Metodología de Trabajo Proceso de Enfermería

ENFERMERA FUNDAMENTAL
Metodologa de Trabajo: Proceso de Enfermera

La enfermera se basa en las metodologa.
-
Lidia Hall (1955) da origen al trmino proceso de enfermera.
En 1957, Abdellah di la primera definicin de diagnstico.
En 1965, McCain introduce por primera vez el trmino Valoracin. Utiliz las capacidades
funcionales del cliente como marco de valoracin. Recogi y registr datos objetivos y subjetivos.
En 1965, Virginia Henderson identific las acciones de enfermera bsicas como funciones
independientes. Afirm que el proceso de enfermera utiliza los mismos pasos que el mtodo
cientfico.
La ANA, 1973, public los criterios de la prctica de enfermera en los que describe el modelo de
cinco pasos:
Valoracin.
Diagnstico.
Planificacin.
Ejecucin.
Evaluacin.
1973, Gebbie y Lavin, iniciaron conferencias nacionales sobre la clasificacin de los diagnsticos de
enfermera, basndose en el modelo de la ANA.
1974, Bloch consideri controvertido el trmino diagnstico.
1980, la ANA consider que el trmino diagnstico es una funcin de enfermera.
1982, la ANA se define como NANDA (North American Nursing Diagnosis Association).
1991, la NANDA revis los criterios de la prctica de enfermera y mantuvo el modelo de los cinco
pasos.
1994, la JCAHO proceso de enfermera como documento de las fases de cuidados del paciente.
1977 es cuando comienza en Espaa el Plan de Estudios de Enfermera.
Proceso de Enfermera.
Es un mtodo sistemtico y organizado que se utiliza para identificar los problemas de Salud (I.F.C.) y
aplicar los cuidados dirigidos a satisfacer las necesidades.
Objetivos del Proceso.
Establecer una base de datos.
Identificar las necesidades de los pacientes.
PROCESO DE ENFERMERA
Determinar:
o
Las prioridades de los cuidados.
Poner en prctica los objetivos.
Evaluar los resultados esperados.
Establecer un plan de cuidados programando las actividades de enfermera.
Determinar la eficacia con respecto a los resultados esperados.
Interrelacin entre el paciente y enfermera.
Caractersticas del Proceso de Enfermera.

Finalidad. Conseguir cuidados de calidad dirigidos al paciente, familia o comunidad.
Dinmico y Flexible. Responde a un cambio continuo capaz de adaptarse a las necesidades del paciente.
Universal. Pues se adapta a todos los campos de enfermera (atencin primaria, Hospital,...)
Sistemtico. Parte de un planteamiento programado para alcanzar los objetivos.
Individual. Porque permite prestar cuidados individualizados centrndose en la persona y no en la tarea.
Interpersonal. El proceso exige que el personal de enfermera se comunica directa e individualmente
con el paciente.
Continuo. Porque exige una evaluacin y modificacin continua de forma sistemtica del proceso
dependiendo de toda la informacin que conforma en todo el da.
Ventajas del Proceso de Enfermera con respecto al paciente.

1- Permite dar cuidados integrales de forma individual y continua asegurando la calidad de cuidados.
2- El plan de cuidados est centrado en las respuestas humanas y no en tratar a la enfermedad.
3- Fomenta el establecimiento de objetivos comunes.
4- Estimula la participacin del paciente a participar en las decisiones relativas al cuidado de su propia
salud.
5- Evita la reiteracin de informacin del paciente a cada enfermero/a.
6- Logra una continuidad de los cuidados.
Ventajas del Proceso de Enfermera para el equipo de enfermera.

1- Constituye un instrumento para evaluar continuamente la calidad del proceso.
2- Permite realizar las actividades de forma eficaz y eficiente y dirigido a los objetivos planteados.
3- Hace posible la investigacin en enfermera.
4- Facilita la comunicacin entre profesionales de enfermera.
5- Permite trabajar de forma ordenada y con los mismos criterios.
6- Racionaliza el tiempo, el trabajo y los recursos.
7- Aumenta la satisfaccin de los profesionales de enfermera ante la consecucin de los resultados.
8- Coordina los esfuerzos de todo el equipo de enfermera.
9- Previene de acciones legales.
I VALORACIN.
Es un proceso continuo, sistemtico y dinmico por medio del cual los enfermeros, a travs de la
interaccin con el paciente, su familia y otros profesionales de la salud, rene y organiza datos acerca del
paciente.
Hay 2 tipos de valoracin:
1. Inicial o Primaria.
Es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta (1 vez que contactamos con el
paciente). Nos permite recoger datos generales. Facilita la ejecucin de las intervenciones.
2. Continua o Posterior o Focalizada.

Se realiza de forma progresiva durante toda la atencin.
-
Recoge datos a medida que se producen los cambios.
Contribuye a realizar revisiones y actuaciones del plan.
Precondicionantes.
La fase de valoracin est influido por:
1.
Valores y creencias. (Separar esos valores con respecto al paciente).
2. Conocimientos:
-
Enfermera.
Otras disciplinas.
3. Capacidades o habilidades del profesional.

