au
contournement des obstacles, la descente d'escaliers ou encore la
marche rapide et a fortiori, la course. Un apprentissage rptitif bas sur
les essais et les erreurs selon un modle bhavioriste permet au rducateur
daider le patient par la suppression progressive des additions de charges.
Laddition de masse (rsistance) doit aider le patient contre lhypermtrie
et amliore lhypotonie (Sultana, 2008, p. 54). La rptition favorise
lapprentissage automatique. Lentranement rptitif permettrait la
sollicitation du systme nigro-stri qui semblerait suppler la dysfonction
spino-crbelleuse. Dans les atteintes plus svres, cest l'autonomie avec
le fauteuil roulant manuel (FRM). La propulsion, la manipulation des
freins et cale-pieds, lorientation dans l'espace seront organiss autour dun
sevrage progressif des lestages.
Analyse de la marche
Sur le plan quantitatif
Tout dabord une auto-valuation du primtre de marche
l'interrogatoire permet au masseur-kinsithrapeute dvaluer la capacit
du patient sur ses performances. Cette vision fonctionnelle est un bon
indicateur afin de rduire le dcalage entre les performances de marche que
le patient pense excuter et celles rellement ralises. Il est donc
indispensable dorganiser un chronomtrage pour dterminer le primtre
de marche quantifi-ralis (cest lauto valuation et valuation de son
primtre de marche).
Sur le plan qualitatif : observation de lauto-organisation
Par la mthode des essais et des erreurs le masseur-kinsithrapeute
propose des moyens de facilitation (addition de charges, lestage). Toutes
les aides techniques qui permettent une action frnatrice du groupe
musculaire hypotonique est en faveur dune amlioration qualitative quil
faudra corrler aux rsultats quantitatifs.
85
Prhensions
Le bilan sur les prises (tests classiques) a t abord, dans le tome I, lors
de la rducation des patients atteints dune pathologie neuro-priphrique
(SNP).
Remarques sur les bilans fonctionnels proposs
Ces diffrents exercices tests sont classs selon une difficult croissante.
Dans le cadre de la stratgie rducative base sur lapprentissage rptitif
selon le modle des essais et des erreurs (Reboul, 2010, p. 54), la reprise de
ces exercices fonctionnels lors de la rducation parait judicieuse. La
distance parcourue par le patient est couple au cot nergtique (calcul
maximis). Dans cette forme, le calcul du cot nergtique devient un bon
indicateur traduisant lappropriation du patient. Plus cet indicateur baisse,
plus le patient automatise. Ce qui permet damliorer la performance,
lendurance (exemple la distance de marche).
Pendant le bilan fonctionnel, lobservation de lattitude du patient se
droule dabord en dcubitus. Le masseur-kinsithrapeute repre les
ventuelles variations (diminution-augmentation) des signes cliniques :
tremblement, hypermtrie, lutilisation par le patient de points fixes :
dossier, pieds, appui mains Les transferts sont loccasion de vrifier les
ractions parachutes. Le transfert lit-fauteuil roulant manuel (FRM) permet
de dfinir la stratgie rducative fonctionnelle laborer mais aussi
renseigne sur le degr de dpendance. Lorsquil est possible, le transfert
assis-debout conditionne ce degr de dpendance car il est possible dtre
en prsence dun patient avec des possibilits de marche sans que son
transfert assis-debout ne soit ralisable.
Lpreuve de Tinetti peut tre utilise lorsque le patient prsente
potentiellement un risque de chute.
Le test des six minutes de marche (Harada, 1999) a pour objectif de
couvrir la plus grande distance possible en six minutes. Il sagit dun test
dendurance que lon peut adapter pour les patients crbelleux prsentant
un primtre de marche aux alentours de 300-325 mtres. Comme pour la
prise en charge hmiplgique, le masseur-kinsithrapeute signale la
deuxime et la quatrime minute, avec encouragements verbaux toutes les
quarante secondes.