-
Destrezas.
Aptitudes de comunicacin. (con paciente, familia y equipo).
Fases de Valoracin.
1 - Recogida u obtencin de datos.
2 - Validar los datos.
3 - Organizar los datos.
4 - Identificarlos con un modelo dado.
1. Recogida de datos.
Es la recopilacin de forma sistemtica y continua de toda la informacin disponible que se obtiene
de un paciente.
Fuentes de datos:
-
Primaria Paciente. Fuente principal.
Secundaria
- Personas (familia, otros enfermeros,...)

- Registros (anlisis, etc.)
- Publicaciones (lo que aparezca nuevo de esa enfermedad)
Tipos de datos:
Agrupamos dependiendo de:
-
Quin aporta el dato.
Momento que surja.
Duracin
Todos
-
los datos deben ser:

Descriptivos. - Asequibles.
Concisos.
- Comunicados.
Completos.
- Anotados.
Dependiendo de quien aporta el dato, pueden ser:
Subjetivos (sntomas o datos recubiertos): Son los transmitidos por el paciente y solo l
puede describirlos. (Dolor de cabeza, prurito,...)
Objetivos (signos o datos manifiestos): Son los datos que se observan o verifican realizada
por la persona que recoge los datos. (Eritema o vesculas).
Dependiendo del momento del dato, pueden ser:
Actual: Es la informacin que se obtiene de acontecimientos de ese momento.
Histrico: Es la informacin de acontecimientos que han tenido lugar en el pasado.
Dependiendo de la duracin, pueden ser:
Variable: Es la informacin que presenta modificaciones en distintos momentos.
Constante: Es la informacin que no presenta cambios.
Mtodos de recogida de datos.

Por medio del mtodo de observacin, entrevista clnica y examen fsico.
A) Observacin.
Es un mtodo sistemtico de recogida de datos que consiste en el uso de los sentidos, con el fin
de obtener informacin sobre el paciente, familia y su entorno, as como la interrelacin entre
estas tres variables.
Se recogen datos objetivos.

Requisitos de la observacin.
1. Realizar la observacin de forma:
organizada.
Simultanea.
2. Diferenciar los distintos estmulos. (Validar los estmulos).

3. Registrar las observaciones sin hacer conclusiones.
B) Entrevista Clnica.
Es la recogida de informacin a travs de una conversacin planificada y con unos objetivos
determinados. Obtenemos datos subjetivos. Es la historia de enfermera.
Fines de la entrevista.
1. Proporciona informacin especfica (necesaria para diagnstico enfermera)
2. Facilita la relacin enfermera-paciente.
3. Permite al paciente:
- Recibir informacin.
- Participar en la identificacin de sus problemas y fijacin de objetivos.
4. Ayuda a identificar reas de sus problemas y fijacin de objetivos.
Fases de la entrevista.
1 - Fase de orientacin.
2 - Fase de trabajo.
3 - Fase de finalizacin.
1 FASE DE ORIENTACIN.
Establecer una buena relacin. (Presentacin: nombre y cargo).
Explicar el motivo de la entrevista. Aclarar que el paciente tiene:

o
Derecho a no facilitar datos.
Destino de la informacin.
2 FASE DE TRABAJO. (Cuerpo de la entrevista)
Recopilar informacin actual e histrica.

o
Informacin biogrfica
Motivo de la solicitud de atencin sanitaria.
Enfermedad actual.
Historia sanitaria pasada.
Historia familiar.
Historia medioambiental.
Historia Psicosocial y cultural.
Revisin segn el modelo completando la valoracin.
Comenzar datos demogrficos y biogrficos.
Usar terminologa apropiada.
Continuar con preguntas sobre el motivo de su ingreso, incorporndolo y de forma

metdica, otras reas.
3 FASE DE FINALIZACIN O CIERRE.
Dar una seal.
Comentario del paciente.
Hacer resumen.
Terminar de forma amistosa.
Acordar el nuevo encuentro.
Factores que influyen en la entrevista.

Ambientales.
Tcnicas para entrevistar.
Comunicacin.
Factores ambientales :
1) Tiempo (elegir el momento adecuado para hacer la entrevista).
2) Lugar.
-
Asegurar la privacidad.
Asegurar la comodidad:
Iluminacin.
Ventilacin.
Temperatura.
Evitar:
Interrupciones.
Movimientos.
Ruidos.
Olores.
3) Posicin.
La postura del profesional es importante. No sentarse en el borde de la cama.
4) Distancia.
Es algo que hay que cuidar:
Distancia ntima:
0 45 cm.
Distancia coloquio:
1 m. 15 m.
Distancia pblica:
4 m. o ms.
Tcnicas para entrevistar :

TCNICAS VERBALES.
o
Preguntas.
Manifestaciones.
Reflexivas.
Adicionales.
Las preguntas nos permiten:
- Obtener informacin.
- Aclarar impresiones.
- Ratificar datos.
Preguntas ABIERTAS.
Permite una respuesta amplia y profunda.
Permite la discusin.
Responde con una o ms palabras.
Empiezan con qu?Cmo?
Evitar el Porqu?
Ventajas
-
Permite
al
individuo
contar
Inconvenientes
su
situacin.
-
Permite
responder
con
mayor
controlar
las
preguntas
tambin
amplitud.
sensibilidad y psicologa para comprender
Puede proporcionar informacin no
las respuestas.
solicitada.
-
El entrevistador necesita habilidad para
Llevan ms tiempo.
de
Pueden darse respuestas cortas.
informacin, dificultad de lenguaje,
Se requiere destreza para registrar los
Permite
apreciar
la
falta
prejuicios y estereotipos.
datos
Preguntas CERRADAS.
Generalmente se responden con una o dos palabras. Para obtener respuestas concretas.
Empiezan con: Cundo, Dnde, Quin, Cuntos, Cual, Es (son, era, fue), hace (hizo).
Ejemplo: Cundo tuvo el dolor?
Ventajas
-
Preguntas
respuestas
Inconvenientes
que
se
controlan eficazmente.
El entrevistados domina la entrevista

con preguntas.
Requieren menos esfuerzo y tiempo.
El registro se cumplimenta con
obtenerla
rapidez.
preguntas.
-
Dan
No
poca
revela
entrevistado
informacin
se
requiere
como
ya
que
para
de
ms
se
siente
el
que
inhibe
la
Preguntas SESGADAS.
Con ellas se pretende obtener una respuesta determinada o una reaccin concreta.
Pueden ser:
Dirigidas cuando queremos una respuesta en concreto.
Intencionadas cuando queremos provocar una reaccin.
Estas preguntas slo se pueden usar cuando las dems tcnicas han sido ineficaces.
Manifestaciones REFLEXIVAS. (Parafraseado)

Es la repeticin por parte de los profesionales de enfermera de palabras claves de la
respuesta del paciente.
Por un lado:
- Ayudan al paciente a examinar el fondo del problema.
- Permite al paciente darse cuenta de la interpretacin que se da a su informacin.
Manifestaciones ADICIONALES. (Declaraciones)

Son expresiones cortas que se usan durante la entrevista.
Tipo: UH HUM, Si, Prosiga, Ya veo, Qu sucedi despus?
Con ellas se hace saber que interesa el tema.
TCNICAS NO VERBALES.
Intercambian un mensaje sin utilizar la palabra. Las tcnicas ms frecuentes son:
A Expresin facial.
B Postura corporal.
C Contacto fsico.
D Gestos.
E Entonacin y ritmo.
F Forma de escuchar.
A) Expresin facial.
Observar y valorar:
o
Coherencia en la expresin.
No concuerda
No es apropiada.
Gestos en la expresin.
Contacto visual.
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Su falta nos indica: Ansiedad, malestar, incomodidad, timidez, aburrimiento, actitud

defensiva, debilidad, falta de confianza, ausencia.
Movimientos de los ojos:
Abiertos: sorpresa, miedo,...
Cerrados: preocupado...
B) Postura corporal.
Una postura relajada no desganada indica apretura, cordialidad, disponibilidad.
Una postura tensa o rgida indica distancia, ansiedad o crear una alerta hacia lo que pasa.
C) Contacto fsico.
El tacto es el sentido que mejor trasmite la comunicacin y puede influir mucho en la entrevista.
D) Gestos.
(Incluido en la expresin facial). Est unido al contacto fsico.
E) Entonacin y ritmo.
La voz junto la palabra, el tono de voz permite que la persona avance en la relacin.
El tono tiene que ser amable, cercano.
El ritmo depende del tema que estemos tratando (pausas, silencios)
F) Forma de escuchar.
La escucha activa permite comprender totalmente un mensaje transmitido verbal o no verbal.
1. Escuchar la informacin.
2. Identificar las seales no verbales.
3. Determinar el significado de ambas.
4. Proporcionar retroalimentacin en la comunicacin.
C) Exploracin Fsica.
Es un examen exhaustivo y sistemtico que se centra en:
Definir an ms la respuesta del paciente ante la enfermedad.
Obtener datos para establecer comparaciones.
Confirmar los datos subjetivos obtenidos en la entrevista.

Tcnicas de Exploracin:
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a) Inspeccin.
b) Palpacin.
c) Percusin.
d) Auscultacin
a) Inspeccin.
-
Es la exploracin visual del paciente para determinar respuestas normales o anormales.
Debe hacerse de forma sistemtica y activa para no dejar nada sin inspeccionar.
Define caractersticas como: tamao, forma, posicin, localizacin anatmica, color, textura,
aspecto, movimiento y simetra.
b) Palpacin.
-
Es la utilizacin del tacto para determinar las caractersticas de las estructuras del
organismo.
Permite evaluar: tamao, forma, textura, temperatura, humedad, vibracin, distensin,