Pour certains patients, le test Timed Up and Go (TUG) (Podsiadlo, 1991)
peut tre envisag afin dvaluer les transferts assis-debout, la marche et les
changements de direction du patient. Cette preuve a t valide par
comparaison des rsultats avec ceux dune tude posturographique de
lquilibre statique ralise sur plate-forme dynamomtrique.
86
aucune instabilit
Retourner sasseoir :
Descend avec contrle des genoux : 0
Se laisse tomber : -4
Lorsque la marche est impossible, le masseur kinsithrapeute prpare
des exercices en position assise en corrlation avec le projet du patient.
Bilan des troubles lis latteinte crbelleuse selon la cotation du
GRECKO ou cotation de HANSEN.
Cette cotation concerne toutes les sortes de handicaps : moteurs,
sensitifs, visuels, auditifs (Sultana, 2008, p. 51). On peut lutiliser pour
coter les troubles crbelleux.
0
3
4
5
Exemple de cotation :
SIGNES DU SYNDROME CEREBELLEUX
MEMBRES INFERIEURS
TREMBLEMENTS
HYPERMETRIE
ASYNERGIE
DYSCHRONOMETRIE
ADIADOCOCINESIE
HYPOTONIE
Tableau n III-7
88
89
Vitesse de la marche
Analyse chez les patients ayant un score prcdent de 1 3, un score
prcdent de 4 ou plus donne automatiquement un score de 4 dans ce test.
0= Normal
1= Lgrement rduite
2= Moyennement rduite
3= Extrmement lente
4= La marche autonome nest plus possible.
Score
Qualit de la station debout, les yeux ouverts :
On demande dabord au patient dessayer de tenir debout sur un pied. Si
cest impossible, de tenir avec les pieds en position tandem . Si cest
impossible, de tenir les pieds joints. Pour la position naturelle, on demande
au patient de trouver une position debout confortable.
0= Normale, capable de tenir sur un pied plus de dix secondes.
1= Capable de tenir les pieds joints, mais plus capable de tenir sur un
pied plus de dix secondes.
2= Capable de tenir les pieds joints, mais plus capable de tenir avec les
pieds en position tandem.
3= Plus capable de tenir les pieds joints, mais capable de tenir dans une
position naturelle sans appui, oscillations absentes ou modres.
4= Tient en position naturelle sans appui, avec oscillations
considrables et corrections considrables.
5= Incapable de tenir en position naturelle sans appui important dune
main.
6= Incapable de tenir debout, mme avec appui des deux mains.
Score
90
91
/ 34
/ 34
Fonctions cintiques
Test genou-tibia (dcomposition du mouvement et tremblement
intentionnel) :
Le test est ralis en position couche, mais la tte est redresse pour quun
contrle visuel soit possible. On demande au patient de lever une jambe et de
placer le talon sur le genou, puis de le glisser vers le bas le long de la crte
tibiale jusqu la cheville. larrive la cheville, la jambe est leve en lair
une hauteur denviron 40 cm et laction est rpte. Trois mouvements de
chaque membre doivent tre raliss pour une estimation convenable.
0= Normal
1= Abaissement du talon dans laxe, mais le mouvement est dcompos
en plusieurs phases, sans saccade, ou anormalement lent.
2= Abaissement saccad dans laxe
3= Abaissement saccad avec mouvements latraux
4= Abaissement saccad avec mouvements latraux trs importants ou
test impossible.
Score D
Score G
92
94
/ 52
/ 52
Troubles de la parole
Dysarthrie : fluence de la parole
On demande au patient de rpter plusieurs fois une phrase standard,
toujours la mme, par exemple : Lespiglerie du spectacle
Tchcoslovaque .
0= Normal
1= Lgre modification de la fluence
2= Modification modre de la fluence
3= Ralentissement considrable et parole dysarthrique
4= Pas de trouble.
Score
Dysarthrie : clart de la parole
0= Normal
1= Lger dfaut darticulation
2= Dfaut darticulation marqu, la plupart des mots sont comprhensibles
3= Dfaut darticulation svre, parole incomprhensible.