pulsos, sensibilidad o dolor y movilidad.
Se realiza con las manos.
Tipos de palpacin.
Suave o superficial.
Se utiliza generalmente para palpar la mayor parte de las zonas del cuerpo.
1 Utilizar la mano dominante con los dedos extendidos.
2 Se coloca la mano perpendicularmente a la zona a explorar.
3 Se ejerce una suave presin de unos 2 cm. Mximo realizando un pequeo
movimiento circular con los dedos desplazando.
Profunda.
Se utiliza generalmente para explorar abdomen y localizar masas no habituales y
tambin para localizar rganos y su tamao. Puede hacerse de forma bimanual o con una
sola mano.
Bimanual.
1 Se extiende la mano dominante en la misma posicin, para la palpacin suave
colocndola en la zona a explorar. Esta mano es el sensor porque percibe las
palpaciones.
2 La otra mano se coloca sobre la mano dominante y con ella se presiona.
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3 La presin se realiza con los 3 dedos medios de la mano que presiona y esta
presin se hace sobre los espacios distales interfalngeos (mano sensor).
4 La presin se ejerce produciendo una depresin (hundimiento) de la zona de 5 cm.
Aproximadamente. La mano sensor est relajada con ms sensibilidad y la otra es la
que presiona.
Una mano.
1 Las yemas de los dedos de la mano dominante se colocan sobre la zon a a palpar y
esta misma mano es la que ejerce la presin.
2 En muchas ocasiones la otra mano se utiliza para soportar la masa u rgano
explorado.
La efectividad y resultados dependen:

- De la relajacin del paciente.
- Se puede ayudar:
Explicar (hace y siente).
Colocar paciente en posicin cmoda.
Descubrir slo la zona a explorar.
Calentar previamente nuestras manos.
Primero palpar zonas no dolorosas.
Mantener al paciente relajado indicndole que respire profundamente.
c) Percusin.
Obtiene el resultado al golpear una superficie corporal con los dedos para producir un sonido.
Esta tcnica permite determinar el tamao y la forma de los rganos internos mediante el
establecimiento de sus bordes y nos indica si un tejido u rgano se encuentre lleno de aire,
lquido, etc.
La percusin puede ser directa, indirecta y puo-percusin.
Directa:
Cuando se golpea o percute la superficie del cuerpo directamente con 1 o ms dedos de la
mano. Se suele usar para ver el borde cardiaco (se usa poco).
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Indirecta (digito-digital):
Es la tcnica que se realiza con mayor frecuencia:
1 Se coloca el dedo medio de la mano no dominante (dedo llamado plexmetro). Este dedo se
coloca sobre la piel del paciente y se apoya las 2 ltimas falanges del dedo plexmetro y el resto
de la mano no se apoya.
2 Con el dedo medio o corazn llamado percutor ligeramente doblado (semiflexin) se golpea la
falange distal del plexmento con la punta del dedo percutor. No se mantiene el dedo sino golpes
rpidos de la mueca.
3 El ngulo entre ambos dedos ha de ser de 90.
4 Realizar la percusin desde las zonas ms sonoras a las menos sonoras para delimitar las
caractersticas del sonido.
Puo-percusin:
Se hace con una o con 2 manos. La de las 2 manos:
1 Una mano se coloca en posicin plana (mano no dominante) y colocarla sobre la superficie
corporal que queremos percutir.
2 Con el puo cerrado de la mano contraria realizamos golpes sobre el dorso de la mano que
est apoyada en el cuerpo del paciente.
Diferentes sonidos de la percusin.

Los sonidos en la percusin describen de acuerdo con su intensidad, grado, duracin y calidad.
Nos dan sonidos:
Mate, que tienen baja intensidad, tono brusco, duracin media y sonido sordo. (En los huesos)
Resonante, En que la intensidad es media, tono grave, duracin larga y sonido hueco y claro.
(Cuando se hace en pulmones o vejiga llena de orina).
Timpnico, tiene una intensidad alta, tono alto y agudo, duracin moderada y sonido musical. (En
los carrillos, vientre hinchado de gases).
d) Auscultacin.
Consiste en escuchar el ruido producido por los rganos del cuerpo.
Puede hacerse de forma:
-
Directa, odo.
Indirecta, estetoscopio o fonendoscopio.

Oliva
Diafragma Plano
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Caractersticas de los ruidos:

-
Frecuencia. Obtenemos el nmero de vibraciones por segundo.
Intensidad o tono. Amplitud del volumen.
Duracin. Sonido tiene una longitud larga y corta.
Calidad. Descripcin subjetiva de un ruido.
2. Validar los datos.

Asegura la valoracin. Se logra validar:
b) Confirmar por medio de un resumen los datos subjetivos.
c) Comparar datos con distintas fuentes.
d) Anotar cualquier correccin o adicin.
e) Determinaciones antropomtricas (Estndar medidas corporales altura, peso,...)
3. Organizar los datos.

a) Agrupar todos los datos comunes o relacionados (Racimos).
b) Utilizar un mtodo sistemtico Historia de Enfermera con diferentes marcos que guan la
recogida de datos y su clasificacin.
En su defecto hacemos un proceso de Barrido (cuando hay prisa, ahondar en lo importante).
4. Identificarlos con un modelo dado.

(Entra dentro del diagnstico). Partimos de un patrn previamente dado.
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II DIAGNSTICO.
Es un juicio clnico establecido en funcin de las respuestas (humano, familia y comunidad) ante
procesos reales o potenciales.
El enfermero proporciona la base para la seleccin de actuaciones, de cuyos resultados es responsable
el profesional de enfermera. (NANDA/90, CARPENITO, L./93)
Problema De salud real. Es lo que el paciente percibe o experimenta.
Problema de salud potencial. Es el que la enfermera considera que el paciente tiene ms posibilidades
de desarrollar.
Fases o Proceso Diagnstico de enfermera.