95
4= Pas de parole.
Score
Score total de la dysarthrie :
Score
/8
/8
Troubles oculomoteurs
Nystagmus provoqu par le regard :
On demande au sujet de regarder latralement les doigts de
lexaminateur : les mouvements valus sont principalement horizontaux,
mais ils peuvent tre obliques, rotatoires ou verticaux.
0= Normal
1= Transitoire
2= Persistant mais modr
3= Persistant et svre
Score D
Score G
Anomalies de la poursuite oculaire :
On demande au sujet de suivre le mouvement latral lent effectu par le
doigt de lexaminateur.
0= Normal
1= Lgrement saccad
2= Nettement saccad
Score D
Score G
Dysmtrie des saccades oculaires :
Les deux index de lexaminateur sont placs dans chaque champ visuel
temporal du patient, dont les yeux sont en position primaire ; on demande
alors au patient de regarder le doigt latral, droite puis gauche ; on
estime alors lhypomtrie ou lhypermtrie moyenne des deux cts.
0= Absent
96
/6
/6
/ 100
/ 100
SCORE TOTAL :
Score
97
Conclusion
Il faut surtout avoir lesprit que les patients crbelleux sont des
patients extrmement fatigables. Cette fatigabilit doit tre canalise. Nous
avons tendance prconiser deux fois plus de repos que de temps de
travail. Lindice du cot physiologique peut tre une mesure permettant de
rguler nos conseils et organiser un programme journalier. La prise en
considration des activits de la vie quotidienne (AVQ) doit tre la
proccupation du masseur-kinsithrapeute. Nous voquons l'indpendance
du patient d'aprs l'observation (habillage) et l'interrogatoire (repas,
toilette). Tous les actes kinsithrapiques devraient tre en lien avec une
amlioration des AVQ afin de rpondre le plus adquatement aux attentes
du patient. Il nous parat donc trs important de cibler notre rducation sur
les gestes fonctionnels en dlaissant stratgiquement une prise en charge
analytique, segmentaire napportant que peu damlioration pour le
quotidien de ces patients.
98
Bibliographie
Berbaum, J. (Mai 2005). Apprentissage et formation : que sais-je ? Paris :
PUF 6me dition. 128 pages
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Podsiadlo, D. (1991). The timed up and go : a test of basic functional
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Originalement dvelopp par Mathias et al. (Mathias S, Nayak US,
99
100
Chapitre 11
La rducation des patients porteurs
de sclrose en plaques (SEP)
Introduction
La Sclrose En Plaques (SEP) est caractrise par lexistence de
lsions multiples dmylinisantes et axonales dissmines dans le systme
nerveux central (Oualet, 2004, p. 415). Selon la Haute Autorit de Sant
(HAS), la maladie touche aujourdhui entre 70 000 et 90 000 personnes en
France avec une incidence annuelle de 4 6 pour 100 000 habitants (HAS,
2006, p. 3). Ltiologie exacte reste inconnue ce jour. Des tudes
pidmiologiques montrent que la SEP rsulte probablement de
linteraction dune prdisposition gntique et de facteurs
environnementaux, notamment des agents infectieux de type viral. Notons
que lon observe une augmentation de lincidence chez les femmes
(Debouvry, 2007, p. 637). La SEP peut prendre plusieurs formes
cliniques (Oualet, 2004, p. 422) :
Rmittente : SEP-RR, volution par pousses suivies de rmission
Progressive primaire : SEP-PP, volution demble de faon continue
du dficit neurologique, sans pousse
Progressive secondaire : SEP-PS, dbut sous forme de pousses puis
de faon continue.
Des signes cliniques varis peuvent tre observs chez un patient atteint
de SEP. La SEP tant lie la dissmination temporo-spatiale des lsions
du SNC, elle conduit une installation progressive de troubles moteurs,
crbelleux et du tronc crbral, ainsi que de troubles visuels, sensitifs,
sphinctriens et gnitaux (Oualet, 2004, p. 416). Une fois le diagnostic
pos par un mdecin neurologue, la prise en charge est multidisciplinaire.