1) Analizar e interpretar los datos: confirmar y agrupar los datos.
2) Identificar las necesidades o problemas del paciente.
3) Formulacin del diagnstico de enfermera.
4) Validar el diagnstico.
1.
Analizar e interpretar los datos.

Incluye 2 pasos:
a) Reconocer patrones o tendencias. Para ello:
Examinar los grupos de la base de datos.
Determinar qu patrn o patrones funcionales estn alterados o en riesgo.
b) Comparar con los patrones sanos o normales.

Una vez identificado el patrn (respiratorio, lesin, etc.)
Comparar con los estndares sanos normales.
Juzgar si los signos y sntomas agrupados son normales y si estn dentro de los lmites
normales de la salud.
2. Identificacin del problema.

Incluye el:
Valorar los criterios que nos indican que estn fuera los las normas de salud.
Determinar cuales son los problemas de salud, reales o potenciales.
Realizar una conclusin razonada, sobre las respuestas del paciente. Diagnstico
Enfermero.
16
3. Formular el diagnstico de enfermera.

El enfermero es responsable de tratar o atender 2 tipos de juicios clnicos o diagnsticos
enfermeros.
-
Diagnsticos enfermeros.
o
A. Real.
B. Alto Riesgo.
C. Potencial.
D. Bienestar. (no se utiliza)
Problemas interdisciplinares.
A. Diagnstico Real.
Es el que describe un estado que est presente, que esiste, validado por signos y sntomas
mayores.
Enunciado en 3 partes:
- Problema: con categora o etiqueta diagnstica. (ej. Estreimiento)
- Relacionado con (R/C): son factores causales o contribuyentes. (causa)
- Manifestado por (M/P): son signos y sntomas. (nos indica que est estreido)
B. Diagnstico de Alto Riesgo.

Describe que una persona es ms vulnerable que otra (desarrollar el problema) en una situacin
similar. (Hay factores reales)
Validado por los factores contribuyentes. (riesgo)
- Problema: categora diagnstica (Alto riesgo lesin, infeccin, etc.)
- R/C:
- Etiologa (causa):
Factores contribuyentes de riesgo
C. Diagnsticos Potenciales.
Describe un problema que la enfermera sospecha que puede estar presente pero que requiere una
recogida de datos, adicional, para descartar o confirmar su presencia. (No hay unos factores reales).
- Problema: categora diagnstica.
- R/C:
- Etiologa (causa):
El porqu se sospecha que puede ser el diagnstico.
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D. Diagnstico de Bienestar.
Es un juicio clnico sobre una persona, familia o comunidad en transicin desde un nivel de
bienestar hasta un nivel mximo de bienestar.
Est en declive (slo se usa en la cultura norteamericana, no se aplica en Europa)
Enunciado en 1 parte:
Potencial para favorecer (Ejemplos: Si quieres se padre, en el diagnstico se usa potencial para
favorecer ser padre. Yo estoy bien y quiero estar mejor, y tengo potencial para favorecer la
comodidad modificando el entorno).
Problemas interdisciplinares.
Describe un problema potencial o real que puede aparecer como complicacin fisiolgica. Relacionados
con:
-
Enfermedades primarias: enfermedad base (enfermedad secundaria: se produce despus).
Pruebas diagnsticas.
Tratamientos mdicos o quirrgicos.
Enunciado en 1 parte:
-
Complicacin: Cuando el problema es real.
Complicacin potencial: El problema es potencial y puede ocurrir. (Es como el alto riesgo).
CATEGORA DIAGNSTICA.
Es la definicin de la respuesta humana ante un problema de salud. Las respuestas pueden ser:
-
Fisiolgicas.
Psicolgicas.
Sociales.
Espirituales.
Combinacin de las respuestas.
Componentes de la Categora Diagnstica.

1 Etiqueta.
Descripcin concisa del problema, real o potencial de salud, de la persona, familia o
comunidad.
2 Definicin.
Define el significado de la etiqueta y diferencia cuando es una etiqueta o cuando es otra
(etiqueta).
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3 Caractersticas definitorias.
Son los criterios que validan la presencia de una etiqueta.
Pueden ser:
- Reales.
Incluye los signos y sntomas o grupos de signos y sntomas; mayores o menores.
* Mayores: Presentes en la mayora de las personas de un 80% - 100%.
* Menores: Presentes en muchas personas pero no en todas, 50% - 70%.
- Potenciales.
Son los factores de riesgo que se expresan o se observan.
4 Factores relacionados o etiolgicos.

Son situaciones clnicas y personales que pueden modificar el estado de salud o influir en
el desarrollo del problema. Puede ser por causas:
- Fisiopatolgicas.
- Relacionadas con el tratamiento.
- Circunstanciales.
- Desarrollo o madurez.
Taxonoma diagnstica.
Es la clasificacin de todos los diagnsticos de enfermera.
4. Validar el diagnstico.
Tener una base de datos amplia que refleje la situacin actual.
Poder identificar un patrn.
Ser compatible la definicin de la respuesta humana, que he seleccionado con el patrn etiquetado.
Coincidir los datos de valoracin con las caractersticas definitorias del diagnstico que he
seleccionado.
PAUTAS A TENER EN CUENTA PARA REDACTAR UN DIAGNSTICO DE ENFERMERA.

1 - Escribir el diagnstico en trminos de respuesta del paciente, no de las necesidades.
2 - Redactar el diagnstico enfermero en trminos legalmente aconsejables. (El diagnstico enfermero
tiene que reflejar la realidad pero no debemos cometer un error por la inexperiencia de los trminos,
definir bien la causa o factor).
3 - Redactar el diagnstico de enfermera sin un juicio de valor.
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4 - No invertir el enunciado del diagnstico (primero etiqueta y luego Relacionado con, primero
respuesta humana y segundo causa).
5 - Asegurar que los elementos del enunciado no digan la misma cosa.
6 - Excluir o no utilizar diagnsticos mdicos en el diagnstico enfermera y en la causa.
7 - Expresar el factor relacionado de forma que pueda ser modificado. (Ej.: Modificar la respuesta
humana con respecto a la prdida de la pareja, situacin adaptativa a la nueva experiencia).
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III PLANIFICACIN.
Consiste en elaborar un plan de accin con el fin de prevenir, reducir o solucionar los problemas de
salud identificados en el paciente.
Fases.
1) Determinar prioridades.
2) Establecer objetivos y resultados esperados.
3) Disear las actuaciones de enfermera.
4) Redactar el plan de cuidados de enfermera.
1 Determinar las prioridades.

(M. Gordon en el 87). Estableci 3 grupos de prioridad:
* Altas: Son aquellos diagnsticos de enfermera que si no se tratan pueden ser perjudiciales para el
paciente o para el equipo. (Alto riesgo o potenciales)
* Intermedias: Se agrupan los diagnsticos no urgentes, pero que amenazan la vida. (Complicaciones
potenciales.
* Bajas: Son los diagnsticos que pueden no estar directamente relacionados con su enfermedad o
pronstico, pero que pueden afectar a su futuro bienestar.
La importancia de diagnstico se basa:

1 Urgencia del problema.
2 Naturaleza del tratamiento.
3 Interaccin entre diagnsticos.
Si es posible:
El paciente debe intervenir (prioridad).
Si no hay acuerdo, resolver mediante el dilogo.
Si estn alteradas las necesidades fisiolgicas y psicolgicas. La enfermera asume la

responsabilidad.
2 Establecer objetivos y resultados esperados.

Objetivo del paciente Es un resultado deseado, en la conducta del paciente dirigido a la salud.
Resultado Es lo que se consigue con una actividad o varias.
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Una vez realizada la prioridad, la enfermera y el paciente formula objetivos y resultados esperados.
Tipos de objetivos.
1 Teniendo en cuenta el tiempo:
Objetivo a corto plazo (mximo 1 semana)

Objetivo a largo plazo (meses, incluso aos, pacientes crnicos,
rehabilitacin)
2 rea que cubre para evaluar los cuidados.
Objetivos especficos: Aquel que evala un rea concreta de un plan de cuidados.
Objetivos generales: Aquel que la accin y tiempo que pongamos cubrimos todo el plan de cuidados.
Prevencin, educacin, investigacin,...
Ejemplos:
Objetivo especfico: Educacin sanitaria.
Objetivo general: El paciente no presenta sntomas y signos de degradacin tisular.
Objetivo Especfico asistencial: El paciente mantendr higiene y piel seca durante estancia
hospitalaria
Normas (pautas) para enunciar los objetivos y los resultados esperados.

1 El objetivo tiene que estar relacionado con la respuesta humana.
2 Debe estar centrado siempre en el paciente. Objetivos del plan.
3 Contener una sola accin. Cada diagnstico tiene que tener un objetivo.
4 Deben estar limitados en un tiempo para conseguir el objetivo.
5 Ser claros y concisos.
6 Ser realistas.
7 Estar de mutuo acuerdo entre paciente y enfermera.
8 Deben ser compatibles con otras terapias.
Componentes de la formulacin del objetivo.

Sujeto
+
Verbo
+
Criterio de actuacin (criterio de evaluacin)
+
Condiciones (si precisa)
+
Tiempo
22
Sujeto:
Quin debe realizar la accin (persona o grupo).
Verbo:
Es la accin que la persona o grupo debe realizar. La accin debe registrarse en futuro y tienen que ser
verbos que impliquen conductas.
La accin puede ser evaluada:
Frecuencia o ritmo.
El paciente disminuir 300 gr. En 2 das o cada 2 das.

Precisin.
El paciente enumerar 6 signos de diabetes.

Distancia.
El paciente andar 100 m.

Calidad.
El paciente se administrar la insulina utilizando medidas aspticas.

Criterio de actuacin:
Indica el grado por el que se va a evaluar la actuacin o nivel que la persona o grupo realizar la accin.
Condiciones:
Se aaden al verbo para explicar las circunstancias en las que se va a desarrollar la conducta (accin).
Explican: Qu, Cmo, Dnde, Cundo.
No es imprescindible se aade para evaluar lo que queremos conseguir. Qu queremos lograr? Cmo lo
queremos hacer?, etc.
Temporalizacin:
El tiempo en que se tiene que lograr el objetivo.
3 Disear las actuaciones de enfermera.