Selon la nature et le degr des dficiences du patient, une consultation en
101
102
105
6. Symptmes de la maladie
107
108
111
4.0.
4.5.
5.0.
5.5.
6.0.
112
6.5.
7.0.
7.5.
8.0.
8.5.
9.0.
9.5.
10.
118
120
Plutt
vrai
(1)
Ni vrai
ni faux
(2)
Plutt
faux
(3)
Tout
fait
faux (4)
121
124
131
Optimisation de lnergie
Loptimisation de lnergie repose essentiellement sur lide que le
patient atteint de SEP dispose dun capital dnergie pour la journe. Il
faut optimiser ce capital nergie. La planification des journes semble tre
une bonne technique pour optimiser au maximum le capital nergie. Le
patient doit hirarchiser les activits juges prioritaires lorsque lnergie
est au maximum, c'est--dire le matin. Le patient doit galement sassurer
que les activits elles-mmes soient ralises sans gaspillage et en toute
scurit, grce lutilisation daide technique (fauteuil roulant par
exemple) ou dadaptation de lenvironnement. Enfin, il faut sensibiliser le
patient sur les bienfaits des repos frquents durant la journe en position
allonge.
Augmenter le niveau dnergie peru par le rentrainement leffort
Des tudes ont montr que le niveau dnergie peru pouvait tre
augment par de lexercice physique ou du rentranement leffort chez
les patients atteint de SEP. Beaucoup dentre eux redoutent et abandonnent
lexercice physique (Bthoux, 2006, p. 268). Or le dconditionnement
leffort est aussi un des facteurs qui favorise la fatigue. Il est maintenant
prouv, travers de nombreuses expriences que la rducation et
lexercice physique diminuent la sensation de fatigue. Cette amlioration
serait due un reconditionnement musculaire, cardiovasculaire et
respiratoire (Bthoux, 2006, p. 269). Le type dexercice, leur dure, la
frquence et lintensit doivent tre adapts chaque patient (Bthoux,
2006, p. 269).
9.2.5. Travail fonctionnel
Rducation de lquilibre
Le maintien dun quilibre postural et dynamique est indispensable
lautonomie du patient quil soit marchant ou non. Il permet doptimiser les
capacits motrices et de prvenir les chutes. Les diffrents systmes
dquilibre sont sollicits (Gallien, 2009, p. 6). Le patient doit raliser des
exercices de tenue de position, de dplacement et de changement de
position. Aussi, le masseur-kinsithrapeute propose des exercices de
montes et descentes des escaliers si les possibilits le permettent. Chaque
performance est quantifie : en secondes pour les tenues de position, en
mtres pour les dplacements et la marche prs pour les escaliers. Ainsi
les moindres progrs du patient peuvent tre valus et ports sa
connaissance. Cette connaissance des rsultats (CR) est un facteur
motivant pour les patients. Chaque exercice est class dans un ordre de
133
134
135
Carte n 51 Phase 2 :
Lutte contre la douleur
137
138
quilibre fonctionnel
Le choix des exercices doit tre adapt aux possibilits fonctionnelles du
patient. Le risque de chute est important chez les patients SEP dautant plus
que lEDSS est avanc (Donz, 2007, p. 713). De ce fait, le travail de la
raction parachute et du relev du sol semble ncessaire (HAS, 2006, p. 12).
Travail de la marche
Cette deuxime phase correspond au stade o le patient perd
progressivement la marche (Cf. score EDSS). Le kinsithrapeute favorise
le plus longtemps possible la capacit de marche. Des aides techniques
telles que des cannes, des rollators, des attelles sont utilises, au bon
moment durant lvolution de la pathologie. La connaissance des rsultats
(CR) chiffrs aide la prise de dcision pour le patient mais galement
pour le masseur-kinsithrapeute. Ces CR aident surtout faire prendre
conscience au patient que ses capacits se dgradent, ainsi il accepte mieux
laide technique.