A) Tipos de intervenciones.
Independientes.
Interdependientes.
Dependientes.
La seleccin depender de las necesidades del paciente y las prioridades.

Adems se pueden basar en:
- Protocolos.
- rdenes permanentes.
23
Protocolo: Es un plan escrito que especifica los procedimientos a seguir.

Pueden ser:
- de enfermera.
- Interdisciplinar.
Orden
permanente: Es aquella orden aprobada y firmada por el mdico en actuaciones
estandarizadas.
B) Consultar con otros profesionales sanitarios.

-
Buscar la ayuda de un especialista para buscar la forma de manejar los problemas.
Aprovechar los recursos disponibles.

Cundo consultar? Cuando la solucin del problema se excede.
Cmo consultar? Pasos de la consulta.

1.
Identificar el problema.
2. Dirigir la consulta al profesional adecuado.

3. Proporcionar informacin.
4. No predisponer a la persona consultada.
5. Estar siempre disponible para consultar aclaracin... Pedir ayuda No es pasar el
problema a otro.
6. Incorporar al plan las recomendaciones de la persona consultada.
4 Redactar el plan de cuidados de enfermera.

El plan de cuidados es el resultado de la planificacin.
Es una norma escrita que organiza la informacin.
Las rdenes de enfermera deben incluir:
-
Fecha.
En que se escribe el plan y cada vez que se revisa.
Diagnsticos.
Objetivos.
Intervenciones.
Indica quien tiene que hacer la accin, que es lo que tiene que hacer, cmo, dnde, cundo y
con qu frecuencia.
La accin siempre en infinitivo.
Firma.
24
Fines del plan de cuidados.

1) Proporciona un cuidado individualizado.
2) Coordina los cuidados de enfermera. Fomentando la continuidad de los mismos.
3) Permite a cualquier miembro del equipo identificar las acciones que se deben prestar.
4) Facilita el registro, organizando la informacin intercambiada por los profesionales.
5) Permite identificar y coordinar los recursos utilizados, proporcionando datos que facilitan la
previsin y el control de gastos.
6) Permite adaptarse a las necesidades del alta del paciente.
7) Reduce la estancia media del paciente (hospital) al disponer de un registro temporalizado.
8) Ayuda al profesional de enfermera a determinar si los objetivos de la atencin se han alcanzado.
9) Puede servir de gua para las compensaciones econmicas que las compaas aseguradoras deben
reembolsar.
25
IV. EJECUCIN.
Constituye el proceso de puesta en marcha del plan de cuidados donde la enfermera, el paciente o la
familia llevan a cabo las actividades planificadas.
Pasos:
1 Preparacin.
2 Ejecucin.
3 Documentacin (registro).
1 Preparacin.
Esta fase exige que el profesional de enfermera se prepare para el comienzo de la intervencin. Esto
asegura la eficacia.
Para ello:
Analizar el plan.
Organizar los recursos.
Prever las complicaciones
Analizar los conocimientos y las destrezas.
2 Intervencin o ejecucin.
Esta fase es el eje principal del proceso de enfermera.
Una vez completado los pasos de la preparacin se elige la categora de intervencin necesarias para que
se logren los objetivos y que cada diagnstico se resuelva.
3 Documentacin.
Anotar en el plan de cuidados las actividades hechas o no, especificando porque no lo hemos hecho: fecha,
turno, firma, balance.
26
V. EVALUACIN.
Es un proceso sistemtico y continuo mediante el cual se detecta si se han alcanzado los resultados
establecidos en los objetivos y al mismo tiempo nos indica si las actividades deben modificarse.
Fases Evaluacin.
1 Identificar los criterios de evaluacin.
Los criterios de evaluacin tienen 2 propsitos:
Orientan la clase de datos de evaluacin que se necesita recoger.
Proporcionan un estndar para evaluar los datos.
2 Recoger datos.
De forma que se obtengan conclusiones del grado de cumplimiento de los objetivos.
3 Emitir un juicio sobre el logro de los objetivos.

Despus de recopilar datos y compararlos con los resultados la enfermera emite un juicio.
Puede presentarse:
-
Objetivo logrado.
Objetivo no logrado.
4 Revisar el plan de cuidados.

1) Si se resolvi el diagnstico, se cancela el diagnstico. (Conforme a las normas del registro).
2) Si no se resolvi el diagnstico continuar con las actividades o revisar tiempo.
3) Si no se logr el objetivo.
-
Reactivar la secuencia. (Proceso de enfermera)
Reevaluar.
Modificar o aadir.
Diagnstico, objetivo, resultados esperados, actuaciones segn necesidades.
Si el diagnstico desaparece tambin lo hace el objetivo. Si se resuelve objetivo tambin el diagnstico.
Tener presente a la hora de hablar de evaluacin.
El proceso conforme se ha explicado.
Tcnicas de control por medio de auditorias, cuestionarios, registros, observaciones, etc.
27
Servicio de garanta y calidad. (1916, Dr. Cadman)
JCAHO con el modelo de las 10 etapas. (mejorar la calidad)
Cronologa de la evaluacin.
Responsabilidad de la evaluacin por el profesional de enfermera.
Documentacin. Registros, fichas, dossier, etc. Conforme establezca el hospital.
Documentacin.
Registros:
o
Impresos.
Ordenadores.
Cumplimentacin
1.
Anotar toda la informacin de forma concreta y descriptiva.
2. Evitar siglas slo las aceptadas y conocidas.