139
140
143
En rsum :
Bibliographie
(ANAES), A. N. (2001). Confrence de consensus. La sclrose en plaques,
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de Mdecine Physique (51), pp. 386-393.
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systme nerveux central, 39, pp. 341-348.
145
146
148
149
150
152
Chapitre 8
La maladie de Parkinson
Introduction ........................................................................................
8
8
8
9
11
11
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15
15
16
18
2. Rducation ....................................................................................
2.1. Gnralits ..............................................................................
2.2. Les diffrentes phases dvolution de la maladie ...................
2.2.1. Phase Lune de miel .........................................................
2.2.2. Phase dtat .....................................................................
2.2.3. Phase de dclin moteur ...................................................
18
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20
21
21
21
24
24
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153
33
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Bibliographie .....................................................................................
35
Chapitre 9
Aspect anatomo-physiologique de pathologies crbelleuses
Introduction........................................................................................
39
1. Le cervelet .....................................................................................
39
2. Larchocervelet ............................................................................
2.1. Prsentation ............................................................................
2.2. Anatomie fonctionnelle ..........................................................
2.3. Tester larchocervelet ...........................................................
2.3.1. Signe de Romberg ..........................................................
Signe de Romberg crbelleux .....................................
Signe de Romberg labyrinthique (vestibulaire)............
Signe de Romberg proprioceptif ..................................
2.3.2. Analyse de la marche .....................................................
43
43
43
45
45
45
46
46
47
3. Le palocervelet .............................................................................
3.1. Prsentation ............................................................................
3.2. Anatomie fonctionnelle ..........................................................
3.3. Tester le palocervelet ...........................................................
Mobilisation de la ceinture scapulaire
et observation ...............................................................
49
49
49
52
4. Le nocervelet ................................................................................
4.1. Prsentation ............................................................................
4.2. Anatomie fonctionnelle ..........................................................
4.2.1. Description de la boucle
cortico-ponto-crbello-thalamo-corticale ...............................
La boucle de rgulation de la motricit volontaire .......
La boucle de rgulation
des activits musculaires cervico-faciales ....................
4.2.2. Fonctionnement de la boucle
cortico-ponto-crbello-thalamo-corticale ...............................
4.3. Tester le nocervelet ..............................................................
4.3.1. Troubles dans lespace ...................................................
Lhypermtrie (dysmtrie) ...........................................
Lasynergie ...................................................................
53
53
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54
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55
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56
56
56
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57
57
57
Conclusion ..........................................................................................
60
Bibliographie ......................................................................................
61
Chapitre 10
La rducation des pathologies crbelleuses
Introduction ........................................................................................
1. Thories de lapprentissage en lien
avec le traitement kinsithrapique ......................................................
1.1. Fondement historique et lien
avec les sciences de lducation ....................................................
1.2. Applications la masso-kinsithrapie ..................................
1.2.1 Optimisation de la fatigabilit du patient
par le masseur-kinsithrapeute ................................................
1.2.2. Se tromper, cest rapprendre .........................................
1.2.3. Contrat et Motivation ......................................................
1.2.4. valuer ............................................................................
2. Stratgies kinsithrapiques ...........................................................
2.1. Une rducation fonctionnelle, ludique et rptitive ..............
2.2. Une rducation base sur lanticipation ................................
2.3. Une rducation progressive...................................................
2.4. Une rducation focalise sur une seule tche motrice ..........
2.5. Une rducation utilisant la voie pyramidale prserve .........
2.6. Une rducation base sur lautomatisation ...........................
2.7. Une rducation utilisant
diffrents types dapprentissages ...................................................
2.7.1. Apprentissage par conomie ...........................................
2.7.2. Apprentissage par imitation ............................................
2.7.3. Apprentissage par rptition ...........................................
2.7.4. Apprentissage par essais-erreurs .....................................
2.8. Une rducation base sur lentranement :
le patient crbelleux sportif de haut niveau .................................