3. Registrar todos los datos subjetivos con esta premisa.
El Paciente refiere...
La familia refiere...
El paciente afirma...
4. Procurar que el registro no tenga correcciones que inviten a pensar que se ha alterado. (Decir
que es vlida la correccin y firmar)
5. No dejar espacios que permitan a otros introducir informacin en tus anotaciones.
6. Identificar bien los registros posteriores.
28
ENFOQUE DE LA ACTUACIN DE ENFERMERA, DEPENDIENDO DEL DIAGNSTICO
Diagnstico
enfermero
Real
Caractersticas
definitorias
Signos y Sntomas
(Mayores)
Factores
contribuyentes o
concurrentes
Estn presentes
(Validados)
Actuaciones
requeridas para el
logro de los
objetivos.
Centro de la
atencin
(intervencin)
Promover
Reducir
Controlar
Eliminar
(La aparicin de
los factores
recurrentes)
De enfermera
Alto Riesgo
Factores de
Riesgo
Estn presentes
(Validados)
Potencial
No existen
Incompletos
(no validados)
Incompletos
son
sospechosos
No validados
Problema
interdisciplinario
Complicaciones
Fisiolgicas
(enfermedades)
Bienestar
No existen
No existen
Prevenir
Reducir
Controlar
Eliminar
La aparicin de
los factores de
riesgo
Recoger ms
datos
confirmar
descartar
el diagnstico.
Detectar
Controlar
Manejar y
Evaluar
(la respuesta)
Ensear un mayor
nivel de bienestar
De enfermera
De enfermera
De enfermera
y medicina
De enfermera
29

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ENFERMERA FUNDAMENTAL

Metodologa de Trabajo: Proceso de Enfermera

Lidia Hall (1955) da origen al trmino proceso de enfermera.

En 1957, Abdellah di la primera definicin de diagnstico.

1974, Bloch consideri controvertido el trmino diagnstico.

1980, la ANA consider que el trmino diagnstico es una funcin de enfermera.

1977 es cuando comienza en Espaa el Plan de Estudios de Enfermera.

Objetivos del Proceso.

Establecer una base de datos.

Identificar las necesidades de los pacientes.

Las prioridades de los cuidados.

Poner en prctica los objetivos.

Evaluar los resultados esperados.

Establecer un plan de cuidados programando las actividades de enfermera.

Determinar la eficacia con respecto a los resultados esperados.

Interrelacin entre el paciente y enfermera.

Caractersticas del Proceso de Enfermera.

Ventajas del Proceso de Enfermera con respecto al paciente.

Ventajas del Proceso de Enfermera para el equipo de enfermera.

2. Continua o Posterior o Focalizada.

Recoge datos a medida que se producen los cambios.

Contribuye a realizar revisiones y actuaciones del plan.

Valores y creencias. (Separar esos valores con respecto al paciente).

3. Capacidades o habilidades del profesional.

Aptitudes de comunicacin. (con paciente, familia y equipo).

Primaria Paciente. Fuente principal.

- Personas (familia, otros enfermeros,...)

Quin aporta el dato.

Momento que surja.

los datos deben ser:

Dependiendo de quien aporta el dato, pueden ser:

Dependiendo del momento del dato, pueden ser:

Actual: Es la informacin que se obtiene de acontecimientos de ese momento.

Histrico: Es la informacin de acontecimientos que han tenido lugar en el pasado.

Dependiendo de la duracin, pueden ser:

Variable: Es la informacin que presenta modificaciones en distintos momentos.

Constante: Es la informacin que no presenta cambios.

Mtodos de recogida de datos.

Se recogen datos objetivos.

2. Diferenciar los distintos estmulos. (Validar los estmulos).

Establecer una buena relacin. (Presentacin: nombre y cargo).

Explicar el motivo de la entrevista. Aclarar que el paciente tiene:

Derecho a no facilitar datos.

2 FASE DE TRABAJO. (Cuerpo de la entrevista)

Recopilar informacin actual e histrica.

Motivo de la solicitud de atencin sanitaria.

Historia sanitaria pasada.

Historia Psicosocial y cultural.

Revisin segn el modelo completando la valoracin.

Comenzar datos demogrficos y biogrficos.

Usar terminologa apropiada.

Continuar con preguntas sobre el motivo de su ingreso, incorporndolo y de forma

3 FASE DE FINALIZACIN O CIERRE.

Dar una seal.

Comentario del paciente.

Terminar de forma amistosa.

Acordar el nuevo encuentro.

Factores que influyen en la entrevista.

Tcnicas para entrevistar.

Tcnicas para entrevistar :

Las preguntas nos permiten:

Permite una respuesta amplia y profunda.

Responde con una o ms palabras.