63
63
63
65
65
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Conclusion .........................................................................................
98
Bibliographie .....................................................................................
99
Chapitre 11
La rducation des patients porteurs de sclrose
en plaques (SEP)
Introduction........................................................................................
1. Dfinition .......................................................................................
2. Diffrentes formes cliniques ..........................................................
3. Importance du diagnostic ...............................................................
4. Facteurs de risques et facteurs pronostics cliniques ......................
5. Physiopathologie............................................................................
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Bibliographie .....................................................................................
Conclusion Tome III .......................................................................
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Chapitre 9
Aspect anatomo-physiologique de pathologies crbelleuses
Carte n 11 La constitution du cervelet ..............................................
Carte n 12 Les trois aspects du cervelet ............................................
Carte n 13 La constitution de larchocerebellum ............................
Carte n 14 Tester une atteinte de larchocerebellum.......................
Carte n 15 Le rapport des influx affrent et effrent
avec le palocervelet ..........................................................................
Carte n 16 Tester une atteinte du palocerebellum ...........................
Carte n 17 Le nocerebellum ............................................................
Carte n 18 Tester une atteinte du nocerebellum ..............................
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Chapitre 10
La rducation des pathologies crbelleuses
Carte n 19 Thorie comportementaliste ...........................................
Carte n 20 Stratgie rducative et repos actif .................................
Carte n 21 Rducation des pathologies crbelleuses ....................
Carte n 22 Une rducation utilisant
diffrents types dapprentissage ........................................................
Carte n 23 Bilan et prise en charge : installation du patient.............
Carte n 24 Bilan et prise en charge : interrogatoire .........................
Carte n 25 Bilan et prise en charge : inspection / palpation .............
Carte n 26 Bilan moteur ...................................................................
Carte n 27 Lquilibre postural ........................................................
Carte n 28 Bilan fonctionnel : tenues de position ............................
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Chapitre 11
La rducation des patients porteurs de sclrose
en plaques (SEP)
Carte n 29 SEP : Physiopathologie ..................................................
Carte n 30 SEP : Formes cliniques...................................................
Carte n 31 SEP : Symptmes ...........................................................
Carte n 32 SEP : Anatomie fonctionnelle ........................................
Carte n 33 : Evaluer le niveau de handicap ......................................
Carte n 34 : Evaluer la douleur ........................................................
Carte n 35 : Evaluer les troubles moteurs
et les troubles cognitifs ......................................................................
Carte n 36 : Evaluer la fonction pyramidale ....................................
Carte n 37 : Evaluer la motricit volontaire .....................................
Carte n 38 : Evaluer la spasticit ......................................................
Carte n 39 : Evaluer la fatigue..........................................................
Carte n 40 Evaluer fonctionnellement..............................................
Carte n 41 Evaluer la qualit de vie .................................................
Carte n 42 SEP : bilan ......................................................................
Carte n 43 Evolution de la SEP ........................................................
Carte n 44 Rducation en phase 1 ..................................................
Carte n 45 Phase 1 : Education thrapeutique ..................................
Carte n 46 Phase 1 : Lutte contre la douleur ....................................
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Tableau n III-2
Bilan, les tenues de position ...............................................................
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Tableau n III-3
Transferts, changements de position et chutes
(Choplin, 2005, p. 30) ........................................................................
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Tableau n III-4
Les dplacements ...............................................................................
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Tableau n III-5
Cotation du test TUG .........................................................................
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Tableau n III-6
Cotation du GRECKO ou cotation de HANSEN ...............................
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Tableau n III-7
Exemple de cotation ...........................................................................
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Tableau n III-8
chelle EDSS .....................................................................................
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Tableau n III-9
EMIF-SEP (Debouverie, 2009, p. 141) ..............................................
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PRIX 50.00
ISBN : 978-2-332-66290-3
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